Rapport för studie inom VESTA vårprogrammet 2011 Nedre luftvägsinfektioner, Diagnostik och behandling vid vårdcentralen Stadshusdoktorn Lidingö år 2007 och 2010. Hanna Hammarberg, STläkare, Stadshusdoktorn Lidingö Lidingö, april 2011 Författare: Hanna Hammarberg, ST-läkare, Stadshusdoktorn Lidingö Vetenskaplig handledare: Sonja Modin, med dr, specialist i allmänmedicin, Husläkare Stuvsta vårdcentral Forskning och utveckling inom hemsjukvård, Centrum för allmänmedicin Klinisk handledare: Ingrid Lexner, specialist i allmänmedicin, Stadshusdoktorn Lidingö 1
Innehåll Sammanfattning... 3 Bakgrund... 4 Syfte... 6 Frågeställningar... 7 Material och metod... 7 Etiska överväganden... 9 Resultat... 10 Diskussion... 15 Slutsats... 18 Fortsatt arbete... 18 Referenser... 19 2
Sammanfattning Bakgrund: Överförskrivning av antibiotika leder till ökad resistensutveckling. Akut bronkit och pneumoni är vanliga orsaker till sjukvårdsbesök. Akut bronkit läker lika bra utan antibiotika medan antibiotikabehandlig, i första hand penicillinv, är nödvändigt vid pneumoni. För att motverka överförskrivning gav Läkemedelsverket och Strama år 2008 ut riktlinjer för handläggning vid luftvägsinfektioner. Syfte: Syftet var att undersöka huruvida läkarna på vårdcentralen Stadshusdoktorn Lidingö ändrat sina förskrivningsrutiner vid akut bronkit och pneumoni efter att de nya riktlinjerna gavs ut, samt att studera hur man journalfört för diagnos viktiga parametrar som statusfynd och om patienten är rökare, samt i hur stor utsträckning man kontrollerat CRP. Metod: Studien är en retrospektiv journalstudie. Två tvärsnittstudier från ett år före respektive efter att de nya riktlinjerna utgavs 2008 jämfördes. Samtliga journaler för vuxna patienter med akut bronkit och pneumoni under år 2007 och år 2010 studerades och förskrivningsmönstret de olika åren jämfördes liksom hur viktiga statusfynd respektive rökning hade dokumenterats och om CRP kontrollerats. Resultat: En signifikant minskad förskrivning av antibiotika vid akut bronkit sågs 2010 (61%) jämfört med 2007 (76%). Andelen som fått penicillinv vid pneumoni ökade, dock inte signifikant, 2010 (36%) jämfört med 2007 (21%). Studien visade en i förhållande till primärvårdens kvalitetsmål låg andel av viktiga statusuppgifter, att CRP kontrollerades i högre utsträckning än vad som rekommenderas, medan andelen journaler med uppgift om patienten är rökare ökat. Slutsats: Antibiotikaförskrivningen har ändrats till ett mer restriktivt förskrivningsmönster sedan de nya riktlinjerna gavs ut. Fortfarande finns dock, i förhållande till primärvårdens kvalitetsmål samt Stramas och läkemedelsverkets riktlinjer, utrymme för förbättring av antibiotikaförskrivning och dokumentation av statusfynd liksom CRP användningen. 3
Bakgrund Nedre luftvägsinfektioner är vanliga orsaker att söka sjukvård för, både i Sverige och i övriga världen. Som nedre luftvägsinfektioner räknas bland andra akut bronkit och pneumoni. Incidensen för akut bronkit i Sverige är 20-25/1000 invånare och år (1) och för pneumoni 5-15/1000 invånare och år (2). Huvudsymtom vid akut bronkit är nytillkommen hosta, och individen är inte allmänpåverkad. Feber kan förekomma, likaså missfärgade upphostningar, och vid auskultation kan spridda bilaterala bronkiella biljud förekomma. Akut bronkit hos i övrigt lungfriska individer orsakas i de flesta fall av virus, och är en självläkande åkomma med en normal duration på 3-4 veckor (2,3,4,5,6,7,8). Vid akut bronkit har, oavsett agens, antibiotika marginell om ens någon effekt (2,4,5,7,9), och eventuell behandling ska vara symtomatisk (4,8). Huvudsymtomen vid pneumoni är hosta och försämrat allmäntillstånd, och symtom som feber, trötthet, och konfusion kan förekomma. I status kan takypne, takykardi och fokala auskultationsfynd såsom dämpning eller biljud noteras. Pneumoni är ett mindre vanligt tillstånd, där bakterier är en dominerande orsak (2), och som obehandlat kan vara potentiellt