Gdkänt den: 2017-05-29 Ansvarig: Åsa Himmelsköld Gäller för: Regin Uppsala Vårdrelaterade infektiner, handlingsplan Regin Uppsala Innehållsförteckning 1 Inledning... 1 1.1 Syfte... 2 1.2 Uppföljning... 2 2 Definitiner ch förkrtningar... 2 3 Organisatriskt ansvar för det förebyggande VRI-arbetet... 3 4 Bakgrund... 6 4.1 Förekmst av VRI i Reginen Uppsala län... 6 5 Visin ch mål... 7 6 Strategier ch metder... 7 7 Aktiviteter... 7 7.1 Ledning ch kultur... 8 7.2 Patientdelaktighet... 9 7.3 Kmpetens ch utbildning... 10 7.4 Verktyg, tekniker ch metder... 11 7.5 Lkaler ch städning... 13 7.6 Samverkan mellan slutenvård, primärvård ch kmmunal vård- ch msrg... 14 8 Referenser... 15 Dkumenthistrik... 16 1 Inledning Reginen i Uppsala län har en plitiskt beslutad nllvisin för undvikbara VRI vilket framgår av strategin för att minska VRI, 2015-2018 (dnr CK 2015-0422). Av reginstyrelsens beslut framgår även att strategin ska ligga till grund vid upprättandet av en reginövergripande handlingsplan för att minska VRI inm reginen i Uppsala län, 2017-2018. Handlingsplanen har utarbetats av patientsäkerhetsteamet ch chefläkaren vid reginkntret i samarbete med överläkaren vid Vårdhygien. Handlingsplanen har kmmunicerats med chefläkarnätverket ch deras synpunkter har beaktats. Grunden för handlingsplanen är den antagna Vårdrelaterade infektiner, handlingsplan Regin Uppsala DcPlus-ID: DcPlusSTYR-15038 Versin: 1.0 Handlingstyp: Instruktin/Rutin Sidan 1 av 17
strategin, häls- ch sjukvårdslagen (1982:763) ch patientsäkerhetslagen (2010:659). I regelverket ställs krav på gd hygienisk standard ch ett systematiskt förebyggande arbete. Föreskrifter från Scialstyrelsen, rapprter ch studier från Sveriges kmmuner ch landsting (SKL) har ckså använts. 1.1 Syfte Syftet med handlingsplanen är att genmföra ch bedriva ett effektivt, långsiktigt ch systematiskt förebyggande VRI-arbete på regins-, förvaltnings- ch verksamhetsnivå. 1.2 Uppföljning Redvisning av VRI-arbetet sker genm förvaltningarnas tertialrapprter, årsredvisningar ch patientsäkerhetsberättelser. Sammanställning av reginens måluppfyllelse delges den plitiska- ch tjänstemannaledningen sm fattar beslut m övergripande åtgärder ch återkppling sker till förvaltningar. Strategin ch handlingsplanen ska följas upp inför årlig revidering av chefläkaren ch patientsäkerhetssamrdnaren vid reginkntret i samråd med överläkaren vid Vårdhygien. 2 Definitiner ch förkrtningar Egenkntrll Systematisk uppföljning ch utvärdering av den egna verksamheten samt kntrll av att den bedrivs enligt de prcesser ch rutiner sm ingår i verksamhetens ledningssystem. Infektinsverktyget Infektinsverktyget (IV) är ett natinellt IT-stöd för rapprtering ch uppföljning av VRI. IV är avsett att följa incidensen av varje VRI enhetsvis. Genm IV kan en verksamhet få kunskap m vilken typ av VRI sm dminerar, följa trender ch hur antibitika använts samt kntinuerligt utvärdera det systematiska vårdhygieniska förbättringsarbetet. Syftet med IV är att ge verksamheten ett stöd i det lkala förbättringsarbetet för att förebygga VRI ch förbättra kvaliteten i användningen av antibitika. En VRI identifieras via tre möjliga triggers : antibitikardinatin, utvalda diagnser ch labratriedata På detta sätt fångas majriteten av alla VRI. Data hämtas kntinuerligt till en databas vilket gör det möjligt att i realtid på varje vårdenhet följa sin egen VRI-incidens ch sina antibitikardinatiner. Från ch med att Csmic R8.1 införs kmmer det även bli möjligt att följa förekmsten av riskfaktrer för VRI i IV. Incidens Antal nya fall av sjukdm i en ppulatin under en viss tidsperid. Prevalens Antalet sjuka i en viss sjukdm inm en viss ppulatin vid en given tidpunkt. Punktprevalensmätning VRI (PPM-VRI) Mätningen görs en gång/år utifrån ett standardiserat prtkll sm fastställts av SKL. I mätningen ingår alla patienter sm är inskrivna i den smatiska slutenvården vid en angiven tidpunkt ch dag. Måttet är andelen av sjukhusvårdade patienter sm har VRI vid mättillfället. Punktprevalensmätning (PPM-BHK) ch lkala bservatiner av BHK PPM-BHK görs två gånger per år utifrån ett standardiserat prtkll sm fastställts av SKL. I mätningen ingår persnalens följsamhet till basala hygienrutiner ch klädregler. Måttet anges i andel Vårdrelaterade infektiner, handlingsplan Regin Uppsala DcPlus-ID: DcPlusSTYR-15038 Versin: 1.0 Handlingstyp: Instruktin/Rutin Sidan 2 av 17
