Co Infektion HIV+ HCV EM

Transkript

1

2 When to start? Läkemedelsinteraktioner Den åldrande hiv patienten HIV och hjärnan D-Vitaminbrist Co Infektion HIV+ HCV

3 Hiv-behandling när starta??? WHO CD4 < 350 BHIVA < 350 EASC < 350 IAS-USA < 500 Sverige (2009) <350 EASC

4 IAS-USA Behandlingsstart CD4 500 alla Start oberoende av CD4 Symptomatisk infektion Gravida HIV-RNA > kop/ml Snabbt fall av CD4 > 100/ år Hepatit B och C Aktiv el. hög risk för cardiovasculär sjukdom PHI Om HIV negativ partner

5 När starta behandling? Sterne, Bristol UK Ej visat ngn ökad dödlighet om start vid CD4 < 500 och > 400 Ingen strong evidens för minskad mortalitet vid CD4 > 400 < 350 heller!! ( Start studien) Dock!!!...

6 Hiv and ageing Ökad sjuklighet. Cardovaskulära sjukdomar Osteoporos Njurskador Cancer Hjärnskador HAND 15-50% Multifaktoriellt: RÖKNING!!!! HIV viruset c ART åldern

7 När starta behandling?? Ökad co-morbiditet med åldern Smittrisk aspekter

8 Treatment as prevention 30 år med AIDS 15 år med cart 92% reduktion av HIV transmission under cart AIDS juli x ökad smittrisk vid PHI- duration ca 1mån > 50 % smittas av ngn. med PHI Wainberg,Canada PrEP tenofovir gel 1%, 39% skydd Caprica study 004,SA. in Science 2010 Kondomer 80% skydd Vaccin 31-46% skydd Omskärelse män, 30-57% skydd Kevin de Cock, USA

9 Testa och behandla?????? Kevin de Cock, USA

10 Sena testare Studie i UK : Överlevnaden har ökat, med c ART men är ca 13 år mindre än befolkningen i övrigt 10 års minskad överlevnad om c ART startas vid CD4 < 200 M.T May, UK

11 Sena testare, CD4 < 350 poster, Johanna Brännström Huddinge 12 kliniker i Sverige, okt 2009-sept 2010 n = de 1:a 100 st 2/3 diagnos vid CD4 < % CD4 < % CD4 > % immigranter, icke Europa 57% bott i Sverige > 1 år 1/3 hade varit i kontakt med sjukvården med HIV relaterade symptom, utan HIV test

12 Sena testare Johanna Brännström, Huddinge 1. Högst risk immigranter, icke Europa,82% ( 37/45 st) 2. Drogmissbrukare 60% 3. Lägst risk MSM dock 50 % sen testning Medel ålder 35 år ( n=100st )

13 A pilot study to determine the prevalence of HIV in individuals presenting for care with selected conditions: Preliminary results: the HIV in Europe Indicator Diseases Across Europe Study 10th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, Glasgow, November 2010 Anders Sönnerborg on behalf of the Indicator Diseases Across Europe Study Group

14 Hiv Europa Sönnerborg 2,3 milj. lever med HIV i Europa 1/3 av Hiv i Europa är odiagnostiserade!!!

15 Indikatorsjukdomar för HIV Sönnerborg, Europastudie. N=1482 st STI Lymfom Herpes zooster Cervical / anal cancer Mononucleos Anemi, trombocytopeni, leukopeni Seborre Hepatit B och C

16 N=1482 st 28 st ( 1,8%) var HIV + STI 12/192 st (10,9%) 6,3 % av dessa hade aldrig HIV testat sig

17 Vad starta med?? IAS -USA 1: TDF/ FTC ( Truvada) + EFV ( Stocrin) = (Atripla) Atz/r ( Reyataz/Norvir) Drv/r ( Prezista/ Norvir) Ral (Isentress) 2: ABC/3TC ( Kivexa) + Lpv/r ( Kaletra) MVC ( Celcentri)) Fpv/r ( Telzir/ Norvir))

18 Nevirapin - Viramun Start naiv patient CD4: Kvinnor < 250 Män < 400 Högre CD4 värden risk Steven-Johnson syndrom Vid byte av terapi och HIV-RNA är < 50 kop/ml ok även med höga CD4 värden OBS! Om HIV sub typ C södra Afrika. Risk NNRTI resistens ( NVP/EFV)

19 Drug-drug interaction - DDI Say Khoo, UK Generellt 25-40% har klinisk DDI Risker vid Ofullständig medicinsk historia Naturläkemedel Flera förskrivare -VC, sjukhus mfl. Åldrande - co morbiditet Polyfarmaci

20 DDI Hög risk vid HIV och ART PI>NNRTI>RALT/MVC>>> NRTI I-värld ---CVD, CNS, metadon,hepatitc U-värld ---OI fra TBC, svamp, Malaria

21 DDI med cart fr.a PI/r TB - rifampicin HCV ribavirin. HEP C proteashämmare Lipidsänkare PI och simvastatin rabdomyolys BT mediciner calciumblockerare Antidepressiva Protonpumpshämmare

22 DDI med c ART fra PI/r Contraception 1.P-piller ( östrogen+progesteron) induktion av cart, sämre skydd 2. P-stavar - sämre skydd 3. DMPA- Depoprovera inj ok 4. Hormonspiral ok 5. Akut p-piller Dubbel dos!

23

24 Hepatit C och HIV + Nytt!! Insätt cart först! Vid mkt höga CD4 tal ev. beh Hep C före. Ökad progress fibros vid -Hiv -stigande ålder Fibros bildningen ingen linjär process

25 Akut hepatit C och HIV + Sedan år 2000, epidemi hos HIV+ fr.a MSM Genotyp 1 dominerar. Vanligt med re - infektioner hos MSM Förlängd serokonversion 3 mån 63% 6 mån 87% 12 mån 95% - 5% ak- negativa ef. 1år Lågt CD4 sämre läkning Screening ALAT var 6:e mån anti-hcv ( HCV-PCR) årligen Risk personer/ utsatt sig för risk: anti-hcv+ HCV-PCR ef. 3 mån

26 Hepatit C nya läkemedel Proteashämmare genotyp 1 Polymerashämmare nukleosidanaloger alla genotyper non nukleosidanaloger alla genotyper

27 Hepatit C Proteas-hämmare Fas 3 studier klara Marknaden 2011 telaprevir 750mgx3 boceprevir 800mgx3 Kombinationsbehandling till genotyp 1 I kombination med RBV+ IFN α SVR 70-80%, Tidigare non R: SVR 30-50%

28 Hepatit C proteashämmare Biverkningar telaprevir rash 5-10% anemi boceprevir anemi 30-40% epo-beh illamående dysgeusia (dålig smak)

29 Akut Hepatit C och HIV + Behandla om HCV PCR är positivt v 12. Behandla som en kronisk infektion dvs kombinationsbehandling RBV+IFNα Behandlingslängd 24, v beroende på genotyp och svar

30 Hepatit C och IL-28B IL-28B är förenad med bättre respons på HCV behandling IL-28 B = IFN-ƛ3= rs ( kromosom19) Antiviral aktivitet - bättre respons på behandling

31 IL-28B TT-allel. CT-allel, CC- allel C-allelen kodar för IFN-ƛ3 receptorn ger bättre resons på HCV behandling T-allelen dålig respons. Vanligare hos afrikaner

32 IL-28B SVR CC CT alla genotyper 80% 30% Genotyp % Genotyp % Hepatology State of art 2010 Analys på Farmakologen Huddinge