livshotande. Pneumoni ska, till skillnad från akut bronkit, i princip alltid antibiotikabehandlas (3). Streptococcus Pneumonie är den vanligaste och den farligaste patogenen (2) och förstahandsbehandling av pneumoni är penicillin (2,3,4,5,7,9). Sedan penicillinet introducerades för över 50 år sedan har människans frekventa användning av antibiotika dels inom sjukvård, dels inom livsmedelsindustri, lett till resistensutveckling hos bakterierna. Det i sin tur har medfört utveckling av antibiotika med bredare spektrum, och användningen av dem har lett till ytterligare resistensutveckling. Larm om resistenta bakterier kommer i en alltmer ökande takt (4,5). Genom den ökade resistensutvecklingen riskerar vi att snart stå utan möjlighet att antibiotikabehandla infektioner där denna behandling är avgörande för tillfrisknandet, och därmed återigen få ökad sjuklighet och dödlighet i bakteriella sjukdomar, en situation liknande den vi hade innan antibiotika upptäcktes. Antibiotikaresistens har utvecklats i mycket högre utsträckning i områden där antibiotikaförbrukningen varit hög (2,3,5). I Sverige har vi, än så länge, en påtagligt gynnsam 4
situation jämfört med många andra delar av världen när det gäller resistensutveckling hos bakteriella luftvägspatogener (2,3,6). Strama (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) och Läkemedelsverket gav 2008 ut nya behandlingsriktlinjer för farmakologisk behandling av luftvägsinfektioner i öppenvård (2). Huvudbudskapen ur dessa riktlinjer sammanställs i faktaruta 1. Huvudbudskap - Antibiotika vid nedre luftvägsinfektion ska bara användas på strikta indikationer. - För en patient med oklar nedre luftvägsinfektion utan allmänpåverkan rekommenderas aktiv exspektans alternativt fördröjd antibiotikabehandling. - Ingen dokumenterad nytta föreligger av antibiotikabehandling av akut bronkit oavsett om bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller klassiska bakterier. - Antibiotika är inte heller indicerat vid akuta exacerbationer av kronisk bronkit/kol utan missfärgade upphostningar. - Lungröntgen behövs sällan utföras initialt, inte heller kontroll av CRP. Om CRP kontrolleras ska värdet alltid bedömas i relation till sjukdomsdurationen. - Betalaktamantibiotika ska doseras tre gånger dagligen till både barn och vuxna. Faktaruta 1. Huvudbudskap ur Läkemedelsverkets och Stramas riktlinjer för farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård 2008. För att vi ska kunna fortsätta att dra nytta av antibiotikas goda effekter är det av stor vikt att vi motverkar överanvändning av antibiotika och då framförallt antibiotika av bredspektrumtyp. Enligt Stramas undersökningar 2008-2010 förskriver vi i Stockholms län långt mer luftvägsantibiotika än riksgenomsnittet (6,10,11), och i Lidingö förskrivs mer än genomsnittligt i Stockholms län (12). I Lidingö förskrivs också bredspektrumantibiotika i högre grad än både genomsnittligt i riket och i Stockholms län. Andelen PenicillinV/luftvägsantibiotika är bara drygt 40 procent (12), att jämföra med rekommendationen 70 procent(3). För att kunna diagnosticera och behandla enligt riktlinjerna är det av vikt att behandlande läkare undersöker och journalför viktiga parametrar som rökning, feber, andningsfrekvens, hjärtfrekvens och fokala auskultationsfynd. 5
Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) har utgett kvalitetsindikatorer för behandling av nedre luftvägsinfektioner (9). Bland målen återfinns att - Andel patienter med akut bronkit som antibiotikabehandlas ska vara <20 procent - Andel av patienter med antibiotikabehandlad pneumoni som förskrivits penicillinv ska vara >70 procent - Andel patienter som man analyserat CRP på ska vara <40 procent - Andel patienter med pneumoni där andningsfrekvens finns registrerad i journalen ska vara >70 procent Erfarenhet visar att utbildning i kombination med återkoppling av journalföring och förskrivningsmönster ger förskrivande läkare möjlighet till