Astma hos små barn. Kartläggning av vården vid två vårdcentraler i Skaraborg. Författare: Johanna Bouwmeester, ST-läkare Närhälsan vårdcentral Hjo

Astma hos små barn Kartläggning av vården vid två vårdcentraler i Skaraborg Författare: Johanna Bouwmeester, ST-läkare Närhälsan vårdcentral Hjo Rapport 2018:3 Författare: Mattias Davidsson, ST-läkare Närhälsan Norrmalm vårdcentral, Skövde

Rapport 2018:3 FoU i VGR: https://www.researchweb.org/is/vgr/project/224791 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg primärvård och tandvård i samverkan Handledare: Sofia Dalemo, distriktsläkare, med. dr Närhälsan FoU primärvård, FoU-centrum Skaraborg Skövde

Sammanfattning Bakgrund Astma är den mest förekommande kroniska sjukdomen bland barn. Det viktigaste symptomet är bronkobstruktivitet. Man brukar uppskatta att 20-30 % av alla barn har haft minst en episod med bronkobstruktivitet före 3 års ålder, hälften av dessa barn har kvarstående symptom vid fyraårsåldern. Hos små barn baseras astmadiagnosen på kliniska symptom (ex bronkobstruktivitet) och frågor till föräldrarna kring riskfaktorer (ex rökande föräldrar, atopi). Lungfunktions-undersökningar som spirometri går sällan att genomföra på förskolebarn. Behandlingen av bronkobstruktivitet hos små barn består framför allt av olika inhalationer. Den är ofta pragmatisk och beroende av behandlande läkares erfarenheter. Därför vill vi kartlägga hur vården av småbarn med astma i primärvården ser ut idag. Metod Studien var en retrospektiv kvantitativ journalstudie från två vårdcentraler Närhälsan Hjo vårdcentral samt Närhälsan Guldvingen vårdcentral i Lidköping. Patientpopulationen bestod av barn mellan 0-3 år, som besökte någon av vårdcentralerna under år 2016 och erhöll någon av följande diagnoser: akut obstruktiv bronkit (J20.9), allergisk astma (J45.0), infektionsastma (J45.1), blandad astma (J45.8) eller astma ospecificerad (J45.9). Barn med medfödda lungsjukdomar exkluderades. Barnens journaler granskades och anamnestiska uppgifter, eventuell utredning och behandling noterades. Resultat I studien inkluderades 27 barn, 16 från Närhälsan Hjo vårdcentral och 11 från Närhälsan Guldvingen vårdcentral. Grupperna hade jämförbar ålder- och könsfördelning. Det saknades uppgifter om atopi hos 10 barn och rökning hos föräldrarna hos 21 av barnen. Sjutton av barnen fick inhalera på vårdcentralen, det var stor skillnad mellan vilka läkemedel de erhöll. Två tredjedelar av barnen fick recept på medicin att inhalera hemma. Ett barn remitterades akut medan fem barn remitterades elektivt för vidare utredning på barnmottagningen. Då man jämförde de symptom som barnen, enligt journalen, sökte för och den diagnos de fick vid besöket, fick 51 % av barnen korrekt astmadiagnos enligt de regionala medicinska riktlinjerna. Konklusion I studien kartlades barn mellan 0-3 år med bronkobstruktivitet. Hälften av barnen fick astmadiagnosen korrekt ställd enligt de regionala medicinska riktlinjerna. Det saknades uppgifter i en del av barnens journaler för att kunna bedöma allvarlighetsgraden av barnens sjukdom, vilket gör att det är svårt att avgöra vad som var adekvat behandling. Många olika inhalationsbehandlingar användes, det fanns dock ingen signifikant skillnad i behandlingen mellan vårdcentralerna. Bredare kartläggning behövs för att stödja resultaten och undersöka varför barn inte får korrekt behandling enligt riktlinjerna. Nyckelord Astma, spädbarn, förskolebarn, diagnos, behandlingsmetoder, vårdcentraler.

Innehåll Sammanfattning... 3 Bakgrund... 3 Metod... 3 Resultat... 3 Konklusion... 3 Bakgrund... 1 Syfte... 3 Frågeställningar... 3 Metod... 3 Studiedesign... 3 Urval... 4 Datainsamling och analys... 4 Etiska överväganden... 4 Resultat... 5 Diagnostik... 7 Behandling... 9 Jämförelse med riktlinjerna... 10 Diskussion... 12 Resultatdiskussion... 12 Metoddiskussion... 13 Slutsats... 14 Referenslista... 15 Bilaga 1 Inmatningsprotokoll

