HANDLINGSPLAN FÖR ATT MINSKA VÅRDRELATERADE INFEKTIONER PÅ HÄLSA OCH HABILITERING

Transkript

1 HANDLINGSPLAN FÖR ATT MINSKA VÅRDRELATERADE INFEKTIONER PÅ HÄLSA OCH HABILITERING Sidan 1 av 11

2 Innehållsförteckning Bakgrund... 3 Hälso- och sjukvårdslagen... 3 WHO:s riktlinjer, framgångsfaktorer och Stramas 10-punktsprogram... 3 Nuläge... 3 Hälsa och habiliterings vision och mål... 4 Roller och ansvar... 4 Verksamhetschef... 4 Enhetschef... 4 Kvalitet- och patientsäkerhetsråd... 4 Chefsläkare... 4 Hygiensamordnare... 4 Hygienombud... 4 Medarbetare... 5 Aktiviteter för att minska vårdrelaterade infektioner Hälsa och habilitering Ledning och kultur... 5 Patientdelaktighet... 6 Kompetens och utbildning... 6 Verktyg, tekniker, metoder... 7 Mätning av basala hygien- och klädregler (BHK)... 7 VRI mätning... 7 Riskanalyser, händelseanalyser... 7 Hygienronder... 7 Kvalitet- och patientsäkerhetsronder... 7 Avvikelsehantering... 7 Hygiengruppsmöten... 8 Rutiner och riktlinjer... 8 Lokaler och städning... 8 Referenser... 8 Dokumenthistorik... 8 Redovisande dokument... 8 Externa styrande dokument... 8 Bilaga 1.Vårdhygienisk riskbedömning av enheter vid Hälsa och habilitering... 9 Sidan 2 av 11

3 Bakgrund En vårdrelaterad infektion (VRI) är enligt Socialstyrelsen definierad som en infektion som uppkommer hos personer till följd av sluten och öppen vård eller inom kommunal vård och omsorg. Även vårdpersonal kan drabbas av VRI under sin yrkesutövning. VRI är den vanligaste vårdskadan inom hälso- och sjukvård såväl i Sverige och i resten av världen och förorsakar stort lidande för patienter, genererar stort vårdbehov, driver antibiotikaresistensutvecklingen och är mycket kostsamt. De flesta VRI går att förebygga genom ett systematiskt hygienarbete och ett viktigt område för Hälsa och habiliterings sjukvårdsverksamheter är att minska VRI. Patientsäkerhetslag 2010:695 och författningen om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete HSLF-FS 2017:40 anger också tydligt att detta arbete måste vara systematiskt och utgå från uppsatta mål. Hälso- och sjukvårdslagen Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) ska all vård och behandling bedrivas med en god hygienisk standard vilket innebär att lokaler, utrustning, organisering och planering av verksamheten utformas så att risken för infektioner och smittspridning blir så liten som möjligt. Vårdpersonal ska följa basala hygienrutiner, ha en grundläggande vårdhygienisk kompetens och tillgång till vårdhygienisk expertis. WHO:s riktlinjer, framgångsfaktorer och Stramas 10-punktsprogram Denna strategi och handlingsprogram baserar sig på WHOs rekommendationer, SKLs framgångsfaktorer och Stramas 10-punktsprogram. WHO:s rekommendationer Enligt WHO:s evidensbaserade rekommendation och expertkonsensus om hur VRI ska förebyggas ska varje sjukvårdsverksamhet ha en strategi och handlingsplan med tydliga mål för det systematiska vårdhygieniska arbetet (/ Framgångsfaktorer SKL har i en studie (vårdrelaterade infektioner, 2014 ISBN: nr ) jämfört landsting med olika resultat vad gäller arbetet att förebygga VRI. Resultatet av studien visar att landsting som på samtliga nivåer arbetar utifrån åtta framgångsfaktorer fungerar väl i arbetet att minska förekomsten av VRI. Stramas 10-punktsprogram För att minska antibiotikaanvändningen och därmed antibiotikaresistensen har Strama ( tagit fram ett handlingsprogram på 10 punkter där minskad smittspridning och minskad förekomst av VRI är centrala punkter. Nuläge Under 2017 fastställdes en strategi och handlingsplan för åren för att minska vårdrelaterade infektioner inom Region Uppsala. Strategin och handlingsplanen är politiskt Sidan 3 av 11