diskussion och därmed möjlighet till förbättrad följsamhet till behandlingsriktlinjer (6,13). På vårdcentralen Stadshusdoktorn Lidingö upplever vi en ökad medvetenhet om hur vi förskriver antibiotika. Flera läkare upplever sig ha förändrat sin antibiotikaförskrivning de senaste åren och följer nu Stramas riktlinjer vid förskrivning av antibiotika vid luftvägsinfektioner. Ett intresse finns för uppföljning av rutiner av journalföring och behandling av nedre luftvägsinfektioner och också ett intresse för att se om den ökade medvetenheten lett till ett ändrat förskrivningsmönster. Syfte Syftet med denna studie har varit att undersöka hur läkarna på Stadshusdoktorn Lidingö diagnostiserat och behandlat de nedre luftvägsinfektionerna a) akut bronkit, samt b) pneumoni, hos i övrigt lungfriska personer. Hur Stramas riktlinjer från 2008 har efterlevts när det gäller antibiotikaförskrivning, om förskrivningsmönstret ändrats efter det att Stramas riktlinjer publicerades, hur läkarna journalfört för diagnos och behandlingsval viktiga parametrar såsom rökning, feber, andningsfrekvens, hjärtfrekvens samt fokala biljud, samt i vilken grad CRP kontrollerats. 6
Frågeställningar 1. Hur många i övrigt lungfriska patienter sökte och fick diagnosen akut bronkit 2007 respektive 2010? 2. Hur många i övrigt lungfriska patienter med diagnosen akut bronkit fick antibiotika utskrivet 2007 respektive 2010? 3. Hur stor andel av antibiotika som skrevs ut vid akut bronkit var Penicillin V 2007 respektive 2010? 4. Hur många patienter sökte och fick fått diagnosen pneumoni 2007 respektive 2010? 5. Hur många i övrigt lungfriska patienter med diagnosen pneumoni fick antibiotika utskrivet 2007 respektive 2010? 6. Hur stor andel av antibiotika som skrevs ut vid pneumoni var PenicillinV 2007 respektive 2010? 7. Har förskrivningsmönstret på vårdcentralen förändrats, om man jämför 2007 och 2010, dvs. ett år strax före och ett år en tid efter det att Stramas riktlinjer publicerats? 8. I hur stor andel av journalerna finns, för diagnoserna viktiga kriterier som rökning, andningsfrekvens, hjärtfrekvens, feber, fokala auskultationsfynd journalförda? 9. I hur hög grad har CRP kontrollerats? Material och metod Studiedesign Studien är en retrospektiv journalstudie, två tvärsnittsstudier från två olika årtal har jämförts. Studiepopulation Studiepopulationen består av vuxna i övrigt lungfriska individer med diagnos akut bronkit J22-P, eller Pneumoni J18-P, vid vårdcentralen Stadshusdoktorn Lidingö under år 2007 och 2010. Även patienter med diagnos hosta R05 har att granskats för att kunna inkludera de patienter som kan anses ha haft en akut bronkit eller pneumoni. För att endast inkludera tidigare lungfriska individer har patienter med kronisk lungsjukdom såsom astma och KOL uteslutits. Dessutom har patienter med penicillinöverkänslighet, terapisvikt eller recidiv exkluderats ur studien. Patienter som skickats vidare till annan vårdinrättning, samt patienter som fått behandling insatt av annan vårdinrättning, har exkluderats ur studien. Patienter med akut bronkit som samtidigt fått annan diagnos som motiverat antibiotikabehandling har också exkluderats ur studien. 7
Datainsamling och bearbetning Med hjälp av jokerfunktionen i rapportprogrammet RAVE har journaler för vårdtillfällen där diagnoserna J22-P, J18-P samt R05 satts, tagits fram ur journalprogrammet Profdoc. Informationen för två tidsintervall 2007-01-01 till 2007-12-31 respektive 2010-01-01 till 2010-12-31 har inkluderats i studien. Patienter med diagnos R05 och som i journaltext har ansetts uppfylla diagnoskriterier för akut bronkit eller pneumoni har inkluderats i studien. Patienter med diagnos J22-P som efter genomläsning av journaltext har ansetts uppfylla diagnoskriterier för pneumoni har exkluderats ur studien för akut bronkit och istället inkluderats i studien för pneumoni. Som pneumoni definieras patient med akut nedre luftvägsinfektion med hosta, försämrat allmäntillstånd