Infektionskliniken Anna Werner Datum September 2006

Transkript

1 Infektionskliniken Anna Werner Datum September BUXIV NORSK/SVENSKA HIV-SYMPOSIET SIGTUNA SEP-06 1BRef: Anna Werner UERFARENHETER FRÅN AFRIKA:U (Leo Flamholc) Afrika en glesbefolkad kontinent: 680 miljoner på 30 miljoner kvadrat-km. (jmf. Europa: 730 miljoner på 10 miljoner kvadrat-km) Nigeria, Etiopien och Sydafrika mest tättbefolkat av de Subsahariska länderna. HIV-prevalens: 1 - >30 %. Högst prevalens i södra Afrika, max i Swaziland. - 24,5 miljoner som lever med HIV - År 2005: 2 miljoner döda av HIV. 2,7 miljoner nysmittade d.v.s ökande prevalens miljoner barn har mist minst en förälder i HIV. - 6,8 miljoner av 24.5 miljoner är idag i behov av behandling - I juni-06 hade 1.65 miljoner ART ( jmf 0,4 miljoner år 2003) Mycket positivt har hänt Nya målet All by Alla som behöver ha behandling ska få detta år Inte omöjligt mål Mycket hjälp från läkemedelsbolag, Bill Gates, Bill Clinton Foundation m.m. Blir allt billigare: ca dollar per år för en behandling. UBotswana: Afrikas rikaste land. 1,7 miljoner invånare, stort som Frankrike till ytan. HIV-prevalens 37,4 % i åldersgruppen år. Gravida kvinnor 40 %. Satsas mycket på ART. Hittills har ca 50 % behandling av de som behöver. 32 Hiv-centra( sjukhus) har byggts upp. Testcentra i alla små byar och städer. Snabbtest används svar på minuter gratis för pat. Rutintestning på alla som läggs in på sjukhus. Behandling: i första hand Combivir i kombination med NNRTI ( Stocrin för män, Viramune för kvinnor BESÖKSADRESS J A Hedlunds väg Kristianstad FAKTURERINGSADRESS Centralsjukhuset Kristianstad S Malmö Tfn: vx Organisationsnummer: E-post: centralsjukhuset@skane.se

2 UHIV-VACCIN: U(Bo Hejdeman, Venhälsan) Målet med de vacciner som studeras idag är ffa att påverka sjukdomsförloppet av HIV-infektionen, ej att förhindra smitta. Genom att minska viral load minskar smittspridningen och sjukdomsförekomsten. Sjukdomen får en långsammare progress. Man försöker hitta en balans mellan virus och immunförsvaret. Inriktning på att användas ffa i u-länder. Ett 40-tal olika vacciner har provats hittills med dåliga resultat. Aktuell svensk fas I-studie HIVIS (Hiv immunogenicity Study): Ett HIV-1-vaccin avsett för Afrika. 40 friska voluntärer. DNA-prime gavs månad 0,1,3. Därefter vektor-boost(vaccinia som vektor) 6 månader senare. Gavs i.m. alt i.c. med högtrycksteknik utan nål( biojector). 33/36(92%) svarade med kraftigt cellulärt svar.( Bästa resultatet hittills!) Studien fortsätter nu i Tanzania på 60 friska frivilliga. UMETABOLA SYNDROMET:U ( Lars Moberg) U Insulin-resistens syndrom :U Innebär ökad risk för DM typ 2 och kardiovaskulär sjukdom. Ny definition fr.o.m 2005: 1) midjemått >94 cm ( man), >80 cm (kvinna) + minst 2 av följande: a) dyslipidemi TG>1,7 eller HDL < 1,03(man), <1.29(kvinna) b) hyperglykemi (fb-glc > 5,6) c) BT >130 systoliskt eller >85 diastoliskt. Insulinresistens innebär att Glc ej går adekvat in i fett och muskler. Glukos och insulinnivåerna stiger. HIV ökar risken för detta: - Hiv virus i sig kan ge insulinresistens. - Behandling med ART; vissa NRTI( stavudin(zerit) värst) och proteashämmare. Påverkar flera steg i glukos och fettmetabolismen.mitokondrietoxiskt. Leder till fettomfördelning med ökat visceralt fett.(lipohypertrofi). - Dyslipidemi- påverkan på blodfetterna. (PI-effekt)