4 beslutade. Handlingsplanen för Hälsa och habilitering syftar till att tydliggöra förvaltningens mål och aktiviteter och är nära kopplat till regionens övergripande mål och riktlinjer. Hälsa och habiliterings vision och mål Hälsa och habilitering har en nollvision vad gäller VRI vilket överensstämmer med regionens vision. Regionen har ett mål att förekomst av VRI har minskat under Roller och ansvar Verksamhetschef Verksamhetscheferna ansvarar för säker hälso- och sjukvård genom ett aktivt riskförebyggande arbete inom sitt verksamhetsområde. Ansvaret följer linjeorganisationen. Enhetschef Enhetschefer ska på uppdrag av verksamhetschefen utföra delegerade uppgifter på den egna enheten. Enhetschef säkerställer att hygienombudet ges möjlighet att delta i hygienombudsutbildningar och delta i hygiengruppsmöten. Kvalitet- och patientsäkerhetsråd På Hälsa och habilitering finns ett kvalitets- och patientsäkerhetsråd. Kvalitets- och patientsäkerhetsrådet består av chefsläkare, vård- och patientsäkerhetsstrateg, strategisk verksamhetsutvecklare samt representanter för de fyra verksamhetscheferna. Rådet har till uppgift att medverka till att bedriva vård av god kvalitet vilket inkluderar arbetet med att antalet VRI ska hållas på en låg nivå. Kvalitets- och patientsäkerhetsrådet stödjer verksamhetscheferna i ordinarie arbete. Kvalitet och patientsäkerhetsrådet ansvarar för att bedöma och prioritera de enheter som är relevanta för hygienarbetet. Rådet ska via hygiensamordnaren stödja det systematiska hygienarbetet vid förvaltningen. I kvalitet- och patientsäkerhetsrådet är vårdhygienarbete en stående punkt på agendan vilket gör att verksamhetsföreträdarna kan lyfta prioriterade frågor kring VRI. Chefsläkare Chefsläkarens roll är att stödja och styra kvalitet- och patientsäkerhetsarbetet. Där ingår att säkerställa att indikatorer rapporteras till förvaltningsledningen, sammankalla kvalitet- och patientsäkerhetsrådet samt stödja verksamhetscheferna i det löpande arbetet. Hygiensamordnare Hygiensamordnaren ska på uppdrag av chefsläkaren utveckla det vårdhygieniska arbetet inom Hälsa och habilitering och fungera som ett stöd till hygienombuden. Hygiensamordnaren är kontaktperson för den vårdhygieniska expertisen i regionen och sammankallar till hygiengruppsmöten med hygienombuden. Hygiensamordnaren leder det interna vårdhygieniska arbetet med analyser och förslag till förbättringar inom hygienområdet. Hygienombud Hygienombud arbetar på uppdrag av närmaste chef, ger stöd till verksamheten i hygienfrågor och bevakar att rutinerna tillämpas i praktiken. Verksamhetschef ansvarar för att enhetscheferna utser Sidan 4 av 11

5 hygienombud, ett eller flera beroende på enhetens storlek. Hygienombud adjungeras vid behov i kvalitets- och patientsäkerhetsrådets möten. Medarbetare Medarbetarnas betydelse för vårdhygienarbetet kan inte överskattas. Samtliga medarbetare måste aktivt medverka till att god vårdhygien bedrivs och utvecklas. Det innebär att alla ska följa de vårdhygieniska riktlinjer som gäller för regionen och för Hälsa och habilitering. Aktiviteter för att minska vårdrelaterade infektioner Hälsa och habilitering Utifrån Hälsa och habiliterings nuvarande vision, mål och behov har denna handlingsplan tagits fram. Den berör de områden som bedöms vara en förutsättning för ett långsiktigt och hållbart arbete mot VRI: 1. Ledning och kultur 2. Patientdelaktighet 3. Kompetens och utbildning 4. Verktyg, tekniker och metoder 5. Lokaler och städning Ledning och kultur Att skapa goda förutsättningar för medarbetarnas arbete med att minska förekomsten av VRI är ledningens ansvar. Varje ledning behöver arbeta proaktivt med patientsäkerhetskulturfrågor och riskhantering. Engagemanget för vårdhygieniska frågor ska vara stort. Förvaltningsnivå: Framtagande av förvaltningsövergripande strategi och handlingsplan för förebyggande av VRI med mål, aktiviteter, rollfördelning, kommunikationsvägar och uppföljning. Chefsläkare och överläkare vårdhygien ansvarar för att gemensamt genomföra vårdhygienisk riskbedömning av förvaltningens verksamheter (se Bilaga 1 Vårdhygienisk riskbedömning av enheter vid Hoh). Samarbete med regionens vårdhygieniska expertis kring nya mål och indikatorer Skapa struktur med mandat för beslut om VRI på förvaltningsnivå Ledning ska efterfråga resultat och måluppfyllelse Verksamhets-/enhetsnivå: Säkerställa att vårdhygieniska rutiner följs och är implementerade Ledning ska efterfråga resultat och måluppfyllelse Säkerställa att mål upprättas och regelbundet följs upp Genomföra systematiska förbättringsarbeten utifrån uppsatta handlingsplaner för att minska VRI Genomföra riskbedömningar och riskrapporteringar Redovisa VRI i årsberättelse, tertialrapporter och patientsäkerhetsberättelse Sidan 5 av 11

