Undersökning har gjorts av

Transkript

1 AIMA 2006/ (13) Handläggare, telefon Jarl Wedel Per Blomquist Charlotta Gottschalk Dieden Arbetsmiljöverket Avdelningen för Central Tillsyn Solna Utredning av olyckor, annan skadlig inverkan och tillbud Arbetsgivare Helsingborgs hamn AB, Box 821, HELSINGBORG Arbetsställe Helsingborgs hamn Den (de) skadades namn NN Yrke Stuvare Ålder Plats för händelse Tid för händelse Helsingborgs hamn, kaj , Skadans art/omfattning Syrebrist på grund av förhöjd halt av kolmonoxid i slutet utrymme. Förd till sjukhus för vård, senare drabbad av komplikationer, stroke. Undersökning har gjorts av Per Blomquist Jarl Wedel Datum Postadress: Box 21019, Malmö Besöksadress: Vattenverksvägen 47 Telefon: Telefax: E-post: malmo@av.se Organisationsnummer:

2 AIMA 2007/ (13) Kopia till: Åklagare Polis AV:s haverikommission CT Räddningsverket (T-serien 4/2001) Elsäkerhetsverket (T-serien 8/2001) Luftfartsinspektionen (T-serien 6/2001) Strålskyddsinstitutet (T-serien 7/2001) Annan (anges) Sjöfartsverket, Norrköping Helsingborgs Hamn AB Region Skåne Räddningstjänsten i Helsingborg Svenska Hamnarbetarförbundet, Avd 6, Nadirgatan 2, Helsingborg Transportarbetarförbundet, Florettgatan 12, Helsingborg Sveriges Hamnar, Transportgruppen, Box 5384, Stockholm

3 AIMA 2007/ (13) 1. SAMMANFATTNING Morgonen den 16 november 2006 avled en besättningsman och en stuveriarbetare skadades allvarligt under lossning av bränslepellets från fartyget Saga Spray i Helsingborgs hamn. Besättningsmannen skulle förbereda en nedgång till ett lastrum för stuvarna då han inandades höga halter kolmonoxid. Kolmonoxid har egenskapen att det försämrar syreupptagningen, vilket medförde att besättningsmannen förlorade medvetandet och föll i nedgången. Då stuvaren försökte undsätta besättningsmannen förlorade även han medvetandet och blev liggande i nedgången. Vid den efterföljande räddningsinsatsen påverkades även två ambulansmän och tre brandmän av kolmonoxiden i fartyget, men ingen av dem ådrog sig några skador. Den 18 november 2006 kontrollmättes ett annat lastrum på Saga Spray som ännu inte hade lossats. Kolmonoxidhalten i detta lastrum uppgick till mer än 10 ggr hygieniskt gränsvärde. 2. BAKGRUND OCH HÄNDELSE Helsingborgs hamn ( hamnbolaget ) hanterar och förvarar bränsle för Öresundkraft. Efter att tidigare endast ha använt kol har Öresundkraft, sedan 10 år, av miljöskäl ställt om produktionen till eldning med pellets. Prov har skett med olika typer av trä och barkpellets och blandningar har tagits fram för att få ett bränsle anpassat till pannutrustningen. Lasterna kommer främst från Sverige, Balkan och Kanada. Vid projektering av anläggningen för hantering och förvaring av pellets har hamnbolaget använt sig av expertis från Lund Tekniska Högskola. De har även genomfört en riskbedömning av hanteringen. De risker som främst behandlats är brandrisk, mekaniska risker och inandning av damm. Företagshälsovården har utfört mätningar på personal för att se om de påverkats av dammet eller av de mögelsporer som kan finnas i dammet. Den pelletslast som hanterades vid ifrågavarande olyckstillfälle hade lastats på det Hongkong-registrerade fartyget Saga Spray i Vancouver i september Vid denna lastning hade leverantören Premium Pellet Ltd utfärdat ett dokument med lastinformation Shipper Cargo Information Sheet ( SCIS). Enligt leverantörens säkerhetsansvarige Staffan Melin, Delta Research Corporation, undertecknades dokumentet under överinseende av fartygets

