Blodfetternas betydelse vid sekundär och primär prevention. Fredrik Nyström professor i internmedicin ssk endokrinologi

Transkript

1 Blodfetternas betydelse vid sekundär och primär prevention Fredrik Nyström professor i internmedicin ssk endokrinologi

2 Primär prevention för personer som ännu inte drabbats av kliniskt påvisbar sjukdom, inklusive personer med diabetes, organpåverkan som proteinuri eller vänsterkammarhypertrofi Sekundär prevention för personer som redan har kliniska manifestationer såsom kranskärlssjukdom, hjärtsvikt och cerebrovaskulär sjukdom 2

3 Riskvärdering i praktiken Ett antal riskskattningsinstrument finns, t.ex. Framingham Risk Score UKPDS Risk Engine för patienter med typ 2- diabetes SCORE HeartSCORE 3

4 4

5 Riskskattning med SCORE Vid diabetes, multiplicera med 2 för män och 4 för kvinnor BT /90-99 mm Hg och/ eller kolesterol 6-8 mmol/l 10-årsrisk <5 % 10-årsrisk >5 % BT >160/100 mm Hg Utanför SCORE Kolesterol >8,0 mmol/l BT >180/110 mm Hg Inga andra riskfaktorer Organskada, diabetes, njurskada, bukfetma, andra riskfaktorer Program för livsstils- och stressintervention Rökning, kost, motion, Stresshantering Program för livsstils- och stressintervention Rökning, kost, motion, Stresshantering Målnivåer BT <140/90 (130/80*) mmhg Kolesterol <5,0 (4,5*) mmol/l LDL <3,0 (2,5*) mmol/l * vid diabetes, njurskada eller mycket hög kardiovaskulär risk Målnivåer för BT ej uppnådda Målnivåer för lipider ej uppnådda I första hand ACE*-hämmare och/eller tiazid eller kalciumantagonist *ARB vid ACE-hämmarintolerans hos patient med diabetesnefropati eller med hög risk för diabetes Statin Vid viss samsjuklighet eller som tillägg: betablockerare Tilläggsterapi: spironolakton eller alfablockerare Om intolerans eller bristande effekt Byte till annan kombination? Bristande compliance? Sekundär hypertoni? Remiss till specialist? 5

6 Ju lägre desto bättre?

7

8

9 JUPITER study design No history of CAD men 50 yrs women 60 yrs LDL-C <3.36 mmol/l CRP 2.0 mg/l Placebo run-in Rosuvastatin 20 mg (n~8900) Placebo (n~8900) Visit: Week: month intervals Final 3 4 y Lead-in/ eligibility Randomisation Lipids CRP Tolerability Lipids CRP Tolerability Lipids CRP Tolerability HbA 1C CAD=coronary artery disease; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; CRP=C-reactive protein; HbA 1c =glycated haemoglobin Ridker PM. Circulation 2003; 108: Ridker PM. Am J Cardiol 2007; 100: For complete therapeutic and safety information please consult the CRESTOR Product Monograph.

10 JUPITER population compared with previous trials in patients without established CHD CVD=cardiovascular disease; CHD=coronary heart disease; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C=high-density lipoprotein cholesterol; hscrp=high sensitivity C-reactive protein; *Baseline lipid levels are mean values. Ridker PM et al. Am J Cardiol 2007; 100: Ridker PM et al. N Engl J Med : AFCAPS WOSCOPS JUPITER Patients, n % male, n Duration, years (median) Diabetes, % Baseline lipids (mmol/l Total Cholesterol LDL-C HDL-C Triglycerides hscrp, mg/l 0.2 NA 4.3 Statin Lovastatin mg Pravastatin 40 mg Rosuvastatin 20 mg

11 Percentage change from baseline (%) JUPITER Effects on LDL-C, HDL-C, TG and hscrp at 12 months; Percentage change between rosuvastatin and placebo 10 LDL-C HDL-C TG hscrp % p<0.001* 17% p< % p< % p<0.001 *P-value at study completion (48 months) = 0.34 Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: For complete therapeutic and safety information please consult the CRESTOR Product Monograph.