som feber, trötthet eller konfusion, och där statusfynd som takypne, takykardi eller fokala lungauskultationsfynd noterats, och där man uppmätt kraftigt förhöjt CRP. Ur de journaler som inkluderats i studien har därefter information tagits fram angående förskrivning av antibiotika i relation till diagnoserna och tidsperiod. Därefter har journalerna genomlästs av studieledaren och kodats. Även uppgifter om behandlande läkare har gjorts om till koder. Endast studieledare har haft tillgång till kodnyckel, för att i senare skede kunna ge enskild läkare återkoppling på dennes förskrivning. All vidare bearbetning har skett med utgångspunkt från kodat material. Behandlande läkare, eventuell antibiotikaförskrivning och journaldata som andningsfrekvens, hjärtfrekvens, feber, CRP och lungröntgen har noterats. I de fall där journaluppgifter om allmäntillstånd, lung-och hjärtstatus beskrivits som " utan anmärkning" har försöksledaren ej ansett sig kunna bedöma huruvida parametrar som temperatur, andningsfrekvens eller hjärtfrekvens är bedömda, och därför ställt dessa utanför undersökningen. Det har noterats huruvida det finns mindre än ett år gamla uppgifter om huruvida patienten är rökare. Data har sammanställs och frekvenser beräknats. Statistik Data har bearbetats för att ge en deskriptiv bild av hur vanligt det var att de diagnostiskt viktiga kriterierna dokumenterades i status respektive i hur stor andel av konsultationerna luftvägsantibiotika förskrevs, och för pneumoni hur stor andel av luftvägsantibiotika som utgjordes av penicillinv. Eventuella skillnader i förskrivningen av luftvägsantibiotika 2007 8
respektive 2010 har beräknats med hjälp av Chi2test som lämpar sig för analys av skillnader när det gäller oparade nominala data. Dataprogrammet Microsoft Excel har använts som hjälp för ovanstående bearbetningar och analyser. Etiska överväganden Överförskrivning av antibiotika medför dels risk för resistensutveckling och därmed i framtiden försämrade behandlingsmöjligheter för den enskilde patienten, dels risk för biverkningar under pågående behandling. Det är av vikt att förskrivande läkare medvetandegörs om problemet med överförskrivning, och ett effektivt sätt att göra det är med utbildning i kombination med återkoppling av egen förskrivning. De läkare som granskats i studien och som fortfarande arbetar vid vårdcentralen har personligen tillfrågats och godkänt medverkan. Ett informationsbrev med kort information om projektet har delats ut till dessa läkare (bilaga 1). Läkarna har garanterats konfidentialitet genom att den enskilda läkaren tilldelats en kod. Kodnyckeln har förvarats i låst utrymme på mottagningen och har varit tillgänglig endast för studieledaren. Resultatet av studien kommer att presenteras anonymt för hela läkargruppen, och varje läkare kommer sedan erbjudas att enskilt ta del av sina personliga resultat. AT-läkare och hyrläkare som tidigare tjänstgjort på vårdcentralen har varken tillfrågats eller informerats. De har under analysen inte studerats individuellt, utan som grupp, vilket innebär att de enskilda läkarnas konfidentialitet har kunnat vidmakthållas. Då studien är retrospektiv har inga patienter direkt påverkats annat än att deras journaler granskats. Aktuella patienter har inte informerats om journalgranskningen. Patienters integritet kan anses ha kränkts vid journalgenomgången. Detta har vägts mot möjligheten till en förbättrad handläggning vid nedre luftvägsinfektion efter presentation av projektet. Journaler har granskats endast i syfte att ta reda på aktuell sjukdom och behandling, och har därefter avkodats till en siffra så att patienternas konfidentialitet garanterats. Det avkodade materialet har endast hanterats av studieledaren och handledaren. Materialet har förvarats i låst utrymme på vårdcentralen.. Studien är en kvalitetsuppföljning gällande handläggning av patienter med akut bronkit och pneumoni på vårdcentralen Stadshusdoktorn Lidingö, och har godkänts av verksamhetschefen. 9
