Livsstil och reproduktiv hälsa i det mångkulturella Sverige - en prospektiv studie av kvinnor som söker hjälp för infertilitet

Transkript

1 Livsstil och reproduktiv hälsa i det mångkulturella Sverige - en prospektiv studie av kvinnor som söker hjälp för infertilitet Bakgrund Fertilitet är förmågan att få barn, medan fruktbarhet är kvinnans biologiska förmåga att bli gravid baserad på den månatliga sannolikheten för befruktning (1). Klinisk infertilitet definieras som oförmågan att bli gravid efter oskyddade samlag under 12 månader. Man har uppskattat att cirka 15 % av befolkningen i industriellt utvecklade länder är drabbade av klinisk infertilitet (2, 3, 4). Orsakerna till infertilitet omfattar diagnoser som ägglossningsrubbningar, skador på äggledarna, endometrios, genetiska orsaker hos paret, manliga faktorer och oförklarlig barnlöshet. Infertilitet betecknas som oförklarlig i upp till 20% av fallen (5). Infertilitetsbehandling, mätt som andelen infertila kvinnor som föder ett friskt levande barn, kan än så länge inte betraktas som tillfredsställande (6,7) ens för patienter som har en identifierad bakomliggande orsak till sin infertilitet och kan få adekvat medicinsk behandling. Det finns växande belägg för att livsstilsfaktorer kan påverka fortplantningsförmågan (8,9). Ålder, övervikt och fetma samt tobaksbruk hos kvinnor minskar signifikant chansen till befruktning medan effekterna av alkohol, högt koffeinintag samt hög ångestnivå inte är samstämmiga även om det tycks finnas stöd för en påverkan på fertiliteten (8, 10, 11, 12, 13). Även stressnivå och psykisk hälsa före, under och efter graviditet kan ha samband med fertilitetspotential samt graviditets- och förlossningsutfall(14). Det är känt att en oplanerad graviditet ökar stressen under och efter graviditeten, medan den psykiska hälsan löper risk att försämras (15). Även en långvarig infertilitet tros kunna vara en stressfaktor som påverkar kvinnans psykiska hälsa och välbefinnande såväl under som efter graviditeten, med till exempel ökad risk för post-partum-depression och låg amningsfrekvens(16). Att vara invandrare kan tänkas ytterligare inverka på detta(17). Effekterna av livsstil på reproduktiv hälsa kan variera beroende på individuella orsaker och omständigheter. Det finns en ökande medvetenhet, både bland den allmänna befolkningen och i den medicinska världen, om att olika livsstils- och miljöfaktorer kan påverka människors hälsa och förknippas med negativa reproduktiva utfall (10). Det har visat sig att vissa barndomsupplevelser har betydelse för sjukdomar senare i vuxenlivet samt dödlighet. Sådana upplevelser inkluderar Adverse Childhood Experience" såsom våld i hemmet eller försummelse under barndomen. En stark korrelation har kunnat uppvisas mellan ackumulerade negativa barndomsupplevelser och en rad sjukdomar såsom alkoholism, drogmissbruk, depression, självmordsförsök, fetma, ischemiska hjärtsjukdomar, cancer, kroniska lungsjukdomar, etc (18, 19). Däremot finns det ytterst få rapporter om relationen mellan exponering av emotionellt, fysiskt eller sexuellt våld under barndomen och reproduktivitet, allvarliga graviditetsutfall samt negativa effekter på det nyfödda barnet. Den växande mängden medicinsk litteratur om faktorer som påverkar reproduktionen kan vara överväldigande och ibland förvirrande på grund av till synes motstridiga resultat. Hittills finns det ingen konsensus om vilka riktlinjer som bör gälla för rådgivning till personer som söker hjälp för ofrivillig barnlöshet (21, 22). Att kunna ge råd om vilka faktorer som påverkar fertiliteten till par som söker för ofrivillig barnlöshetsbehandling är ett viktigt första steg för att hjälpa dem att göra de nödvändiga livsstilsförändringar som kan öka deras chans till graviditet och få ett friskt, levande fött barn.(8, 21) Vikten av rådgivning före befruktning, s.k. preconception care, har även belysts av Centers for Disease and Prevention (CDC) i USA. De rekommenderar att kvinnor i reproduktiv ålder ska få preconception care innan planerad graviditet, för att förbättra livsstilen och hälsan inför graviditeten (22). I en svensk pilotstudie från 2011 tillfrågades 270 gravida kvinnor på mödravårdscentralen om de planerat sin graviditet. Tre fjärdedelar uppgav att deras graviditeter var väl eller ganska väl planerade.

