Referat från Svensk/Norskt HIV-symposium Göteborg Oktober 2010 Ref. Anna Werner Datum 20101021 SCREENING FÖR TBC HOS HIV+ I SKANDINAVIEN: Hur, när och varför? (Per Björkman) -Tuberkulos är den dominerande opportunistiska infektionen globalt.tuberkulosepidemin ökat i Afrika parallellt med HIV-epidemin. -AIDS-definierande diagnos. - HIV-infektion är den starkast kända riskfaktorn för reaktivering av latent TB och utveckling av primär TB efter nysmitta. -Atypisk sjukdomsbild hos immunsupprimerade svår diagnos: Mer uttalad wasting, kortare anamnes Mindre framträdande luftvägssymptom Allvarligare förlopp Pga låga CD 4 defekt granulombildning med mindre destruktion av bronker (kavernbildning) och därmed mindre bakterieutsöndring i bronkträdet svårare diagnostik! Hematogen spridning vanligare, septisk sjukdomsbild extrapulmonella manifestationer. Ofta ospecifik lungröntgenbild ( i regel basala infiltrat). Om CD 4 <100 oftast normal lungrtg-bild. Risk för aktiv TB vid HIV: Dubblering av TB-incidens inom första året efter HIV- serokonversion. Tidigt i förloppet förlust av TB-specifika minnesceller. Successivt ökad risk med sjunkande CD 4. WHO 2008: Three I:s for control of HIV-associated TB: Infensified case finding. Infection control Isoniazid preventive therapy...and one A (ART): Minskar risken för TB på lång sikt med 80%, men fortsatt högre risk för aktiv TB hos HIV+ med välfungerande ART jmf med HIV- kontroller. Riskfaktorer: Grad av immundefekt innan ART. Tidigare TB. På kort sikt: Ökad risk för TB inom de första 3-6 månaderna efter start av ART. Hög mortalitet hos patienter med missad TB-diagnos innan ART sattes in. Screening för aktiv TB hos HIV+: - Särskilt hos immundefekta pat vaksamhet före och efter start av ART. - Ofta atypiska manifestationer, ibland inga tydliga symptom eller fynd; överväg TB vid oklara lungförändringar; wasting syndrome med snabb viktnedgång och feber hos pat från TB-endemiskt område. - Behandling av TB bör inledas innan start av ART ( 2-4 veckor emellan)
- Ockult TB kan blossa upp efter ART-start hos pat med immundefekt. (Immunrekonstitutionssymdrom, IRS) Ex. kraftiga lymfkörtelförstoringar m.m.ej avbryta ART pga detta. Vänta om möjligt något med TB-behandling. - Försiktighet med behandling av latent TB hos gravt immundefekta risk för monoterapi av aktiv TB med ökad resistensutvecklingsrisk. Screening för latent TB hos HIV+: - Risk för reaktivering över tid speciellt hos pat utan ART med sjunkande CD 4-tal. - Även pat under ART har ökad risk för reaktivering. - Konsekvenser av aktiv TB: Allvarlig sjukdom, smittspridning; mer komplex läkemedelsbehandling( interaktioner, överlappande biverkningar) Tuberkulintest: - Dålig sensitivitet hos HIV+ med låga CD 4; anergi. - Bristande specificitet, korsreaktion med ex atypiska mykobakterier. - Tekniska problem vid infektion, avläsning och tolkning. Boostereffekt vid upprepat test. Kräver återbesök för avläsning. IGRA-test: (Quantiferon) Fördelar: - Högre specificitet för äkta infektion med mycobacterium tuberculosis. - Tekniskt enkel, enstaka blodprov. - Sannolikt högre sensitivitet än PPD hos personer med nedsatt immunförsvar ex HIV+. Dock högre andel interdeterminanta resultat vid sjunkande CD 4-tal. Nackdelar: - dyrare testkostnad - mindre väl beprövat och utvärderat än PPD - Kan inte avgöra om pågående eller utläkt infektion. - Kan inte säkert avgöra risk att insjukna i aktiv TB - Kan inte användas för att monitorera utläkning efter behandling. Tuberkulintest och IGRA-tesningens dilemma : Båda mäter personens immunförsvar mot mycobacterium tuberculosis. Immunförsvaret har avgörande betydelse för risk att utveckla sjukdom efter smitta och chans till utläkning. D.v.s. testerna kan vara falskt negativa hos just dem med hög risk för att insjukna, liksom hos individer med aktiv TB! Är behandling av latent TB hos HIV+ effektiv? Studie i Botswana: INH-profylax 6 vs 36 månader, 50 % ART: PPD-positiva:Lång INH-regim + ART: 96 % riskminskning för att insjukna med aktiv TB.(Bättre än bara ART) Ingen kvarstående effekt 6 månader efter avslutad INH. Reinfektion? PPD-negativa: Ingen säker effekt av INH, ART bäst skyddseffekt. Kontinuerlig INH-profylax i högendemiska områden? Sekundärprofylax efter aktiv TB?