6 Medarbetarnivå Ta del av och följa gällande vårdhygieniska rutiner. Aktivt delta i arbetet med att minska VRI Patientdelaktighet Patienternas medverkan är nödvändigt för att förbättra det förebyggande VRI-arbetet inom vården. Eftersom patienterna också påverkar den mikrobiella miljön måste de få god information om hur de kan medverka till en god hygien. Verksamhets-/enhetsnivå: Informera drabbade patienter och närstående om VRI Patienters och närståendes synpunkter ska utredas och användas i förbättringsarbete Informera patienter om hur de kan bidra till minskat smittspridning och VRI Tillhandahålla övergripande informationsmaterial till patienter Kompetens och utbildning Grunden för att minska VRI är att samtliga medarbetare har tillräckliga kunskaper om åtgärder att förbygga smittspridning och uppkomst av VRI. Dessutom behövs kunskaper inom området antibiotikaresistens och patientsäkerhet. Verksamhetschef ansvarar o för att rutiner finns så att alla medarbetare inom verksamhetsområdet erbjuds kontinuerlig utbildning och information inom området vårdhygien o för att rutiner för uppföljning av den Pingpongs hygien- och patientsäkerhetsutbildning finns på enheten o för att rutiner finns för hygienutbildning (ex. Pingpong) för nyanställda o att säkerställa en grundläggande vårdhygienisk kompetens hos varje medarbetare. o att prioritera Patientsäkerhetsutbildning för chefer Enhetschef ansvarar o för introduktion om vårdhygieniska rutiner som gäller på enheten för alla nyanställda o att prioritera Pingpongs hygienutbildning för alla medarbetare o att prioritera Pingpongs patientsäkerhetsutbildning för alla medarbetare o för att hygienombuden ges möjlighet att delta i hygienutbildningar och hygienombudsträffar som anordnas av Vårdhygienavdelningen Hygienombud ansvarar o för att informera/utbilda medarbetare och studerande om de vårdhygieniska riktlinjer som gäller inom Hälsa och habilitering och enheten Sidan 6 av 11

7 Verktyg, tekniker, metoder Grunden för förbättringsarbeten är att organisationen har kunskap om hur VRI belastar vården och systematiskt efterfrågar, följer upp mått och resultat. Därigenom hålls medvetenheten hög. Det finns en rad verktyg, tekniker och metoder som är till hjälp i detta arbete såsom enkäter, patientsäkerhetskulturmätningar och patientsäkerhetsronder. Mätning av basala hygien- och klädregler (BHK) Varje enhet som efter riskbedömning klassificerats som patientnära ska månadsvis mäta följsamhet till BHK, delta i SKL:s punktprevalensmätning, redovisa resultat till regionen samt återkoppla till samtliga medarbetare. Hygienombud utför mätningar av följsamhet till BHK. VRI mätning Verksamhetschef följer upp och utvärderar förvaltningens VRI-resultat via tertialrapportering samt utreder orsaker och upprättar handlingsplaner i ett systematiskt förbättringsarbete Riskanalyser, händelseanalyser Enligt föreskrifter om ledningssystem ska det finnas rutiner för att identifiera, analysera och bedöma risker i verksamheten. Detta är av största betydelse i det proaktiva arbetet att minska VRI. Om en händelse skett ska det inträffade analyseras och förbättringar vidtas för att minska risken för upprepande. Förvaltning ska genomföra förvaltningsövergripande riskanalyser Verksamheterna ska regelbundet genomföra risk- och händelseanalyser och rapporteras i tertialrapporten Hygienronder Regelbundna hygienronder genomförs i patientnära verksamheter med hög risk för vårdrelaterade infektioner. Hygienronder är ett sätt att systematiskt gå igenom en enhets förutsättningar för en god hygienisk standard. Verksamhetschef ansvarar för att hygienronder utförs regelbundet i samarbete med Vårdhygien och hygienombud. Verksamhetschef ansvarar för att egenkontroll Vårdhygienisk standard utförs 1 ggr/år tillsammans med hygienombud. (se Hygienarbete-organisation och ansvarsfördelning i primärvården avsnitt egenkontroll) Kvalitet- och patientsäkerhetsronder Kvalitet- och patientsäkerhetsrådet genomför kvalitets- och patientsäkerhetsronder på alla enheter inom förvaltningen. Genom ronderna följer rådet upp verksamheternas insatser inom VRI-området. Avvikelsehantering Det är en förutsättning i det proaktiva arbetssättet att avvikelsehantering sker på ett systematiskt sätt. Inom förvaltningen (och hela Regionen) har under 2016 en uppgradering av avvikelsehanteringssystemet skett med nya arbetsrutiner. Varje VRI ska anmälas som en avvikelse och hanteras enligt gällande rutiner Sidan 7 av 11