2 Trots det hade bara 20 procent börjat äta folsyra och tio procent minskat sitt alkoholintag för att främja fostrets utveckling (23). Sverige är idag ett mångkulturellt samhälle där enligt Statistiska Centralbyrån (SCB) drygt 20 procent av alla gravida kvinnor är födda utomlands. Första och andra generationens invandrare har generellt sämre ställning i samhället och rapporterar sämre hälsa än svenska kvinnor. Denna utsatta grupp exkluderas ofta från forskningsprojekt och speciellt saknas det kunskap om skillnader mellan svenskfödda och invandrade kvinnor. Bland de som söker för infertilitet är uppskattningsvis en fjärdedel invandrare och vi ser det som viktigt att inkludera även dessa kvinnor i detta forskningsprojekt. Föreliggande studie av ofrivilligt barnlösa kvinnor som söker hjälp på en infertilitetsklinik (infertilitetsstudien) är kopplat till ett större forskningsprojekt, den s.k. MVC-studien, en prospektiv studie av hur graden av graviditetsplanering inverkar på kvinnors hälsa och livsstil före, under och efter graviditeten. Kvinnorna som ingår i MVC-studien kommer att fungera som en kontrollgrupp för de ofrivilligt barnlösa i denna infertilitetsstudie. Syfte, mål och hypoteser Det övergripande syftet är att undersöka vilka förändringar i livsstil ofrivilligt barnlösa kvinnor har gjort för att förbättra chanserna till graviditet. Dessutom kartläggs kvinnans förhållande till sexualitet, psykisk hälsa och välbefinnande vid behandlingsstarten och efter att behandlingen avslutats, antingen genom att hon blivit gravid eller för att man inte har mer behandlingsalternativ att erbjuda. Ett syfte med studien är att utreda sambandet mellan exponering av emotionellt, fysiskt eller sexuellt våld under barndomen och reproduktivitet, graviditetsutfall samt effekter på det nyfödda barnet. Studien avser även belysa om det finns skillnader hos infertila kvinnor av olika kulturell bakgrund avseende på hur de förbereder sig för graviditeten och vilka åtgärder de eventuellt vidtar för att öka sin chans till graviditet. Det slutgiltiga målet är att fylla de kunskapsluckor som finns idag avseende graviditetsplanering och livsstilsförändringar i samband med infertilitet och graviditet hos kvinnor oavsett etniskt ursprung. Dessa resultat skall sedan kunna ligga till grund för att utveckla evidensbaserad rådgivning rådgivning inför graviditet/prekonceptionell rådgivning gällande livsstilsfaktorer för kvinnor som söker sig till fertilitetsklinikerna, vilket förhoppningsvis skall kunna bidra positivt till framtida behandlingsresultat. Frågeställningar 1. a. Vilka livsstilsförändringar (diet, rökning/snus, intag av alkohol och koffein, intag av folsyra och Vitamin D, motion och eventuellt viktreglerande åtgärder) gör kvinnor som vill bli gravida? (artikel 1) b. Finns det någon skillnad (enligt ovan) mellan de som blir gravida spontant, de som blivit gravida med hjälp av assisterad befruktning samt de som söker hjälp för infertilitet men ännu ej är gravida? (artikel 2) 2. a. Finns det någon skillnad mellan svenskfödda och utlandsfödda ofrivilligt barnlösa kvinnor vad gäller demografisk och socioekonomisk bakgrund avseende graviditetsplanering; infertilitetens längd när de först söker hjälp; samt tid tills kvinnan blivit gravid? (artikel 3)

3 b. Finns det skillnader mellan svenskfödda och utlandsfödda vad gäller partnerns roll i graviditetsplaneringen? (artikel 3) 3. a. Finns det samband mellan Adverse Childhood Experiences och längden av ofrivillig barnlöshet? (artikel 4) Arbetsplan och metoder Arbetets design och upplägg Föreliggande projekt (Infertilitetsstudien) är en prospektiv longitudinell studie där validerade instrument kommer att användas för utvärdering och analys. Enkäter delas ut vid första besöket på infertilitetsklinikerna i Västerås, Uppsala och Örebro. Denna studie är kopplad till den större s.k. MVC-studien som undersöker gravida kvinnor, genom att kvinnorna i MVC-studien fungerar som kontrollgrupp till kvinnorna i infertilitetsstudien. Data samlas