OBS! Aktiv TB måste uteslutas innan behandling av latent TB inleds.(kan vara svårt hos immundefekta innan och under de 3 första månaderna efter insatt ART). Strategi för följsamhet krävs. Ingen risk för resistensutveckling har visats vid monoterapi av latent TB. Isoniazid i monoterapi är det som rekommenderas för HIV+. ( mest beprövat, inga signifikanta interaktioner med ART) Viktigt med Pyridoxintillägg, HIV+ har ökad risk för polyneuropati. SAMMANFATTNING: Undersökning avseende TB hos alla HIV+!! Hos patienter utan grav immundefekt och utan misstänkta symptom: - Screening med Quantiferontest behandla de med positivt test. - INH 9 månader rekommenderas i första hand. Hos patienter med immundefekt (CD 4 <350), speciellt om pat från TB-endemiskt område med misstänkta symptom: - Överväg aktiv TB före och under ART. - Prioritet att starta ART. - Avvakta med behandling och utredning för latent TB - Lämpligt med Quantiferontest ca 3 månader efter start av ART, ge behandling för latent TB om positivt. PNEUMOCYSTIS PNEUMONI(PCP): (Leo Flamholc) 2/3 av 2-4-åringar har antikroppar mot pneumocystis jiroveci. Reaktiverad eller exogen infektion? Luftburen smitta? Vanligaste AIDS-definierande opportunistiska infektionen i Sverige. >90 % av HIV+ som insjuknar har CD 4<200. Klinik: Gradvis insjuknande med tilltagande andfåddhet och ökande feber under dagar till veckor. ( långsammare förlopp än hos t.ex kortisonbehandlade patienter med PCP) Hypoxi bara vid ansträngning initialt. (Saturationstest under ansträngning) Rtg pulm kan vara normal initialt så småningom typiska diffusa bilaterala symmetriska interstitiella förändringar ( butterfly ). Aldrig pleuravätska. Pneumothorax: Fruktad komplikation hos 9 %, ofta bilateralt. Infektionen orsakar pneumatocelen som ses på CT/MR, dessa rupturerar. Stora problem vid respiratorvård, dränläckage, hög mortalitet.
Diagnostik: Enkelt att hitta mikroorganismen i luftvägarna hos HIV+ - stora mängder! Inducerat sputum eller bronkoskopi med BAL.Immunofluoroscens. Om klinisk misstanke ska behandling ges omedelbart. Diagnosen kan konfirmeras i efterhand, upptill 3 veckor efter insatt behandling. Behandling: T Bactrim Forte 2 x 3 ( 5 mg trimetoprim/ kg x 3) Behandlingstid 21 dagar. Det tar 4-5 dagar innan man kan förvänta sig klinisk förbättring (oftast en initial försämring). Bactrim-dosen kan halveras då patienten är klart förbättrad, minskar risken för läkemedelsbiverkan. OBS bakteriella infektioner kan förekomma samtidigt i luftvägarna. Steroider endast om pat är hypoxisk. Andrahandsalternativ: Klindamycin/Primaquin har nyligen visats effektivare än Pentamidin i.v. Profylax: T Bactrim 1 x 1 alt T Bactrim forte 1x1 x III Primärprofylax då CD 4<200 och icke-virologisk kontroll. Sekundärprofylax till alla med genomgången PCP. Profylaxen kan avslutas om pågående ART och virologisk kontroll och CD 4 100-200. (Detta nu visat i nyligen publicerad studie) ART viktigaste profylaxen!! SENT DIAGNOSTISERAD HIV (Veronica SvedhemJohansson KS) Definition: Sen diagnos: CD 4 < 350 och/eller AIDS Diagnos med avancerad HIV: CD 4< 200 och/eller AIDS Orsaker till sen diagnos: - Förnekelse - Motvilja till sjukvård - Avsaknad av testmöjligheter - Rädsla för socialt stigma - Kunskapsbrist - Missbedömt egen risk - Doctors delay - Ekonomiska/arbete/migrationsstatus relaterade