Resultat Akut bronkit 2007 sökte 336 vuxna patienter med akut bronkit. Av dessa inkluderades 257 patienter i studien. 79 patienter exkluderades ur studien. De vanligaste orsakerna för exkludering var penicillinöverkänslighet (n=26), annan lungsjukdom(n=25). Figur 1. Studerade patienter med akut bronkit 2007 respektive 2010 vid en journalstudie vid Stadshusdoktorn Lidingö. 2010 sökte 259 vuxna patienter med akut bronkit. Av dessa inkluderades 186 patienter i studien. De vanligaste orsakerna för exkludering var annan lungsjukdom (n=43) och penicillinöverkänslighet (n=16). Patienter med diagnos hosta R05 som i journaltext ansågs uppfylla diagnoskriterier för akut bronkit inkluderades i studien. 10
2007 2010 Antibiotika Ej antibiotika Antibiotika Ej antibiotika 24% 39% 76% 61% Figur 2. En signifikant (p<0,01) minskad antibiotikaförskrivning vid akut bronkit mellan 2007 och 2010 sågs vid en journalstudie vid Stadshusdoktorn Lidingö. Antibiotika förskrevs till 195 patienter (76%) med akut bronkit 2007. 3 patienter fick fördröjt recept, det vill säga recept på antibiotika att hämta ut vid senare tillfälle om besvären ej avtar eller ökar. Motsvarande siffra för år 2010 var 114 patienter (61%). 5 patienter fick fördröjt recept. Minskningen av antal recept per diagnosticerad akut bronkit var signifikant (p<0,01). Andelen PenicillinV/förskriven antibiotika var 2 procent år 2007 och 10 procent år 2010. Pneumoni 2007 sökte 42 patienter med pneumoni. 13 patienter exkluderades ur studien. De vanligaste orsakerna för exklusion var annan lungsjukdom (n=5) eller att behandling satts in från annan klinik (n=3). 11
Figur 3. Studerade patienter med pneumoni 2007 respektive 2010 vid en journalstudie vid Stadshusdoktorn Lidingö. 2010 sökte 53 patienter med pneumoni. 17 patienter exkluderades ur studien. De vanligaste anledningarna till exklusion var annan lungsjukdom (n=7) eller, att patienten fått behandling insatt från annan klinik (n=5). Av de patienter som hade fått diagnosen akut bronkit och hosta var det flera som efter genomläsning av journalen ansågs uppfylla kriterierna för pneumoni. De exkluderades ur patientgruppen med akut bronkit och inkluderades istället i patientgruppen med pneumoni. 12
2007 2010 PcV Bredspektrumantibiotika PcV Bredspektrumantibiotika 21% 36% 79% 64% Figur 4. En ökad andel PenicillinV/förskriven antibiotika sågs mellan 2007 och 2010 vid en journalstudie vid Stadshusdoktorn Lidingö. Ökningen var dock ej signifikant (p=0,27). Antibiotika förskrevs i samtliga fall av pneumoni. Andelen PencillinV/förskrivet antibiotikarecept ökade, från 21 procent år 2007 till 36 procent år 2010, men ökningen var ej signifikant (p= 0,27). Journalförda diagnoskriterier Figur 5 åskådliggör i hur stor andel av journalerna där kliniska variabler såsom temperatur, andningsfrekvens, hjärtfrekvens och auskultationsfynd noterats, i hur stor andel det noterats om patienten är rökare, samt i hur stor andel man använt sig av CRP eller lungröntgen som diagnoshjälp. 13
Akut Bronkit 2007 2010 uppgift om rökare 34% 49% lungauskultation hjärtfrekvens andningsfrekvens temperatur 23% 18% 11% 18% 33% 37% 89% 93% lungröntgen crp 7% 8% 26% 44% Pneumoni 2007 2010 uppgift om rökare 38% 56% lungauskultation hjärtfrekvens andningsfrekvens temperatur 38% 33% 45% 40% 50% 62% 90% 100% lungröntgen crp 34% 28% 72% 72% Figur 5. Andel journaler med uppgifter om patienten är rökare, statusfynd och undersökningar vid akut bronkit och pneumoni år 2007 och 2010 vid Stadshusdoktorn Lidingö. Andelen journaler med notering om patienten är rökare för akut bronkit ökade från 34 procent (n=88) 2007 till 49 procent (n=91) 2010. För pneumoni sågs en motsvarande ökning från 38 procent (n=11) 2007 till 56 procent (n=20) 2010. Totalt ökade andelen journaler med notering om huruvida patienten är rökare från 35 procent år 2007 till 49 procent år 2010. Ökningen är signifikant (p<0,01). Andel CRP kontroller vid akut bronkit ökade mellan åren, från 26 procent 2007 till 44 procent 2010 (p<0,01). Vid pneumoni var andel besök där CRP kontrollerats oförändrat 14