in med hjälp av enkäter för att sedan analyseras i fyra olika delstudier (se nedan Delstudie1-4). Beträffande datainsamlingen utnyttjas dels enkäterna Q1 och Q2 från MVCstudien och dels en specialkonstruerad enkät, Q1i, som omfattar specifikt frågor kring infertilitet. För att maximera svaren från invandrarkvinnor översätts enkäterna till arabiska och engelska. Tolk används om det gäller andra språk. Enkäterna kan fyllas i på plats och lämnas direkt eller tas med hem och postas i ett adresserat och frankerat kuvert. Enkäter Graviditetsenkäterna Q1- Q3; Enkät Q1 fokuserar på socioekonomiska faktorer, hälsa och livsstilsfaktorer samt gradering av graviditetsplaneringen vid inskrivning på MVC; Q2 fokuserar på livsstilsförändring under graviditeten och negativa barndomsupplevelser. Enkäten ifylls vid ett av besöken i graviditetsvecka 28-32; Q3 fylls i sex månader efter förlossningen och fokuserar på kvinnans och barnets hälsa/livsstil efter förlossningen. Infertilitetsstudiens första enkät, Q1i; Enkäten Q1i är en variant av Q1 där frågor om pågående graviditet ersatts med frågor om infertilitet. Q1i skall belysa eventuella skillnader mellan de valda grupperna (se Delstudie 2 nedan) samt mellan kulturerna. Q1i speglar hälsa och livsstil under tiden kvinnan försökt bli gravid samt vilken roll partnern eventuellt haft i graviditetsplaneringen. Q1i delas ut vid första besöket på infertilitetsklinikerna i Västerås, Uppsala och Örebro. Infertilitetsstudiens andra enkät, Q2i; är en uppföljningsenkät som planeras till två år efter Q1i där frågorna anpassas till huruvida kvinnan blivit gravid eller ej. Enkäterna är konstruerade för studien med utgångspunkt från en pilotstudie där 270 gravida kvinnor deltog (10) och innehåller validerade instrument för graviditetsplanering, stress, ångest, postpartumdepression, sexuell tillfredsställelse, motionsvanor, alkoholvanor, tobaksbruk och kostvanor. Enkäterna innehåller följande instrument: Barrett s instrument för mätning av graviditetsplanering (9); Bells s relation assessment scale för värdering av relationen till partnern (13); the Perceived Stress Scale för mätning av stress (14); HADS-A för mätning av ångestnivå (15); Edinburgh Postnatal Depression Scale som också validerats för gravida (16); fysisk aktivitet (17) Validerade frågor om diet, rökning/snus, intag av alkohol och koffein, intag av folsyra och Vitamin D motion och eventuellt viktreglerande åtgärder.

4 Validerade frågor om "Adverse childhood experiences". Delstudier Delstudie 1 Vilka livsstilsförändringar (diet, rökning/snus, intag av alkohol och koffein, intag av folsyra och Vitamin D motion och eventuellt viktreglerande åtgärder) gör kvinnor som vill bli gravida? Delstudie 2 De tre grupperna Gravid med hjälp av assisterad befruktning, Ej gravida infertila kvinnor samt Gravida spontant men välplanerat (från Graviditetsstudien) jämförs med avseende på förändringen i variablerna alkohol- och koffeinintag, BMI, rökning, folsyreintag, vitamin- och naturläkemedelskonsumtion, läkarbesök, medicinering, motion samt kostvanor. Delstudie 3 Svenskfödda ofrivilligt barnlösa jämförs med utlandsfödda ofrivilligt barnlösa vad gäller demografisk och socioekonomisk bakgrund i relation till graviditetsplanering; infertilitetens längd, när de först söker hjälp samt tid tills kvinnan blivit gravid. Översättning till arabiska språk planeras för att få kvinnor som inte kan svenska med i studien. Ovan identifieras ifrån enkäterna Q1 och Q1i. Finns det skillnader mellan de två grupper vad gäller partnerns roll i graviditetsplaneringen? Delstudie 4 Samband mellan Adverse Childhood Experiences och ofrivillig barnlöshetstiden analyseras fram ifrån enkäten Q1i. Delstudie 5 (eventuellt!) Relationen mellan graviditetsplanering och graden av stress, depression och ångest före, under och efter graviditet. Genom enkäten Q1i (delen för ofrivillig barnlöshet) jämförs graden av stress, depression och ångest vid första besöket där diagnosen inte ställts än med Q1 från MVC studien. Uppföljningsenkäten