4 AIMA 2007/ (13) kapten och överlämnades på plats till denne. Dokumentet innehåller riskinformation, bl.a. att träpellets kan reducera syrehalten och utveckla kolmonoxid i slutna utrymmen. Den sista punkten i dokumentet föreskriver att fartyget ska informera stuveripersonal, inspektörer och andra tillfälligt ombordvarande om vilka säkerhetsåtgärder som krävs. Någon sådan särskild information lämnades dock aldrig till Helsingborgs hamn. Den 16 november 2006 lossades den aktuella pelletslasten från Saga Spray vid kaj 903 i Helsingborgs hamn. Flera olika lastutrymmen hade tömts och skulle tömmas på pellets. Dagen innan hade lastutrymme nr 1 tömts färdigt och tömningen av lastutrymmet nr 9 hade påbörjats. Lastutrymme nr 9 skulle fortsätta att tömmas den 16 november på samma sätt som dagen innan. När lastutrymmet den 16 november nästan hade tömts helt med hjälp av kran och skopa, skulle den last som var kvar föras samman med hjälp av en lastmaskin och manuell lämpning så att lasten lättare kunde tas med skopan. För att få ombord lastmaskinen och personal bad stuveriets/hamnbolagets arbetsledare ansvarigt befäl på fartyget att nedgången till lastutrymmet skulle öppnas upp. Fartyget har säkerhetsrutiner för hur öppning av nedgångar till lastutrymmen skall gå till. Dessa rutiner anger att det krävs ett s k Entry permit av ansvarigt befäl innan ett slutet utrymme får beträdas av fartygets personal eftersom det finns en risk att miljön är syrefattig eller innehåller någon gas. Rutinerna innebär att besättningen ska följa en checklista och kontrollmäta syrenivån innan ett s k Entry permit kan ges. Proceduren leds och övervakas av ansvarigt befäl. Vid det aktuella tillfället den 16 november 2006 hade inte instrumenten för kontrollmätning eller checklistan tagits fram av befälet. Trots detta bad han en matros att gå ner i trappan och öppna den första dörren i nedgången. Samtidigt fick befälet besked om att det inte gick att få ombord lastmaskinen då en lastlucka var i vägen. Han lämnade därför matrosen för att se till så att lastluckan kunde flyttas med hjälp av en av fartygets kranar. Stuveriets arbetsledare, som vid denna tidpunkt befann sig ombord på fartyget, blev samtidigt tvungen att lämna fartyget eftersom det hade uppstått problem med utrustningen vid kaj. När han var vid landgången mötte han den stuveriarbetare som skulle köra lastmaskinen i lastutrymmet. Han pekade ut för stuveriarbetaren vart han skulle gå för att komma till nedgången till lastutrymmet. Då stuvaren kom fram till nedgången uppfattade han (hörde eller såg han) att matrosen hade fallit. Han gick därför ner för att hjälpa matrosen, samtidigt som han meddelade sina kollegor per telefon om tillbudet. Meddelandet hördes av stuveriets arbetsledare som ringde till SOS och av den stuvare som var signalman på båten. Signalmannen skyndade till för att hjälpa och gick även han ner i nedgången till lastutrymmet där han en bit ner i trappan