72 procent båda årtalen. Totalt ökade CRP kontroller vid akut bronkit och pneumoni från 31 procent 2007, till 48 procent 2010 (p<0,01), att jämföras med SFAM-Qs rekommendation < 40 procent CRP vid nedre luftvägsinfektion. Diskussion Studien visade att man på vårdcentralen totalt sett har förskrivit antibiotika vid nedre luftvägsinfektioner mer restriktivt efter Strama och Läkemedelsverkets riktlinjer från 2008. Dock har man i förhållande till SFAM-Qs kvalitetsindikatorer haft en fortsatt för hög förskrivning av antibiotika vid akut bronkit samt en för låg andel av PenicillinV/förskriven antibiotika vid pneumoni (9). Studien visade även att man i förhållande till SFAM-Qs kvalitetsindikator i för låg andel har journalfört andningsfrekvens, samt att man i ökad grad använt sig av CRP som diagnosredskap (9). Tidigare studier har visat att antibiotika har mycket begränsad om någon alls effekt vid akut bronkit (2,5,7,9). En signifikant minskning av antal antibiotikarecept vid akut bronkit sågs. Dock förskrevs fortfarande ett par år efter de nya riktlinjerna antibiotika till 61 procent av patienterna med akut bronkit, att jämföra med SFAM-Qs rekommendation <20 procent (9). Av antibiotikarecepten vid akut bronkit utgjordes 90 procent av bredspektrumantibiotika. Vid pneumoni var andelen penicillinv/utskriven antibiotika 36 procent, att jämföra med SFAM-Qs rekommendation >70 procent (9). Detta är inte en för vårdcentralen isolerad företeelse, utan detta överensstämmer med Stramas statistik för förskrivning av luftvägsantibiotika 2010, som visar på en fortsatt överförskrivning generellt i Stockholmsregionen (10). Mellan åren har antal pneumonidiagnoser ökat, medan antal akut bronkitdiagnoser har minskat. Möjligt är att man genom att ställa diagnos pneumoni i högre grad kan ha motiverat en del antibiotikaförskrivning. I flera journaler beskrivs återkommande nedre luftvägsinfektioner hos långvariga rökare, vilket har motiverat behandling med bredspektrumantibiotika såsom vid KOL med akut exacerbation, men utan att KOLdiagnos satts. Dessa journaler har eftersom ingen KOL diagnos finns, inkluderats i studien, men då infektionen behandlats som en exacerbation blir 15
resultatet något missvisande, då undersökningen är tänkt att omfatta i övrigt lungfriska individer. Andel besök med akut bronkit där CRP använts som diagnoshjälp har ökat mellan åren samtidigt som antibiotikaförskrivningen minskat. Man kan tänka sig att ett lågt CRP kan ha använts som stöd eller argument att inte förskriva antibiotika. Studien visade ett signifikant ökat antal noteringar angående om patienter var rökare. Detta ses som positivt då uppgiften är viktig dels i den akuta bedömningen av nedre luftvägsinfektion, dels för att vid behov kunna utreda och behandla eventuella rökrelaterade sjukdomar (2,7). Vid journalgranskningen noterades individuella skillnader i beskrivningen av statusfynd. Några läkare använde sig av begreppet "utan anmärkning" i journalerna, och det ansågs då oklart exakt vad som undersökts och dessa fynd ställdes därför utanför undersökningen av statusfynd. Detta förekom oftare i journaler för akut bronkit än för pneumoni, sannolikt då patienterna var sjukare, vilket fick som följd att pneumonipatienterna tedde sig mer noggrant undersökta vad gäller temperatur, andningsfrekvens och hjärtfrekvens (fig 5). Denna undersökning visade att det finns utrymme för att mer noggrant journalföra för diagnosen viktiga parametrar som feber, andningsfrekvens och hjärtfrekvens. Ett noggrant statustagande och journalföring av dessa fynd skulle kunna begränsa behovet av att använda CRP som beslutstöd och därmed kunna minska provtagningskostnader på vårdcentralen. Med fortsatt överförskrivning av antibiotika riskerar vi på kort sikt ökad risk för biverkningar hos den enskilde patienten (4,6,14). På