Uppsala Universitet Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri Projektarbete inom läkarutbildningen, 7.5hp Vt 2009 Tidigare psykisk behandling och könets betydelse för uppvisandet av nedsatt allmänt hälsotillstånd efter tsunamikatastrofen Författare: Karin Stjerna Läkarprogrammet termin 11 Handledare: Tom Lundin Adjungerad professor i psykiatri
2 Sammanfattning Studien ger oss svar på huruvida psykisk ohälsa är en riskfaktor för uppkomsten av nedsatt allmänt hälsotillstånd efter ett omfattande psykiskt trauma. Undersökningen grundar sig på två enkäter som skickades ut till de personer som återvände från Sydostasien tiden efter tsunamin. De som svarade på båda enkäterna och som definieras som högexponerade inkluderades i studien. Av totalt 1482 personer visar 464 (31,3%) nedsatt allmänt hälsotillstånd efter tsunamin. Bland de tidigare friska personerna var det 351 (28,5%) som uppvisade nedsatt allmänt hälsotillstånd jämfört med 113 (45,4%) bland dem med psykisk ohälsa före tsunamin. Totalt sett är det vanligare bland kvinnor att uppvisa nedsatt allmänt hälsotillstånd efter tsunamin, 36,1% jämfört med 24,4%. Både psykisk ohälsa och kvinnligt kön är riskfaktorer för nedsatt allmänt hälsotillstånd efter allvarliga trauman.
3 Innehållsförteckning INLEDNING... 1 FRÅGESTÄLLNING... 2 METOD... 2 BORTFALL... 3 RESULTAT... 4 DISKUSSION... 6 REFERENSER... 7
Inledning Riskfaktorer för posttraumatiskt stressreaktioner har studerats från flertalet infallsvinklar. Personliga karaktärsdrag som temperament och genetik har visat sig påverka risken för att uppvisa posttraumatiskt stressreaktion efter psykiska trauma i. Studier hävdar dock att psykologiska processer är den starkaste riskfaktorn för posttraumatisk stressreaktion. Tidigare trauma, tidigare psykologisk behandling, hereditet, social status, aktuella traumats karaktär och intensitet samt behandling och uppföljning har alla visat sig spela roll ii. Stora svenska studier inom området är dock få och huvuddelen av studierna har gjorts på nationella katastrofer av vilka de flesta berör få offer. Tsunamikatastrofen i Sydostasien 26 december 2004 är unik till sin karaktär. Den har utsatt människor för extrem psykisk och fysisk påfrestning och är en av de värsta naturkatastroferna i modern tid. Jordskalvet som utlöste tsunamin inträffade 160 km utanför Sumatras västkust och uppmättes till minst 9,0 på Richterskalan. Jordskalvet uppfattades direkt i Bangladesh, Indien, Malaysia, Myanmar, Maldiverna och i Thailand. Tsunamivågorna nådde kusterna runt Indiska Oceanen vid olika tidpunkter, Thailand drabbades efter ca två timmar. Antalet dödsoffer har inte kunnat sammanställas exakt, men uppskattas till 250.000 iii. Antalet döda identifierade svenskar är 545 personer, varav 140 barn iv. Svenskar har tidigare varit besparade från liknande katastrofer i modern tid. Detta gör tsunamin unik i svensk historia, aldrig tidigare har så många svenskar utsatts för ett så stort trauma utomlands. Man har nu för första gången på ett systematiskt sätt fått möjligheten att följa upp svenskar som drabbats av ett svårt psykiskt trauma i utlandet. De studier som genomförs kan ge oss ny kunskap och på så sätt ge oss möjlighet att utveckla och förbättra Svenska sjukvårdens katastrof- och krisberedskap samt ge oss en bredare insikt och förståelse för posttraumatiskt stressreaktion i Sverige. Första sammanställande studien, Uppföljning av svenska resenärer efter tsunamin 2004 v, som baseras på totalt 4910 personers enkätsvar visar att 25% av de drabbade 14 månader efter katastrofen led av minskat psykiskt välbefinnande. 10% av personerna uppvisar tecken på posttraumatisk stressreaktion och kvinnor dominerar i denna grupp. Då studien visar att posttraumatisk stressreaktion finns hos populationen är det önskvärt att undersöka denna population närmare för att få ytterligare kunskap om olika riskfaktorer för att uppvisa nedsatt allmänt hälsotillstånd.