3 U DAD-studien (2003): 26% relativ riskökning för myocardinfarkt per behandlingsår med ART. Hela riskökningen kunde ej relateras till höga lipider. Uppmärksamhet på metabola syndromet hos vår HIV-patienter: -Individuell bedömning av riskprofil: Rökning, ärftlighet, övervikt, livsstil m.m. -Antihypertensiv behandling vid behov. -Lipidsänkande terapi: kost, statiner. Pravastatin(Pravachol) det preparat som har minst interaktioner med HIV-läkemedel. Dock ritonavir(norvir), nelfinavir (Viracept)och efavirenz(stocrin) minskar pravastatineffekten med 40%. -Antirök -Medicinkonsult vid behov. -Ev. ändrad ART. En del metabola effekter är reversibla. UMITOKONDRIETOXICITET:U (Ann Maagaard) the price of success HIV-virus i sig påverkar mitokondrierna negativt. Ffa NRTI-preparaten toxiska. Alla preparaten i gruppen har mer eller mindre affinitet och hämmar enzymet DNA-polymeras som finns i mitokondrierna. Ger en nedsatt energiproduktion och metabolism av fria fettsyror. Stavudin(Zerit) och Didanosin(Videx) mest toxiskt. Abacavir(Ziagen), Tenofovir(Viread), Lamivudin(Epivir) och Emitracibin(Emtriva) minst toxiskt. Zidovudin(Retrovir) någonstans mittemellan. Mitokondrier finns i alla celler utom röda blodkroppar. I energikrävande organ t.ex. muskler, fler mitokondrier. En rad biverkningar: - myopathi - hyperlaktatemi. Oftast asymptomatisk, men bidrar till insulinresistens. - Laktacidos.( ej korrelerat till hyperlaktatemi) Mycket allvarlig biverkan.ovanligt( 0,8-2 fall/1000 behandlingsår) - Polyneuropathi ( Videx) - Leversteatos - Lipoatrofi perifert. - Nefropathi. - Pancreatit (Videx)

4 U INTEGRASHÄMMARE:U(Magnus Gisslén) Ny grupp HIV-läkemedel på väg. Hämmar enzymet integras som integrerar virus-dna i det humana DNA:t. Ingen korsresistens. Kommer att användas i första hand på sviktande patienter. 1) UMK-0518:(Merck) - Fas III studier pågår. - Metaboliseras ej via CYP liten risk för interaktioner med andra ART. - 2-dos oberoende av föda. - Jämförande studie med Efavirenz: Snabbare virusnedgång, jämförbar CD 4- ökning. Mindre CNS-biverkningar. - Tillgängligt hösten-06 i studie. 2) UGS-9137: - Fas II-studie pågår. - Dosering en gång dagligen med ritonavir-boostring. - Metaboliseras via CYP. UATAZANAVIR(REYATAZ) - BILIRUBIN SOM MARKÖR FÖR COMPLIANCE:U (Filip Josefsson) Atazanavir hämmar ett enzym som konjungerar bilirubin. Samma enzym som vid Gilberts sjukdom.okonjungerat bilirubin stiger i blodet. Vad man vet är denna bilirubinemi helt ofarlig. Endast kosmetiskt problem. Atazanavir ska alltid boostras med ritonavir. Hur väl korrelerar bilirubinnivån med koncentrationen av läkemedlet? Vid koncentrationsbestämning av atazanavir anses > 0,6 umol/ l vara terapeutisk gräns. Studie har visat: Om bilirubin> 25; 85% sannolikhet att koncentrationen är >0,6. Om bilirubin är normalt; 66% sannolikhet att koncentrationen är <0,6. Läkemedelskoncentrationen dock ej direkt korrelerat till nivån av bilirubin. Koncentrationen mäts i plasma ej intracellulärt. Kanske bilirubin är ett bättre mått???