längre sikt riskerar vi en ökad resistensutveckling av bakterier (2,3,4,5,14) med därpå för sjukvården negativa följder. Vi riskerar att i framtiden stå utan effektiv behandling vid allvarliga infektiösa tillstånd som till exempel sepsis och pneumoni. Vi riskerar också förlora möjligheten att dra nytta av ett flertal medicinska landvinningar som förutsätter fungerande antibiotika, såsom intensivvård, cytostatikaterapi, transplantationskirurgi, ledplastik och hjärtkirurgi (14). Trots vetskapen om dessa risker fortsätter vi i Stockholmsregionen att förskriva för mycket och för bred antibiotika vid just luftvägsinfektioner (3,6,11,14). Man kan spekulera i varför. 16
Anledningar till detta kan tänkas vara en större tillgång på närsjukvård, större spridningsrisk av virusinfektioner till följd av ökad befolkningstäthet samt lägre tolerans för sjukfrånvaro i samhället (14). Befolkningen kan också tänkas vara mer medveten och välbeställd och därmed oftare ställa ogrundade krav på läkarna att få antibiotika vid banala infektioner (14). Tidigare studier har visat att läkarens förskrivning av antibiotika påverkas av olika faktorer där kliniska variabler såsom till exempel symtombild och ålder är en del, men även andra icke kliniska faktorer såsom läkarupplevd förväntan från patienten på att få antibiotika (1,15) och marknadsföring från läkemedelsföretag spelar roll(15). Lokala behandlingstraditioner, upplevd tidsbrist, bristande kunskap hos läkaren, är ytterligare några tänkbara anledningar. Styrkor och svagheter. styrkor: - Alla patienter med aktuella diagnoser under de aktuella årtalen granskades och materialet blev därmed förhållandevis stort. - Studien är en retrospektiv journalstudie och de medverkande läkarna eller patienterna har därmed ej påverkat sitt handlande på grund av vetskap om deltagandet i studien. svagheter: - Då journalerna studerades noterades stora individuella skillnader i läkarnas diagnossättning. Journaler med diagnos R05 hosta kunde vid närmare granskning av parametrar kunna sägas vara icke infektiöst, övre luftvägsinfektion, akut bronkit eller pneumoni. I de fall där journalen ansågs fylla kriterier för akut bronkit och pneumoni lades de i respektive grupp och granskades som sådan. Därmed har studieledarens subjektiva bedömning avgjort vilken grupp journaler för hosta R05 skall studeras i. Detsamma gäller för de journaler där diagnos akut bronkit J22 satts, men där studieledaren ansett att uppgifterna i journalen uppfyllt kriterier för pneumoni. - Av samma anledning kan det tänkas att journaler från andra diagnosgrupper än de studerade kan uppfylla kriterier för akut bronkit och pneumoni. Till exempel har ej journaler med diagnos övre luftvägsinfektion granskats i studien. 17
Framtida studier Erfarenhet har visat att utbildning i kombination med återkoppling av journalföring och förskrivningsmönster ger förskrivande läkare möjlighet till diskussion och därmed förbättrad följsamhet till behandlingsriktlinjer (6,13). Detta arbete är ett kvalitetsarbete som presenteras för läkargruppen på vårdcentralen. Intressant vore att göra en uppföljande studie ytterligare en tid efter denna återkoppling, för att se om ytterligare förbättringar av rutiner vid diagnos och antibiotikaförskrivning vid nedre luftvägsinfektioner har åstadkommits. Intressant vore också att med hjälp av intervjuer av läkare och patienter närmare undersöka vad orsaken är till att vi just vid luftvägsinfektioner har svårigheter att bryta ett alltför frikostigt förskrivningsmönster. Slutsats Vårdcentralen Stadshusdoktorn Lidingö har utvecklat ett mer restriktivt förskrivningsmönster efter att de nya riktlinjerna gavs ut 2008, men fortfarande finns, i förhållande till primärvårdens kvalitetsmål samt Stramas och Läkemedelsverkets riktlinjer, utrymme för ytterligare ökad restriktivitet avseende antibiotikaförskrivning, samt för att mer noggrant journalföra statusfynd och därigenom minska onödiga CRP kontroller. Fortsatt arbete Studien kommer att redovisas för läkargruppen på Stadshusdoktorn Lidingö. Min förhoppning är att med hjälp av medvetandegörandet av vår faktiska handläggning mana till eftertänksamhet och inspirera till ytterligare förbättring av rutiner vid handläggning av nedre luftvägsinfektioner på vårdcentralen. 18