av anställda i slutenvården sm följer basala hygienrutiner ch klädregler. Den lkala bservatinsmätningen av persnalens följsamhet till BHK utförs en gång per månad vid varje enhet genm att en anställd på avdelningen/mttagningen/enheten varje månad bserverar sina kllegr angående följsamhet av basala hygienrutiner ch klädregler. Resultatet återkpplas regelbundet till medarbetare ch sjukhusledningen. Patientsäkerhetsrnder/patientsäkerhetsdialger Patientsäkerhetsrnder/dialger utförs regelbundet av förvaltningsledning ch verksamhetsledning samt medarbetare enligt en strukturerad metd för att diskutera patientsäkerhetskulturen ch uppmärksamma risker för vårdskadr inm verksamheten. PDSA-cykel PDSA-cykel enligt Genmbrttsmetden används för att kntrllera att en åtgärd eller en förändring inm en verksamhet leder till en förbättring. Risk ch riskanalys En risk är möjligheten att en negativ händelse ska inträffa ch riskanalys är en systematisk identifiering ch bedömning av risker i ett visst sammanhang (SS termbank). Händelseanalys Systematisk identifiering av rsaker till en negativ händelse eller ett tillbud. Samhällsförvärvad infektin En infektin sm uppkmmit i samhället utanför häls- ch sjukvården, utan att vara en följd av vårdkntakt. Vårdrelaterad infektin (VRI) VRI är en infektin sm uppkmmer hs en persn under sluten vård eller till följd av åtgärd i frm av diagnstik, behandling eller mvårdnad inm övrig vård ch msrg. Det kan ckså handla m att persnal ådrar sig en infektin till följd av sin yrkesutövning. Vårdskada Lidande, krppslig eller psykisk skada eller sjukdm samt dödsfall sm hade kunnat undvikas m adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kntakt med häls- ch sjukvården. Allvarlig vårdskada Vårdskada sm är bestående ch inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehv eller avlidit. 3 Organisatriskt ansvar för det förebyggande VRI-arbetet Ledningen av häls- ch sjukvården ska vara rganiserad så att den uppfyller kraven på en gd vård. Detta innebär att vården ska vara av gd kvalitet med en gd hygienisk standard ch tillgdse patientens behv av trygghet ch säkerhet i vården ch behandlingen. Reginen i Uppsala län ska planera, leda, kntrllera, följa upp, utvärdera ch förbättra verksamheten på ett sätt sm leder till att kravet på gd vård i häls- ch sjukvården upprätthålls. Vårdgivaren ska ckså vidta de åtgärder sm behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskadr ch frtlöpande bedöma m det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa sm kan Vårdrelaterade infektiner, handlingsplan Regin Uppsala DcPlus-ID: DcPlusSTYR-15038 Versin: 1.0 Handlingstyp: Instruktin/Rutin Sidan 3 av 17
medföra brister i verksamhetens kvalitet. Styrning ch inriktning av patientsäkerhetsarbetet utgår ckså från plitiska mål vilket framgår av Reginplan ch budget (RPB) sm är reginens plitiska styrdkument. Reginfullmäktige beslutar m innehållet i RPB. Fullmäktige ger sedan uppdrag till reginstyrelsen. Reginstyrelsen har det övergripande ansvaret för säkerställande av patientsäkerheten. Regindirektören är förvaltningschef för reginkntret ch ansvarar för att reginens rganisatin säkerställer kvalitet ch patientsäkerhet (landstingsdirektörens vidaredelegering dnr CK 2015-0004). Häls- ch sjukvårdsdirektören ansvarar för att samrdna patientsäkerhetsarbetet på reginkntrets häls- ch sjukvårdsavdelning. Chefsläkaren vid reginkntret ansvarar för det övergripande strategiska patientsäkerhetsarbetet på uppdrag av regindirektören. Patientsäkerhetsteamet vid reginkntret är en stödfunktin i reginen sm sammanställer ch analyserar det reginsövergripande patientsäkerhetsarbetet. Reginsövergripande styrgrupp för smittskydd ch vårdhygien arbetar på uppdrag av regindirektören. Uppdraget innebär att upprätta handlingsplaner för hantering av epidemier t.ex. pandemiht ch mässlingsutbrtt ch att det finns rutiner rörande smittskydd ch vårdhygien. Styrgruppen ska ge riktlinjer för egenkntrll, uppföljning ch erfarenhetsåterföring av förekmsten av VRI ch riskfaktrer för VRI. Styrgruppen ska genm IV sätta mål för minskning av undvikbara VRI sm är relaterade till följande riskfaktrer: arteriella ch venösa centrala ch perifera infarter sm kan leda till infartsrelaterad sepsis urinkatetrar sm kan leda till vårdrelaterad urinvägsinfektin, respiratrbehandling sm kan leda