Integrerande MEQ-fråga Delexamination 2 Klinisk medicin 2016-11-22 24 poäng Obs! Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara 2 åtgärder. Skriver du fler rättas endast de 2 första. Anvisning: Frågan är uppdelad på 8 sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ-frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert. Hjälpmedel: Referensvärdeslista som delas ut. I referenslistan finns provpaket angivna vilka i frågesammanhang räknas som ett prov (t.ex. blodstatus, el-status osv.). EKG linjal får användas men observera att inga EKG är i naturlig storlek! LYCKA TILL! 1
Du är primärjour på medicinakuten på ett regionsjukhus i Mellansverige. Vid 19-tiden larm 56-årig kvinna. Andnöd. Patienten, Rakita Svensson, är tidigare frisk frånsett några smärre falltrauma som motiverat akutbesök vid några tillfällen under de senaste åren. Nyligen avslutat sjukskrivning efter operation av collum femorisfraktur för 5 veckor sedan. Arbetar på kontor. Röker 10 cigaretter per dag. Uppger måttligt med alkohol. Tar inga läkemedel. Satt och tittade på TV när hon plötsligt fick svår andnöd. Inte haft liknande tidigare. Maken, Sven, ringde 112. Rakita berättar att besvären kom plötsligt. Svår andnöd och tryck i bröstet. Initial bedömning: A: Ingen stridor. Inget andningshinder. B: Talar korta meningar, andningsfrekvens 32. Har syrgas på näskateter 5l/min. Sat: 88 %. C: Blodtryck: 89/54 mm Hg. Puls: 110. Regelbunden. D: GCS 15. E: Temp: 38,1 o C, B-glukos (sticka) 8,0 mmol/l. Tydlig alkoholdoft. Status: Cor: Inga blåsljud. Distinkt andraton. Pulm: Andningsljud över båda lungfälten. Inga rassel. Inga ronchi. Buk: Mjuk. Oöm. Neurologiskt: Rör alla extremiteter. Vaken och klar. En AT läkare tar en arteriell blodgas och sjuksköterskan som just satt infartskateter frågar dig vilka venösa blodprover hon skall ta. 1. Du ordinerar Hb, LPK, TPK, P-Na, P-K, P-krea och ytterligare 5 viktiga akuta venösa blodprover. Vilka? (2p) Svar: CRP, PK, P-APT, troponin-t, pro-bnp, P-ASAT, P-ALAT. 5 av dessa skall ingå i svaret. (Om 5 ingår, 2p; om 4 av dem ingår 1p). 2. Blodgas: ph 7, 25; PO 2 6, 8; PCO 2 7, 6; HCO 3 24, BE 0. a) Hur tolkar du blodgasen? (1p) Svar: a) Respiratorisk acidos (1p) b) Hur länge är det sannolikt att denna rubbning funnits? Motivera ditt val nedan! Markera med ett kryss det alternativ du finner mest sannolikt. Mer än ett kryss ger 0p på delfrågan. (2p) A B C D 1 dag 1 vecka 1 månad Mer än en månad ett kroniskt tillstånd Motivera mycket kortfattat ditt val: Svar: Förklaring: Ingen kompensatorisk HCO 3 stegring. (1p) 2
3. Ett EKG togs direkt vid ankomsten. Vilken blir din EKG diagnos? (1p) Svar: Akut högerbelastning. (1p) EKG 1 Ej naturlig storlek 3
Du Är primärjour på medicinakuten på ett regionsjukhus i Mellansverige. Vid 19-tiden larm 56-årig kvinna. Andnöd. Patienten, Rakita Svensson, är tidigare frisk frånsett några smärre falltrauma som motiverat akutbesök vid några tillfällen under de senaste åren. Nyligen avslutat sjukskrivning efter operation av collum femorisfraktur för 5 veckor sedan. Arbetar på kontor. Röker 10 cigaretter per dag. Uppger måttligt med alkohol. Tar inga läkemedel. Satt och tittade på TV när hon plötsligt fick svår andnöd. Inte haft liknande tidigare. Maken, Sven, ringde 112. Rakita berättar att besvären kom plötsligt. Svår andnöd och tryck i bröstet. Initial bedömning: A: Ingen stridor. Inget andningshinder. B: Talar korta meningar, andningsfrekvens 32. Har syrgas på näskateter 15l/min. Sat: 90 %. C: Blodtryck: 89/54 mm Hg. Puls: 110. Regelbunden. D: GCS 15. E: Temp: 38,1 