Bakgrund Den största gruppen av kroniskt sjuka barn är de med astma och allergi. Bland skolbarn är prevalensen astma mellan 5-10 % [1]. Diagnosen astma är svår att ställa hos förskolebarn, eftersom de inte kan genomföra undersökningar som styrker diagnosen exempelvis spirometri eller PEF-test. Grunden för astmadiagnos hos mindre barn är därför kliniska symptom hos barnet, som bronkobstruktivitet samt frågor till föräldrarna kring riskfaktorer för utveckling av astma, så som rökning hos föräldrarna och exponering för pälsdjur samt atopi i familjen [2, 3]. Atopi brukar inkludera när antingen barnen har eller har haft eksem, eller när föräldrarna/syskon har eller har haft astma, eksem eller allergi. Ibland kan allergiutredning vara till hjälp för att komma fram till en diagnos [2]. Bronkobstruktivitet Bronkobstruktivitet är ett vanligt symptom, 20-30 % av alla förskolebarn drabbas vid minst ett tillfälle före 3 år ålder [4, 5]. Orsaken till bronkobstruktivitet kan variera, små barn blir ofta obstruktiva i samband med virusinfektioner. Denna infektionsastma liknar den äkta astman, men beror sannolikt på medfödda trånga luftvägar [2]. Ofta växer infektionsastman bort före 3-4 års ålder. Det finns dock ett samband mellan bronkobstruktivitet i förskoleåldern och astma senare i livet [5, 6, 7]. En studie visar att knappt hälften av barnen som hade bronkobstruktiva symptom före 18 månaders ålder, hade vid 4-5 års ålder kvarstående symptom som vid äkta astma [5]. Orsaken till den äkta astman är en kronisk inflammation i luftvägarna med slemhinnesvullnad, ökad slembildning samt reversibel bronkobstruktion. Äkta astma är vanligt hos småbarn med symptom från luftvägarna även mellan förkylningarna. Astman kan både vara allergisk samt icke-allergisk [2, 8]. Det är viktigt att även tänka på andra diagnoser som orsak till obstruktivitet hos barn, t.ex. främmande kropp, missbildningar samt andra sjukdomar, så som cystisk fibros [9]. Undersökningar Hos barn från omkring fem års ålder kan astmadiagnosen styrkas med spirometri eller PEF-test. Ibland kan diagnosen astma konstateras hos mindre barn med ett kort ansträngningstest genom att springa i korridoren. På sjukhus kan mätning av kväveoxid i utandningsluft användas för att påvisa eosinofil inflammation. Alla barn bör även undersökas med andningsfrekvens och mätning av saturationen för att undersöka allvarlighetsgrad av sjukdomen. I vissa fall ska man genomföra en lungröntgen i samband med diagnos för att utesluta annan patologi så som bronkopulmonell dysplasi och missbildningar [2, 3]. 1

Diagnos Svenska barnläkarföreningen har sammanställt kriterier för att underlätta diagnosen astma [8]. För barn under två år ställs astmadiagnos efter tredje obstruktiva episoden eller efter den första obstruktiva episoden om även atopi finns hos barnet eller hos förstagradssläktingar. Är barnet över två år ställs astmadiagnosen efter första obstruktiva episoden oberoende av andra tecken på allergisk sjukdom [8]. Regionala medicinska riktlinjer från Västra Götalandsregion använder samma kriterier [9]. Den internationella klassificeringen ICD-10, som utges av WHO, har delat upp astma i infektionsastma, blandad astma, allergisk astma och ospecificerad astma. Enligt ICD ställs diagnosen infektionsastma J45.1 vid två eller flera obstruktiva attacker i samband med övre luftvägsinfektioner för barn mellan 0 2 år. Barnen får inte ha symptom mellan övre luftvägsinfektionerna och inte ha någon påvisad allergi, eksem eller hereditet för astma. För barn över 2 års ålder ställs astmadiagnosen vid första obstruktiva attacken. Allergisk astma: J45.0 används hos barn med IgE-medierad allergi som utlöst astmabesvären. Diagnosen blandad astma: J45.8 används vid infektions- och/eller ansträngningsutlösta besvär hos den som har en påvisad IgE- medierad allergi och/eller eksem och/eller astma hos föräldrar eller syskon. Slutligen är ospecificerad astma J45.9 obstruktivitet mellan infektioner och/eller vid ansträngning hos dem som inte har påvisad IgE-medierad allergi och/eller eksem och/eller astma hos föräldrar eller syskon [8]. Behandling Sedan början av 1970-talet finns möjligheter att inhalera kortikosteroider med hjälp av olika inhalatorer. Detta har haft stor effekt på vården av barn med astma. Tidigare vårdades många barn på sjukhus och det hände att barn dog på grund av astma [10]. Antalet barn, framförallt de över sex års ålder, som vårdats på sjukhus på grund av astma har minskat efter år 1970 [10]. Denna trend ses inte bland förskolebarn [5]. Behandlingen av barn med astma i Sverige baseras framför allt på behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket [11] och svenska barnläkarförenings sektion för barn- och ungdomsallergologi [2, 3]. I en del närliggande länder finns det nationella rekommendationer för barn med astma, till exempel Nederländerna (Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde) [12]. I Sverige däremot finns det, som för många andra sjukdomar inga nationella riktlinjer [2, 3, 9, 13, 14], men Västra Götalandsregionen har liksom många andra landsting regionala medicinska riktlinjer [9, 13] framtagna av regionens Läkemedelskommitté. Samma situation är det i Danmark som enbart har regionala riktlinjer [15]. I de regionala medicinska riktlinjerna står att man kan använda sig av salbutamol i form av Airomir eller Ventoline som är registrerade för barn som snabbverkande bronkodilatator. Som kortisoninhalation används flutikason (Flutide) hos barn under sex år, som bromsar inflammatoriska processen i luftrören. Från ungefär sex års ålder klara barn oftast att använda pulverinhalatorer [9]. Det finns i mera akuta fall möjlighet att inhalera via nebulisator. Vid allergiskt inslag kan som tillägg bland annat väljas montelukast, men i riktlinjerna rekommenderas det mest hos äldre barn [9]. Bricanyl oral lösning, som användes förr i tiden, som bronkodilatator avregistrerades i oktober 2016 i Sverige på grund av biverkningar [16]. 2

