Sammanfattning av HIV-symposium i Luleå 9-10 september 2004

Transkript

1 Sammanfattning av HIV-symposium i Luleå 9-10 september 2004 Det är nu för tolfte gången som Bristol-Myers Squibb arrangerar detta norsk-svenska HIVsymposium. Knappt 50 doktorer deltar, varav 6 stycken från Norge. Liksom vid tidigare möten så består programmet av föreläsningar och diskussion kring patientfall. Mötet startade på det nya sjukhuset Sunderby, som ligger mitt emellan Luleå och Boden. Detta för att det skulle vara så rättvist som möjligt mellan de som bor i Boden och Luleå att ingen skulle ha någon fördel före den andre och därför byggde man ett sjukhus mitt ute på åkern. Sjukhus är i och för sig ett mycket vackert och fint, och säkert mycket praktiskt, men som sagt Svensk rättvisa. Dagen därpå hade vi våra föreläsningar på hotell Storforsen. Mötet började med att Hans Palm från Bristol- Myers Squibb hälsade oss alla välkomna till detta nordliga HIV-möte. Därefter presenterades Sunderby sjukhus, med undertiteln Ett modernt mästerverk. Av överläkare Sanne Hovmöller fick vi sedan en rapport om HIV-läget vid kliniken i Sunderby. Man hade 32 patienter aktuella, men totalt har 51 anmälts sedan Av dessa 32 fick 24 behandling, varav 20 låg under 50 HIV-kopior. Av dessa 32 var det 13 som var från Sverige, de övriga från andra delar av världen. Därefter berättade överläkare Anders Nystedt lite om HIV-situationen i nordvästra Ryssland, där han har arbetat med information och utbildning, framförallt på fängelserna. Det var en förfärlig situation han visade upp med HIV och tuberkulos. Detta p g a dålig hygien, dåligt med mat. Bl a skrevs det ut fler fängelsekunder med TB än det skrevs in, vilket talar för att det var en stor spridning av tuberkulos inom fängelset. 10 % av fångarna hade också ett pågående missbruk. Så till den vetenskapliga delen, där som vanligt Anders Sönnerborg startade. Men denna gång pratade han kring smittsamhet vid HIV-infektioner. Han berättade då att man på Huddinge sjukhus har tillstånd sedan den 1 januari 2004 att utföra spermatvätt för att minska eventuell risk där mannen är smittad men inte hustrun, och man önskar barn. Man finner inget HIV i spermatozoer utan de finns i den cellfria delen och i makrofager och lymfocyter. Hos 1(8)

2 kvinnan finns HIV också både i celler och i cellfria delen av slidsekretet. Man har försökt att uppskatta risken för smitta vid olika tillstånd. Han redovisar ett material med data från 80- talet. Någon aktuell studie finns inte. Där visar man att risken att smitta vid samlag är 1/200 från man till kvinna och något mindre risk från kvinna till man, cirka 1/700. Och risk vid smitta från man till man är avsevärt lägre, från 1/10 till 1/ % risk föreligger vid fellatio, detta att jämföra med ett nålstick där risken är 1/200. Risk för knarkare som delar nålar är 1/150 och vid transfusion 95 % risk. Det finns en god korrelation mellan mängden HIV i genitalsekret och det i blod. Koefficienten är 0,8. Med i sädesvätska är det cirka 10 gånger mindre mängd HIV-RNA än i blodplasma. Dock kan det finnas vissa patienter med mycket höga nivåer i sädesvätskan jmf i blod. Det som påverkar smittsamheten är hormonstatus, menstruationscykel och lokala infektioner. Alla dessa ökar naturligtvis på risken för smittoöverföring. Man har hos cirka patienter i Uganda studerat risken för överföring av smitta vid olika HIV-nivåer i blodplasma. Totalt fann man 12 överföringar per 100 studerade personer/år. Hos 53 patienter som hade mindre än kopior/ml förekom ingen överföring. En ökning av HIV-RNA gav också en ökad risk för överföring. Störst risk var där det förelåg < kopior/ml. Med andra ord ju högre värden i blodplasma ju större risk för smittoöverföring och naturligtvis ännu större risk vid lokala genitala infektioner. Men man måste ha klart för sig att trots låga värden i blod så kan vissa män ha höga nivåer i sädesvätska och man skall också beakta intermittenta