Vilken klinisk betydelse har räkning av retikulocyter? Equalis användarmöte i Hematologi, 5-6 mars 2015 Daren Buhrkuhl Medicinkliniken, Capio S:t Görans Sjukhus
Vad är en retikulocyt? Erytrocyt som har nyligen förlorat sin kärna som steg i mognadsprocessen Kvarvarande ribosomer gör att de kan identifieras och skiljas från andra mer mogna erytrocyter Utgör en del av polykromatiska erytrocyterna
Retikulocytmätning Ribosomt RNA blir synligt som ett retikel (nätverk) efter specialfärgning och på så sätt kan retikulocyter räknas manuellt i mikroskop Ribosomt RNA innehåll gör att retikulocyter enkelt kan räknas med flödescytometri Antal celler Erytrocyter Omogen Reticulocytfraktion (IRF) Fluorescence (RNA) Retikulocyter
Retikulocytmätning Normalt utgör retikulocyter 1-2% av cirkulerande erytrocyter Referensintervall 20-100 x 10 9 /L Viktig parameter i bedömningen av patogenesen vid anemi Förhöjt retikulocytantal (retikulocytos) i blodet indikerar ökad erytropoes, god benmärgsfunktion och förmåga att kompensera för blodförlust och hemolys Sänkt/normalt retikulocytantal samtidigt som anemi indikerar otillräcklig erytropoes och hämmad benmärgsfunktion
Retikulocytos - fysiologi Vid måttlig till svår anemi fo rorsakas retikulocytosen initialt av ett utsla pp av benma rgsretikulocyter, som ista llet fa r mogna i det perifera blodet dvs en sto rre andel av retikulocytens utmognadstid förläggs till perifert blod Senare i fo rloppet avspeglar retikulocytosen en o kad erytropoes anemi hypoxi ökat erytropoietin utsläpp av retikulocyter ökad erytropoes retikulocytos 5 2015-03-09
Retikulocytos - orsaker Hemolys Blödning Nyinsatt subsitutionsbehandling för anemi orsakad av bristtillstånd Järn, vitamin B 12, folat, koppar, vitamin-b 6 Hypoxi Akut grav hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens Hög höjd Erytropoietinmissbruk Så varför tänker man oftast hemolys vid retikulocytos? Blödning med undantag hyperakut och kronisk blödning
Fallbeskrivning
Evelina Tid frisk femåring Ramlat av studsmattan Smärta i ben och buk utslag Inremitterad dagen efter: Hb 80, TPK 9, retikulocyter 450 Varför har Evelina anemi? Varför blödar Evelina? Har Evelina akut lymfoblastisk leukemi?
Mats Tid frisk 52-årig man Arbete administrativt, gift, 2 barn Dålig kondition, svaghet, lätt viktnedgång i 4 månader Rem fr Företagshälsovården till med-akm Status: gråblek, takykard 106
Mats Hb 57, TPK 119, LPK 2,3 MCV 118 (82-98) Retikulocyter 12 (26-124) pancytopeni macrocytos ej retikulocytos Bilirubin 25 (<25) LD 39 (<3,5) Haptoglobin <0,05 ASAT 1,07 (<0,76), ALAT normal DAT negativ hemolys ej immunmedierad Erytrocytbild kobalamin/folat brist? anisopoikilocytos hypersegmentering av granular neutrofiler
Mats Kobalamin 48 (140-700) Methylmelonat 14 (<0,06-0,4) Homocystein 54 (<15) B 12 brist Folat 24 (8-39) Ferritin 394 (20-250) Gastroskopi: Normal bild PAD: tunntarm och magsäck Kronisk inflammation antrum och corpus Lätt atrofi Lätt intestinal metaplasi atrofisk gastrit
Mats fs-gastrin 166 (<55) S-Parietalcell-ak 1600 (<100) S-H/K ATP:ase-ak 69 (<10) immunmedierad gastrit Perniciös anemi Autoimmun atrofisk gastrit med avsaknad av intrinsic factor (bärare av B 12 ) och magsyra (achlorhydri)
Mats Insättes Behepan im inj 1mg/dag i 7 dagar Behepan im inj 1mg x1/vecka i 4 veckor Behepan po 1mg dagligen livet ut Hur många E-konc för Hb 57g/L?
130607 130620 130626 130703 130819 Diagnos + 2 v + 3 v + 4 v + 10 v 130607 130620 130626 130703 130819 Hb 57 MCV 118 Retik 12 TPK 119 H-cystein 54 MMA 14 B12 48
130607 130620 130626 130703 130819 Diagnos + 2 v + 3 v + 4 v + 10 v 130607 130620 130626 130703 130819 Hb 57 106 MCV 118 104 Retik 12 80 TPK 119 331 H-cystein 54 MMA 14 B12 48
130607 130620 130626 130703 130819 Diagnos + 2 v + 3 v + 4 v + 10 v 130607 130620 130626 130703 130819 Hb 57 106 117 123 136 MCV 118 104 100 95 82 Retik 12 80 31 30 34 TPK 119 331 190 136 131 H-cystein 54 7,1 MMA 14 0,14 B12 48 203
Diagnosen B 12 -brist bekräftas genom behandling med vitamin B 12 Dag 1 Förhöjda S-Fe och transferrinmättnad sjunker Dag 5-7 Retikulocyter stiger kraftigt Dag 10-14 Hb stiger Dag 21-30 MCV sjunker, slemhinnesymtom bättre Dag 100+ Hb och MCV normaliserat, neuropatier bättre Transfusion endast nödvändigt vid mycket grav anemi hos äldre eller kärlsjuka, eller vid ischemiska symtom
Behandling med vitamin B 12 varför får vi så snabbt ett resultat? Schistocyter
Behandling med vitamin B 12 varför får vi så snabbt ett resultat? Ökad erytropoes och samtidigt minskad hemolys Rejäl LD-stegring tyder på kraftig hemolys Ineffektiv erytropoes leder till sk benmärgshemolys Det kan förekomma även en komponent av mikroangiopatisk hemolys Hyperhomocysteinemi-orsakad endotelskada (mikroangiopati) Ökad risk vid funktional folatbrist ex MTHFR (metylentetrahydrofolat reduktas) genvarianter
Anders 50-årig man, ensamstående, arbetssökande, depressiva besvär Sedan 3-4 mån noterat mörk urin, gula ögon, trötthet, sämre ork, lättare blåmärken, inga buk symtom På VC noterats Hb 66, TPK 23, bili 85
Anders Kommer till kir-akm Remiss för CT-buk med frågeställning lever- eller gallvägssjukdom Ordineras 2 E-konc Medicinjouren kontaktas på natten Noteras i status lätt splenomegali Lymfkörtelstationer ua Kompletterande labprover beställes
Anders På VC noterats Hb 66, TPK 23, bili 85 LPK normalt MCV 120 Retikulocyter 335 LD 7 (<3,5) Haptoglobin <0,05 DAT IgG: positiv (3+); C3d: negativ hemolys immunmedierad Autoimmun hemolytisk anemi (AIHA) Trombocytopeni?