Fördelningen av vilka barn med bronkobstruktivitet som ska behandlas i primärvården respektive slutenvården, är i praktiken inte alltid så enkel och kan vara beroende av tillgänglighet av vård samt lokala traditioner. Behandling av förskolebarn med astma kan därför vara pragmatisk och beroende av behandlande läkarens erfarenheter. Då små barn inte kan utredas med spirometri på samma sätt som vuxna kan detta skapa en osäkerhet och rädsla hos personalen på vårdcentralen vilket kan bidra till att förskolebarn inte alltid får den vård de behöver [17]. Den här studien syftar därför till att kartlägga vilken vård små barn med bronkobstruktivitet får i primärvården. Syfte Syftet med studien är att kartlägga vården av förskolebarn från 0-3 år med bronkobstruktivitet vid två olika vårdcentraler i Skaraborg. Får barnen den vård som rekommenderas enligt regionala medicinska riktlinjerna? Frågeställningar Hur många barn mellan 0-3 år sökte vård vid Närhälsan Hjo vårdcentral respektive Närhälsan Guldvingen vårdcentral i Lidköping på grund av bronkobstruktivitet? Hade familjerna sökt vård tidigare på grund av bronkobstruktivitet på vårdcentralen? Vilka diagnoser fick barnen? Stämde diagnoserna med diagnoskriterierna enligt ICD 10? Erhöll de vård enligt regionala medicinska riktlinjer? Finns det skillnader i handläggningen av barn med bronkobstruktivitet mellan olika lärarkategorier som distriktsläkare, ST-, AT-läkare, utländska läkare med provtjänstgöring och inhyrda läkare? Finns det skillnader i dokumenterad anamnes och behandling mellan Närhälsan Hjo Vårdcentral och Närhälsan Guldvingen vårdcentral? Hur stor andel av barnen med bronkobstruktivitet erhöll remiss till sjukhusets barnmottagning? Metod Studiedesign Studien är en retrospektiv kvantitativ studie vilken utfördes genom journalgranskning under år 2016. Journalerna granskades i journalsystemet AsynjaVisph. 3

Urval Närhälsan Hjo vårdcentral är en liten vårdcentral som hade omkring 5 000 listade år 2016. Hjo kommun är en sommarstad vid Vättern med ungefär 9 000 invånare. Den ligger på landet med 30 km till närmaste sjukhus i Skövde. Vårdcentralen hade under 2016 tre till fyra distriktsläkare samt utbildningsläkare i form av fyra ST- och en till två AT-läkare. Inhyrda läkare fanns bara under sommarperioden. Närhälsan Guldvingen vårdcentral ligger inne i Lidköping med sjukhuset beläget två kilometer bort. Lidköping hade drygt 39 000 invånare 2016. Vårdcentralen hade år 2016, 14 5000 listade patienter. På vårdcentralen arbetade nio distriktsläkare, två ST-läkare samt två AT-läkare. Det finns på Närhälsan Guldvingen vårdcentral ett utbildningsprogram för nyanlända läkare som kommer från länder utanför Europa i behov av att göra en provtjänstgöring under minst sex månader för att få svensk legitimation. Denna grupp med läkare var under år 2016 fyra till fem stycken. Det fanns inga inhyrda läkare på vårdcentralen under 2016. Vi upplever att vårdcentralerna är representativa för Skaraborg med tanke på skillnader i storlek på vårdcentralerna, geografiskt läge, storlek på samhälle och avstånd till sjukhus. Datainsamling och analys Barn mellan 0-3 år sökte vård under året 2016 antingen vid Närhälsan Hjo vårdcentral (Hjo) eller på Närhälsan Guldvingen vårdcentral (GVC) i Lidköping plockades ut. De diagnoser som selekterades var följande: obstruktiv bronkit (akut) (J20.9), infektionsastma (J45.1), allergisk astma (J45.0), blandad astma (J45.8) samt ospecificerad astma (J45.9). För alla barn 0-3 år plockades ovanstående diagnoskoder ut från journalsystemen AsynjaVisph med hjälp av utdataverktyget MedRave. Barnens journaler granskades och patientdata som kön och ålder noterades, men även om det fanns uppgifter om till exempel atopi i familjen, och exponering av tobaksrök. Vidare undersöktes om barnen uppfyllde diagnoskriterierna enligt de uppgifter som fanns i journalen, vilken behandling de fick och vilken uppföljning som planerades. Efter insamling av all data på separata inmatningsprotokoll avidentifierades patientdata med löpnummer. Inmatning skedde därefter digitalt i Excel och en databas skapades som användes för att beskriva resultatet. Det användes mest deskriptiv analys. För jämförelse av rätt diagnostik mellan båda vårdcentralen användes Chi2 test. För att jämföra kön och ålder mellan båda vårdcentralerna användes oparat T-test. Etiska överväganden Eftersom studien ingår i en utbildning och dessutom kan ses som ett lokalt kvalitetsarbete har inte ansökan om etisk prövning gjorts. Inga patienter kontaktades eftersom det var en retrospektiv journalgranskningsstudie. Båda vårdcentralcheferna har godkänt dataextraktion från vårdcentralerna. Det kan upplevas obehagligt för enskilda läkare, att deras handläggning av barnen granskades de har därför informerats om studien. För journalgranskning har en ansökan om upprättande av personregistret gjorts. 4

