Fällor i läkemedelshantering. AnnSofie Fyhr Sjukhusapoteket Lund

Transkript

1 Fällor i läkemedelshantering AnnSofie Fyhr Sjukhusapoteket Lund

2 Läkartidningen Nr 20,sid 1402, 2009 Apoteket Farmaci AB Sida 2

3 HÄNDELSEANALYS Felaktig ordination av Addex Kaliumklorid, intravenös administrering istället för peroral. Avvikelsenummer Oktober 2008 Apoteket Farmaci AB Sida 3

4 Olika typer av fel Aktiva fel - operatör Direkta, uppenbara, måste tas om hand direkt Latenta fel - system Indirekta, framträder sent och i kombination med andra omständigheter Apoteket Farmaci AB Sida 4

5 Reason Swiss cheese - modell Danger/Hazard Influenser från strategiska beslut från högsta ledningen Brister i arbetsledning på mellanchefsnivå Osäkra arbetsförhållanden Aktiva fel Apoteket Farmaci AB Sida 5

6 Från Hollnagel Apoteket Farmaci AB Sida 6

7 Från Hollnagel Apoteket Farmaci AB Sida 7

8 ETTO Principle- Efficiency-Thoroughness Trade-Off Människan möter oftast nya krav genom anpassning av vad de gör och hur Balans mellan resurser och krav "Faster, better, cheaper - choose two of the above" Stor hjälp av regularitet och stabilitet Genvägar sparar tid och kraft Apoteket Farmaci AB Sida 8

9 ETTO regler Ser ut att vara ok Verkar inte särskilt viktigt Normalt ok, behöver inte kollas nu Det kollas av någon annan senare Det har kollats av någon annan tidigare Kommer inte ihåg hur det ska göras Tiden räcker inte, gör det senare Det fungerade förra gången Apoteket Farmaci AB Sida 9

10 Succé / Misslyckande Människans flexibilitet och förmåga till anpassning är på samma gång källan till succé och misslyckande Men den får aldrig ses som orsaken till misslyckandet Människor försöker nästan alltid att göra sitt bästa Apoteket Farmaci AB Sida 10

11 Safety envelope Natural migration of activities toward the boundary of acceptable performance (J Rasmussen, 1997). Gradient towards least effort Boundary to economic failure Boundary of acceptable performance Apoteket Farmaci AB Sida 11 Pressure towards efficiency Boundary to unacceptable workload

12 Systemsyn för säkerhet Nivåer för riskhantering Apoteket Farmaci AB Sida 12 Lagstiftare Myndigheter Styrelse Ledning Arbetsledning Personal Process Omgivningsstress Förändring i politiskt klimat Förändrade marknadsförhållanden Förändring i kompetens och utbildningsnivå Snabb teknisk utveckling Rasmussen, 1997

13 Apoteket Farmaci AB Sida 13

14 Förebygga olyckor Identifiera risker Avvikelserapportering Händelse- och riskanalyser Bygg om Ny design Bygg barriärer Standardisera Kunskap Sprid information Apoteket Farmaci AB Sida 14

15 Strategier för att minska fel Tvingande funktioner och fysiska hinder Automation och datorisering Standardisering och protokoll Checklistor och dubbelkontroll Regler och policies Utbildning och information Uppmaningar Apoteket Farmaci AB Sida 15

16 Apoteket Farmaci AB Sida 16 Ny design!

17 Kaptopril ny design Apoteket Farmaci AB Sida 17

18 Vinkristin ny design Neurotoxiskt cytostatikum Får endast ges intravenöst Av misstag givits spinalt fatalt för patienten Gavs tidigare i spruta, volym oftast 2 ml Nu ges det som infusion, ml Apoteket Farmaci AB Sida 18

19 Enterala sprutor Apoteket Farmaci AB Sida 19

20 Metotrexat 13 allvarliga händelser/dödsfall på 9 år anmälda som Lex Maria Varför?.kommunikation.telefonrecept, otydlig ordination, överföringsfel, apodos, datorstödda ordinationer, patienten förstod fel, utebliven provtagning Apoteket Farmaci AB Sida 20

21 Lösningen.. Genom läkemedelsmallar gör man det svårt att göra fel, och lätt att göra rätt! Målet är att det inom 5 år inte skall finnas några ordinationsfel för perorala cytostatika i svensk sjukvård Apoteket Farmaci AB Sida 21

22 Apoteket Farmaci AB Sida 22

23 Läkemedel att se upp med! Läkemedel som innebär en ökad risk för att orsaka patientskada när de används fel, konsekvenserna av ett fel är allvarligare för patienten Exempel är cytostatika, opiater,lidokain iv, warfarin,konc elektrolytlösningar, mm Apoteket Farmaci AB Sida 23

24 Rensa i sortimentet Apoteket Farmaci AB Sida 24

25 Apoteket Farmaci AB Sida 25

26 Apoteket Farmaci AB Sida mg

27 Apoteket Farmaci AB Sida 27

28 Apoteket Farmaci AB Sida 28

29 Det går! Reminyl (Alzheimers) har förväxlats med Amaryl (typ 2 diabetes) i USA Minst 2 dödsfall Reminyl har efter påtryckning av FDA bytt namn till Razadyne Apoteket Farmaci AB Sida 29

30 Utbildning och teamträning - Prakticum Apoteket Farmaci AB Sida 30

31 Fristående kurs i Patientsäkerhet Lunds Tekniska Högskola 7,5 hp 6 obligatoriska heldagar Apoteket Farmaci AB Sida 31

32 Övergripande vision Klicka här för att ändra format på bakgrundsrubriken Klicka här för att ändra format på bakgrundstexten Nivå två Nivå tre Nivå fyra» Nivå fem Skapa förutsättningar att göra rätt från början Tack för mig! Apoteket Farmaci AB Sida 32 Apoteket AB 32