Q2i skickas till kvinnor som fått Q1i två år från det första besöket på fertilitetskliniken. En jämförelse görs med första enkäten. Studiedeltagare Antalet par som beräknas komma till ovan mottagningsställen är enligt den årliga statistiken ca 175 i Västerås, ca 300 i Uppsala och uppemot 200 i Örebro. Infertilitetsstudien är, som sagt, en del av ett större projekt där det rekryteras 5000 kvinnor från främst Uppsala- Örebroregionen och invandrartäta delar av Stockholmsområdet. Power-beräkning Powerberäkning för infertilitetsstudien: Som huvudvariabel för livsstilsförändringar räknas på intag av folat. Enligt nedan nämnda pilotstudie (10) tar 20% av de fertila kvinnorna tillskott av folat före graviditeten. Vi vill kunna upptäcka en skillnad på 10 procentenheter jämfört med infertila kvinnor. Det finns skäl att anta att fler infertila tar tillskott av folat och vi antar att 30% av de infertila kvinnorna äter folat. Med en power på 90% och en signifikansnivå på 5% innebär detta att vi behöver rekrytera 392 infertila kvinnor för att jämföra med lika många fertila kvinnor. Med antagande om ett bortfall på ca 40% innebär detta att vi behöver tillfråga 675 infertila kvinnor och lika många fertila kvinnor. För studien bland gravida: Resultat från en pilotstudie pekar på att 75% av graviditeter bland svenskfödda kvinnor är planerade (10). Det är önskvärt att kunna upptäcka en signifikant skillnad i planeringsgrad mellan svenskfödda och invandrarkvinnor på fem procentenheter med en power på 90% vid en dubbelsidig signifikansnivå på 5%. Givet att 77% av gravida kvinnor i Sverige är svenskfödda, resulterande i en allokeringsgrad på 3.3, och med antagandet att planeringsgraden är lägre bland invandrarkvinnor än bland svenskfödda kvinnor, beräknar vi

5 att 1083 invandrarkvinnor och 3574 svenskfödda kvinnor behöver rekryteras, d.v.s. totalt 4657 kvinnor. Med hänsyn taget till internt bortfall och en förväntat lägre deltagarfrekvens bland invandrarkvinnorna beräknar vi att totalt 5000 kvinnor behöver inkluderas. Statistisk bearbetning Data från enkäterna matas in i IBM SPSS Statistics och analyseras enligt sedvanliga statistiska metoder (18). För beskrivande statistik används medelvärde och standardavvikelse för kontinuerliga variabler, median och kvartilavstånd för ordinaldata samt antal och procent för kategoridata. Univariata jämförelser mellan tre grupper görs med ANOVA för kontinuerliga variabler, Kruskal-Wallis test för ordinaldata samt χ 2 -test för kategoridata. Univariata jämförelser mellan två grupper gör med hjälp av t-test för kontinuerliga variabler, Mann-Whitney s test för ordinaldata samt χ 2 -test för kategoridata. För multivariat analys används linjär regression för kontinuerliga data samt logistisk regression för ordinal- och kategoridata. För att analysera tid till graviditet används metoder utvecklade för time-topregancy (TTP) data. Moderns viktökning under graviditeten analyseras som en kontinuerlig variabel, apgarbedömningen analyseras som en ordinalskala medan födsel med kejsarsnitt analyseras som kategoridata. Stress, depression och ångest analyseras som ordinala variabler. Betydelse Livsstilförändringar är ett enkelt och kostnadseffektivt sätt att förbättra möjligheten att bli gravid vid assisterad befruktning. Det är också ett enkelt och förmånligt sätt att minska graviditetskomplikationer. Resultatet från projektet kommer att ge hälso- och sjukvårdpersonal möjlighet att utforma en individuell hälsofrämjande vård för alla infertila och gravida kvinnor oavsett kulturell och socioekonomisk bakgrund och livsbetingelser. Den ger underlag för folkhälsosatsningar under planeringstiden och under tidig graviditet. Studien är en del i en större studie som i sin helhet kommer att spegla hela infertilitetsbehandlingssamt graviditetsprocessen och dessutom kvinnornas hälsa före och fram till ett år efter förlossningen. Studien ger viktiga upplysningar om vilka extra insatser både av medicinsk och psykosocial art dessa kvinnor och deras partners behöver. Bilagor 1. Enkäten Q1i 2. CV, Lana Salih Joelsson 3. Bevis om svenk läkarlegitimation 4. Läkarexamensbevis från Baghdad, Irak

