SHK utredare i sjöfart

Transkript

1 SHK utredare i sjöfart Alexander Hurtig och Jörgen Zachau Kort om SHK SHK:s roll och uppgifter En självständig myndighet under Justitiedepartementet Alla typer av allvarliga olyckor och tillbud Inte bara transporthändelser Både civila och militära händelser Styrande dokument Lagen (1990:712) om undersökning av olyckor Förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor Förordningen (2007:860) med instruktion för Statens haverikommission EU-förordningen nr 996/2010 om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inom civil luftfart EU-kommissionens förordning nr 1286/2011 om en gemensam metod för utredning av olyckor och tillbud till sjöss 2 1

2 Vad utreds? Sjöfart SHK har all utredningsverksamhet för sjöfart inom svenskt territorialvatten samt för svenskflaggat tonnage oavsett position sedan juni Luftfart Spårtrafik Vägtrafik Andra allvarliga olyckor 3 Syftet med utredningen Klarlägga: Vad som hänt Varför det hände Hur en upprepning kan förebyggas Hur effekterna kan begränsas om det händer igen Fakta om en räddningsinsats i samband med händelsen, som underlag för förbättringar av räddningstjänsten Lämna rekommendationer för att förbättra säkerheten Beskrivaeventuellafelochbrister, men inteta ställningtill skuld eller ansvar

3 Utredningens komponenter Faktadel (datainsamling) Analys Operativ, teknisk, HF etc Metoder Slutsatser Remissförfarande en möjlighet att komplettera/korrigera Beteendevetenskap -Human Factors Vad är det? Att beskriva, förklara och förstå beteenden, handlingar och reaktionssätt. Att sätta dessa handlingar i ett sammanhang, alltså hur de relaterar till ett system eller en omgivning. Att förstå hur en organisations struktur och processer påverkar människan och systemet. 6 3

4 Vad kan det då vara? Stress, trötthet, perception, minne, beslutsfattande Ergonomi, HMI, Systemutformning Säkerhetskultur, lagar och föreskrifter, säkerhetsstyrning, OSLO WAVE kranhaveri 9 juni 2015 S-86/15 SAN-konferens 27 oktober

5 Utredning S-86/15 OSLO WAVE Havererad lastkran i Bollstabruk den 9 juni Händelseförlopp Fartyget lastade paketerade virkespaket. Lastningen utfördes med pontonkran och fartygskran samtidigt i samma lastrum. Lastning utfördes i lastrum 2, det mittersta och största. Stuveriet hade två personer som arbetade i lastrummet. Vid placering av virkespaket i ett hörn som var svårt att nå kollapsade fartygets kranarm och ramlade ner i lastrummet. Kranarmens topp landade ca en halv meter ifrån stuveriarbetarna. 10 5

6 Kranarmen i lastrummet Kranarmens infästning

7 Fartygskranen

8 Undersökningsresultat Kranarmen kunde sänkas för lågt under lasthantering p.g.a. att kranarmens nedre gränslägen inte aktiverades. Otillräckligt med vajer kvar på winchtrummanför att vajerlåsen skulle orka hålla kranarmens vikt och aktuell last. Kranarmens nedre gränsläges-och parkeringsbrytare bortkopplade via extra 2-vägs brytare i kranens kontrollskåp

9 Extra inkopplad 2-vägs brytare

10 Undersökningsresultat ABS besiktigade kranen i oktober Kranarmen opererades nära/under horisontal nivå under 1 ½ dag. Kranföraren anade oråd. Kranen hade troligen även före händelsen använts med förbikopplade gränslägen Fartygskran 2 i lägsta position för lasthantering

11 Undersökningsresultat Fartyget hade nytt management och ny besättning. Fartyget hade inte upptäckt brytaren vid sina egenkontroller. Manipulering med kranen har sannolikt skett före nuvarande besättning kom ombord men efter ABS inspektion. Kranföraren utförde begränsad operativ kontroll av kranen innan körning. Lasthanteringen utfördes utan signalman. Bristande rutiner för arbete ombord gällande lasthantering (arbete med två kranar samtidigt, folk i lastrummet under lastning med pontonkran)

12 Undersökningsresultat Hamnens checklista för lastning av fartyg har inte använts under lång tid. Rollen som samordningsansvarig har varit otydlig. Vissa arbetsrutiner finns inte dokumenterade. Oklart hur omfattande rutinerna för kontroller, som utförs på fartygskran innan körning, är Procedurglidningar Tänkt mot faktiskt arbetssätt Regler och procedurer Negativ eller positiv förstärkning Effektivitet mot säkerhet 24 12

13 Rekommendationer/vidtagna åtgärder Rutiner för hamn och stuveri behöver uppdateras och implementeras. Rederiet rekommenderas att se till att SMS:engenomförs i verkligheten och inte bara på pappret