ÖREBRO LÄNS LANDSTING HIV. Mellansvenskt läkemedelsforum. Per Josefson Specialistläkare Inf klin USÖ. Infektionskliniken Universitetssjukhuset Örebro

Transkript

1 HIV Mellansvenskt läkemedelsforum Per Josefson Specialistläkare Inf klin USÖ

2 Disposition Historik Epidemiologi Smittvägar Naturalförlopp Symptom Diagnostik Behandling Interaktioner Graviditet o HIV Pat-fall

3

4 Fall klinisk bild Homosexuella män Ålder år Symptom: Feber, hosta, andnöd sedan flera mån. Dramatisk viktnedgång, svullna lymfkörtlar, diarré Lab: Förhöjda levervärden, leukopeni Sjukdomar: Oral och esofagal candida. CMV-infektion med bl a retinit. Någon - tid Mb Hodgkin Alla - Pneumocystis carinii pneumoni (PCP). Pneumocystis jästliknande svamp Mortalitet: 2/5 döda då artikel publiceras

5 Fall klinisk bild forts Lab: Låga nivåer T-lymfocyter CD4 pos T-celler eller hjälparceller. Sjukdomar: Kaposis sarkom, en ovanlig hudmalignitet, associerad med Humant Herpesvirus 8 (HHV8). Svår immundefekt hos unga homosexuella pat. Hypotes: Sexuellt överförbar immundefekt? GRID: Gay-related immune deficiency Liknande bild: pat från Haiti, blödarsjuka, kvinnliga sexpartners, pat som fått blodtransfusion. Senare nyfödda barn. AIDS (1982): Acquired immunodeficiency syndrome. Tips: boken/filmen And the band played on av Randy Shilts (1987).

6 HIV- Humant Immunbrist Virus Isolerades 1983 i Frankrike (nobelpris 2008). Då benämt LAV (lymfadenopathy-associated virus) Retrovirus - grupp av virus som omvandlar virus-rna till DNA via enzymet omvänt transkriptas. Namn HIV CD4 receptor för viruset. HIV muterar ofta, svårt för immunförsvaret. HIV-infektion = succesiv nedbrytning av CD4-pos T-celler (Hjälparceller). I slutstadiet AIDS. HIV-2 mindre virulent, mindre smittsamt, mer svårbehandlat. Västafrika.

7 Epidemiologi Globalt > 30 miljoner människor avlidit i AIDS. Ca 30 miljoner människor lever med hiv. I Sverige ca 500 nya fall/år. Minst 2000 hiv-patienter avlidit i Sverige. Första pat Retrospektivt hittats flera pat. Ca 6000 människor i Sverige lever med hiv idag.

8 Smittvägar Blodsmitta. Infekterade blodprodukter. Iv missbruk med utbyte av kanyler. Stickincidenter. Sexuell smitta. Samlag vaginalt, oralt eller analt. Organ eller spermadonation. Mor-barn smitta. Vid graviditet, förlossning eller amning. HIV smittar ej vid vardagliga sociala kontakter.

9

10 HIV- Naturalförlopp

11 Primär HIV-infektion Symptom hos 50% Symptomdebut 1-4 v efter smittotillfället (vanligtvis ca 2 v) Symptomduration 1-2 v (dagar- 1 mån) Mononukleosliknande sjukdomsbild. Feber, faryngit, lymfkörtelförstoring. > 50% hudutslag - makulösa röda efflorescenser övre delen av thorax och rygg. Ibland ansikte, armar och lår. Serös mengit/meningoencephalit. Lab: Anemi, leukopeni, trombocytopeni. ALAT, ASAT stegrat. CRP normalt/lätt förhöjt. Hög virus-nivå. Hög smittsamhet.

12

13 Primär HIV-infektion differentialdiagnoser Mononukleos (Epstein-Barr virus = HHV 4) Cytomegalovirusinfektion (CMV = HHV 5) Serös meningit med virus av annat slag Annan virusinfektion, ex annat virus i Herpesfamiljen. Annan hudåkomma.

14 Kronisk HIV-infektion Bortsett från primärinfektion ofta inga symptom förrän CD4 minskat till < x 10 x 6 /l. Asymptomatiskt sjukdoms-stadie från något år - >10-15 år. Ju snabbare virus förökar sig, desto snabbare minskning av antalet CD4-celler och snabbare utveckling till AIDS.