5 AIMA 2007/ (13) mötte lastmaskinföraren. Föraren sa det luktar gas, vänd. Bägge vände för att komma upp på däck. Lastmaskinföraren var dock så påverkad av gasen att han föll och blev liggande på en avsats i nedgången. Under tiden hade även ansvarigt fartygsbefäl fått besked om olyckan. Han larmade resten av båten. Ett flertal av besättningsmännen skyndade till med livräddningsutrustning i form av masker med friskluftstuber. En av besättningsmännen, en rorsman, gick ner för att söka efter de skadade. Han hittade först lastmaskinföraren, som han satte på en friskluftsmask. Han fortsatte sedan ner mot botten av båten där han hittade matrosen. Matrosen visade inga livstecken. Rorsmannen vände då åter uppåt för att hjälpa lastmaskinföraren. Räddningstjänst och två ambulanser anlände till olycksplatsen ett par minuter efter larm. Minst tre brandmän gick ombord. En av dessa agerade styrkeledare till dess att den utsedda räddningsledaren hann anlända. De övriga brandmännen var rökdykare. Styrkeledaren gjorde en första bedömning av olycksplatsen. Han fick information av hamnens personal att det fanns gas i lastutrymmet. Han beordrade därför ned en av rökdykarna med friskluftsmask i nedgången till lastrummet. Av ambulansmännen i den första ambulansen som anlände till platsen gick en ambulansman ombord på fartyget och agerade sjukvårdsledare, medan den andra ambulansmannen blev kvar på kaj för att leda insatsen på land. Personalen i den andra ambulansbilen var tillgängliga på land för insatser. Hamnbolaget har tillgång till en räddningskorg som de tog fram och kopplade till en kran. Korgen har plats för en bår och medföljande personal. En av brandmännen började lasta korgen. Han lastade med en friskluftsmask eftersom han hade fått veta att det kunde finnas farlig gas ombord, samt tog även med sig livräddningsrep. Han tog dock sedermera aldrig på sig masken under räddningsarbetet. Samtidigt anlände räddningsledaren och läkarbilen. Läkaren och tre av ambulansmännen gick tillsammans med brandmannen in i korgen. De lyftes ombord och ned i lastutrymmet. När räddningsledaren hade nått fram till styrkeledaren och tagit över ansvaret för insatsen landade räddningskorgen på botten av lastrummet. Kort tid därefter öppnades den nedersta luckan i lastrummet. Rökdykaren, som varit i nedgången till lastrummet, drog med hjälp av brandmannen från korgen, ut matrosen. Läkaren, en ambulansman och brandmannen började direkt ge hjärt- och lungräddning. De två andra ambulansmännen gick, utan friskluftsmasker, in i nedgången för att ge den skadade lastmaskinföraren vård. Efter ett tag lyftes matrosen över till land.

6 AIMA 2007/ (13) Radiokommunikationen mellan brandmännen fungerade dåligt i nedgången, så räddningsledaren beordrade ner ytterligare en rökdykare för att bistå den andre rökdykaren. När ambulansmännen arbetade med den skadade lastmaskinföraren märkte de att de blev påverkade av gasen. En av ambulansmännen hjälptes ut av rökdykarna och skickades upp på land i räddningskorgen. Efter en stund började även den andre ambulansmannen bli påverkad och då gick brandmannen i lastutrymmet upp och hjälpte honom ner i botten av lastutrymmet. I detta skede blev även brandmannen påverkad av gasen och märkte det genom att han fick en kraftig huvudvärk. Brandmannen och rökdykarna tog sedan ut den skadade stuvaren ur utrymmet. De skadade personerna fördes till sjukhus. Vid efterföljande debriefing kom information från sjukhuset att lastmaskinföraren hade kolmonoxid i blodet och att alla som hade varit i närheten av de exponerade utrymmena i fartyget skulle infinna sig på sjukhuset för provtagning. 3. ARBETSMILJÖVERKETS UTREDNING Arbetsmiljöverket utövar tillsyn över att arbetsmiljölagen och föreskrifter som meddelats med stöd av denna lag följs på svenska arbetsplatser. När det gäller arbetsmiljön vid fartygsarbete är det Sjöfartsverket som enligt fartygssäkerhetslagen utövar tillsynen. Enligt överenskommelse om samverkan mellan Sjöfartsverket och Arbetsmiljöverket (Arbetsmiljöverkets tillsynsserie 2/2004) ska arbetsskada ombord på fartyg på person som inte är ombordanställd och som utför annat arbete än fartygsarbete när fartyget ligger förtöjt utredas av Arbetsmiljöverket, dock i samråd med Sjöfartsverket. Sjöfartsverket å sin sida har att utreda, i samråd med Arbetsmiljöverket, arbetsskada på ombordanställd person som utför fartygsarbete. Detta innebär att Arbetsmiljöverkets utredning i detta ärende inte behandlar fartygets eller besättningens agerande utan i huvudsak Hamnbolagets och dess stuveriarbetares agerande i förhållande till de skador som stuvarna ådrog sig vid olyckstillfället. Arbetsmiljöverkets utredning ifall av arbetsplatsolycka syftar dels till att avgöra huruvida det finns brister i Hamnbolagets förebyggande arbetsmiljöarbete som behöver åtgärdas, antingen genom omedelbara åtgärder eller åtgärder på längre sikt enligt en tidsangiven handlingsplan, dels till att avgöra huruvida eventuell misstanke om arbetsmiljöbrott föreligger eller inte.