viremier, s k Blips, och att virusmängden kan öka vid andra infektioner. Frågan är nu också hur smittsamheten är hos behandlade patienter. En italienare hade tittat på 114 patienter med <400 kopior/ml. Av dessa fann man hos 2 patienter HIV-RNA i sädesvätska. Sammanfattningsvis kan man säga att smittsamheten hos patienter med <50 kopior/ml torde vara väldigt låg. Dock finns ingen säker gräns där man kan säga att smittsamhet ej råder. HIV upptäcks snabbt efter utsättande i blodet, oftast efter några dagar upp till två veckor. Därefter fortsatte Anders Sönnerborg och pratade över ämnet Trippel-NRTI. Varför skall man använda enbart 3 stycken NRTI preparat? Ja, förmodligen för att spara proteashämmare eller NNRTI-medlena, enklare behandling kan vara en annan orsak. De som vi har till vårt förfogande idag är ju Retrovir, Epivir, Videx, Zerit, Hivid, Ziagen, Viread och Emtriva. (Se för övrigt bifogad lista över HIV medel.) Det absolut viktigaste för en HIV-patient är att den första behandlingsregimen fungerar och gör den det så är prognosen för denna patient mycket bra. På Huddinge sjukhus har man ju gott resultat på sina behandlade patienter, där 98 % av alla behandlade har icke detekterbara virusmängder, alltså <50 kopior/ml. Och då är frågan om det räcker med att starta med bara 3 st. NRTI-preparat. Det har gjorts flera studier med olika kombinationer och Anders presenterar några studier med olika kombinationer och det visar sig att t ex kombinationen ddi, 3TC och Tenofovir till 22 naiva patienter inte fungerade alls. 20 av 22 fick avbryta p g a dåligt virologiskt svar. Samma sak hände vid kombinationen Abacavir, 3TC och Tenofovir. 58 % nådde ej tillfredställande resultat och dessutom uppvisade 9 av 11 resistens. Ytterligare 2 liknande studier med 102 respektive 38 patienter genomfördes. I dessa studier var det knappt hälften av patienterna som nådde <50 kopior/ml vid 6 månader. Det är lite oklart varför man har så dåligt resultat vid de här kombinationerna. Knappast beroende på antiviral potens. Möjligtvis farmakologiska interaktioner, men läkemedelskoncentrationen har varit ok. Frågan är om det har med resistensen att göra, med låg genetisk barriär. Men någon riktigt bra förklaring till varför det blir så dåligt resultat med dessa kombinationer föreligger f n inte. Man blir därför tvungen att skriva CAVE för följande två kombinationer: ddi, 3TC och Tenofovir samt kombinationen av Abacavir, 3TC och Tenofovir. De europeiska läkemedelsverken har också varnat för dessa kombinationer. 2(8)

3 En annan kombination som sällan används p g a biverkningar är kombinationen ddi, d4t och 3TC. Slutligen har vi en kombination i tabletten Trizivir, Zidovudin, 3TC och Abacavir som fungerar bra även när man startar på naiva patienter, men bara hos patienter med < kopior vid baseline, varför man inte rekommenderar detta medel till patienter med höga virustal. Men det kan tänkas användas på patienter med låg viremigrad. Däremot kan man ju tänka sig att starta med mer potenta kombinationer och när de har fungerat bra i minst 12 (24) månader kan man kanske tänka sig att gå över på Trizivir för att förenkla behandlingen. Andra tänkbara situationer där man vill byta är t ex vid höga blodfetter, gravida kvinnor som har Efavirenz. Eller som någon sade När en patient som stod på Kaletra skall till Afrika där det är ont om kylskåp, så kanske man vill förenkla behandlingen med t ex Trizivir. Leo Flamholc fortsatte och pratade kring co-infektioner med hepatit och HIV och började med hepatit C. Han noterade att det var många likheter mellan dessa sjukdomar. Det är en subklinisk infektion med hög replikationshastighet och delvis likartad transmission. Epidemiologiskt visade sig det att i USA är det uppfattningsvis 1/4 av patienterna som har både HIV och hepatit C. I Spanien var det 69 % dubbelinfekterade. I Sverige räknar man med cirka 15 % som har bägge sjukdomarna. Det visar sig också att smittsamheten