o C, B-glukos (sticka) 8,0 mmol/l. Tydlig alkoholdoft. Status: Cor: Inga blåsljud. Distinkt andraton. Pulm: Andningsljud över båda lungfälten. Inga rassel. Inga ronchi. Buk: Mjuk. Oöm. Neurologiskt: Rör alla extremiteter. Vaken och klar. En AT läkare tar en arteriell blodgas och sjuksköterskan som just satt infartskateter frågar dig vilka venösa blodprover hon skall ta. Blodgas: ph 7,25; PO2 6,8; PCO2 7,6; HCO3 24, BE 0. Det har nu gått 10 minuter sedan patienten ankom till sjukhuset. Dropp med Ringeracetat går i en infartskateter, syrgas 15 l/min på mask. Blodtryck 90/55, sat 91 %. Blodgasen visade okompenserad respiratorisk acidos. 4. Vilken är din främsta arbetsdiagnos? (1p) Svar: Lungemboli. (1p). 5. Ange 3 differentialdiagnoser vilka du finner mindre sannolika än din huvudsakliga arbetsdiagnos men som ändå måste finnas med i bedömningen av patienten? (1p) Svar: Hjärtinfarkt, akut hjärtsvikt, pneumoni, pneumothorax, akut försämring av KOL (1p). Tillägg bedömningsunderlag: Om studenten anger annan arbetsdianos på fråga 4 blir det 0 p där men om då lungemboli ingår i svaret i fråga 5 skall det räknas in bland de 4 som ger poäng. 4
Du Är primärjour på medicinakuten på ett regionsjukhus i Mellansverige. Vid 19-tiden larm 56-årig kvinna. Andnöd. Patienten, Rakita Svensson, är tidigare frisk frånsett några smärre falltrauma som motiverat akutbesök vid några tillfällen under de senaste åren. Nyligen avslutat sjukskrivning efter operation av collum femorisfraktur för 5 veckor sedan. Arbetar på kontor. Röker 10 cigaretter per dag. Uppger måttligt med alkohol. Tar inga läkemedel. Satt och tittade på TV när hon plötsligt fick svår andnöd. Inte haft liknande tidigare. Maken, Sven, ringde 112. Rakita berättar att besvären kom plötsligt. Svår andnöd och tryck i bröstet. Initial bedömning: A: Ingen stridor. Inget andningshinder. B: Talar korta meningar, andningsfrekvens 32. Har syrgas på näskateter 15l/min. Sat: 90 %. C: Blodtryck: 89/54 mm Hg. Puls: 110. Regelbunden. D: GCS 15. E: Temp: 38,1 o C, B-glukos (sticka) 8,0 mmol/l. Tydlig alkoholdoft. Status: Cor: Inga blåsljud. Distinkt andraton. Pulm: Andningsljud över båda lungfälten. Inga rassel. Inga ronchi. Buk: Mjuk. Oöm. Neurologiskt: Rör alla extremiteter. Vaken och klar. En AT läkare tar en arteriell blodgas och sjuksköterskan som just satt infartskateter frågar dig vilka venösa blodprover hon skall ta. Det har nu gått 10 minuter sedan patienten ankom till sjukhuset. Dropp med Ringeracetat går i en infartskateter, syrgas 15 l/min på mask. Blodtryck 90/55, sat 91 %. Blodgas: ph 7,25; PO2 6,8; PCO2 7,6; HCO3 24, BE 0. Okompenserad respiratorisk acidos. Du får omedelbart följande analyssvar från mikrolabbet på akutkliniken: CRP 22 mg/l, B-Hb 176 g/l, LPK 10,2x10 9 /l, TPK 530x10 9 /l, P-Na 138 mmol/l, P-K 4,1 mmol/l, P-kreatinin 90 µmol/l, p-troponin-t 22 ng/l, pro-bnp 236 ng/l, PK(INR) 1,2, P-APT 32 s., P-ASAT 2,5 µkat/l, P-ALAT 1,1 µkat/l. 6. Vilken är nu din främsta arbetsdiagnos? (1p) Svar: Lungemboli. (1p). 7. Du ordinerar nu ett läkemedel. Vilket och vilken administrationsväg? Du behöver inte ange dos men om du anger dos och den är fel ger det poängavdrag. (1p) Svar: Heparin (5000 E) i.v. (1p) 8. Om din preliminära diagnos visar sig vara korrekt vilken ytterligare behandling är då indicerad? (2p) Svar: Kontakt med IVA för IVA vård (HIA, MIMA kan accepteras)(1p), trombolys (1p) 5