ventilatr asscierade pneumnier (VAP),kirurgiska ingrepp sm kan leda till pstperativa infektiner, brister i basala hygienrutiner sm kan leda till smittspridning ch uppkmst av infektiner mellan patienter Strama (samverkan mt antibitikaresistens) utarbetar riktlinjer för en minskning av antibitikaförskrivning i länet genm att analysera antibitikaförskrivningen ch återkppla till slutenvården ch vårdcentralerna. Smittskyddsenhetens verksamhet regleras i smittskyddslagen ch leds av smittskyddsläkaren. Uppgiften är att förebygga ch minska spridningen av smittsamma sjukdmar till ch från människr. Arbetet består bland annat av övervakning av anmälningspliktiga sjukdmar, smittspårning, utbildning, infrmatin till både ffentliga ch privata aktörer samt direkt till allmänheten i Uppsala län. Vårdhygienisk expertis ska finnas tillgänglig för reginens förvaltningar. Vårdhygiens uppgift är att medverka till att alla vårdgivare bedriver vård av gd kvalitet ch gd hygienisk standard så att antalet VRI hålls på en låg nivå. Arbetet sker genm att tillhandahålla evidensbaserade riktlinjer ch handlingsplaner samt genm övervakning, kartläggning ch registrering av smittr ch infektiner. Vårdrelaterade infektiner, handlingsplan Regin Uppsala DcPlus-ID: DcPlusSTYR-15038 Versin: 1.0 Handlingstyp: Instruktin/Rutin Sidan 4 av 17
Andra uppgifter är att utbilda persnal, medverka till att lkaler ch utrustning är ändamålsenliga ur vårdhygienisk synpunkt ch delta i upphandlingar. Förvaltningschefer har det samlade ansvaret inm förvaltningen ch ansvarar för att tillhandahålla förutsättningar för att bedriva en patientsäker vård. Chefläkare vid förvaltningarna deltar i ch följer det övergripande patientsäkerhetsarbetet ch det systematiska kvalitetsarbetet vid den egna förvaltningen. Chefläkarna är ckså ansvariga för att anmäla ärenden enligt lex Maria till Inspektinen för vård ch msrg (IVO). Verksamhetschefer ansvarar för säker häls- ch sjukvård genm ett aktivt riskförebyggande arbete inm sitt verksamhetsmråde ch följer linjerganisatinen. Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behv av trygghet, kntinuitet, samrdning ch säkerhet i vården tillgdses. Verksamhetscheferna ansvarar på uppdrag av förvaltningschef att: IV valideras ch används inm verksamheten för att sätta VRI-mål sm regelbundet följs upp systematiskt arbeta för att minska de vanligaste VRI:erna inm sin verksamhet VRI förebyggs ch behvet av antibitika minskar smittspridning förhindras bakterilgisk dling tas före antibitikabehandling antibitika används ratinellt Häls- ch sjukvårdspersnal är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Persnalen ska i detta syfte rapprtera risker för vårdskadr, inklusive VRI, till vårdgivaren samt händelser sm har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Varje medarbetare ska arbeta aktivt för att VRI förebyggs ch minskas. Vid Akademiska sjukhuset finns ett Epidemiråd sm leds av chefläkare med uppgift att hantera utbrtt av smittr ch epidemier, bereda ärenden inför sjukhusövergripande beslut ch ta fram strategier. Vid varje enhet finns hygienmbud. Det finns även ett Hygienråd sm leds av Vårdhygien med uppgift att: verka i samarbete med vårdkvalitetsavdelningen, ge förslag på krt- ch långsiktiga vårdhygieniska mål för sjukhuset, ge förslag på praktiva ch reaktiva vårdhygieniska aktiviteter för sjukhuset, ge förslag på arbetssätt utifrån aktuella kvalitetsindikatrer, årligen rapprtera resultat ch aktiviteter till sjukhusledningen. Det finns en hygienmbudsrganisatin sm förtydligar rller ch ansvar i VRI-arbetet för sjukhusledning, verksamhetschefer, hygienansvariga läkare, avdelningschefer ch hygienmbud. Vårdkvalitetsavdelningen vid Akademiska sjukhuset Vårdrelaterade infektiner, handlingsplan Regin Uppsala DcPlus-ID: DcPlusSTYR-15038 Versin: 1.0 Handlingstyp: Instruktin/Rutin Sidan 5 av 17