8 Hygiengruppsmöten Hygiensamordnare och Vårdhygienavdelningen samordnar Hälsa och habiliterings hygiengruppsmöten. Rutiner och riktlinjer Verksamhetschef ansvarar för att rutiner och dokument för uppföljning och återkoppling av gällande lagstiftning inom vårdhygien finns och är kända inom den egna verksamheten. Verksamhetschef ansvarar för att rutiner för uppföljning och återkoppling av de vårdhygieniska riktlinjer som gäller, finns inom Hälsa och habilitering. Hygiensamordnaren i samarbete med den vårdhygieniska expertisen och chefsläkaren ansvarar för att uppdatera styrande dokument vid behov Lokaler och städning Lokalers standard och utformning har betydelse för förekomsten av VRI. Väl genomförd städning och adekvata rutiner för desinfektion och sterilisering kompletterad med hög följsamhet till BHK är nödvändig för att bryta smittvägar. Verksamhetschef/ enhetschef ansvarar för att säkerställa ändamålsenlig städning av patientnära ytor med tydlig arbetsfördelning mellan städ- och vårdpersonal att adekvata rutiner för förrådshantering, desinfektion och sterilisering finns på enheten att lokaler och utrustning uppfyller nödvändiga krav för att kunna bedriva vård med en god hygienisk standard Referenser Dokumenthistorik Redovisande dokument Vårdrelaterade infektioner, handlingsplan Region Uppsala Strategi för att minska vårdrelaterade infektioner, Region Uppsala Externa styrande dokument Hälso- och sjukvårdslag SFS 2017:30 Patientsäkerhetslag SFS 2010:695 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete HSLF-FS 2017:40 Sidan 8 av 11

9 Bilaga 1.Vårdhygienisk riskbedömning av enheter vid Hälsa och habilitering Nedan ses organisationen för Hälsa och habilitering december 2017 Uppdelningen nedan i patientnära samt Ej betraktad som patientnära syftar till att identifiera verksamheter som skall följa kläd- och hygienrutiner för patientnära verksamhet. Vi har också valt att lyfta fram ett par verksamheter som har en ökad risk avseende Vårdrelaterade infektioner (VRI) Särskild vård och integration Habiliterings husläkarmottagningen (patientnära) Äldrevårdsenheten (patientnära) Mobilt närvårdsteam (patientnära) Cosmos asyl-och integrationshälsan (patientnära, identifierad som högre risk) Sidan 9 av 11

10 Närvårdsavdelningen i Uppsala (patientnära, identifierad som högre risk) Beredskapsjouren (patientnära) Mottagningen för särskild vård (patientnära, identifierad som högre risk) Funktionsstöd och hälsa Hjälpmedelscentralen (patientnära) Tolkcentralen (följer regler för respektive enhet där de tolkar) Kundtjänst (skall värderas under januari 2018) Hälsoäventyret (Ej betraktad som patientnära) Folkhälsoenheten (Ej betraktad som patientnära) Infoteket om funktionshinder (Ej betraktad som patientnära) SUF kunskapscentrum (Ej betraktad som patientnära) Närvårdsteamet för neuropsykiatriska funktionshinder (Ej betraktad som patientnära) Habiliteringen Uppsala Habiliteringen Uppsala Habiliteringen för autism (patientnära) Habiliteringen för intellektuell funktionsnedsättning och autism (patientnära) Habiliteringen för rörelsenedsättning (patientnära) Habiliteringen för barn och vuxna i Bålsta (patientnära) Habiliteringen för barn och vuxna i Enköping (patientnära) Habiliteringen för barn och vuxna i Tierp (patientnära) Habiliteringen för barn och vuxna i (patientnära) Habiliteringen länet Syncentralen (patientnära) Hörcentralen (patientnära) Sidan 10 av 11

11 Habiliteringens medicinska enhet (patientnära) Utvecklingsenheten för habilitering (Ej betraktad som patientnära) Habiliteringens samtalsmottagning för anhöriga (Ej betraktad som patientnära) Audionommottagningen i Enköping, Heby, Tierp och Östhammar (patientnära) Sidan 11 av 11