för hepatit C ökar vid dubbelinfektion med 4-5 gånger vid vertikal smittöverföring, alltså från mor till barn. Dessutom finns en ökad risk för sexuell smitta. Förklaring till detta kan vara att det är högre virusnivåer vid dubbelinfektion. Olika studier har givit lite divergerande resultat, men de flesta visar att hepatit C inte påverkar HIV-förloppet. T o m finns det en del studier som visar att hepatit C har en positiv påverkan på HIV-förloppet. Omvänt så vet vi nu att patienter med både HIV och hepatit C har en avsevärt sämre prognos, med avseende på sin hepatit C- infektion. Dessutom är den svårare att behandla. Flera studier har visat att hepatit C har en snabbare progress när HIV föreligger. I en studie visade man att bland intravenösa missbrukare utvecklade 6,5 % cirros inom 15 år om man bara har hepatit C. Har man både HIV och hepatit C så har 25 % utvecklat cirros inom 15 år. Flera andra studier har visat på liknande resultat. Dessutom är det så att leversjukdom är den viktigaste ej AIDS-relaterade dödsorsaken. Patienter med HAART-behandling har sannolikt något bättre prognos. Möjligen bromsas progressen av fibros av HAART, men HCV-RNA nivåerna påverkas mycket lite. Det föreligger också ökad risk för hepatotoxicitet hos dubbelinfekterade p g a HAARTbehandling. Från senaste retrovirus kongressen (CROI) finns ett abstract på en fransk cohort där man har tittat på dödsorsaken bland HIV-positiva. Antal som dog i End Stage Liver Disease var 22 % vid kombinationen hepatit C och HIV. 31 % i kombinationen hepatit C och HIV och vid trippelinfektion, alltså bägge hepatiterna och HIV, så låg siffran på 44 %. När det gäller behandlingen av hepatit C så finns det flera pågående studier, men också några publicerade. Generellt är det sämre resultat än hos monoinfekterade. Bl a fler behandlingsavbrott p g a biverkningar. Fler relapser med genotyp 2 och 3 än med monoinfekterade, och kanske bara sustained respons i % vid genotyp 1. Den största studien med 860 patienter i Apricot-studien, som använder sig av pegulerat Interferon från Roche (Pegasys), där man alltså ger den ena armen vanligt Interferon och Ribavarin, en arm med bara pegulerat Interferon och en arm med pegulerat Interferon och Ribavarin. Och som väntat går det bäst i den sistnämnda armen, där oberoende av typ 40 % är negativa 24 veckor efter avslutad behandling. Samma siffra vid genotyp 1 är 29 % och för genotyp non1 64 %, alltså något lägre än för icke HIV-smittade. Genomgående visar det sig att ju lägra CD4-tal patienten har desto sämre svar på hepatit C- behandlingen. Därför är det viktigt att starta hepatit C-behandlingen innan patienten kräver antiviral terapi. Detta lite grann för att undgå interaktioner med den antivirala terapin där det finns risk för anemi vid kombinationen Ribavarin/AZT och det finns även rapporter om 3(8)

4 laktacidostillfällen, när man kombinerar Ribavarin med ddi eller d4t. Däremot anser man inte att det föreligger någon antagonist mellan Ribavarin och NRTI-preparaten. Ett PCR taget efter 12 veckors behandling har ett högt prediktivt värde. Om det är positivt är chansen att få sustained respons mycket liten och man bör då avstå från fortsatt behandling. I Stockholm har man gjort några levertransplantationer hos hepatit C-patienter med HIV och i större studier så är det ingen skillnad i överlevnad om man är HIV-positiv eller HIV-negativ vid levertransplantationen. Fallrapporter: Fall 1: Hemofiliker, född -76. Smittades F n obehandlad HIV-sjukdom och patienten har en hepatit C subtyp 1a. Diskussion här rörde sig om leverbiopsi före behandling eller inte. De flesta var övertygade om att man skulle behandla patienten, men några ansåg att man borde göra en biopsi först, det kan ju vara så att det var lindriga förändringar och då skulle man kunna vänta med behandlingen. Man får inte glömma blödningsrisken vid biopsi. Men det brukar man klara med att ge faktorer före biopsi. Stora diskussioner för eller emot. Patienten fick behandling utan biopsi och behandlingen var lyckad och uppvisade negativitet 1 år efter behandling. Fall 2: Fall från Norge. 