Resultat Vid sökning via MedRave fick vi totalt 29 träffar. En patient hade dubbla diagnoser, en annan patient exkluderades på grund av medfödd lungsjukdom, sålunda återstod 27 barn med obstruktiva diagnoser på de två vårdcentralerna under 2016. Figur 1. Barn (0-3 år) med bronkobstruktivitet som sökte på respektive Närhälsan Hjo eller Guldvingen (GVC) vårdcentral. Två barn exkluderades, 27 barn ingick i studien. På Närhälsan Hjo vårdcentral inkluderades 16 barn, medelålder 1 år och 8 månader, och på Närhälsan Guldvingen vårdcentral 11 barn, medelålder 1 år och 5 månader, se tabell 1. Det var på båda vårdcentralerna fler pojkar än flickor som sökte, dock ingen signifikant skillnad (p=0,2). 5

Tabell 1. Barn (0-3 år) med bronkobstruktivitet som sökte på respektive Hjo eller GVC. Allmänna uppgifter om patientpopulationen Hjo n=16 % GVC n=11 % Alla n=27 % p-värde Medelålder 1,8 1,5 1,7 0,44 Pojkar 10 62 7 64 17 63 0,97 Flickor 6 38 4 36 10 37 0,96 Distriktsläkare 3 19 5 45 8 30 0,21 ST-läkare 8 50 0 0 8 30 0,02* 3, AT-läkare 1 6 0 0 1 5 0,41 Underläkare 3 19 0 0 3 11 0,15 Läkare m. provtjänst 0 0 6 55 6 22 0,003* 3, Inhyrda läkare 1 6 0 0 1 5 0,41 Uppgifter rökning 4 25 2 18 6 22 0,71 Saturation 1 6 1 9 2 7 0,78 Andningsfrekvens 1 6 0 0 1 4 0,41 Uppgifter om atopi 13 81 4 36 17 63 0,04* Inhalation på vårdcentral 9 56 8 73 17 63 0,59 Kortisontabletter 1 6 4 36 5 19 0,07 Inhalation hemma 14 88 4 36 18 67 0,11 Den mest förekommande diagnosen var obstruktiv (akut) bronkit J20.9, se figur 2. Ospecificerad astma (J45.9) var den enda astmadiagnosen som förekom på Närhälsan Guldvingen vårdcentral i den här studien. ST-läkare (n=8), distriktsläkare (n=8) och nyanlända läkare (n=6) var de som träffade majoriteten av barnen, det var ingen signifikant skillnad mellan de båda vårdcentralerna. 16 14 12 Diagnoser 10 8 6 4 J45.9 J45.1 J45.0 J20.9 2 0 GVC Vårdcentral Hjo Figur 2. Diagnosfördelning för barn (0-3 år) med bronkobstruktivitet som sökte på respektive Hjo eller GVC. Diagnos enligt ICD-10. J20.9 = obstruktiv bronkit, J45.0= allergisk astma, J45.1 = infektionsastma, J45.9 = astma ospecificerad. 6

Diagnostik Alla barn i studien sökte vård på grund av hosta (n=27). Bronkobstruktivitet (wheezing) fanns hos 88 % av barnen (n=24), antingen hade föräldrar hört att barnen hade pipande andning eller så hörde läkaren det vid lungauskultation. Hos en av patienterna fanns det inga uppgifter om lungauskultation noterade. För övriga symptom som barnen sökte med se figur 3. Antal barn 30 25 20 15 10 5 0 Symptom vid besök feber ökat andningsarbete eksem wheezing hosta vid ansträngning hosta Figur 3. Symptom hos barn från 0-3 år på Hjo eller GVC som sökte med bronkoobstruktivitet. Ett barn kan ha flera symptom, alla barn sökte på grund av hosta. De flesta hade även väsande andningsljud eller ronki vid auskultation (wheezing). Hos en patient noterades andningsfrekvensen i journalen, saturationen fanns noterad på två patienter, för övrigt saknades dessa data. CRP analyserades på nio patienter, inget av CRP -värdena översteg 50 mg/l. Fördelning av symptom per diagnoskod visas i figur 4. Även i gruppen med diagnos akut bronkit (J20.9) fanns det barn som sökte med eksem och hosta vid ansträngning utan pågående förkylning. Antal barn 35 30 25 20 15 10 5 0 J20.9 J45.0 J45.1 J45.9 Diagnos feber ökat andningsarbete eksem wheezing hosta vid ansträngning hosta Figur 4. Symptom per diagnoskod som vårdcentralsläkare satt hos barn med bronkobstruktivitet på respektive Hjo och GVC. Diagnos enligt ICD-10. J20.9 = obstruktiv bronkit, J45.0= allergisk astma, J45.1 = infektionsastma, J45.9 = astma ospecificerad. Av alla barn (n=27) hade tio stycken (37 %) tidigare sökt på vårdcentralen med samma typ av besvär. Av dessa tio barn hade sex stycken journaluppgifter från att de hade sökt vård även på sjukhuset. 7