5 U HLA-B 5701 SOM EN PREDIKTOR FÖRU UABACAVIRHYPERSENSITIVITETU: (Filip Josefsson) Abacavir(Ziagen, kombinationspreparatet Kivexa + lamivudin, kombinationspreparatet Trizivir + lamivudin+zidovudin) ger överkänslighetsreaktion 5 % ( 0-14%). Enda kända riskfaktorn: kaukasier. 94 % av reaktionerna kommer inom 6 v ( oftast 2:a veckan).median dag 11. Symptom: Feber och/eller utslag 98% + en rad andra symptom. Många rapporterade fall är inte verklig abacavir-överkänslighet! Vid återinsättande av abacavir: Risk för snabbare och allvarligare reaktion, även dödsfall beskrivna. HLA-B 5701 är ett MHC klass 1 ag som presenterar ag peptid för T-lymfocyter. Retrospektiv studie 2002 Australien: 200 patienter, 18 med typiska reaktioner. 78% av dem som var HLA-B positiva fick abacavir reaktion. 98% av dem som ej fick abacavir reaktion var HLA-B negativa. Prevalens av HLA-B 5701: Europa 5-7% Indien 5-20% Subsahariska Afrika < 1 % Nordafrika 1-2 % Sydamerika 5-7% Studie 2006 Sthlm: Prospektiv testning av de som skulle få Abacavir. Inga nya fall NNT= tester behövs för att undvika en reaktion i vit population. Screening före abacavirbehandling rekommenderas. Prov kan nu skickas till klinisk farmakologi Huddinge.

6 NORTHIV-STUDIEN: U(Magnus Gisslén) Sverige och Norge sedan Behandlingsnaiva HIV-patienter som sätts in på behandling enligt gängse kriterier. 3 behandlingsgrupper jämförs: Kaletra + 2 NRTI ( förslagsvis Combivir) 2-dos; Stocrin + 2 NRTI ( förslagsvis Kivexa eller Truvada) 1-dos; Reyataz + 2 NRTI ( förslagsvis Kivexa eller Truvada) 1-dos. Hittills 214 patienter inkluderade.(kristianstad 1. 2?) Inklusion t.o.m. 31/ UÖVRIGT SOM SNAPPADES UPP FRÅN DISKUSSIONER OCH PATIENTFALL: UTbc + HIV: HIV-positiva har 3-6 ggr ökad risk att få Tbc. Ffa problem i högendemiska områden. Ska HIV-patienter med latent Tbc behandlas i lågendemiska områden t.ex Sverige?? Studie planeras. Tuberkulos kan debutera vid alla nivåer av CD 4. 2/3 av fallen har CD 4>200. Tbc-incidensen ökar under de första 3 månaderna av ART. Kombination ART och Tuberkulostatika problem! Om aktiv Tbc och låga CD 4: Börja behandla tuberkulos i ca 6 veckor före ART insättes. Annars risk för immune recovery syndrome. Tuberkulostatika minskar i sig viral load och CD 4 stiger. Vid kombinationsbehandlingen: Välj NNRTI i stället för PI - mindre interaktionsrisk. T.ex. rifampicinkoncentrationen minskar med ca 30 % ihop med NNRTI men normal dos fungerar. Med PI måste rifampicindosen reduceras rejält. Täta läkemedelskoncentrationsbestämningar rekommenderas. UFinns mer eller mindre aggressiva HIV-virus? Troligtvis individens svar på viruset som varierar. Det finns exempel på patienter som ej blir av med sina opportunistiska infektioner trots att CD 4 gått upp, ex cryptokocker, pneumocystis, MAC. Funktionaliteten hos CD 4-cellerna brister trots bra totalantal. UH2-blockerare och Atazanavir: Sänker koncentrationen av Atazanavir med %. Rekommenderas ej i kombination. Kan dock tas om 12 h mellan preparaten. UProteashämmare: Ska alltid boostras med Ritonavir. Obs! Ritonavir i den låga boostringsdosen 100 mg/dag ger viss kolesterolstegring.

7 UTenofovir (Viread och Truvada(viread + emtriva)) och njurfunktion: Bör ej ges vid kreatininclearance < 50. Kan ge allvarliga njurbiverkningar. Enligt Anders Sönnerborg ska Truvada därför inte ingå som första linjens terapi utan Kivexa väljas i första hand.kommer att ändras i nya rekommendationerna från läkmedelsverket dec-06. UHIV och Hepatit C behandling: CD 4 sjunker under behandling i takt med att totalvita sjunker. Titta i stället på CD 4 %. Om < 15% indikation för ART. UAtazanavir(Reyataz) Man har sagt att det bör tas med mat. Spelar inte så stor roll säger BMS nu. UMetadonbehandling och ART: NNRTI och PI interagerar mer eller mindre med metadon.. För hög metadonkoncentration kan ge långt QT-syndrom. Kontrollera alltid metadonkoncentration vid nyinsättning, byte och utsättning av ART!

8

9

10

11