Enkla lungfunktionsundersökningar Senast uppdaterad: 2011-11-15 http://slmf.nyttodata.net/kol/niva-2/enkla-lungfunktionsundersokningar/ Den dynamiska spirometrin som kan göras på de flesta öppenvårdsmottagningar är basundersökning på patienter med KOL för att kartlägga det obstruktiva inslaget. Den dynamiska spirometrin omfattar såväl en lugn maximal vitalkapacitet (VC) som en forcerad utandning eventuellt följt av en forcerad inandning. Den forcerade exspirationen och inspirationen registreras vanligen som såväl volym mot tid som volym mot flöde i en så kallad flöde-volym kurva. 5.1 Dynamisk spirometri 5.1.1 Apparatur Flödesmätande eller volymsmätande spirometer: Flödesmätande spirometrar är idag vanligast. (pneumotachograf, turbin-, massflödes-, termodilutions- eller ultraljudsmätande), samtliga väl fungerande idag. Störst felkälla med flödesmätande spirometrar är mätning av flöden och volymer vid extremt låga flöden vilket kan förekomma hos KOL-patienter. Viktigt att spirometern kontrolleras med kalibreringsspruta. Samtliga spirometrar bör kontrolleras regelbundet med kalibrerad spirometerspruta med volym 1 3 liter som om möjligt blåses med olika hastighet genom spirometern. Olika hastigheter skall ge samma volym med en differens på högst ±3 %. För spirometer som även mäter inspirationen görs även insugningar med spirometersprutan. Vissa spirometrar skall även kalibreras regelbundet enligt rutiner från spirometerfabrikanten. Tidsintervallet mellan kontroller och/eller kalibreringar får bestämmas efter hur stabil spirometern är. Stora temperaturskillnader där spirometern står kan påverka resultatet. 5.1.2 Undersökare Undersökaren skall vara väl förtrogen med apparaturen och tekniken. Undersökaren skall informera patienten noga om undersökningen och att den av patienten kräver maximal medverkan för ett rättvisande resultat. Undersökaren skall deltaga i undersökningen och heja på patienten maximalt för en adekvat undersökning. 5.1.3 Patientinformation Vid planerad undersökning skall information om undersökningen tillsändas patienten i samband med kallelsen. I informationsbrevet skall framgå hur undersökningen går till och att viss medicinering skall utsättas innan undersökningen speciellt om reversibilitetstest skall göras. En praktisk rekommendation för utsättande av medicinering innan undersökningen: Medicin Serevent, Oxis, Seretide, Symbicort Atrovent, Singulair Peroralt teofyllin Bricanyl, Ventoline Steroider utsättes ej Utsättes 24 timmar 24 timmar 24 timmar 8 timmar 1 / 6
5.1.4 Undersökningsförfarande 1. Patienten informeras om undersökningen. Tolk används vid icke-svensk talande patient. 2. Löst sittande kläder 3. Patienten sittande med rak rygg. 4. Tandprotes skall sitta kvar. Större risk för läckage om den tas ur. 5. Näsklämma på. Risk för läckage vid långsam andning 6. Notera om undersökningen inte varit optimal (smärta, språksvårighet mm). Undersökningen: 1. Börja med två långsamma vitalkapaciteter. Patienter med KOL har ökad risk för abnorm dynamisk kompression dvs. att luftvägarna stängs av vid forcerad andning vilket ger en lägre forcerad vitalkapacitet (FVC) än långsam vitalkapacitet. 2. Gör därefter minst 3 forcerade maximal utandningar för att mäta FEV1 och eventuellt flöde-volym kurva. Utandningen bör fortgå under minst 6 sekunder. Upprepande mätningar av FVC respektive FEV1 bör ej skilja mer än 3 %. Om inspirationen även kan mätas efterföljs den forcerade utandningen med en maximal forcerad inandning 3. Det högsta uppmätta FEV1-värdet anges. Högsta värdet av VC eller FVC används då FEV% beräknas. 5.1.5 Flöde-volym kurva Från den lugna maximalandningen fås VC och från den forcerade maximala utandningen fås följande värden (med viss variation): FVC FEV1 FEV% MEF(PEF) FEF75 FEF50 FEF25 Forcerad vitalkapacitet Forcerad exspiratorisk volym under första sekunden FEV1 i % av högsta värdet av VC eller FVC Maximalt, peak, exspiratoriskt flöde Forcerade exspiratoriska flödet när 75% av FVC återstår Forcerade exspiratoriska flödet när 50% av FVC återstår Forcerade exspiratoriska flödet när 25% av FVC 2 / 6
återstår MIF Maximalt inspiratoriskt flöde Flöde-volym kurvan ger bättre än FEV1 en upplysning över hur flödesmotståndet varierar inom olika delar av luftvägsträdet. Första delen av kurvan d v s det maximala flödet (MEF) återspeglar främst obstruktivitet i de större luftvägarna medan det slutexspiratoriska flödet (FEF50, FEF25) mer återspeglar flödet i de perifera luftvägarna. Vid en lindrig obstruktion t.ex.. hos rökare som inte utvecklat några symptom brukar man som första fynd notera en försämring av de slutexspiratoriska flödena (FEF50, FEF25) som tecken på en begynnande perifer obstruktivitet. Flöde-volym kurvan får en hängmatteform som är mer påtaglig än den förväntade för åldern. Vid dessa fall är FEV1 inte säkert sänkt. Vid en mer påtaglig obstruktivitet blir hängmatteformen mer uttalad och vi får även en sänkning i FEV1 och FEV%. Ju mer inslag av emfysem, desto större förlust av elasticiteten i lungvävnaden vilket i sin tur medför risk för dynamisk kompression. Detta innebär att luftvägarna vid en forcerad exspiration inte