7 AIMA 2007/ (13) Utredningsarbetet har främst skett genom intervjuer med dem som var närvarande vid olycksplatsen, men också genom intervjuer med arbetsledare, chefer och skyddsombud som inte varit närvarande vid olycksplatsen. Den alltjämt skadade stuvaren har ännu inte, på grund av sitt allvarliga hälsotillstånd, kunnat lämna en egen utförlig redogörelse för händelseförloppet. Han hördes av polisen på kvällen efter olyckan, men mindes då inte mer av händelsen än att han började gå ned i trappan till lastutrymmet. Däremot har Arbetsmiljöverket tagit del av en skrivelse via Svenska Hamnarbetarförbundet, som inkom den 7 mars 2007, från stuvarens hustru som återger vad stuvaren berättade för henne om händelsen dagen efter olyckan. Arbetsmiljöverket har i utredningen samverkat och utbytt information med Sjöfartsverket. Utredningar som genomförts och sammanställts av Helsingborgs hamn har använts i utredningen, så även förhörsprotokoll från polisens utredning. Inspektioner och intervjuer har skett på olycksplatsen samt hos Helsingborgs hamn, Räddningstjänsten, Kamber-Skåne, Sjöfartsverket och Polisen. Utredningen är genomförd enligt Arbetsmiljöverkets tillsynsserie 3/2004, "Utredning av olycksfall, skadlig inverkan och tillbud", där metoden "händelseanalys" har tillämpats. Rapporten har också kommunicerats med sakkunniga vid andra av Arbetsmiljöverkets distrikt samt vid Arbetsmiljöverkets huvudkontor i Solna. Genom utredningen i ärendet har Arbetsmiljöverket fått information om att en liknande olycka vid pelletslossning ägt rum i Rotterdam hamn 2002 samt att rederiet för Saga Spray drabbats av en annan dödsolycka 2003 i Florida vid last av timmer i ett systerfartyg till Saga Spray. Helsingborgs hamn har vid genomgång med Arbetsmiljöverket efter olyckan uppgett följande: Hamnbolaget har som underlag för sina riskbedömningar av hanteringen av pellets löpande inhämtat information från Öresundskraft om de laster som ska hanteras. Som angetts ovan har riskerna framförallt gällt brandrisk, mekaniska risker och inandning av damm. Det har varit känt att pellets, liksom allt biologiskt material, inklusive icke torkat virke samt kol, kan utveckla kolmonoxid och andra gaser samt reducerar syrehalten om de förvaras i slutna utrymmen. Däremot har det inte varit känt att kolmonoxid kan bildas i sådana mycket höga halter och pellets medföra sådana allvarliga risker som var fallet vid det aktuella olyckstillfället. Det enda SCIS-dokument från ifrågavarande leverantör Premium Pellet Ltd som hamnbolaget har tagit del av är ett dokument från 2003.