Vårdkvalitetsavdelningen ger stöd till verksamheterna med prcessledning i förändringsarbete, analyserar resultat från prevalensmätningar ch utarbetar handlingsplaner samt följer upp förbättringsarbeten. Vid Lasarettet i Enköping finns en Styrgrupp för smittskydd ch vårdhygien sm styr det förebyggande VRI-arbetet under ledning av förvaltningsdirektören. Vid förvaltningsdirektörens stab finns chefsläkare ch patientsäkerhetssamrdnare sm deltar i det reginövergripande patientsäkerhetsarbetet. Lasarettet har även varit representerat i den natinella styrgruppen för IV. Centrumchefer har ansvar för patientsäkerheten ch ansvaret följer linjerganisatinen. På centrumnivå finns patientsäkerhetssamrdnare ch kmpetens för att genmföra risk- ch händelseanalyser. Lasarettet har en hygienmbudsrganisatin sm är densamma sm för Akademiska. Vid Hälsa ch habilitering leds VRI-arbetet av förvaltningsledningen med förvaltningsdirektören sm rdförande. Det finns även ett patientsäkerhetsråd sm består av chefläkare, internknsult ch kvalitetsutvecklare sm bistår med råd ch sammanställningar till verksamhetscheferna. Hygienmbud finns på varje enhet. Offentlig primärvård, i den ffentliga primärvården finns ett patientsäkerhets- ch kvalitetsråd där primärvårdsdirektören är rdförande. I rådet deltar chefläkare ch verksamhetschefer ch här planeras det förebyggande ch uppföljande VRI-arbetet. Verksamhetschefer ansvarar för patientsäkerheten ch ett systematiskt VRI-arbete. På varje vårdcentral finns hygienmbud. Privat primärvård, av regelbk för vårdcentral framgår att vårdgivaren ska bedriva en säker hälsch sjukvård sm innebär ett systematiskt vårdhygieniskt arbete i samarbete med Vårdhygien. Verksamhetschefer ansvarar för patientsäkerheten ch det systematiska VRI-arbetet. På varje vårdcentral finns hygienmbud. Flktandvården har en centralt placerad enhet, avdelningen för Hälsa, Kvalitet ch Utveckling (HKUavdelningen) sm planerar ch följer upp patientsäkerhetsarbetet inm Flktandvården. Avdelningen leds av chefstandläkare sm ingår i förvaltningschefens stab. Frågr sm gäller smittskydd ch VRI hanteras av hygienrådet sm utgör en del av HKU-avdelningen. Verksamhetschefen ansvarar för det förebyggande VRI-arbetet på kliniken ch alla kliniker har hygienmbud sm ger stöd i hygienfrågr ch bevakar att rutinerna tillämpas i praktiken. 4 Bakgrund VRI kan innebära ett lidande för patienter ch ger upphv till ökat vårdbehv samt en betydande kstnad för häls- ch sjukvården ch samhället. De mest förekmmande VRI är urinvägsinfektiner, pstperativa infektiner, bldförgiftning ch lunginflammatin. VRI går att förebygga genm ett systematiskt arbete med tydliga mål, följsamhet till evidensbaserade rutiner, regelbunden uppföljning, riskanalyser ch egenkntrller. 4.1 Förekmst av VRI i Reginen Uppsala län I regin Uppsala är förekmsten av VRI hög i jämförelse med andra landsting/reginer i Sverige. Förekmsten av riskfaktrer sm urinkatetrar, centrala venkatetrar, kirurgiska ingrepp, respiratrvård ch antibitikabehandling ökar årligen. Vårdrelaterade infektiner, handlingsplan Regin Uppsala DcPlus-ID: DcPlusSTYR-15038 Versin: 1.0 Handlingstyp: Instruktin/Rutin Sidan 6 av 17
5 Visin ch mål Vår regin har antagit en nllvisin vad gäller undvikbara VRI ch strävar efter att antalet vårdskadr ska minimeras inm alla förvaltningar ch verksamheter. Målet är att förekmsten av varje enskild VRI har minskat under tidsperiden 2017-2018. 6 Strategier ch metder Strategierna anger inriktningen för reginens systematiska förebyggande VRI-arbete. Ledningen på alla nivåer visar engagemang för arbetet med att förebygga VRI genm att sätta mål, efterfråga resultat ch ge återkppling. Ansvaret utgår från reginledningen ch följer linjen. Hög kmpetens ch engagemang upprätthålls på alla nivåer. Hygienriktlinjer ses sm självklara ch städning ses sm en viktig del i det förebyggande arbetet. Organisatin sm stödjer ett systematiskt förebyggande arbete mt VRI där ledning ch Vårdhygien samverkar. Ändamålsenliga metder ch verktyg för att utvärdera ch följa upp VRI-mål. Patienter ch närstående är infrmerade ch delaktiga för att undvika VRI. Utveckling av jurnaldatasystemen Csmic ch MetaVisin så att mål för varje enskild riskfaktr kan följas över tid. Metder anger tillvägagångssättet för att genmföra strategierna. Högsta ledningen i regin fastställer övergripande direktiv för häls- ch sjukvårdsförvaltningarna. Kntinuerlig ch pririterad utbildning inm mrådet genmförs. Jurnalgranskningar ch egenkntrller genmförs för att säkra följsamhet till rutiner ch riktlinjer. Stramas 10-punktsprgram införs ch följs. Infektinsverktyget används av samtliga vårdande enheter för att mäta förekmst av VRI ch riskfaktrer. Vårdhygien ch chefläkare samverkar ch upprättar en tydlig struktur för att stödja ch styra förvaltningarnas VRI-arbete. Riskanalyser ch händelseanalyser genmförs ch resultatet används i det förebyggande VRIarbetet. Handlingsplaner för förebyggande av VRI sm beskriver mål, aktivitet ch uppföljning utarbetas på regins-, förvaltnings- ch verksamhetsnivå.7 Aktiviteter Vårdrelaterade infektiner, handlingsplan Regin Uppsala DcPlus-ID: DcPlusSTYR-15038 Versin: 1.0 Handlingstyp: Instruktin/Rutin Sidan 7 av 17