45-årig missbrukare som fick diagnosen HIV Har både hepatit B och hepatit C, aktiva. Slutade missbruka och blev religiös. Ansåg att Gud skulle läka honom. Genomgår ett flertal olika behandlingsregimer, delvis p g a att han och hans nuvarande sambo har barnönskan, och vill då minska risken för smitta genom behandling. Men sammanfattningsvis så lyckas man ändå genomföra en normal graviditet och normal födsel efter 2 tidigare missfall. Men patienten har haft olika antivirala medel som givit förhöjda levervärden samt en hel del andra kliniska biverkningar, som kan kopplas till olika antivirala medel. Patienten är dock inte färdigutredd, utan gruppens rekommendation blir att han bör utredas ytterligare med avseende på sin hepatit B och C och övertyga patienten om att det är viktigt att ta föreskriven medicinering. Men först naturligtvis hitta en medicinering som han tål bra. Men patienten verkar inte särskilt enkel att övertyga. Fall 3: Det rör sig om en homosexuell man som smittades 1998 och har sannolikt också en symptomatisk primär HIV-infektion. Konstaterades positiv i mars 1998 med HIV-RNA 6,7 miljoner, CD4-tal P g a det höga virustalet startas behandling. Fick då AZT, 3TC och Nelfinavir. Men resultatet var dåligt, kom aldrig ner under 50 kopior eller 400 kopior som då var aktuellt. Byter i oktober till bostad Saquinavir, ddi, d4t och då lyckas man nå ner till icke detekterbar virusnivå. CD4-talet ökade ytterligare Behandlingsuppehåll från december 1999 till mars Stigande HIV-RNA till över , CD4-talen sjunker till 620. Under den behandlingsfria perioden smittar han sin partner. April 2001 startas ny behandling med Kaletra, Videx och Zerit, med gott resultat. Nu är frågan här om man verkligen skulle ge honom någon behandling överhuvudtaget med tanke på de höga CD4-talen. Han har skaffat sig en ny partner och då frågar man sig om man skall behandla honom för att minska smittrisken till sin partner. Diskussionerna som kom upp här var att man tidigare ofta behandlade primära HIV-infektioner, men idag är man lite mer tveksam. Orsaken till behandling av primära HIV-infektioner var ju i teorin att man skulle få ner HIV-RNA så snabbt som möjligt till en låg, s k set point. Fortfarande har man inte riktigt kunnat bestämma sig hur länge man skall behandla, men förmodligen minst 2 år. När det gäller denna patient kommer de flesta överens om att man kanske skulle fortsätta att behandla honom, mest för att inte smitta ner sin partner. 4(8)

5 Fall 4: Hemofiliker, född -69. HIV-diagnos Har astma. Hepatit C genotyp 3a. Sedan 1993 har patienten fått HIV-behandling med olika kombinationer. Sista två åren har HIVbehandlingen varit effektiv och i februari 2003 beslutar man att behandla hans hepatit C. Under behandlingen sjunker CD4-talen till som lägst 170, HIV-RNA till runt Patienten lyckas bra med hepatit C-behandlingen och är PCR-negativ 24 veckor efter avslutad behandling. Däremot så stiger HIV-RNA till över 1000 och man gör en resistensbestämning. De enda preparaten som uppvisar låg resistensgrad är ddi och Tenofovir. De flesta PI uppvisar hög resistens, även hög resistens mot NNRTI och nu kommer frågan: Vad skall man behandla denna patient med. Han har gjort ett uppehåll nu under några månader. Eftersom han uppvisar låg resistens mot ddi och Tenofovir låter det lite intressant, eventuellt med Abacavir, men å andra sidan har vi fått lära oss idag att denna 3-kombination har gett dåligt resultat och bör undvikas. Diskussionen kom upp om Fuzeon var något för denna patient som är blödare. Ingen visste hur detta hade använts hos blödarsjuka, med tanke på att det skall ges subkutant dagligen. Hos icke blödare uppstår ju en del förhårdnader. Några bra rekommendationer för behandlingen kom gruppen inte fram till. Vi förväntar