Du Är primärjour på medicinakuten på ett regionsjukhus i Mellansverige. Vid 19-tiden larm 56-årig kvinna. Andnöd. Patienten, Rakita Svensson, är tidigare frisk frånsett några smärre falltrauma som motiverat akutbesök vid några tillfällen under de senaste åren. Nyligen avslutat sjukskrivning efter operation av collum femorisfraktur för 5 veckor sedan. Arbetar på kontor. Röker 10 cigaretter per dag. Uppger måttligt med alkohol. Tar inga läkemedel. Satt och tittade på TV när hon plötsligt fick svår andnöd. Inte haft liknande tidigare. Maken, Sven, ringde 112. Rakita berättar att besvären kom plötsligt. Svår andnöd och tryck i bröstet. Initial bedömning: A: Ingen stridor. Inget andningshinder. B: Talar korta meningar, andningsfrekvens 32. Har syrgas på näskateter 15l/min. Sat: 90 %. C: Blodtryck: 89/54 mm Hg. Puls: 110. Regelbunden. D: GCS 15. E: Temp: 38,1 o C, B-glukos (sticka) 8,0 mmol/l. Tydlig alkoholdoft. Status: Cor: Inga blåsljud. Distinkt andraton. Pulm: Andningsljud över båda lungfälten. Inga rassel. Inga ronchi. Buk: Mjuk. Oöm. Neurologiskt: Rör alla extremiteter. Vaken och klar. En AT läkare tar en arteriell blodgas och sjuksköterskan som just satt infartskateter frågar dig vilka venösa blodprover hon skall ta. Det har nu gått 10 minuter sedan patienten ankom till sjukhuset. Dropp med Ringeracetat går i en infartskateter, syrgas 15 l/min på mask. Blodtryck 90/55, sat 91 %. De första provsvaren kommer nu upp på skärmen i akutrummet: CRP 22 mg/l, B-Hb 176 g/l, LPK 10,2x10 9 /l, TPK 530x10 9 /l, P-Na 138 mmol/l, P-K 4,1 mmol/l, P-kreatinin 90 µmol/l, p-troponin-t 22 ng/l, pro-bnp 236 ng/l, PK(INR) 1,2, P-APT 32 s., P-ASAT 2,5 µkat/l, P-ALAT 1,1 µkat/l. Blodgas: ph 7,25; PO2 6,8; PCO2 7,6; HCO3 24, BE 0. Okompenserad respiratorisk acidos. Du misstänker starkt lungemboli och i så fall är trombolys indicerat. 9. Finns det någon kontraindikation till trombolys i patientens korta sjukhistoria ovan? (1p) Svar: Nej (1p) 10. 2 av nedanstående undersökningar kan särskilt övervägas för att ge stöd till diagnosen så att trombolys kan ordineras i detta fall? Vilka 2. Sätt kryss i den högra kolumnen. Mer än 2 kryss ger 0p på frågan. (2p) Undersökning/prov A Datortomografi thorax B Lungröntgen C Lungscintigram (tillgängligt under kontorstid vardagar kl. 8-16) D Ekocardiografi E D-dimer F Beräkna Wells score G Spirometri Svar: A och D. 2 rätt 2p, 1 rätt men bara 2 kryss = 1p, fler än 2 kryss =0p. Kryss 6
Patienten överförs till IVA och en CT thorax visar en stor central lungemboli. Trombolys initieras. Du återvänder till akutmottagningen och den AT läkare du handleder vill gärna konsultera dig om en patient han just handlägger. Han rapporterar: Patienten är Ebba Andersson, 63 år. Hon söker på grund av andfåddhet. Tidigare rökare men slutat för 5 år sedan. Nyligen fått KOL diagnos på vårdcentralen. Normalt inga andningsbesvär annat än vid kraftigare ansträngning. Nu haft en lättare förkylning och under dagen idag tilltagande andningsbesvär. Inga bröstsmärtor men tungt att andas. Har fått Ventoline för inhalation via vårdcentralen och tagit några puffar utan större effekt. Status: Andn. frekvens 28/minut, saturationen på luft 80 %. Temp 37,9. Hjärtfrekvensen var 130/min. Regelbunden. Inga blåsljud. Blodtrycket var 102/60. Hon är inte svullen om benen. Pulm: Ronchi över båda lungfälten. Fått inhalera Combivent (ipratropium/salbutamol). Hon har fått syrgas, 2 l/min. Saturationen steg då till 90 %. Fortfarande dock andningsbesvär. Orkar inte PEF. Du går in på rummet och hälsar på Ebba. Hon orkar knappt svara och AT läkaren viskar att hon blivit sämre. Blodgas (2l O 2 /min): PO 2 6,15; ph 7,42; PCO 2 6,9; HCO 3 30; BE +8; Övrigt lab: CRP 112 g/l, Hb 135 g/l, LPK 15,2x10 9 /l, TPK 302 x109/l, P-Na 131 mmol/l, P-K 4,1 mmol/l, P-Cl 98 mmol/l. 11. Tolka blodgasen (1p) Svar: Kronisk respiratorisk acidos, metabolt delvis kompenserad med akut respiratorisk alkalos. (1p). 12. Vilken blir din diagnos? (1p) Svar: Pneumoni som ger försämring av KOL (1p) 13. Vilken behandling är nu indicerad? (3p) Svar: Till IVA eller motsvarande d.v.s. hög vårdnivå (1p) för BiPAP och ev respirator. Blododla. Antibiotika i.v. (1p) Beta2-agonister i BiPAP eller s.c., steroider parenteralt. (1p) 7