Varför HIV-testar inte läkare? - Besvärligt med patientens samtycke - Kunskapsbrist hos läkare - Konkurrerande arbetsuppgifter - Tidsbrist - Pat ger inte sitt medgivande - Språksvårigheter - Svårt att hantera positiva svar Att vinna med tidig diagnos: Minskad mortalitet, morbiditet och smittspridning. 54% av sexuellt nysmittade är smittade av de 25% av cohorten som är omedvetna om sin HIV-smitta. ( studie i USA) Pågående studie utgående från InfCareHIV-registret: Har pågått i 1 år, planeras totalt 5 år. Går igenom alla nydiagnostiserade. Resultat från de första 100 patienterna: CD 4>500 15 st CD 4 350-50 16 st CD 4< 350 och/eller AIDS 69 st ( 45 st av dessa CD 4<200) CD 4 medel vid diagnos: 147 Noggrann genomgång av journaler m.m. Försöker få fram vårdrelaterad/patientrelaterade orsaker till sen diagnos. Sammanfattning av resultat så här långt: - Sen diagnos hos 2/3 ( 69/100) - 70 % av dessa är immigranter som till 57% levt i Sverige i >1 år.( målsättning politiskt:asylsökande ska genomgå hälsokontroll inom 2 mån; stora geografiska skillnader i hur detta sker. Anhöriginvandrade innefattas ej av hälsokontroll) - HS/BS 50% sen diagnos. - 1/3 har tidigare sökt sjukvården för HIV-associerade tillstånd. Indikatorsjukdomar : (Där HIV-test bör tas) - STD - Hepatit B/C - Cervix/anal dysplasi/cancer - Herpes zoster (< 60 år) - Seborroisk dermatit/eksem - Oral candidos - Oklar feber (>1 vecka med eller utan andra symptom) - Oklar lymfkörtelförstoring - Anemi, leukopeni,trombocytopeni (minst 4 v) - Oklar SR-stegring.
ÖVRIGT (som snappades upp..) CNS-penetration av antiretrovirala läkemedel: (Aylin Yilmaz Gbg) CSF-penetration-Effectiveness Scores ( 1 4 p) Zidovudin (mest studerat) 4 p Nevirapin 4 p Efavirenz, Lopinavir 3 p. Monoterapistudier.Ej validerad för klinisk användning. Rekommenderad HAART( dvs kombinationsbehandling) (2 NRTI+PI/r alt 2 NRTI+ NNRTI: Generellt sett bra effekt i CNS. Dock ; vid HIV-encefalit/HIV-relaterade neurologiska symptom ska Zidovudin vara med i kombinationen. CSF viral escape: (studie Arvid Edén) 70 asymptomatiska patienter med HIV-RNA i serum < 50 kopior. 10% hade samtidigt förhöjda virusnivåer i CSF. Ökad immunaktivering kunde mätas i CSF hos dessa. Långsiktig konsekvens?? Vanligare vid längre behandlingstider och fler behandlingsavbrott med blips. Fann inga skillnader mellan vilka läkemedel som användes (litet material) Abacavir och ökad risk för hjärtkärl-sjukdom: Nyligen publicerad studie har ej kunnat visa detta. Tenofovir och njurskada: Tubulär skada med ökad fosfatutsöndring Serum-fosfat sjunker. Ingen klinisk relevans hittills. Osteoporos på längre sikt?? Vertikal HIV-smitta: 2 fall i Sverige senaste året. 1 fall i Gbg: Modern välbehandlad under hela graviditeten. 1 fall i Malmö: Upptäcktes sent, startade ART först i v 32, ej virusfri vid förlossning. 0,4 % risk i Sverige. D-vitaminbrist: Vanligare hos HIV-positiva. Ökad risk vid mörk hudfärg, NNRTI-behandling (mekanism??). Ingen korrelation till CD 4-nivån. 25-hydroxyvitamin D mäts i blod. < 20 ng/ml grav brist. ( > 30-80 ng/ml normalt) (ALP och PTH stiger) Symptom: Muskelvärk, trötthet, svaghet i benen, rakitis, ökad risk för GI cancer. I Gbg mätte man D-vitamin på alla afrikanska HIV+ kvinnor: 90 % hade brist. Nu ger man vit D till alla afrikanska kvinnor utan att mäta värdet först. 10 droppar D-vitamin/dag under vinterhalvåret.