oss en ny rapport vid nästa möte om ett år. Fall 5: Man född -61. HIV-diagnos december Redan då 191 i CD4-tal. Patienten vill dock avvakta med behandling. Får Bactrimprofylax. Behandlingsstart först i augusti Avbryter dock efter 1 månad p g a yrsel och illamående. Februari 2004 CD4-tal 36. Får AIDS-diagnosen p g a candidaesofagit mars Ny behandling och CD4-talen stiger. Däremot får han i maj 2004 svaghetskänsla i benen och MR visar oklara högersidiga förändringar. LP u a. Progress av dessa symptom. Man startar Fluconazol i högre dos, tuberkulostatika, och Doxycyklin mot eventuellt neurosyfilis. Trots denna progress på MR, men oförändrad kliniskt stabilt tillstånd. Man provar också Cidofovir mot PML. Vilka differentialdiagnoser har man att spela med? PML är en möjlig diagnos. 50 % av dessa har fortfarande negativ PCR med avseende på JC-virus, vilket var fallet hos denna patient. En annan möjlig förklaring kan vara en immunreaktion på den nyligen insatta antivirala terapin. Tyvärr hade mötet inte mycket mer att hjälpa denna kollega med. Dagen därpå startade Leo Flamholc och pratade kring nya proteashämmare. Den första av dessa är Tipranavir som Boehring-Ingelheimer har i sin file, som troligen registreras under Går att få på licens. Den har något annorlunda struktur än tidigare proteashämmare och sägs ha effekt på resistent virus. Man kombinerar detta preparat med Ritonavir och ges 2 gånger dagligen. Biverkningar i form av diarré och förhöjda lipider. Fas 3-studie pågår. Nästa medel, TMC114, från Johnson & Johnsson, har lovande effekt på resistent virus. Men där är man bara i fas 3 sina studier. Behöver också bostras. Ett redan registrerat, men ännu ej prissatt preparat är Fosamprenavir från Glaxo Smith Kline, heter Telzir här i Europa men Lexiva i USA. 700 mg tabletter kombineras med Ritonavir 2 gånger dagligen. 3 större studier finns, en hos naiva patienter utan Ritonavir, en med Ritonavir och en med behandlingserfarna patienter. I de bägge studierna med naiva har Fosamprenavir jämförts med Nelfinavir och virologiskt resultat relativt lika, däremot bland biverkningarna märker man av mer diarréer hos Nelfinavir, 16 % mot 9 % på Fosamprenavir. Ingen nämnvärd påverkan på lipider. I studien på behandlingserfarna patienter, som sviktat på tidigare proteashämmare använder man sig av antingen 1-dos eller 2-dos, för Fosamprenavir och jämförde med Lopinavir. Det visade sig snart att ger man det bara en gång om dagen så gav det ett sämre resultat, varför man övergav den armen. I slutändan så var inte studien tillräckligt stor för att säga att de preparaten var likvärdiga, men någon skillnad efter 48 veckor såg man inte, utan virologisk failure var i bägge armarna 27 %. 5(8)

6 Nästa proteashämmare som nyligen registrerats är Bristol-Myers Squibbs atazanavir, eller Reyataz som det heter. Den kan doseras en gång dagligen. Rekommenderad dos är 150 mg 2 kapslar + -ritonavir 100 mg 1 gång dagligen. Fördelarna med atazanavir är att det inte påverkar blodfetterna. Bland biverkningarna märks framförallt bilirubinstegring, som dock inte ger några kliniska symptom. Liknar mer Gilbérts sjukdom. Övriga biverkningar verkar inte vara fler än med andra proteashämmare. Halveringstiden är 7 timmar och T-max uppstår vid 1-4 timmar. Något som är viktigt att påtala är också att serumkoncentrationen sjunker avsevärt om man kombinerar Tenofovir och atazanavir i oboostrad form. Däremot händer det inte så mycket om man har en boostrad atazanavir. Därefter beskrivs några grundläggande studier med atazanavir. En studie, 045, jämförde atazanavir med lopinavir hos patienter som hade sviktat på tidigare regimer och provat alla klasser. I en av de tre armarna användes Atazanavir med Saquinavir ihop med Tenofovir, men den armen fick man avsluta eftersom man fick för låga koncentrationer p g a kombinationen med Tenofovirbehandlingen. Resultatet efter 48 veckor visade inte på några signifikanta skillnader