6 Referenser Wood, J. W. (1989). "Fecundity and natural fertility in humans." Oxf Rev Reprod Biol 11: Healy DL, Trounson AO, Andersen AN. Female infertility: Causes and treatment. Lancet. 1994; 343: S. Gurunath, Z. Pandian, Richard A. Anderson and Siladitya Bhattacharya. Defining infertility a systematic review of prevalence studies. Hum. Reprod. Update (September-October 2011) 17 (5): doi: /humupd/dmr015 First published online: April 14, C. Gnoth, E. Godehardt, P. Frank-Herrmann, K. Friol, Jürgen Tigges and G. Freundl. Definition and prevalence of subfertility and infertility. Hum. Reprod. (May 2005) 20 (5): doi: /humrep/deh870 First published online: March 31, ACCESS Australia s National Infertility Network. About Infertility Fact Sheet. [Accessed 17 June 2009.] 6. Bryant J, Sullivan E, Dean J. Assisted Reproductive Technology in Australia and New Zealand Assisted Reproductive Technology Series Number 8. Sydney: Australian Institute of Health and Welfare National Perinatal Statistics Unit, C. Gnoth, B. Maxrath, T. Skonieczny, K. Friol, E. Godehardt and J. Tigges. Final ART success rates: a 10 years survey. Hum. Reprod. (2011) 26 (8): doi: /humrep/der178 First published online: June 9, Homan GF, Davies M, Norman R. The impact of lifestyle factors on reproductive performance in the general population and those undergoing infertility treatment: a review. Human Reproduction Update 2007,13(3);pp The Fertility Society of Australia Homepage. [Accessed 17 June 2009.] 10. Chavarro JE, Rich-Edwards JW, Rosner BA, Willett WC. Diet and lifestyle in the prevention of ovulatory disorder infertility. Obstet Gynecol Nov;110(5): Pasquali R, Patton L, Gambineri A. Obesity and infertility. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes Dec;14(6): F. Bolúmar, J. Olsen, M. Rebagliato, L Bisanti and European Study Group on Infertility and Subfecundity. Caffeine Intake and Delayed Conception: A European Multicenter Study on Infertility and Subfecundity. Am. J. Epidemiol. (1997) 145 (4): F Grodstein, M B Goldman, and D W Cramer. Infertility in women and moderate alcohol use. Am J Public Health September; 84(9): Geller PA. Pregnancy as a stressful life event. CNS Spectr Mar;9(3): Review Article 15. Geneviève Bouchard. Adult Couples Facing a Planned or an Unplanned Pregnancy Two Realities. Journal of Family Issues July 2005 vol. 26 no Csemiczky G, Landgren BM, Collins A. psychological and endocrinological assessment of Swedish women entering IVF-treatment. Acta Obstet Gynecol Scand Feb;79(2): Malgorzata Miszkurka, Lise Goulet, Maria Victoria Zunzunegui. Contributions of Immigration to Depressive Symptoms Among Pregnant Women in Canada. CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SEPTEMBER/OCTOBER Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, Koss MP, et al. The relationship of adult health status to childhood abuse and household dysfunction. American Journal of Preventive Medicine. 1998; 14: Sachs-Ericsson N, Cromer K, Hernandez A, Kendall-Tackett K. A review of childhood abuse, health, and pain-related problems: the role of psychiatric disorders and current life stress.j Trauma Dissociation. 2009;10(2): Review 20. Grainger DA, Frazier LM, Rowland CA. Preconception care and treatment with assisted reproductive technology. Matern Child Health J 2006; 10: S161 S Anderson K, Norman RJ, Middleton P. Preconception lifestyle advice for people with subfertility. [Protocol]. Cochrane Database Syst Rev 2010, 1 (in press). 22. Rekommendations to improve preconception health and Health care in United States. MMWR rekommendations and reports 2006;55:1-23. Centers for disease Control and prevention. 23 Tydén T, Stern J, Nydahl M, Berglund A, Larsson M, Rosenblad A, Aarts C. Pregnancy planning in Swedena pilot study among 270 women attending antenatal clinics. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90:408-