För att uppnå mål ch visin i strategin ska följande aktiviteter genmföras. 7.1 Ledning ch kultur Det är ledningens ansvar att skapa gda förutsättningar för häls- ch sjukvårdspersnalens arbete med att minska förekmsten av VRI. Ledningens engagemang är avgörande för ett framgångsrikt förebyggande VRI-arbete. På alla nivåer inm rganisatinen ska det finnas en utbredd kultur där undvikbara VRI ses sm acceptabla ch möjliga att förebygga. Bristande följsamhet till rutiner ch riktlinjer måste uppmärksammas ch åtgärdas av ansvarig chef. Gda exempel ska spridas aktivt inm reginen. Tabellen nedan förtydligar nivåernas ansvarsmråden i ett systematiskt VRI-arbete. Reginnivå Förvaltningsnivå Verksamhetsnivå Tjänstemanna- ch plitiska ledningen är tydliga med att undvikbara VRI är acceptabla. Tillhandahålla adekvata frum med mandat att fatta övergripande vårdhygieniska beslut. Ledningen är tydlig med att undvikbara VRI är acceptabla ch visar engagemang för det förebyggande arbetet. Ledningen har gd kännedm m förekmsten av VRI ch ger stöd till verksamheternas förebyggande VRI-arbete. Skapa frum ch struktur med mandat att fatta beslut m vårdhygieniska frågr på förvaltningsnivå. Verksamheten har gd kännedm m förekmsten av VRI ch ger stöd till det förebyggande VRI-arbetet. Kulturen är att undvikbara VRI är acceptabla ch den tillåter att medarbetare påminner m någn inte följer BHK. Engagemang ch ansvarskänsla; medarbetarna ska se en tydlig kppling mellan sitt eget agerande, risken för smitta ch uppkmsten av VRI. Häls- ch sjukvårdspersnal identifierar risksituatiner ch tar initiativ för att förebygga dessa. Tydligt var vårdhygieniska frågr hanteras ch diskuteras inm verksamheten. Styrgruppen för smittskydd ch vårdhygien upprättar reginövergripande vårdhygieniska riktlinjer ch rutiner. Tydliga frum för upprättande av förvaltningsövergripande vårdhygieniska riktlinjer ch rutiner. Säkerställa följsamhet till riktlinjerna ch rutinerna. Vårdhygieniska riktlinjer ch rutiner följs ch är implementerade i verksamhetens prcesser. Vårdrelaterade infektiner, handlingsplan Regin Uppsala DcPlus-ID: DcPlusSTYR-15038 Versin: 1.0 Handlingstyp: Instruktin/Rutin Sidan 8 av 17
Mål ch krav framgår i verksamhetsuppdrag. Styrgruppen för smittskydd ch vårdhygien fastställer mål för minskning av VRI. Tjänstemanna- ch plitiska ledningen efterfrågar resultat av VRI-arbetet samt återkpplar till förvaltningarna. Tydligt uppdrag till Vårdhygien sm följs upp av reginens ledning. Stramas 10-punktsprgram ska införas för att brmsa resistensutvecklingen. Efterfråga ch påverka verksamheternas mål ch resultat angående minskning av VRI. Följa upp ch utvärdera VRIarbetet med chefer ch kräva åtgärdsplaner vid höga VRI nivåer ch bristande följsamhet till riktlinjer. Arbetet med att minska förekmsten av VRI redvisas i förvaltningarnas årsberättelse, månadsrapprter, tertialrapprter ch patientsäkerhetsberättelse. Medverkar till att Vårdhygien kan utföra sitt uppdrag. Genmföra Stramas 10- punktsprgram i tillämpliga delar vid alla berörda verksamheter ch följa upp. Varje verksamhet väljer ut 1-2 VRI ch riskfaktrer för ett systematiskt förbättringsarbete. Upprätta relevanta, tydliga mål ch knkreta handlingsplaner inm respektive verksamhet. Regelbundet följa upp resultat ch mål för frtsatt systematiskt förbättringsarbete. Nära samverkan mellan Vårdhygien ch verksamheter. Genmföra alla aktiviteter i Stramas 10-punktsprgram. Dkumentatin i patientjurnaler ska ske enligt Scialstyrelsens föreskrifter ch allmänna råd m jurnalföring ch behandling av persnuppgifter i hälsch sjukvården (HSLF-FS 2016:40) Säkerställa att föreskriftens krav är kända i verksamheterna. Vårdrelaterade infektiner ska dkumenteras i patientjurnal. Verksamhetschefer följer upp att dkumentatin sker i enlighet med regelverket. 7.2 Patientdelaktighet Patientens kunskap, förståelse ch insikt m risker är förutsättningar för att han eller hn ska kunna vara delaktig ch ha inflytande i det förebyggande VRI-arbetet. Reginnivå Förvaltningsnivå Verksamhetsnivå Vårdrelaterade infektiner, handlingsplan Regin Uppsala DcPlus-ID: DcPlusSTYR-15038 Versin: 1.0 Handlingstyp: Instruktin/Rutin Sidan 9 av 17