15 Kronisk HIV-infektion Tidiga symptom Candida stomatit Varicella zoster Seborroiskt eksem (=mjälleksem) Hårig leukoplaki på tungan, vit randig förändring, går ej att skrapa bort (EBV)

16 Kronisk HIV-infektion Senare symptom Viktnedgång (kallas slim disease). Trötthet Nattliga svettningar Återkommande pneumonier Kronisk diarré Annan AIDS definierande diagnos. AIDS: Syndrom. Samlingsnamn för de opportunistiska infektioner, maligniteter och allmänsymtom som ses hos HIVpat med låga CD4-celler. Lab: Anemi, ofta SR-förhöjning

17 AIDS-definierande diagnoser Candidiasis, bronk, trakea, lungor, esophagus Cervixcancer, invasiv * Coccidioidomykos, disseminerad eller extrapulmonell Cryptococcos, extrapulmonell Cryptosporidos, kronisk intestinal (> 1 månad) CMV-sjukdom (annan än lever, mjälte eller lymfkörtlar) CMV-retinit Encephalopati, HIV-relaterad HSV, kroniska sår (> 1 mån), bronkit, pneumonit, esophagit Histoplasmos, disseminerad eller extrapulmonell Isosporiasis, kronisk intestinal (> 1 månad) Kaposis sarkom Lymfom, B-cells (Burkitt) Lymfom, immunoblastiskt Lymfom, primärt i hjärna

18 AIDS-definierande diagnoser forts Mycobacterium atypiska, disseminerad eller extrapulmonell Mycobacterium tuberculsosis, pulmonell * eller extrapulmonell Pneumocystis carinii pneumoni Pneumoni, recidiverande bakteriell * (>2 / ett år) Progressiv multifokal leukoencephalopati (PML) Salmonellasepsis, recidiverande Toxoplasmos, hjärna Wasting syndrome, HIV-relaterad (viktförlust > 10% + kronisk diarré > 2 lösa avföringar/dag > 30 dagar eller kronisk trötthet och dokumenterad feber > 30 dagar, intermittent eller konstant, utan annan förklaring) * AIDS-definierande diagnoser som tillkommit vid 1993 års klassifikation

19 Diagnostik HIV-serologi: HIV Ak/Ag test Kombotest. Informera pat att prov tas. Vid stark misstanke - be om akutsvar, ring Baktlab, svar inom några h kontorstid. Några veckor innan HIV-antikroppar bildas. I dessa tidiga fall kan antikroppstest vara falskt neg. Men antigentest oftast pos om symptomatisk primär HIV-infektion. Vid pos test gör lab mer specifikt test (Western blot) samt ett andra konfirmerande antikroppstest.

20 HIV-behandling Principen är kombination av flera HIV-läkemedel. Virusreplikationen stryps -> Immunförsvaret (CD4) får chans att återhämta sig. Med dagens läkemedel inte möjligt att viruset eradikeras. Ibland utvecklas resistens mot läkemedel. Biverkningar rel vanliga.

21 HIV-behandling forts Start av HIV-beh i samråd med pat, läkare, övriga i HIV-teamet Pat behöver vara motiverad till beh. Informerad om effekter och biverkningar. Viktigt att alltid ta medicinerna, utan att missa doser. Vid dålig följsamhet är risken stor för resistensutveckling, kan vara svårt att hitta fungerande behandling.

22 När skall behandling sättas in? Symptomatisk HIV-infektion Asymptomatisk HIV-infektion vid CD x 10 x 6/l. När pat är informerad och motiverad. Även hänsyn till virustal, hastighet i CD4-fall, CD4%, ålder, coinfektion HBV/HCV, risk för smittsamhet. Postexpositionsprofylax (PEP). Ges efter oskyddad sexuell kontakt (vaginal, anal, oral) - ena partnern känt HIV-positiv. Vid stickskada med kanyl från känt HIV-infekterad person. Påbörjas omgående. Obs! Ej vänta till nästa morgon jourtid! Ges 4 v. Se lokala/ nationella PM. Diskutera med inf-jour/bakjour! Vid graviditet och primär HIV-infektion speciella överväganden.

23 HIV-läkemedel NRTI Nukleosidanaloger (NRTI nukleoside reverse transcriptase inhibitors) Två eller flera NRTI ingår ofta i beh. Hämmar HIV-enzymet omvänt transkriptas att omvandla HIV-RNA till DNA. Biverkningar bl a lipoatrofi: förlust av fett i ansikte, armar o ben. Efter längre tids beh (särskilt stavudin, även zidovudin). Vanliga läkemedel abakavir, lamivudin, emtricitabin, tenofovir Finns också i kombinationer ex Combivir (zidovudin + lamivudin), Kivexa (abakavir + lamivudin) och Truvada (tenofovir + emtricitabin)

24 HIV-läkemedel NNRTI NNRTI (non nukleoside reverse transcriptase inhibitors) Hämmar omvänt transkiptas på annat sätt. Ofta tillsammans med 2 NRTI som HIV-beh. Vanliga läkemedel efavirenz (Stocrin) eller nevirapin (Viramune). Biverkningar efavirenz kan ge mardrömmar, yrsel, hudutslag, leverpåverkan. Nevirapin kan ge hudutslag och svår leverskada. Ej till pat med höga CD4 vid start, kvinnor > 250, män > 400.