8 AIMA 2007/ (13) Hamnbolaget riskbedömer varje båt som anlöper till hamnen avseende lejdare, landgång etc. Vad gäller luften i lastutrymmen har hamnbolagets säkerhetsrutiner- och instruktioner vid lossningsarbetet med pellets varit att invänta fartygets klartecken (från befälet eller besättningsmännen) att aktuella lastutrymmen varit säkra att gå ned i, efter det att fartygets personal själv säkrat utrymmena enligt sina rutiner om kontrollmätning av atmosfären i utrymmen (se ovan om Entry permit ). Dessa rutiner är enligt Helsingborgs hamn vedertagna inom branschen. De ovannämnda tidigare olyckorna under 2002 och 2003 har inte heller för hamnbolaget blivit kända förrän nu i samband med utredningen av den ifrågavarande olyckan. 4. HÄNDELSER I KORTHET MED FÖRFATTNINGSHÄNVISNINGAR Stuvarna hos Helsingborgs hamn AB ska lossa pellets från fartyget Saga Spray (Arbetsmiljöverkets föreskrifter om hamnarbete, AFS 2001:9 och Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete, AFS 2001:1) Besättningsman överrumplas i nedgången till lastrummet av farlig gas Stuvare ska undsätta besättningsmannen och skadas av gas Räddningsinsats påbörjas Ambulansmän/sjukvårdare påverkas av gas Brandmän påverkas av gas Skadade personer förs till vård Krishantering startas 5. ARBETSMILJÖVERKETS TILLÄMPLIGA FÖRESKRIFTER Enligt 8 Arbetsmiljöverkets föreskrifter AFS 2001:1 om systematiskt arbetsmiljöarbete (SAM) ska arbetsgivaren regelbundet undersöka arbetsförhållandena och bedöma riskerna för att någon kan komma att drabbas av ohälsa eller olyckfall i arbetet. Riskbedömningen ska dokumenteras skriftligt. I riskbedömningen ska anges vilka risker som finns och om de är allvarliga eller inte. Enligt 7 SAM ska arbetsgivaren se till att arbetstagarnas kunskaper om arbetet och riskerna i arbetet är tillräckliga för att ohälsa och olycksfall ska förebyggas. När riskerna i arbetet är allvarliga ska det finnas skriftliga instruktioner för arbetet.

9 AIMA 2007/ (13) I ärendet har enligt vad som redovisats ovan framkommit att Helsingborgs hamn gör löpande riskbedömningar beträffande pelletslossningen. Som underlag för sina riskbedömningar har hamnbolaget haft information om framförallt brandrisker, mekaniska risker och risker med inandning av damm - risker som mot bakgrund av bolagets erfarenheter i verksamheten vid den tidpunkten ansågs särskilt allvarliga och som därför finns upptagna i den skriftliga riskbedömning som Arbetsmiljöverket tagit del av. Hamnbolagets riskbedömning avseende riskerna med syrereduktion och förekomsten av farlig gas har inte tagits med i den skriftliga riskbedömningen eftersom hamnbolaget inte uppfattade dessa risker såsom extra allvarliga. För sin riskbedömning avseende dessa risker har hamnbolaget utgått från informationen om att pellets, liksom allt biologiskt material, kan utveckla kolmonoxid och andra gaser samt reducerar syrehalten om det förvaras i slutna utrymmen. Däremot har det inte varit känt att kolmonoxid kan bildas i sådana höga halter och pellets medföra sådana allvarliga risker som var fallet vid det aktuella olyckstillfället. Hamnbolagets säkerhetsrutiner- och instruktioner vid lossningsarbetet med pellets, som innefattade att stuvarna alltid ska invänta fartygets klartecken om att aktuella lastutrymmen är säkra att gå ned i, är av hamnbolaget bedömda att utgöra tillräckliga åtgärder utifrån det underlag för riskbedömningar kring pelletslossning som hamnbolaget hade vid tidpunkten för olyckan. Eftersom de allvarliga riskerna avseende kolmonoxidhalter i pelletslaster inte var kända vid tidpunkten för olyckan fanns inga skriftliga rutiner eller instruktioner för pelletslossningen framtagna. Däremot har framkommit att stuvarna varit medvetna och muntligen informerade om gällande rutiner och instruktioner. Kunskapen om risken för just kolmonoxid i lastutrymmen har dock inte varit spridd bland alla stuvare. Således har det funnits brister i hamnbolagets skyldighet att se till att stuvarna har kunskaper om kända risker i sitt arbete. Enligt 5 Arbetsmiljöverkets föreskrifter AFS 2001:9 om hamnarbete ska både arbetsgivarens egna och inhyrda arbetstagare ha fått de instruktioner som behövs för att utföra arbetet säkert. Enligt 6 AFS 2001:9 ska, innan lastningsoch lossningsarbete påbörjas ombord på ett fartyg, arbetsplatsen och de tekniska anordningarna vara i sådant skick att arbetet kan utföras säkert. I de allmänna råden till 6 anges dels att exempel på tekniska anordningar ombord som ska kontrolleras innan arbete påbörjas är tillträdesleder, lejdare, skyddsräcken, utrymningsvägar, ventilation och belysning, dels att kontrollen lämpligen utförs tillsammans med fartygets befäl (som råder över fartyget och dess anordningar). Däremot anges inte på vilket sätt eller i vilken form kontrollen ska ske.