Ett barn hade enbart sökt vård på sjukhuset och inte kommit till Närhälsan Guldvingen vårdcentral. Barnen som sökte fler gånger på vårdcentralen fick någon form av astmadiagnos i stället för obstruktiv bronkit, se figur 5. Antal barn 12 10 8 6 4 2 0 J20.9 J45.0 J45.1 J45.9 Diagnos Figur 5. Andel barn med bronkobstruktivitet som hade sökt vård tidigare på respektive Hjo eller GVC per diagnoskod satts av läkaren. J20.9 = obstruktiv bronkit, J45.0= allergisk astma, J45.1 = infektionsastma; J45.9 = astma ospecificerad. Av alla barn som sökte hade 15 barn (55 %) någon form av atopi. Hos tio barn fanns det inga uppgifter om atopi, det var framförallt läkare under provtjänstgöring som inte noterat om det fanns någon form av atopi. Hos sex av patienterna (22 %) fanns det uppgifter om exponering av rökning, antingen har läkaren frågat om detta eller fanns det uppgifter via journalen från barnavårdscentralen (BVC). >3 3 1 0 Antal barn 8 7 6 5 4 3 2 1 0 J20.9 J45.0 J45.1 J45.9 ej atopi atopi okänt Diagnoser Figur 6. Andel barn med obstruktivitet som sökte på Hjo och GVC som har någon form av atopi (eksem, allergi och/eller astma), själv eller i familjen, fördelat per diagnos satt av läkaren. Diagnos enligt ICD-10. J20.9 = obstruktiv bronkit, J45.0= allergisk astma, J45.1 = infektionsastma, J45.9 = astma ospecificerad. 8

Behandling Av alla barn som sökte med bronkobstruktivitet fick 17 barn inhalera (71 %) via nebuhailer på vårdcentralen. Ett barn fick Airomir inhalation via spacer på Närhälsan Hjo Vårdcentral. På båda vårdcentralerna var det barn framförallt med diagnoserna akut bronkit och ospecificerad astma, som inte fick inhalationer på vårdcentralen (sex barn på Hjo och tre på GVC). Vilken typ av inhalation barnet fick skilde sig beroende på ålder och vårdcentral, se figur 7. Antal barn 7 6 5 4 3 2 1 0 GVC Hjo GVC Hjo GVC Hjo GVC Hjo 0-1 1-2 2-3 3-4 Ålder salbutamol S/I/A Figur 7. Fördelning av inhalationstyp för barn med bronkobstruktivitet per ålder per vårdcentral. S/I/A = kombination mellan salbutamol, ipratropriumbromid och adrenalin. S/I = salbutamol med ipratropriumbromid. K/A = koksalt med adrenalin. S/I koksalt K/A adrenalin 0 På Närhälsan Hjo Vårdcentral användes salbutamol, adrenalin och ipratropriumbromid, separat eller i kombination. Närhälsan Guldvingen vårdcentral användes inhalation av koksalt framförallt till barn under ett år. Fem barn (29 %) fick förutom inhalation även oral kortikosteroidbehandling. Majoriteten av dessa (80 %) behandlades av distriktsläkare på Närhälsan Guldvingen vårdcentral. Enligt journalerna verkade två barn sedan tidigare medicinera med Flutide inhalationer i hemmet på grund av astmadiagnos. Av de som fick inhalera på vårdcentralen fick tolv (71 %) även inhalationer i hemmet eller hade det sedan tidigare. Detta kan jämföras med 66 % i hela studiegruppen. (n=18). De flesta barn som fick inhalationer i hemmet, fick Airomir (n=16), ett barn fick Ventoline och sju barn fick en kombinationsbehandling med både Flutide och salbutamol. Doseringen som läkaren gav till patienterna av Flutide var i snitt 50 µg 1-2 inhalationer 1-2 gånger, antingen dagligen eller bara under förkylning. Salbutamol doserades som 0,1µg 1-2 inhalationer som vid behovsmedicin eller under förkylningsepisoder. Se figur 8 för inhalationsfördelning per diagnos. 9

7 6 Antal barn 5 4 3 2 1 0 J20.9 J45.0 J45.1 J45.9 Diagnoser ingen inhalation salbutamol salbutamol och flutikason Figur 8. Barn med bronkobstruktivitet som sökte Hjo eller GVC som fick inhalation i hemmet per diagnos, nio barn fick ingen inhalation i hemmet. Andra barnen fick antingen salbutamol (bronkodilatator) eller en kombination av salbutamol med flutikason. Diagnos enligt ICD-10. J20.9 = obstruktiv bronkit, J45.0= allergisk astma, J45.1 = infektionsastma, J45.9 = astma ospecificerad. Två barn fick montelukast som tillägg till inhalationerna. Andra medicinska behandlingar som barnen fick förskrivna var Mollipect mot hosta (n=6), Alvedon mot feber (n=2) och Bricanyl i oral lösning (n=2) som luftrörsvidgande. Ett barn skickades till akutmottagningen på sjukhuset på grund av utebliven effekt efter två inhalationer med salbutamol på vårdcentralen. Majoriteten av barnen uppmuntrades höra av sig igen vid utebliven förbättring, två av barnen fick ett återbesök på vårdcentralen dagen efter. Bland barnen med atopi utreddes tre stycken med allergitest, två via vårdcentralen och en via remiss till barnkliniken. Alla fyra barnen som remitterades elektivt till barnläkare för vidare utredning och behandling hade atopi. Jämförelse med riktlinjerna Vid en jämförelse av ställda diagnoser med aktuella riktlinjer framkom att 72 % av barnen på Närhälsan Guldvingen vårdcentral fått en annan diagnos (8/11) än de borde fått enligt diagnosriktlinjerna i ICD-10 kriterierna. På Närhälsan Hjo vårdcentral har 81 % av barnen fått fel diagnos (13/16) enligt samma kriterier. Det fanns ingen skillnad mellan Närhälsan Hjo och Guldvingen (p=0,6). I figur 9 ses en översikt över vilken diagnos det borde ha varit. Framförallt diagnosen blandad astma (J45.8) används för lite. Om barnet har atopi i anamnesen är diagnosen egentligen per automatik J45.8 förutom om det skulle finnas en klar koppling mellan exponering av bevisad allergi och bronkobstruktivitet. 10