2 Frågeställning Vad är förekomsten av nedsatt allmänt hälsotillstånd hos högexponerade personer vid tsunamikatastrofen? Är tidigare psykisk ohälsa en riskfaktor för att uppvisa nedsatt allmänt hälsotillstånd efter ett omfattande trauma, så som tsunamin? Finns det några skillnader mellan könen vad gäller uppvisandet av nedsatt allmänt hälsotillstånd? Metod Studien grundar sig på de två enkäter som skickades ut mars 2006 samt oktober 2007: En undersökning om upplevelser, reaktioner och samhällets stöd under och efter Tsunamikatastrofen i Sydostasien 2004 och Tsunamikatastrofen i Sydostasien 2004, Uppföljningsstudie. Den första enkäten skickades ut till personer som enligt Rikskriminalens register återvände från Sydostasien till Sverige mellan 26 december 2004 och 15 januari 2005 och var mantalsskrivna i sjukvårdsregionerna Stockholm, Göteborg och Malmö samt sju mindre landsting. Ansvariga för utskickande och insamlandet är Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri, Uppsala. Första enkäten sändes ut till 10 116 personer, varav 4932 personer svarade. Andra enkäten skickades ut till de 4932 personer som svarade på första enkäten. Åldersgruppen var 16 år eller äldre, de mellan 16 och 18 år behövde målsmans underskrift för att ingå i studien. Studien är frivillig samt godkänd av Regionala etikprövningsnämnden. Denna studie grundar sig på dem som svarat på båda enkäterna och definierats som högexponerade. Högexponerad definieras den person som på frågan Hamnade du själv i vattnet?, svarat något av följande alternativ: Ja, jag förlorade all fysisk kontroll, Ja, men jag bevarade delvis fysisk kontroll, Nej men jag var mycket nära att hamna i vattnet. Totalt definierades 1482 personer enligt ovan beskrivet som högexponerade och inkluderas i studien. De högexponerade delades in i två grupper, dels de som upplevt tidigare psykisk ohälsa och de som tidigare varit friska. Tidigare psykisk ohälsa definieras som de personer som svarat att de erhållit psykologisk eller medicinsk behandling före tsunamin pga. att de känt sig nedstämda, deprimerade, eller att de känt hopplöshet, i två veckor eller längre, och/eller haft besvär med panikkänslor, ihållande oro eller ångest, i fyra veckor eller längre, och/eller andra typer av psykiska besvär. Frekvensen av nedsatt allmänt hälsotillstånd i de båda grupperna jämfördes. Detta mäts utifrån svaren på fråga 9.1.1-9.1.12 på första enkäten vi. Frågorna berör olika symtom på hälsa
3 och överensstämmer med General Health Questionnaire 12 (GHQ-12) (Bilaga 1) som är en internationellt validerad skattningsskala vilken används för att värdera psykiskt hälsotillstånd. Fyra alternativ till frågorna ges: Bättre än vanligt, Som vanligt, Sämre än vanligt och Mycket sämre än vanligt. För den här undersökningen kodas svarsalternativen i skriven ordning 1, 2, 3 och 4. Värdena 1-4 för var och en av de tolv frågorna dikotomiseras så att 1 och 2 ges värdet noll, 3 och 4 ges värdet ett. Till gruppen med nedsatt allmänt hälsotillstånd tillhör de personer som erhållit tre eller fler totalpoäng, där minimumvärdet således för varje person kan bli noll och maximumvärdet tolv. Exakt samma frågeställning finns med i andra enkäten, men då resultatet vid 14-månaders uppföljning anses bättre avspegla nedsatt allmänt hälsotillstånd till följd av tsunamikatastrofen, än vid 3-års uppföljning, väljs enbart att ta med resultatet från första enkäten. Könsskillnader i de olika grupperna har även studerats och analyserats. Samtliga statistiska analyser är gjorda med Chi-Square test. P<0.01 är signifikant. Bortfall Av de 10 116 personer som fick möjlighet att delta i första enkätstudien avböjde 385 initialt (3,8%), där majoriteten ansåg att de inte befann sig i det drabbade området. 5159 personer (51%) avstod från att skicka in första enkäten utan någon vidare motivering. Andra enkäten skickades ut till de 4932 personer som svarade på första enkäten. Av de 1501 personer som svarat på frågan om psykisk ohälsa före tsunamin är det 19 personer som inte svarat på vidare frågor och utesluts därför från studien. Populationen som undersöks är totalt 1482 personer.
4 Resultat Totalt innefattades 1482 personer i studien. Dom fördelar sig mellan grupperna enligt tabell 1. Tabell 1 Populationens fördelning Total population 1482 (58,8%) Friska efter tsunamin 68,7% (54,7%) Nedsatt allmänt 31,3% (46,3%) hälsotillstånd efter tsunamin Psykiskt frisk 1233 (56,2%) Friska efter tsunamin 71,5% (51,8%) population före tsunamin Nedsatt allmänt hälsotillstånd efter 28,5% (67,2%) tsunamin Psykisk ohälsa 249 (71,9%) Friska efter tsunamin 54,6% (73,5%) före tsunamin Nedsatt allmänt 45,4% (69,9%) hälsotillstånd efter tsunamin Av totalt 1482 personer uppvisade 464 (31,3%) nedsatt allmänt hälsotillstånd efter tsunamin. Bland de tidigare friska personerna var det 351 (28,5%) som uppvisade nedsatt allmänt hälsotillstånd jämfört med 113 (45,4%) bland dem med psykisk ohälsa före tsunamin (P<0,0001). Vad gäller könsfördelningen visas resultaten i tabell 2 på nästa sida.