kan hållas tillräckligt utspända när det positiva pleuratrycket överstiger bronktrycket vilket leder till att luftvägarna påverkas distalt om denna nivå med ökad turbulens av flödet. Detta innebär i sin tur ett plötsligt flödesfall och uttalat sänkta flöden under den slutexspiratoriska fasen bumerangformad flöde-volym kurva. Detta kan också ses om man i samband med registreringen av flöde-volym kurvan även registrerar en normal exspiration. Den dynamiska kompressionen blir då mindre och därmed ses ett högre flöde än under den forcerade exspirationen. Inspirationen brukar dock gå betydligt bättre än exspirationen eftersom förutsättningarna för en dynamisk kompression då inte finns. (Se patientexempel: Nivå 3 Lungfunktionsmätning punkt 9). Vid uttalad KOL/emfysem kan den dynamiska kompressionen också medföra att FVC påtagligt understiger VC varför det då är extra viktigt att patienten får göra en långsam vitalkapacitetsmanöver för att registrera patientens maximala VC. FEV1/FVC kan då bli falskt för hög jämfört med FEV1/VC. Vid uttalad dynamisk kompression sker även en påverkan på VC som minskar medan RV ökar. I vissa fall kan detta medföra att FEV1/VC kan se påfallande normalt ut och då är FEV1 bättre mått på obstruktionen än kvoten FEV1/VC. 5.1.6 Referensvärden De i Sverige vanligast förekommande referensvärden är det europeiska kombinations-materialet (ECCP) rekommenderat från ERS eller ett svenskt material från Uppsala. Uppsalamaterialet, det största normalmaterialet i Sverige rekommenderas i första hand, Det ger något högre värden på flöden och volymer än ECCP. (Se vidare nivå 3 Lungfunktionsmätning punkt 1.1). Ofta uttrycks uppmätta värden i % av referensvärdet. För de flesta variabler kan man räkna normalintervallet som ±20% d v s mellan 80 120%. För de slutexspiratoriska flödena i flöde-volym kurvan (FEF50 och FEF25) måste man dock acceptera en variation på ± 50% d v s normalvärdet ligger mellan 50 och 150%. I vissa spirometrar finns även andra normalvärden inlagda som kan användas för andra folkgrupper. 5.2 Reversibilitetstest 5.2.1 Reversibilitetstest med bronkdilaterare Hos obstruktiva patienter av astmatisk typ med ett förhöjt tonus i bronkialmuskulaturen brukar 3 / 6
obstruktiviteten vara helt eller partiellt reversibel med b2-stimulerare och/eller antikolinergika. Hos patienter med KOL/emfysem brukar dock reversibiliteten vara betydligt mindre. Vanligtvis mäter man därför om det finns en reversibel effekt när man upptäckt en obstruktiv ventilationsinskränkning. Reversibiliteten betecknas som signifikant (relevant) om FEV1 ökar mer än 12% och 200 ml från utgångsvärdet. (Alternativa beräkningssätt, se nivå 3 Lungfunktionsmätning punkt 1.2) Förslag till doser vid reversibilitetstest: Följande doser kan användas som riktmärken vid reversibilitetstest med bronkdilaterare: Bricanyl (Turbuhaler) 1 mg eller Ventoline (Diskus) 0,8 mg Ventoline 5 mg via nebulisator Atrovent 0,5 mg via nebulisator. Spirometriundersökningen upprepas 10-15 min om b2-stimulerare givits och efter 30-45 min om Atrovent givits. 5.2.2 Reversibilitetstest med steroider För att bedöma graden av inflammatoriskt inslag i den obstruktiva bilden kan reversibilitetstest göras efter steroidbehandling. Vanligtvis finns reversibilitet främst vid astma men kan även förekomma vid KOL. Vid steroidreversibilitetstest brukar en ökning av FEV1 > 15% och >200 ml anses relevant. Förslag till doser vid reversibilitetstest med steroider: I första hand användes inhalationssteroider i hög dosering i ca 3 månader. Utredningstekniska skäl kan ibland motivera prednisolon i dosen 30 mg/dygn i upp till 2 veckor. Efter steroidbehandlingen görs ny spirometri inkluderande reversibilitetstest med bronkdilaterare. 5.3 PEF-mätning PEF (Peak Expiratory Flow) från en Peak-flow meter återspeglar det snabba exspiratoriska maximalflödet som kan uppnås efter en maximal inandning följt av en snabb utandning. PEF-värdet ger en grov upplysning om en eventuell flödesminskning och beror såväl av luftvägsmotståndet i de större luftvägarna som av den respiratoriska muskelstyrkan. Den ger således en grov uppfattning om tillståndet i luftvägarna och har därmed sin begränsning och bör aldrig ersätta en basal spirometriundersökning. Apparaten är dock billig och lätthanterlig och PEF-värdet har sin största betydelse som ett lungfunktionsmått som är lätt att reproducera. Det passar därför bra att använda i samband med PEF-dagbok för att kartlägga variabiliteten hos en obstruktiv patient och ger en god uppfattning om när en försämring är på gång. Den enskilde PEF-mätaren har vanligtvis ett litet metodfel men det finns en ganska stor variation mellan olika PEF-mätare och patienten bör ha med sig sin egen PEF-mätare vid besök på mottagningen. Normalvariationen är stor för det uppmätta PEF-värdet, och detta bör därför ej användas i diagnostik. För beräkning av variabiliteten beräknas dygnsvariabiliteten som: 4 / 6
En dygnsvariabilitet på För vidare information om lungfunktionsmätning se nivå 3 5 / 6
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Enkla lungfunktionsundersökningar - 2011-11-15 Lungfunktionsmätning 6 / 6