10 AIMA 2007/ (13) Ovan har angetts att hamnbolaget riskbedömer varje fartyg som anlöper avseende lejdare, landgång etc. Beträffande luften i lastutrymmen var hamnbolagets säkerhetsrutiner och instruktioner vid lossningsarbetet med pellets vid tidpunkten för olyckan att invänta fartygets klartecken om att aktuella lastutrymmen är säkra att gå ned i, efter det att fartygets personal själv säkrat utrymmet enligt sina rutiner om kontrollmätning av atmosfären i utrymmet (se ovan om "Entry permit"). Dessa rutiner utgjorde vid tidpunkten för olyckan hamnbolagets sätt att kontrollera ventilationen i lastutrymmena innan lossnings- eller lastningsarbetet påbörjades. Arbetsmiljöverket kan konstatera dels att dessa rutiner för att säkerställa att arbetet ombord kan utföras säkert är utbredda inom branschen enligt inblandade parter, dels att det sätt på vilket hamnbolaget enligt nämnda rutiner kontrollerat ventilationen inte är oförenligt med 6 AFS 2001:9. Däremot har dessa rutiner nu, mot bakgrund av den ifrågavarande olyckan, visat sig vara otillräckliga och alltför sårbara för den händelse att fartygets personal själv - såsom i förevarande fall - åsidosätter sina rutiner och instruktioner kring Entry permit. Nedan framgår under avsnitt 7 att hamnbolaget efter olyckan infört nya och säkrare rutiner och instruktioner. Vad gäller hamnbolagets arbetsmiljöarbete generellt sett har skyddsombud från Svenska Hamnarbetarförbundet riktat kritik mot hamnbolaget avseende bl a bristande arbetsmiljökunskaper hos produktionsledare, bristande samverkan med skyddsombuden och brister i det tekniska underhållet. Motsvarande kritik har inte lämnats av skyddsombud från Transportarbetarförbundet. Arbetsmiljöverket har inte innan ifrågavarande olycka fått in några anmälningar från skyddsombud om missförhållanden hos hamnbolaget, men ser allvarligt på kritiken. 6. SJÖFARTSVERKETS RAPPORT OM OLYCKAN Arbetsmiljöverket har tagit del av Sjöfartsinspektionens rapport om olyckan, daterad den 10 januari I rapporten analyserar Sjöfartsinspektionen både besättningens och stuvarnas agerande. Sjöfartsinspektionens slutsats är att den direkta orsaken till olyckan var att både fartygets och stuveriets rutiner inte följdes av arbetstagarna i det praktiska arbetet. Till grund för sin uppfattning beträffande lastmaskinförarens agerande åberopar Sjöfartsinpektionen egna antaganden om att lastmaskinföraren kan ha gått ned i lastutrymmet för att han bedömde det som riskfritt eftersom en besättningsman redan var på väg ner, eller för att han uppfattade det som klart att gå ner eftersom stuveriförmannen var frånvarande. Till skillnad mot