Korrekt diagnos 7 6 5 4 3 2 1 J20.9 J45.1 J45.8 J45.9 x 0 J20.9 J45.0 J45.1 J45.9 Diagnos enligt läkare Figur 9. Jämförelse av ställda diagnoser Hjo och GVC med de diagnoser det borde vara enligt ICD kriterierna, J20.9 obstruktiv bronkit, J45.0 allergisk astma, J45.1 infektionsastma, J45.8 blandat astma, J45.9 ospecificerad astma, x ingen av diagnosen passar. I den kliniska vardagen använde läkaren mest astma eller inte astma. Därför har vi lagt ihop alla J45 diagnoser för att se hur många patienter som fick en rätt diagnos då, då fick 20 (74 %) av alla barn rätt diagnos. Fjorton barn (51 %) fick astmadiagnos som var grundat enligt de regionala medicinska riktlinjerna, ett barn fick en astmadiagnos utan att det kom fram i journaluppgifterna, se figur 10. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan vårdcentralerna (p=0,30). Ställda diagnos 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 J20.9 J45 x Diagnos enligt RMR J45 J20.9 Figur 10. Jämförelse mellan diagnosen som läkaren satte mot den som det borde vara enligt RMR, regionala medicinska riktlinjerna. Gällande barn med bronkobstruktivitet (0-3 år) som sökte på respektive Hjo eller GVC. I den här figuren tas alla astmadiagnoser. x ingen av diagnosen passar. 11

Diskussion Resultatdiskussion I den här studien kartlades hur vården ser ut för förskolebarn mellan 0-3 år med bronkobstruktivitet vid två olika vårdcentraler i Skaraborg. Vi undersökte om barnen fick den vård de behövde enligt de regionala medicinska riktlinjerna och om diagnosen var korrekt ställd. Rätt diagnos Hälften av alla barn fick en korrekt astmadiagnos, enligt regionala medicinska riktlinje. Dock uppfyllde endast 26 % samtliga kriterier enligt ICD-10. Astma är mer en deskriptiv definition av hyperreaktivitet i luftrören än en väldefinierad sjukdom [8]. Indelningen i olika former av astma är bland annat gjord för att effekten av behandlingen, kan variera mellan olika typer av astma. Till exempel, effekten av underhållsbehandling med inhalationssteroider kan vara sämre vid infektionsastma än vid allergisk astma. Orsaken till den sämre effekten kan vara skilda slag av inflammation i luftrören [8]. Rätt diagnossättning kan även bidra till att läkaren reflekterar över vilka utredningar barnet behöver. Saknas uppgifter För att ställa rätt diagnos behöver man uppgifter om bland annat atopi som tyder mer på en allergisk komponent. Det skulle dock kunna vara så att läkaren frågat om dessa uppgifter men att de inte kommit med i barnens journalanteckningar. Tre av barnen fick en diagnos som omfattar bronkobstruktivitet trots att det fattas journalförda uppgifter om lungauskultation (n=1) eller att det inte fanns någon avvikelse vid lungauskultation (n=2). I dessa fall uppfylls varken astma eller bronkit diagnoserna [8]. Oberoende av vilken typ av astma barnet har, finns det en tydlig negativ koppling mellan exponering för tobaksrök samt barnets luftrörsproblematik [8]. I vår studie saknades dock ofta dessa uppgifter i barnens journalanteckningar. Allvarlighetsgrad Då det är svårt att få en bra anamnes hos småbarn är det extra viktigt med en bra status för att bestämma allvarlighetsgraden av bronkobstruktivitet. Man kan använda sig av saturationsmätning, andningsfrekvens eller tecken på ökat andningsarbete, som objektiva parametrar. Dessa är lätt att följa upp för att utvärdera given behandling [9]. I denna studie var det dock bara några få patienter som hade uppgifter om dessa parametrar (n=3) noterade i journalen, vilket gör skattningen av sjukdomens allvarlighetsgrad svår. Diagnossättning Det fanns ingen signifikant skillnad mellan vårdcentralerna i diagnossättning (p=0,6), ingen undergrupp av läkare var bättre i att diagnostisera än de andra. En möjlig bakomliggande orsak till felaktig diagnossättning är bristande kunskap, informationen för att kunna ställa korrekt diagnos är inte lätt att hitta. Ett sätt är att via regionala medicinska riktlinjerna gå vidare till referensen till barnläkarsektionen och där hitta mer information. Dessutom kan det vara så att läkaren har frågat om atopi och exponering men inte har noterat detta i journalen. 12