mellan behandlingsarmarna. Slutligen ansåg Leo att man alltid bör använda boostrad Atazanavir. Atazanavir tycks också vara ett bra preparat för erfarna patienter, minst jämförbart med Kaletra. Men då slipper man problemet med förhöjda lipider, vilket på sikt kan vara en god fördel. Därefter skulle Anders Sönnerborg prata lite kring resistens, men det blev inte så mycket. Han kunde ändå meddela att skulle patienterna ta sina mediciner ordentligt så skulle vi i princip slippa resistensfrågorna. Men det kan sägas att resistens mot 3TC är lika med resistens mot FTC, Emtriva för de är ju väldigt lika. Tenofovir ger korsresistens mot övriga NRTI utom Zidovudin och d4t. Det har rapporterats resistens mot Fuzeon, men någon sådan resistensmetod finns ännu inte uppsatt på Huddinge. Fallrapporter: Fall 6: Detta fall rör en kvinna född -74. Startade sin HIV-behandling september Haft HIV sedan länge. På en månad ökar hon CD4-talen från 170 till 510. Men efter ett drygt år slutar hon behandlingen, sedan maken avlidit och det uppstår en massa sociala problem. Under denna period får hon en misstänkt encephalit med hydrocefalus, men man får ingen diagnos. Hon har då ingen behandling och försämras inte, men hon har kvar sin hydrocefalus och behandlas med en shunt. Man gör försök med en-dosregim och på det sviktar patienten, även svikt på DOT-behandling (direkt observerad behandling). Först sedan hon får bättre sociala förhållanden, bl a en marklägenhet, lyckas man få henne att ta medicin regelbundet med relativt god effekt. Sällskapet diskuterar orsaken till hydrocefalus, som dock inte har försämrats under den tid hon inte fick någon HIV-behandling, vilket talar emot att det skulle vara HIV-betingat. Hittar inte någon bra förklaring till hennes hydrocefalus. Fall 7: Fallet rör sig om en man, 39 år. Gift, två barn. Återkommer den 19/7 efter en veckas semester i Turkiet, p g a feber, diarré och trög i tanken. LPK 1,9. CRP <4. Han hade då haft besvär i cirka 2 dygn. P g a tidigare STI-anamnes tas ett HIV-test i form av ett s k kombitest, där man testar både för antigen och för antikroppar, vilket görs på en del sjukhus i Sverige. Denna är då svagt positiv och diagnosen blir primär HIV infektion. När man penetrerar anamnesen ytterligare så visar det sig att patienten ett par veckor tidigare haft sexuella kontakter med sydafrikansk kvinna i Amsterdam. Hustrun testas negativ. Patienten startar behandling mot HIV. Hur länge den skall pågå har man inte bestämt. Beträffande 6(8)

7 analyseringen av diagnosen HIV så kommer det fram att, eftersom man på vissa sjukhus bara tar vanliga antikroppar, så skulle det förmodligen ha varit negativt i ett sådant här tidigt stadium. Och misstanken var ju väldigt svag för HIV i det här fallet det var skickligt gjort av primärjouren att tänka på HIV. Vid misstanke om primär HIV-infektion tar de flesta både antikroppar och antigentest, eller PCR. Fall 8: Nästa fall kommer från Norge. Bisexuell man, född -60. HIV-diagnos Startar första behandlingen 1995 med AZT och Videx. Från 1996 HAART-behandling med olika preparat med måttlig effekt. Förmodligen inte helt perfekt compliens/följsamhet. Under åren sakta sjunkande CD4-tal och ökade HIV-RNA trots pågående behandling av olika kombinationer. Patienten har en ful resistens och blir allt sämre. Man diskuterar vad man har att erbjuda patienten för behandling. Ibland brukar man göra en veckas uppehåll för att sedan eventuellt starta med samma behandling igen. Ibland kan man tänka sig att ge enbart Foscavir. Men prognosen på dessa patienter är mycket dålig. Som norrmannen sa Det är ju dessa patienter som dör för oss idag + de som har leverskador p g a hepatit C. Men det är ju så att HIV-patienter alltid är bättre med behandling än utan, även om prognosen är dålig. Fall 9: Kvinna född -63, från Afrika. Kom till Sverige Startade behandling 1995, då först med enbart Retrovir. 