Risker? Eskalerande situationer och teamarbete. Stress factors and consequences - Human limitation. Hur hanterar vi detta?

Transkript

1 Eskalerande situationer och teamarbete To Err is human. To cover up is unforgivable.to fail to learn is unexcusable Isis Amer-Wåhlin MD PhD Kvinnor och Barns Hälsa KI Lunds Tekniska Högskola Perinatologi HT 2011 Stress factors and consequences - Human limitation Risker? Stress factors: Danger Environment (temperature, motions, etc.) Time pressure Workload Distractions Performance pressure Social interaction Consequences: Decision errors Restricted attention Distorted time- perception Weakened short-term memory Frequent change of problem solving strategies Hur hanterar vi detta? 1

2 But what about the knowledge they have about failure? Newtons logik in action Hur farlig är vården? Primum non nocere. Hippocrates(ca f.kr.) Kostnad: 20% av vårdbudgeten? patienter varje år av vårdskador i Sverige och för cirka patienter kan vårdskadan ha varit en bidragande dödsorsak. Samma kartläggning visar att mer än vårdtillfällen och mer än vårddygn tas i anspråk årligen till följd av dessa vårdskador. Detta motsvarar 8,6 procent av alla vårdtillfällen inom den somatiska slutenvården. 2

3 Människan och tekniken Om maskinens säkerhetsnivå är låg (många falsklarm) justeras människans uppåt Om maskinens är högt (många missade tillfällen) litar vi inte på den Talad kommunikation - risker Kommunikationsbarriärer SÄNDARE MOTTAGARE Tekniska: Avbrott i dialog Buller Avstånd Synlighet Avbrott i telekommunikationer MOTTAGARE SÄNDARE Icke-tekniska: Språk Kulturer Kunskaper Prestige Konflikter Känslor Introvert läggning Hierarkisk nivå Kommunikation är Ord, innehåll 7% Röst 38% Kroppsspråk 55% DN 25/

4 Closed loop communication Closed loop communication Bekräftelse Sändning Bekräftelse Sändning Rätt! Ge två magnecyl till patienten på rum tre! Rätt! Ge två magnecyl till patienten på rum tre Läkare Två magnecyl till rum tre! Läkare Sköterska Två magnecyl till patienten på rum tre. Rättelse Nej, två magnecyl till patienten på rum tre! Sköterska Tre magnecyl till patienten på rum två! WHO s checklista SBAR Situation: Dig själv, avdelning, patient, behandling, samt presentation av den situation som föranlett kontakten Bakgrund: Intagningsdiagnos, ankomstdatum, medicinsk historia, behandling. Aktuellt tillstånd: Senaste uppgifter om vitalfunktioner. Oxygen? Vad tror du det beror på? Rekommendation: Förslag på vad du tror kan lösa situationen. Sändarens och mottagarens ansvar Skriftlig kommunikation Journaluppgifter Ordinationer etc. Klart, kort och enkelt Öppet och ärligt En sak i taget Rätt röstläge Rätt terminologi Repetera om det behövs Ge feedback Lyssna aktivt Observera aktivt Omformulera budskapet och repetera Använd icke-verbalt för att förstärka 4

5 Agree Att förändra en attityd Säkerhetskultur Disagree CRM Source: Helmreich Jag är lika effektiv i en nödsituation när jag är trött som när jag är utvilad 42 % % % % % USA Kirurger 1994 Informerad Risker Regler och utrustning Procedurer Säkerhetsstatistik Trender och indikationer Rapportering, ökad säkerhet om: Icke-bestraffande system Vad händer med rapporten? Återkoppling Någon att tala med Tillgänglighet Flexibel Hantering av misstag påverkas inte av: Prestige Missbrukad auktoritet Statisk organisation Lärande Olyckor och tillbud Alla nivåer Uppmuntra nyfikenhet Diskussionen om risk vid liv Återkommande säkerhetsträning Slutsatser Skuldbeläggande motverkar säkerhetsarbetet i vården Straffkulturen måste förändras till en säkerhetskultur Kvalitén på olycksutredningar i vården systemminne! Vi kan bli bättre använd kunskap från andra högriskbranscher. Tex kommunikationsverktyg. 5