En annan möjlighet är att de inte har frågat på grund av tidsbrist. Detta skulle kunna kartläggas med en enkätstudie i framtiden. Behandling Även i behandlingen ses det många olika sätt att behandla barn med bronkobstruktivitet, och de följer inte alltid rekommendationerna från regionala medicinska riktlinjerna. I första hand rekommenderas att öka dosen av egen medicin via spacer, till exempel flutikason till 125 µg x 2-4 under en period av 7-10 dagar [9]. Inhalera med spacer på vårdcentralen står som alternativ till inhalation via nebuhailer. Inhalation via nebuhailer kan ske i ett akut skede, framförallt salbutamol har en plats där, eventuellt kombinerad med adrenalin hos de minsta barnen och med ipratropriumbromid för större barn [9]. Koksaltlösning och Mollipect har ingen plats i astmabehandlingen [2, 3, 9]. Koksaltlösning skulle eventuell ha en effekt vid akut bronkiolit hos småbarn genom att minska luftrörsödem, minskat antal slempluggar och förbättrad mukocilliär rengöring [18]. Dock finns en metaanalys kring behandling med koksaltinhalation som inte har hittat någon effekt på minskat antal sjukhusinläggningar [19]. I regionala medicinska riktlinjerna står att en astmautredning alltid ska ske via barnkliniken för barn under tolv år. Vid stabila lindriga symptom kan man inleda behandling på vårdcentralen. Trots dessa rekommendationer remitterades bara fem patienter till barnkliniken. På Närhälsan Hjo vårdcentral gjorde man en av utredningarna på vårdcentralen. Metoddiskussion Brister i studien är att populationen är för liten för att ge tillräckligt underlag för att dra generella slutsatser. Båda vårdcentralerna är offentligt drivna och det hade varit intressant att jämföra med privat driven vårdcentral. Det var tyvärr inte praktiskt genomförbart. Troligen kommer även en del patienter kvällstid till jourcentralen och det kunde vara av intresse att ta med dessa i studien. Det fanns betydligt färre barn med astmadiagnos än förväntat på vårdcentralerna. Framförallt på Närhälsan Guldvingen vårdcentral fanns det bara elva stycken, trots att vårdcentralen har omkring 14 5000 listade. En möjlig förklaring är att familjerna söker direkt på barnmottagningen på sjukhuset i Lidköping, som är välfungerande och tar emot små barn med bronkobstruktivitet akut. Det står i riktlinjerna att barnkliniken ska ta hand om dessa patienter. En annan möjlig orsak till det låga antal patienter som hittades på vårdcentralerna med bronkobstruktivitet kan vara att föräldrarna söker sig till BVC med icke akuta luftvägsbesvär. BVC besök journalförs separat och ingen diagnos får sättas i denna journal. BVC läkaren har även möjlighet att skriva ut recept för inhalatorer eller remiss för elektiv utredning på barnmottagningen. Dessa barn hittar vi inte i vår journalstudie där vi sökt på diagnoser när barnen plockats ut ur journalen. Vi sökte även efter ytterligare barn genom att undersöka förskrivningen av Airomir på vårdcentralerna, för att hitta fler barn utan astmadiagnos. Det tillförde dock inga ytterligare patienter. 13

En annan brist i studien är att den är retrospektiv. Det saknas journaluppgifter, som bland annat om atopi, exponering och statusinformation som kanske läkaren har gjort och medräknat i diagnosen men inte noterad i journalen. Detta gör att eftergranskningen är svårare. Dock vore det bra för patientens fortsatta uppföljning om dessa uppgifter fanns noterade i journalen. För att hitta varför uppgifter saknas och varför det finns en stor variation i behandling, kan det vara bra att göra en enkätstudie. Detta för att se hur vårdcentralsläkare upplever sin kunskap nu om diagnostik och behandling av barn med obstruktivitet, samtidigt för att fråga var de tror eventuella bristerna finns. Om det kommer fram att det beror på bristande kunskap, kan det vara bra att erbjuda vårdcentralsläkaren en utbildning och sedan jämföra om det ökar konsensus i diagnostik och behandling. Dessutom är det bra att titta på patientens livskvalitet i samband med patientens diagnostik och behandling samt hur välreglerad astman är. Nu har vi bara tittat på två vårdcentraler i Skaraborg som endast har mottagning på dagtid. Det vore intressant att se hur många barn som söker på jourcentralen, därför att en del barn får mest besvär på kvällen. Dessutom vore det bra med analys från fler vårdcentraler för att kunna dra generella slutsatser för hela Skaraborg. Slutsats Vid denna kartläggning av små barn med astmasymptom i Skaraborg fick hälften av barnen en korrekt astmadiagnos. Det saknas ofta information i journalerna, både för att kunna bedöma vilken om och vilken typ av astma barnen har. Vidare är det svårt att bedöma bronkobstruktivitetens allvarlighetsgraden då det inte finns noterat saturation och andningsfrekvens i barnens journal. Dessa uppgifter är viktiga för att kunna bedöma rätt vårdnivån för barnet. 14