Du Är primärjour på medicinakuten på ett regionsjukhus i Mellansverige. Vid 19-tiden larm 56-årig kvinna. Andnöd. Patienten, Rakita Svensson, är tidigare frisk frånsett några smärre falltrauma som motiverat akutbesök vid några tillfällen under de senaste åren. Nyligen avslutat sjukskrivning efter operation av collum femorisfraktur för 5 veckor sedan. Arbetar på kontor. Röker 10 cigaretter per dag. Uppger måttligt med alkohol. Tar inga läkemedel. Satt och tittade på TV när hon plötsligt fick svår andnöd. Inte haft liknande tidigare. Maken, Sven, ringde 112. Rakita berättar att besvären kom plötsligt. Svår andnöd och tryck i bröstet. Initial bedömning: A: Ingen stridor. Inget andningshinder. B: Talar korta meningar, andningsfrekvens 32. Har syrgas på näskateter 15l/min. Sat: 90 %. C: Blodtryck: 89/54 mm Hg. Puls: 110. Regelbunden. D: GCS 15. E: Temp: 38,1 o C, B-glukos (sticka) 8,0 mmol/l. Tydlig alkoholdoft. Status: Cor: Inga blåsljud. Distinkt andraton. Pulm: Andningsljud över båda lungfälten. Inga rassel. Inga ronchi. Buk: Mjuk. Oöm. Neurologiskt: Rör alla extremiteter. Vaken och klar. En AT läkare tar en arteriell blodgas och sjuksköterskan som just satt infartskateter frågar dig vilka venösa blodprover hon skall ta. Det har nu gått 10 minuter sedan patienten ankom till sjukhuset. Dropp med Ringeracetat går i en infartskateter, syrgas 15 l/min på mask. Blodtryck 90/55, sat 91 %. De första provsvaren kommer nu upp på skärmen i akutrummet: CRP 22 mg/l, B-Hb 176 g/l, LPK 10,2x10 9 /l, TPK 530x10 9 /l, P-Na 138 mmol/l, P-K 4,1 mmol/l, P-kreatinin 90 µmol/l, p-troponin-t 22 ng/l, pro-bnp 236 ng/l, PK(INR) 1,2, P-APT 32 s., P-ASAT 2,5 µkat/l, P-ALAT 1,1 µkat/l. Blodgas: ph 7,25; PO2 6,8; PCO2 7,6; HCO3 24, BE 0. Okompenserad respiratorisk acidos. Patienten överförs till IVA och en CT thorax visar en stor central lungemboli. Det går några veckor och du har ett mottagningspass på medicinmottagningen. Bland patienterna är Rakita som nu varit utskriven från sjukhuset i två veckor och kommer på återbesök. Trombolysen hade gått bra och hon behandlas nu med T. Waran (Warfarinnatrium) som kontrolleras via vårdcentralen och ligger bra i PK. Man undrar nu över varför Rakita fick sin lungemboli. Kunde det bero på operationen 5 veckor före insjuknandet? Hon hade fått adekvat profylax. Du drar dig till minnes blodstatus (B-Hb 176 g/l, LPK 10,2x10 9 /l, TPK 530x10 9 /l) vid ankomsten till akuten. Aktuella prover till dagens besök visar: CRP <1 mg/l, Hb 182 g/l, LPK 9,7x10 9 /l, TPK 487x10 9 /l, PK(INR) 2,2, P-ASAT 2,2 µkat/l, P-ALAT 1,2 µkat/l. 14. Vilken diagnos måste du misstänka som sannolik orsak till att Rakita fick en lungemboli? (1p) Svar: PV (1p). 15. Ange de 3 viktigaste proverna/undersökningarna du nu måste ordinera för att utreda denna diagnos? (2p) Svar: P-EPO (1p), benmärgsprov, ultraljud mjälte (1p) (MAX 2p på frågan). 16. Du ser också leverenzymerna som fortsatt är patologiska. Vilken utredningsåtgärd är nu särskilt starkt motiverad i första hand med tanke på dessa? (1p) Svar: Fördjupad/utvidgad alkoholanamnes. (1p) 8