Referenser 1. Mölstad, S Akut Bronkit, info från Strama, (uppdaterad 2004-10-26, använd 2010-04- 11), http://www.strama.se/files/237_akut%20bronkit%20s%20molstad(2).ppt#4, 2. Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppenvård. Information från läkemedelsverket 3:2008, 7-29. 3. Luftvägsinfektioner i öppenvård, vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp, (senast uppdaterat 2011-01-03, använd 20100-04-11), www.janusinfo.org 4. I.Axelsson, B-E.Malmvall, S.Mölstad. Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna. Läkemedelsboken 2009-2010 s. 670-695 5. I.Odenholt, M.Andre. Antibiotika, Läkemedelsboken 2009-2010, s. 605-615. 6. Örtqvist Å, Holmberg H, Norman C, Cars O. Doxycyklin är ingen hostmedicin, Antibiotika vid akut bronkit är både onödigt och riskabelt. Läkartidningen 2009;106(24-25)1666-7 7. Andre M, Hedin K, Mölstad S. Nedre luftvägsinfektioner i primärvården. Rekommendationer för handläggning. Läkemedelverkets expertgrupp. Läkartidningen 2009; 106(25-25) 1660-3 8. Ross H.A, Diagnosis and Treatment of Acute Bronchitis Am Fam Physician. 2010 Dec 1;82(11):1345-50. Review. 9. Holmqvist L, SFAMs kvalitetsindikatorer: Nedre Luftvägsinfektioner hos vuxna (Uppdaterad 2009-06-20, citerad April 2011) 10. Antibiotikarecept per län 2009-2010, Statistik från Strama, källa Consice Apotekens Service AB 11. Stora regionala skillnader i antibiotikaförskrivningen 2010. Pressmeddelande från smittskyddsinstitutet 2011-01-28 12. Nordöstra Stockholm: Andel uthämtade recept på luftvägsantibiotika - alla patienter 2010, Statistik från Strama, källa Consice, Apotekens service, Stockholm 13. Fagan. MS. Kan bruk av antibiotika ved akutt bronkitt reduseres? Tidskrift for den Norske Laegeforening 2001;121(4)455-8 14. Lundewall A, Wahlin A, Struwe J. Förskriv inte antibiotika i onödan. Evidens medicin och läkemedel. Nr 3/2010 15. Bradley CP. Uncomfortable prescribing decisions: a critical incident study. BMJ 1992; 304: 294 6. 19
Bilaga 1 Hej! Som ni redan vet har jag som vetenskapligt projekt inom VESTA valt att granska hur vi på Stadshusdoktorn diagnosticerar, journalför och förskriver antibiotika vid de nedre luftvägsinfektionerna akut bronkit och pneumoni. Jag har valt att granska journaler från 2007 och 2010 för att se om vi efter Stramas nya riktlinjer för behandling av luftvägsinfektioner 2008 har ändrat dels vårt sätt att föra journal och dels vår antibiotikaförskrivning. Jag kommer att läsa igenom alla journaler för de aktuella årtalen där diagnoserna akut bronkit, hosta eller pneumoni satts. Jag kommer att notera behandlande läkare, eventuella preparatval, om vi i status dokumenterat för diagnosen viktiga kriterier såsom feber, andningsfrekvens, hjärtfrekvens och fokala lungauskultationsfynd, samt om det finns noterat i journalen senaste året om patienten är rökare. För att garantera behandlande läkares konfidentialitet kommer jag att koda alla läkare till en siffra. Kodnyckeln kommer att förvaras inlåst och vara tillgänglig endast för mig och min veteskapliga handledare. Resultatet kommer att presenteras anonymt för hela läkargruppen, och därefter kommer varje läkare enskilt erbjudas ta del av sitt personliga resultat. Även patientjournalerna avkodas till en siffra och förvaras inlåst för att garantera berörda patienters och läkares konfidentialitet. Arbetet kommer att belysa vårt sätt att dokumentera statusfynd och förskriva antibiotika vid nedre luftvägsinfektioner. Det kan ge möjlighet till och vara underlag för gemensam eftertanke och diskussion av vårt sätt att arbeta i relation till de rekommendationer som finns. Vänliga hälsningar, Hanna Hammarberg 20
21