Anders BM cellrik med hyperplastisk erytropoes och megakaryopoes Bild förenlig med perifer konsumption trombocyter vid immun trombocytopeni (ITP) Evans syndrom (= kombination AIHA + ITP) Får på natten inj Solumedrol 100mg iv Därefter insatt T-Deltison 100mg x1
Anders Försök till nedtrappning av kortison ger återfall 9 mån senare splenektomi Fortsatta återfall trots kortisonunderhåll Kortvarigt svar på immunoglobulin iv Rituximab (CD20-ak) behandling Fort i remission 2 år senare
Rikard Gosse 8-månader Sedan 3 dagar dålig aptit, kräkts x4, blek, gulfärgad hud, f ö pigg och glad Mild eksem, f ö frisk, inga mediciner Hereditet ej relevant Status: gråblek, lätt ikterisk Hb 23
Rikard Hb 23, TPK 486, LPK 13,9, MCV 89, MCH 31 Retikulocyter 4,5 Bilirubin 31 (<25) LD 7,2 (<3,5) Haptoglobin <0,05 DAT IgG: positiv (3+); C3d: positiv (3+) Erytrocytbild: sfärocytos hemolys immunmedierad Autoimmun hemolytisk anemi (AIHA) utan retikulocytos
140219 Blodtransfusion, T-Prednisolon, T-Folat Hb 23 130607 130620 130626 130703 130819 MCV 89 Retik 5 Retik % 0,62 Kärnför 0,0 Hapto <0.05 Bilirubi n 31 LD 7,2
140219 140317 140324 140331 140414 140519 Debut + 4 v + 5 v + 6 v + 8 v + 12 v 130607 130620 130626 130703 130819 Hb 23 72 50 69 105 111 MCV 89 89 92 116 98 89 Retik 5 7 166 441 160 216 Retik % 0,62 0,31 10,6 23,2 4,9 5,9 Kärnför 0,0 0,0 0,4 0,1 0,0 0,0 Hapto <0.05 0,46 Bilirubi n 31 3 5 LD 7,2 6,5
140219 140317 140324 140331 140414 140519 140904 140926 T-Prednisolon nedtrappning - utsatt augusti + 6 m + 7 m 130607 130620 130626 130703 130819 Hb 111 56 93 MCV 89 100 100 Retik 216 180 624 Retik % 5,9 11,6 22,2 Kärnför 0,0 0,6 0,4 Hapto <0.05 Bilirubi n LD 5 20 35
Rikard Sedan dess T-Prednisolon fram till december 2014 Fortsatt stabilt normalt Hb, fri av kortison kompenserad men pågående hemolys Tänkbart vid ytterligare recidiv är rituximab eller cyklofosfamid Utökad blod fenotyp A+,D-,C-,E-,c+,e+,K+,k-,Jk(a+b+),Fy(a+b+),M-,N+,S+,s+ dvs risk för utveckling av irregulja ra erytrocytantikroppar riktade mot antigen k (Cellano) 0,2% befolkningen har k- fenotyp och ännu mindre har Rh fenotyp dce/dce/k-
Utebliven retikulocytos - patofysiologi En viss tröghet i återkopplingen anemi hypoxi ökat erytropoietin utsläpp av retikulocyter ökad erytropoes retikulocytos Erytropoeitinbrist kronisk njursvikt Hinder till retikulocytutsläpp - fibros Hämning av erytropoesen Bristtillstånd (järnbrist sek kronisk blödning) Okänd malignitet (KLL) Immunsupprimerande terapi Pågående kraftig inflammation (sepsis) AIHA där antikropparna mot erytrocyter påverkar även erytropoesens förstadier Parvovirus B19-orsakad erytroblastopeni (pronormoblaster)
Utebliven retikulocytos vid AIHA klinisk betydelse Förekommer i upp till 18% av patienter vid diagnos AIHA Dålig prognos Livshotande anemi < 60g/L utan kompensatoriska mekanismer Rädslan för blodtransfusion Transfusionsberoende Risk för irregulära antikroppar och andra transfusions-relaterade komplikationer Ökat behov av andralinjensbehandling inkl splenektomi, plasmabyte, rituximab Erytropoeitinbehandling visar sig ha en effekt
Daren Buhrkuhl daren.buhrkuhl@capiostgoran.se www.capiostgoran.se