2 år senare även tillägg av proteashämmare. Från slutet av 1998 god effekt av antiviral terapi med i princip odetekterbara HIV-DNA och CD4-tal på Har en del mindre biverkningar som klaras ut, men när patienten får tecken till kraftigare lipodystrofi avslutar man all behandling januari CD4-talen sjunker sakta och i augusti 2004 är CD4-talen 416 och HIV-RNA, fortfarande utan medicinering. Men däremot så uppstår en nefropati av oklar genes. Frågan är nu vilken terapi man kan tänka sig hos denna patient med nefropati och eventuella dialyser så småningom. De flesta mediciner går bra, men man kanske skall vara lite försiktig med Tenofovir, eftersom man vet att kusinen Adefovir gav njurskador i stora doser. Fall 10: Kvinna från Thailand, född -79. Varit i Sverige i 2 år. Söker vårdcentral p g a diarré och viktminskning. HIV-test tas i maj HIV-test positivt. Får Diflucan och PCPprofylax. Återkommer med ett par dagars anamnes på huvudvärk, snabbt försämrad. Kan ej stå på benen. Är nackstel. LP: 2 poly och 13 mono. CT-skalle visar 6 små förändringar, stark misstanke på toxoplasmos och Sulfadiazin + Daraprim insättes. Har också en salmonellos med positiv blododling, i avföring Clonorcis, Isospora och Strongyloides vilka behandlas. Ställs på antiviral terapi i form av Retrovir, Epivir och Kaletra. CD4-tal stiger från 42 till 206. HIV-RNA sjunker till under 50. Rekommenderar fortsatt toxoplasmabehandling tills fyndet i CT är normaliserat och CD4-tal minst över 200. Även PCP-profylaxen bör kunna avslutas om patienten går över 200 i CD4-tal. Fall 11: Man född -61. Tidigare lungproblem och kraftigt nedsatt lungfunktion. Har också kommit till hudkliniken p g a multipla hudproblem. Herpes zoster, plana vårtor och fotsvamp uppvisar han i april Senare också utbrett mjälleksem, vilket föranleder HIVprovtagning. Det visar sig då att patienten har CD4-tal kring 90, oral candidiasis. HIV-RNA över Startar behandling med Combivir och Kaletra. Efter ett par veckor stigande kolesterol och efter 2 månader tilltagande svullnad, möjligtvis fettinlagring i hals, kinder och buk. Flera plana vårtor och förvärrad oral candidiasis. Kolesterolvärdet är 10,7, triglycerider 7,0. HIV-RNA har sjunkit till 997 och CD4-talet står kvar på 90. Man sätter ut behandlingen och efter ytterligare 3 veckor utan behandling är fettansamlingen på tillbakagång. Både kolesterol och triglyceriderna sjunker. Mötet har ingen riktigt bra förklaring till patientens fettansamlingsreaktion. Kan ha varit en allergi eller en 7(8)

8 immunrekonstruktionssituation. Behandlande doktor tänker dock återinsätta HIVbehandlingen, men denna gång utan Kaletra, kombinationen Combivir, Viread och Stocrin verkar vara det rimligaste. Slutligen presenterades ett skandinaviskt samarbetsprojekt, NORT-HIV, av Lars-Magnus Andersson på Östra sjukhuset i Göteborg. Studien administreras från Göteborg. Både Norge, Finland deltar. Det är en studie på naiva patienter där man vill studera 3 olika behandlingsregimer och jämföra 2-dos med 1-dos. I alla tre armarna står patienterna på 2 NNRTI i botten. I första armen + Kaletra x 2. I den andra Atazanavir och Ritonavir x 1. I den sista armen Efavirez x 1. Patienterna kommer också randomiseras i förhållande till CD4- tal, mer eller mindre än 200 och HIV-RNA mer eller mindre än Studien kommer att pågå i 3 år. Första veckorna kommer man att ha en frivillig virusgenetikstudie med blodprovstagning, efter 7, 14 och 21 dagar. Om triglycerider eller kolesterol stiger allt för mycket finns möjligheter att byta Kaletra mot Atazanavir. Hittills har 21 naiva patienter inkluderats. I princip samtliga svenska och norska HIV-centra kommer att delta. Efter 2 givande dagar tackar vi återigen Bristol-Myers Squibb för att de arrangerar detta möte, med en blandning av föredrag av aktuella ämnen samt diskussion kring patientfall. Ser fram emot nästa möte om ett år, var det nu kan bli någonstans. Vid pennan, Thomas Linglöf Infektionskliniken Akademiska sjukhuset Uppsala 8(8)