5 Tabell 2 Könsfördelning Män Kvinnor Psykiskt frisk Nedsatt allmänt Psykiskt frisk Nedsatt allmänt efter tsunamin hälsotillstånd efter tsunamin hälsotillstånd efter tsunamnin efter tsunamnin Psykiskt frisk 425 115 457 236 före tsunamnin 78,7% 21,3% 65,9% 34,1% Psykisk ohälsa 36 34 100 79 före tsunamin 51,4% 48,6% 55,9% 44,1% Totalt 461 149 557 315 75,6% 24,4% 63,9% 36,1% Bland både männen och kvinnorna är det vanligare att uppvisa nedsatt allmänt hälsotillstånd om man haft tidigare psykisk ohälsa (P<0,0001 för männen och P=0,0123 för kvinnorna). Totalt sett är det vanligare bland kvinnor att uppvisa nedsatt allmänt hälsotillstånd efter tsunamin, 36,1% jämfört med 24,4% (P<0,0001).
6 Diskussion Förekomsten av nedsatt allmänt hälsotillstånd bland denna högexponerade grupp är mycket högre än i tidigare studier som inte tagit hänsyn till exponeringsgraden. Här är förekomsten 31,3% vilket kan jämföras med 10% hos alla de 4932 som svarat på enkäten vii. Vad gäller riskfaktorer visar studien att personer som någon gång före tsunamin led av psykisk ohälsa var mer benägna att uppvisa nedsatt allmänt hälsotillstånd efter tsunamikatastrofen än de som var psykiskt friska före den samma. Det syns en stor skillnad mellan dessa grupper med hög signifikans. Detta betyder att personer som tidigare varit aktuella för behandling pga. psykisk ohälsa är mer benägna att uppvisa nedsatt allmänt hälsotillstånd än de som tidigare varit psykiskt friska om de utsätts för en stor katastrof. För att effektivisera den psykiatriska hjälpinsatsen vid liknande katastrofer i framtiden ligger det en stor vinst i att i tidigt skede rikta in sig på de personer som sedan tidigare lider eller har lidit av en psykiatrisk sjukdom. I studien visas också att kvinnor i högre grad, oavsett tidigare psykisk hälsa, uppvisar nedsatt allmänt hälsotillstånd och även här med hög signifikans. Detta visar att även kvinnligt kön är en riskfaktor för att utveckla posttraumatiskt stressreaktion. Värt att notera är dock att bland de med tidigare psykisk ohälsa är det vanligare bland männen att uppvisa nedsatt allmänt hälsotillstånd, 48,6%, än bland kvinnorna, 44,1%. Procentuellt sett är det en skillnad, dock ej någon stor och någon signifikans går ej att uppnå. Därför går det inte att dra några säkra slutsatser men det väcker ändå tanken att män jämfört med kvinnor med psykisk ohälsa är mer benägna att uppvisa nedsatt allmänt hälsotillstånd efter ett allvarligt trauma. Om så är fallet, varför? Kan tidigare psykisk ohälsa hos män vara en starkare riskfaktor än hos kvinnor? Eller är det så att männens gräns för att söka vård för psykiatriska åkommor är högre än för kvinnor och att männen som sagt sig blivit behandlade före tsunamin därför är psykiskt sjukare än kvinnorna som grupp? Sammanfattningsvis har studien visat att både psykisk ohälsa och kvinnligt kön är riskfaktorer för att uppvisa nedsatt allmänt hälsotillstånd efter allvarliga trauman. Detta kan vara till stor hjälp i framtiden vid nya omfattande katastrofer för att på ett effektivt sätt hjälpa och behandla drabbade.
7 Referenser i Wittchen H-U, Gloster A, Beesdo K et al. Posttraumatic stress disorder: Diagnostic and epidemiological perspectives. CNS Spectr. 2009;14:1(Suppl 1):5-12 ii Ozer E, Best S, Lipsey T et al. Predictors of posttraumatic stress disorder and symtoms in adults: A meta-analysis. Psychological Bulletin vol 129(1);jan 2003:52-73 iii SOU 2005:104, sid. 101-102. iv Bergh Johannesson K, Michel P-O, Arnberg F et al. Uppföljning av svenska resenärer efter tsunamin 2004, Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri, Uppsala Universitet. v Bergh Johannesson K, Michel P-O, Arnberg F et al. Uppföljning av svenska resenärer efter tsunamin 2004, Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri, Uppsala Universitet. vi Se bilaga 1 för hela frågan med svarsalternativ. vii Bergh Johannesson K, Michel P-O, Arnberg F et al. Uppföljning av svenska resenärer efter tsunamin 2004, Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri, Uppsala Universitet.