12 Percent of patients with primary endpoint JUPITER - Primary Endpoint Time to first occurrence of a CV death, non-fatal stroke, non-fatal MI, unstable angina or arterial revascularization Hazard Ratio 0.56 (95% CI ) P< Placebo Years Number at risk RSV Placebo Rosuvastatin 20 mg NNT for 2y = 95 5y* = 25 *Extrapolated figure based on Altman and Andersen method Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359:

13 Lipidstudier har nästan inte alls varit målstyrda man har jämfört lipidsänkare mot placebo, mot andra lipidsänkare eller med andra doser jfr med blodtryck och diabetes/blodsockersänkning

14 ACCORD trial: All Cause Mortality "intensive": normalisering av glukos vid typ 2 diabetes (5,4% uppnåddes) 1.41%/yr 1.14%/yr HR = 1.22 ( ) P = 0.04 = ökad dödlighet

15 Hypertension Optimal Treatment (HOT): Outcomes in Patients With Diabetes

16 Läkemedelsstudier för bestämning av målvärden vid lipidbehandling vid sekundär eller primär prevention saknas på det hela taget Men ett stort antal studier visar god effekt av att sänka lipider (LDL) med fr.a. statiner, t.o.m. till värden som är mkt låga Hur ser det då ut med studier av effekter av livsstilsfaktorer för att förbättra prognosen?

17 Snabbmatsstudien Design/upplägg: Försökspersoner: 18 st (6, 12 ) relativt vältränade individer, ca år gamla, parallell kontrollgrupp Mål: fördubbling av kaloriintag på individbasis viktuppgång 5-15% (avbrytande i förtid vid 15% viktuppgång) Intervention: "snabbmat" definierat som kaloririka måltider från i första hand väletablerade snabbmatskedjor såsom MacDonald s, Burger King eller Sibylla, till lunch och middag i 4 veckor Motion minimeras till maximalt 5000 steg/dag (busskort efter behov)

18 14 Bigmac = 7000 kcal

19 huvudresultat, vikt: 5 personer nådde 15% viktuppgång, 3 av dessa slutade i förtid En person nådde 15% viktuppgång på 2v (från 80 till 92 kg, dvs 12 kg viktuppgång) Genomsnittlig viktuppgång = 10% utan könsskillnad

20 Magnetkameraundersökning av buken (vitt = fett, snittet är taget strax över höftbenskammen) Före Efter

21 s-ldl (mmol/l) LDL kolesterol ökar en liten liten aning av snabbmat 2,4 2,3 2,5* 2,6 2,5*(avslut) * = p<0.05 jfr m baseline

22 s-hdl (mmol/l) HDL kolesterol ökar påtagligt av snabbmat vid viktuppgång (T Lindstrom et al. Obesity, 2010) 1,5 1,8* 1,9* 1,8* 1,6*(avslut) * = p<0.05 jfr m baseline

23 Viktnedgång vid lågfett-, medelhavs- eller högfett- kost Iris Shai, R.D. et al. NEJM 2008 Volume 359:

24 Jämförelse mellan lågfett-, medelhavs- och högfett- kost Iris Shai, R.D. et al. NEJM 2008 Volume 359:

25 Lipidomsättningen (varför skulle mättade fettsyror höja kolesterol/blodfetter?)

26 Mättat fett är helt ofarligt i Skåne: hjärtsjukdom i Malmö Kost Cancer-studien ( personer, 6 års uppföljn.) + Kvartil Kvartil % m fett % m fett Leosdottir M et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil :

27 Diabetesincidens hos patienter med hög risk för kardiovaskulär sjukdom som lottas till extra fett (nötter eller olivolja, fet linje: a,b) eller till lågfettkost (tunn linje, c) Bättre välja mer än mindre fett för att undvika undvika diabetes PREDIMED study, Diab Care January 2011: 34 (1)14-19