Patientens ch närståendes delaktighet ch inflytande stärks genm att frtlöpande uppdatera relevant patientinfrmatin via LUL:s hemsida ch 1177.se. Reginövergripande patientsäkerhetsberättelse tillgängliggörs för medbrgarna. Infrmatinsmaterial tillhandahålls till patienter ch närstående. Hög transparens angående händelser för medbrgare. Patienter infrmeras m vikten av hygien ch risker för VRI i samband med vård ch behandling. Muntlig ch skriftlig infrmatin ges till patienter ch närstående m hur han/hn kan bidra till att förebygga VRI. Aktivt uppmana patienter ch närstående att fråga ch ifrågasätta m det är någt de undrar över eller känner sig tveksamma till i vårdsituatinen. Hög transparens mt patienter ch närstående angående händelser. Avvikelsehanteringssystem ska vara anpassade för att kunna fånga upp synpunkter ch klagmål från patienter ch närstående. Upptäcka systematiska brister, sammanställa ch analysera återkmmande händelser sm rapprteras. Persnalen ska ha kännedm m rutiner för att ta emt synpunkter från patienter ch anhöriga. Synpunkterna utreds ch används i förbättringsarbetet. 7.3 Kmpetens ch utbildning Kunskapsbaserad häls- ch sjukvård innebär att vården ska bygga på vetenskap ch beprövad erfarenhet ch utfrmas för att möta den individuella patientens behv på bästa möjliga sätt. Grunden för att förebygga VRI är att alla medarbetare ch chefer, inklusive inhyrd persnal, har tillräckliga kunskaper m hur smitta ch VRI kan förebyggas. Kunskaper behövs inm mrådet Vårdrelaterade infektiner, handlingsplan Regin Uppsala DcPlus-ID: DcPlusSTYR-15038 Versin: 1.0 Handlingstyp: Instruktin/Rutin Sidan 10 av 17
antibitikaresistens ch patientsäkerhet. Implementering av vårdhygieniska riktlinjer ch rutiner i verksamheten är centralt. Reginnivå Förvaltningsnivå Verksamhetsnivå Reginen i Uppsala län tillhandahåller vårdhygienisk expertis i tillräcklig mfattning ch ger förutsättningar för att Vårdhygien ska kunna fullfölja sitt uppdrag. Uppmärksamma verksamheter sm framgångsrikt minskat förekmsten av VRI. Mål ch krav på kunskapsbaserad häls- ch sjukvård framgår av verksamhetsuppdrag. Akademiska sjukhuset säkrar resurser för Vårdhygien så att uppdraget är möjligt att genmföra. Lära av varandra ch dela gda exempel i lika arbetsnätverk mellan t.ex. Vårdhygien, Strama, Smittskydd ch förvaltningar. Säkerställa att all persnal har en tillräcklig kunskap ch kmpetens inm vårdhygien genm intrduktinsprgram ch frtbildning. Priritera patientsäkerhetsutbildning för alla medarbetare. Samarbete med vårdhygienisk expertis i det förebyggande arbetet ch även i prblemsituatiner. Lära av varandra ch dela gda exempel i lika arbetsnätverk mellan t.ex. Vårdhygien, Strama, Smittskydd ch förvaltningar. All vårdpersnal ska ha grundläggande kunskap m VRI ch antibitikaresistens ch ha tillräcklig kmpetens inm vårdhygien. Hygienmbudet överför kmpetens till medarbetare i det dagliga arbetet. Identifiera medarbetarnas utbild-ningsbehv ch ge möjlighet till regelbunden frtbildning ch kmpetensutveckling. Gd intrduktin av all ny persnal samt inhyrd persnal ch persnal sm varit ledig under en längre tid. 7.4 Verktyg, tekniker ch metder I arbetet med att minska VRI används lika metder vilkas resultat ska återkpplas till persnalen ch handlingsplaner upprättas vid avvikande resultat. Förändringar ch förbättringar genmförs systematiskt ch utvärderas alltid, exempelvis används genmbrttsmetdens PDSA-cykel ch Kaizen. Egenkntrll innebär att, i den egna verksamheten, systematiskt kntrllera följsamhet till Vårdrelaterade infektiner, handlingsplan Regin Uppsala DcPlus-ID: DcPlusSTYR-15038 Versin: 1.0 Handlingstyp: Instruktin/Rutin Sidan 11 av 17