25 Proteashämmare (PI) Ingår ofta i behandlingen. Hämmar HIV-proteas. Gemensamma biverkningar: Metabolt syndrom (bukfetma, höga blodfetter, ökad insulinresistens). Diarré i varierande grad. PI ges i stort sett alltid med ritonavir (Norvir). Förstärker effekten av andra proteashämmare (och andra läkemedel!) genom hämning av CYP 3A4 i levern. Vanliga läkemedel atazanavir (Reyataz) + ritonavir (Norvir), lopinavir + ritonavir (Kaletra) eller darunavir (Prezista) + ritonavir (Norvir).

26 Inträdeshämmare (EI) Fusionshämmare (FI): Enfuvirtid/ T20 (Fuzeon). Ges 2 ggr dagl som sc injektion. CCR5-hämmare: maraviroc (Celsentri). Uteslut virus som utnyttjar annan coreceptor (CXCR4). Integrashämmare läkemedel. (II): raltegravir (Isentress). Få biv. Potent

27 Vanliga kombinationer 2 NRTI + NNRTI 2 NRTI + PI/r Vid behandlingssvikt, resistensutveckling, svårare läkemedelsbiverkningar andra kombinationer.

28 Med eller utan mat?

29 Läkemedelsinteraktioner Många andra läkemedel påverkas av HIV-läkemedel. Kolla Fass! Proteashämmare boostras av ritonavir (PI/r) potent hämmare av CYP 3A. Relevanta interaktioner för bl a statiner ex simvastatin kontraindicerat (ökad s-konc -> myopati, ev rabdomyolys). Istället ex pravastatin. Hypertoni försiktighet med kalciumblockerare. BZ ökad exponering för ex diazepam. Oxazepam går bättre. Inhalationssteroider. Hög-dos kan ge Cushings syndrom.

30 Läkemedelsinteraktioner forts Protonpumpshämmare. Minskar upptag av Atazanavir/r (PI). Kombination bör undvikas. Antacida/ H2-blockerare anpassa tider om Atazanavir/r Undvik Johannesört inducerar bl a CYP 3A4. Lägre konc av proteashämmare. Risk för virologisk svikt. Potentiell interaktion med po antikonceptionella medel. Risk för lägre effekt. Fråga PAL på inf klin om du är osäker.

31 Uppföljning Mäta virus-nivå (kvantifiering av HIV-RNA i plasma med PCR). Målsättning: gå ned > 2 log inom 4 v av beh. Inom 6 mån < 50 kopior/ ml. CD4-tal följs mått på immunstatus. Resistensbestämning om tecken på svikt under behandling. Uppföljning bla av symptom, följsamhet, biverkningar, social situation, välbefinnande. Till hjälp InfCare HIV. Kvalitetsregister för HIV-pat.

32 HIV och graviditet Risk för smittöverföring mor-barn 15-25% utan HIV-beh eller andra preventiva åtg. Tilläggsrisk amning 10-15%. Risk för virusöverföring störst - slutet av graviditeten/ förlossning. Kvinnans virusnivå starkaste riskfaktorn. Obstetriska riskfaktorer: förlossningssätt, prematuritet och lång vattenavgång. Risk % hos pat som har välfungerade HIV-beh (odetekterbar virusnivå) och elektivt sectio. I Sverige föds barn/år av HIV-pos mödrar barn smittat. Efter smittade barn.

33 HIV och graviditet - forts RAV (referensgruppen för Antiviral Terapi) - svenska behandlingsrekommendationer. HIV-beh under graviditet påbörjas senast grav v Välfungerade HIV-beh Elektivt snitt 2-3 v före BP. bör fortsätta (några undantag). Undantag: tid okomplicerad vaginal förlossning, välfungerade HIV-beh, odetekterbart virus - vaginal förlossning alternativ om ej obstetriska riskfaktorer. Zidovudin-profylax iv till modern. Profylax till barnet, senast 4 h efter partus. Normalt zidovudin po i 4 v. Modern skall inte amma.

34 Länkar r/medpm/hiv2.htm?ie=