28 Relative risk Diabetes, hjärtsjukdom och alkoholintag (983 Typ 2 diabetiker; 68 år vid starten; 12 års uppföljning) Valmadrid et al., JAMA, Juli , ,8 Kranskärlsdöd Total död 0,6 0,4 0,2 0 <1 /month X-consum. < 1/w 2-7/w >1/dag

29 Rödvinsstudien i Linköping: Randomiserad studie på 44 friska frivilliga personer Studietid: 3 månader, startad i september glas vin/dag för kvinnor, 2 glas/dag för män

30 Ur Svenska Dagbladet våren 2009

31 leverfetthalt (%) HTGC (%) Kechagias et al. Effects of moderate red wine consumption on liver fat and blood lipids: a prospective randomized study. Annals of Medicine, in press leverfetthalt (%) HTGC (%) Effekter av vin på leverfetthalt Nykter vin Before After 0.1 Before After

32 LDL kolesterol (mmol/l) LDL kolesterol (mmol/l) LDL kolesterol blev ca 0,5 mmol lägre av vin, motsv. ca 16% skillnad i slutvärde (slutvärde på 2,7 resp 3,2 mmol/l). Vin 7 Nyktra 6 5 * Före Efter 0 Före Efter

33 Apropå tillskott/antioxidanter: JAMA Feb 28;297(8): Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention: systematic review and meta-analysis. Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL, Simonetti RG, Gluud C. The Cochrane Hepato-Biliary Group, Copenhagen Trial Unit, Center for Clinical Intervention Research, Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark. CONTEXT: Antioxidant supplements are used for prevention of several diseases. OBJECTIVE: To assess the effect of antioxidant supplements on mortality in randomized primary and secondary prevention trials. DATA SOURCES AND TRIAL SELECTION: We searched electronic databases and bibliographies published by October All randomized trials involving adults comparing beta carotene, vitamin A, vitamin C (ascorbic acid), vitamin E, and selenium either singly or combined vs placebo or vs no intervention were included in our analysis. Randomization, blinding, and follow-up were considered markers of bias in the included trials. The effect of antioxidant supplements on all-cause mortality was analyzed with random-effects meta-analyses and reported as relative risk (RR) with 95% confidence intervals (CIs). Meta-regression was used to assess the effect of covariates across the trials. DATA EXTRACTION: We included 68 randomized trials with participants (385 publications). DATA SYNTHESIS: When all low- and high-bias risk trials of antioxidant supplements were pooled together there was no significant effect on mortality (RR, 1.02; 95% CI, ). Multivariate metaregression analyses showed that low-bias risk trials (RR, 1.16; 95% CI, 1.04[corrected]-1.29) and selenium (RR, 0.998; 95% CI, ) were significantly associated with mortality. In 47 low-bias trials with participants, the antioxidant supplements significantly increased mortality (RR, 1.05; 95% CI, ). In lowbias risk trials, after exclusion of selenium trials, beta carotene (RR, 1.07; 95% CI, ), vitamin A (RR, 1.16; 95% CI, ), and vitamin E (RR, 1.04; 95% CI, ), singly or combined, significantly increased mortality. Vitamin C and selenium had no significant effect on mortality. CONCLUSIONS: Treatment with beta carotene, vitamin A, and vitamin E may increase mortality. The potential roles of vitamin C and selenium on mortality need further study.

34 Sammanfattning Risker vid primär och sekundär prevention bedöms idag utifrån flera faktorer: ex. lipider, blodtryck, blodsocker mm Det finns ett stort antal studier som visar god effekt av läkemedel på att minska risk vid hypertoni, diabetes och lipidrubbningar men det är inte helt klarlagt vilka parametrar man skall angripa kraftigast vid förhöjd risk Vi har mycket långt kvar i behov av forskning på så kallade livsstilsfaktorer, men enstaka studier pågår

35 Tack! referenser : se bok