överenskmna rutiner sm ska förhindra VRI. Egenkntrll ger även en bild av risker sm kan finnas i verksamheten ch kan användas sm ett underlag för riskanalyser. Mätmetder: Infektinsverktyget (IV) är ett IT-stöd för löpande registrering ch uppföljning av VRI i slutenvården. Resultat från IV är ett medel att få kunskap m förekmsten av VRI inm den egna verksamheten, sätta mål, följa upp åtgärder ch styra det förebyggande arbetet. Mätningen visar resultat av insatta åtgärder ch bedömer vilken nytta åtgärderna ger för patienterna. Punktprevalensmätningar (PPM-BHK) används för att mäta följsamhet till basala hygienrutiner ch klädregler vid en given tidpunkt. Punktprevalensmätning VRI (PPM-VRI) används för att mäta förekmsten av VRI vid en given tidpunkt. Lkala bservatiner av följsamhet till BHK görs varje månad vid sjukhusen ch primärvården ch Hälsa ch habilitering. Metder för förebyggande arbete: Hygienrnder utförs vart fjärde år tillsammans med Vårdhygien ch är en systematisk revisin av lkaler, utrustning ch arbetssätt. Däremellan ska verksamheterna själva genmföra en årlig egenkntrll enligt rutinen. Om det upptäcks brister i samband med egenkntrllerna ska en vårdhygienisk knsultrnd genmföras av Vårdhygien. Patientsäkerhetsrnder, enligt en strukturerad metd, används för att diskutera patientsäkerhetskulturen ch uppmärksamma VRI-risker för ledningen ch medarbetarna. Riskanalyser är ett redskap för att minska risker för VRI i verksamheten. Riskanalyser är viktiga vid förändringar av verksamheten ch ska visa m förändringen kan påverka förekmsten av VRI. Genmbrttsmetdens PDSA-cykel eller Kaizen används sm metd för det systematiska arbetet inm verksamheter. Metder för reaktivt arbete: Avvikelsehantering identifierar åtgärder sm ska förhindra upprepning av händelsen. Händelseanalys används vid allvarligare händelser sm kan ber på flera faktrer. Markörbaserad jurnalgranskning (MJG) är ett verktyg att identifiera förekmmande VRI inm en verksamhet. Reginnivå Förvaltningsnivå Verksamhetsnivå Mätmetder: Tydliga krav till förvaltningar ch vårdgivare att använda mätmetder systematiskt. Efterfråga att mätmetder används. Ge förutsättningar för Verksamheterna följer upp resultat i IV. Egenkntrll av följsamhet till användningen av IV. Vårdrelaterade infektiner, handlingsplan Regin Uppsala DcPlus-ID: DcPlusSTYR-15038 Versin: 1.0 Handlingstyp: Instruktin/Rutin Sidan 12 av 17
Följa natinella utvecklingen av IV. Metder för förebyggande arbete: Tydliga krav till förvaltningar ch vårdgivare att använda metder systematiskt. Metder för reaktivt arbete: Tydliga krav till förvaltningar ch vårdgivare att använda metder systematiskt. validering ch framtagande av standardrapprter samt utbildning för användning av IV. Ge förutsättningar för genmförande av egenkntrller ch hygienrnder. VRI-arbetet utvärderas vid patientsäkerhetsrnder. Riskanalyser efterfrågas ch används i förbättringsarbetet. Systematisk analys av avvikelser, händelseanalyser, lex Maria ch patientnämndsärenden för att se mönster eller trender sm visar brister i verksamhetens kvalitet. Händelseanalyser ch MJG efterfrågas ch används i förbättringsarbetet. Deltar i PPM-VRI ch PPM-BHK en gång per år. Lkala hygienbservatiner görs en gång per månad. Egenkntrller ch hygienrnder görs för att kntrllera följsamhet till rutiner, riktlinjer ch handlingsplaner. VRI-arbetet utvärderas vid patientsäkerhetsrnder. Riskanalyser genmförs ch identifierade risker åtgärdas. Förändringsarbete enligt Genmbrttsmetden/PDSA pågår kntinuerligt. Tillbud ch avvikande händelser samt klagmål ch synpunkter rapprteras, analyseras ch åtgärdas samt återkpplas till persnal. Händelseanalyser ch MJG genmförs vid avvikelser ch hög förekmst av VRI. 7.5 Lkaler ch städning Lkaler ska vara ändamålsenliga ch hålla en gd hygienisk standard för att förhindra VRI. Vårdhygienisk expertis deltar aktivt i byggprcesser. Vårdnära service (VNS) ch städning ses sm en pririterad del i arbetet att förebygga VRI. Reginnivå Förvaltningsnivå Verksamhetsnivå Vårdrelaterade infektiner, handlingsplan Regin Uppsala DcPlus-ID: DcPlusSTYR-15038 Versin: 1.0 Handlingstyp: Instruktin/Rutin Sidan 13 av 17
En tydlig rutin för att vårdhygieniska aspekter mhändertas i byggprcessen. Säkerställa förutsättningar att bedriva en patientsäker vård med särskild fkus på vårdplatsbrist ch överbeläggning. Säkerställa hygienkrav vid städupphandling ch följa upp städentreprenörens arbete. Gd utbildning i hygien ch smittspridning för städentreprenörens persnal. Vårdnära service etableras i reginen. Upprätta tydliga rutiner vid byggprcesser. Enkelrum med eget hygienutrymme ska eftersträvas i tillräcklig utsträckning inm alla verksamheter i slutenvården. Handlingsplan för överbeläggning ch utlkalisering av patienter tar hänsyn till risk för VRI. Sammanfatta förvaltningens hygienkrav ch ta del av uppföljningar av städentreprenörens arbete. Vårdnära service etableras inm förvaltningarna. Deltar i byggprcessen. Identifiera patienter med särskilda lkalmässiga behv. Patienter ska vårdas där den mest lämpliga kmpetensen finns för det aktuella tillståndet. Förutsättningar finns för khrtvård. Avdelningsledningen ch städentreprenören har en nära samverkan. Använda avvikelsehanteringssystemet vid brister i utförandet av städning. Tydlig arbetsfördelning ch nära samarbete mellan servicepersnal ch vårdpersnal. 