Referenslista 1. Bäcklund, A.B, et al. Asthma during the primary school ages prevalence, remission and the impact of allergic sensitization. 2006, Vol. 61, pp. 549 555. 2. Svenska barnläkarföreningens sektion för barn och ungdomsallergologi. Riktlinje D10: Underhållsbehandling av astma hos barn. 2012. 3. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid astma behandlingsrekommendation. 2015. 4. Martinez, F.D., et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med. 1995, Vols. 322(3): 133-8. 5. Sigurs, N., et al. Astma hos hälften av förskolebarnen efter tidig svår bronkobstruktion. Läkartidningen. 111, 2014. 6. Miller, K.E., Avila, P.C and al., et. Wheezing exacerbations in early childhood: evaluation, treatment, and recent advances relevant to the genesis of asthma. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014, Vol. 2(5), pp. 537-543. 7. van Wonderen, K.E., Geskus, R.B and al., et. Stability and predictiveness of multiple trigger and episodic viral wheeze in preschoolers. Clinical & Experimental Allergy, 2016 (46) 837 847. 2016, Vol. 46, pp. 837-847. 8. Svenska barnläkarföreningens sektion för barn och ungdomsallergologi. Astma hos småbarn terminologi och diagnoser. 2012. 9. Västra Götalandregionen. Regional medicinsk riktlinje: Astma hos barn. Västra Götalands Regionen : december 2016. 10. Wennergren, G. and Strannegard, I.L. Asthma hospitalizations continue to decrease in schoolchildren but hospitalization rates for wheezing illnesses remain high in young children. Acta Pædiatr. 2002, Vol. 91, pp. 1239-1245. 11. Svedmyr, N, Simonsson, B. and läkemedelsinformation., Socialstyrelsens kommitté för. Läkemedel vid astma och hosta. 1979. 12. Nederlands Vereniging voor Kindergeneeskunde. E.J. van de Griendt, Astma bij kinderen. 2013. 13. Kihlström, A., Sigurbrandsdottir, A. and al, et. Regionalt Vårdprogram; Allergi och astma hos barn och ungdomar. Stockholms län landsting : s.n., 2006. 15

14. Oo, S. and Le Souef, P. The wheezing child: an algorithm. Australian Family Physician (AFP). 2015, Vol. 44.6. 15. Spannow, Anne Helene. e-dok.dk. Astma, astmatisk bronkitis/infektionsudløst astma hos børn - diagnostik, behandling og kontrolforløb. Astma i barnealderen; diagnostik og behandling. 2016. 16. www.fass.se. 17. Hamburger, R., et al. Evaluation of a statewide medical home program on children and young adults with asthma,. Journal of Asthma. 2015, Vol. 52.9, pp. 940-948. 18. Linjie Zhang, Raúl A. Mendoza-Sassi et al. Nebulized Hypertonic Saline for Acute Bronchiolitis: A Systematic Review. Pediatrics. 2015, Vol. 136. 19. Brooks CG, Harrison WN et al. Association Between Hypertonic Saline and Hospital Length of Stay in Acute Viral Bronchiolitis: A Reanalysis of 2 Meta-analyses. Jama pediatrics. 2016, Vol. 170. 16

Bilaga 1 Inmatningsprotokoll ID: Personnummer: Kön: Pojke Flicka Ålder vid besök: år mån Vårdcentral Diagnos: Närhälsan Hjo Närhälsan Guldvingen Bland astma Allergisk astma Obstruktiv bronkit Infektions astma Ospecificerad astma (J45.8) (J45.0) (J20.9) (J45.1) (J45.9) Exklusionskriterier: Lungavvikelse Annan kronisk sjukdom Behandlande läkare: Distriktsläkare ST-läkare AT-läkare Läkare med provtjänstgöring Läkarkandidat Inhyrda läkare Riskfaktorer: Rökning föräldrar Ja en Ja båda Nej Okänt

Bilaga 1 Atopi Eksem hos barnet Eksem hos föräldrar Eksem hos syskon Allergi hos föräldrar Allergi hos syskon Astma hos föräldrar Astma hos syskon Okänt Sökt vård tidigare Nej Vårdcentralen Sjukhus 1 gång 2 ggr 3 ggr > 3ggr Symptom vid besök Hosta Wheezing Eksem Ökat andningsarbete Feber Andnings frekvens p.m. Saturation % CRP Behandling på vårdcentralen Inhalationer via nebuhailer Okänt Ja Nej Koksalt Salbutamol Adrenalin Ipratropriumbromid

Bilaga 1 Kortikosteroid tabletter (Betapred/Prednisolon) Ja Nej Okänt Inhalationer med andningsbehållare/spacer Okänt Ja Nej Ventoline Airomir Remiss Inläggning Till akutmottagningen Till barnkliniken för utredning Nej Syrgasbehov Ja dagar nej Behandlingsplan Okänt Exspektans Allergitest Besök barnläkare Annat Inhalationer i hemmet Ingen Snabbverkande Beta-2-stimulerare dagligen Snabbverkande Beta-2-stimulerare vid förkylning Snabbverkande Beta-2-stimulerare vid ansträngning Snabbverkande Beta-2-stimulerare vid behov (övrigt) Kortikosteroider dagligen Kortikosteroider vid förkylningsepisod Kortikosteroider vid behov (övrigt)

Bilaga 1 Dosering inhalationer Flutide ug inhalationer ggr dagligen Ventoline ug inhalationer ggr dagligen Airomir ug inhalationer ggr dagligen Annat Annan behandling Övrigt montelukast 4g

Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg, Torggatan 17, 541 30 Skövde Hemsida: www.narhalsan.se/fouskaraborg