7.6 Samverkan mellan slutenvård, primärvård ch kmmunal vårdch msrg Patienters vårdkedja är sammanhängande över rganisatinsgränserna vilket innebär att VRI kan ha uppkmmit vid andra vårdenheter än där VRI diagnsticeras. Smittspridning sker över rganisatinsgränserna i samband med förflyttning av patienterna. Därför är samverkan mellan slutenvård, primärvård ch kmmunal vård- ch msrg nödvändigt för att minska risker för VRI. Vårdrelaterade infektiner, handlingsplan Regin Uppsala DcPlus-ID: DcPlusSTYR-15038 Versin: 1.0 Handlingstyp: Instruktin/Rutin Sidan 14 av 17
Reginnivå Förvaltningsnivå Verksamhetsnivå Avtal upprättas sm reglerar samverkan mellan reginen ch kmmunal vård ch msrg. Stödja verksamheterna i samverkan med kmmunal vård ch msrg. Följer upprättade avtal sm reglerar läkares åtagande vid kmmunala vård ch msrg. Reginen tillhandahåller vårdhygienisk expertis sm en fri nyttighet till länets kmmuner. Samverkan med kmmunernas medicinskt ansvariga sjuksköterskr sker i reginens patientsäkerhetsgrupp ch i möten med Vårdhygien. Säkerställa IT-system för infrmatin vid överföringar. Säkerställa att relevant infrmatin ges vid överföringar av patienter. Rapprtera ch ta emt relevant infrmatin vid överföringar av patienter på ett standardiserat sätt. 8 Referenser Underlag för infrmatinen. Frivilligt i administrativa dkument med tvingande i kliniska. Akademiska sjukhuset. (2015). Handlingsplan för att minska VRI på Akademiska sjukhuset. Häls- ch sjukvårdsavdelningen. (2015). Utredning ch förslag angående Strama, Smittskydd ch Vårdhygien i Uppsala län. Dnr HSS 2015 0175. Vårdrelaterade infektiner, handlingsplan Regin Uppsala DcPlus-ID: DcPlusSTYR-15038 Versin: 1.0 Handlingstyp: Instruktin/Rutin Sidan 15 av 17
Landstinget i Uppsala län. (2014). Riktlinjer Vårdhygienisk egenkntrll, knsultrnd ch hygienrnd på vårdavdelningar. Landstinget i Uppsala län. Landstingsplan ch budget 2015-2017. Lasarettet i Enköping. (2015). Handlingsplan för VRI. Landstingets revisrer i Uppsala län. (2015). Uppföljning av tidigare granskning av landstingets insatser för VRI. Utförd av KPMG AB. Riksrevisinen. (2015). Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RIR 2015:12). Stckhlm: Riksdagen. SFS 1982:763. Häls- ch sjukvårdslag. Stckhlm: Riksdagen. SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Stckhlm: Riksdagen. SFS 2014:821. Patientlag. Stckhlm: Riksdagen. Scialstyrelsen. (2007). Gd Vård m ledningssystem för kvalitet ch patientsäkerhet i häls- ch sjukvården. (Artnr: 2006-101-2). Stckhlm: Scialstyrelsen. Scialstyrelsen. (2012). Din skyldighet att infrmera ch göra patienten delaktig. Handbk för vårdgivare, chefer ch persnal. (Artnr: 2012-1-5). Stckhlm: Scialstyrelsen. Scialstyrelsen. (2015). Lägesrapprt inm patientsäkerhetsmrådet 2015. Stckhlm: Scialstyrelsen. SOSFS 2011:9. Scialstyrelsens föreskrifter ch allmänna råd m ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Stckhlm: Scialstyrelsen. STRAMA. www.lul.se/stramauppsala Infrmatinen hämtades den 4 september 2015. Sveriges kmmuner ch landsting. (2014). VRI framgångsfaktrer sm förebygger. Stckhlm: Sveriges kmmuner ch landsting. Sveriges kmmuner ch landsting. (2015). Natinellt ramverk för patientsäkerhet. Stckhlm: Sveriges kmmuner ch landsting. Dkumenthistrik Den 1 mars 2016 antg landstingsstyrelsen Handlingsplanen för att minska vårdrelaterade infektiner i Landstinget i Uppsala län, dnr CK 2015-0422, 55. Vårdrelaterade infektiner, handlingsplan Regin Uppsala DcPlus-ID: DcPlusSTYR-15038 Versin: 1.0 Handlingstyp: Instruktin/Rutin Sidan 16 av 17
Handlingsplanen utarbetades av patientsäkerhetsteamet ch chefläkaren vid Landstingets ledningskntr i samarbete med överläkaren vid Vårdhygien. Handlingsplanen kmmunicerades med chefläkarnätverket ch deras synpunkter beaktades. Vårdrelaterade infektiner, handlingsplan Regin Uppsala DcPlus-ID: DcPlusSTYR-15038 Versin: 1.0 Handlingstyp: Instruktin/Rutin Sidan 17 av 17