11 AIMA 2007/ (13) Arbetsmiljöverket sätter Sjöfartsinspektionen inte tilltro till förmannens och signalmannens utsagor om att maskinföraren gick ner i lastutrymmet för att undsätta lättmatrosen. 7. SLUTSATSER OCH ÅTGÄRDER 7.1 Ev. krav från Arbetsmiljöverket på åtgärder i det förebyggande arbetsmiljöarbetet Efter olyckan har Helsingborgs hamn genomfört en ny riskbedömning avseende pelletslossning och infört nya säkerhetsrutiner- och instruktioner vad gäller hanteringen av pellets. Hamnbolaget kräver numera före fartygets ankomst till hamnen information om lasten direkt av fartyget, samt går efter fartygets ankomst igenom fartygets utrymmen och övrig arbetsmiljö ombord enligt skriftlig checklista. Dessutom verifierar hamnbolaget själv säkerheten i de aktuella lastutrymmena genom att stuveriets arbetsledare gör egna mätningar av atmosfären innan övrig stuveripersonal tillåts beträda utrymmena. Således förlitar sig hamnbolaget inte längre på ett klartecken från fartyget enligt fartygets egna rutiner och kontroller (se ovan om "Entry permit"). Stuveriets kontrollmätningar innebär inte att hamnbolaget övertagit fartygets ansvar för sina egna rutiner och sin egen personal. Med anledning av de nya omfattande rutiner och instruktioner som Helsingborgs hamn enligt ovan nu redan tagit fram och infört utifrån den genom olyckan vunna kännedomen om de höga halter kolmonoxid som pelletslast kan utveckla under vissa förhållanden och de allvarliga risker som är förknippade härmed finner Arbetsmiljöverket inte att skäl finns att rikta krav mot hamnbolaget på ytterligare åtgärder i det förebyggande arbetsmiljöarbetet beträffande hanteringen av dessa laster. Vad gäller de efter olyckan följande räddningsinsatserna har Arbetsmiljöverket inte funnit några brister i Räddningtjänstens arbetsmiljöarbete som kunnat orsaka ohälsa eller olycka för anställd personal. Räddningstjänstens personal på ifrågavarande olycksplats fick snabbt information om riskerna på platsen och instruktioner om att använda skyddsutrustning. Beträffande ambulansmännens agerande i räddningsinsatsen kan Arbetsmiljöverket konstatera att denna personal inte synes ha fått tillräcklig information om förekommande risker på olycksplatsen och hur man ska skydda sig mot riskerna. Personalen hade inte heller tillgång till någon skyddsutrustning. Arbetsgivarens (Skåne Läns Landsting) egen utredning av

12 AIMA 2007/ (13) räddningsinsatsen har ännu inte färdigställts. Efter att Arbetsmiljöverket har tagit del av denna utredning kommer verket att avgöra huruvida krav ska ställas mot arbetsgivaren på bättre rutiner vad gäller riskbedömningar och instruktioner för arbetet vid räddningsinsatser av ifrågavarande slag. Det är enligt Arbetsmiljöverkets mening av största vikt att alla de aktörer som kan komma att delta i en och samma räddningsinsats är väl samtränade och har tydliga instruktioner om, och rutiner för hur t ex informationsöverföringen mellan aktörerna om identifierade risker på olycksplatsen ska ske, samt hur aktörernas respektive insatsledare ska samverka i räddningsinsatsen. 7.2 Ev. misstanke om arbetsmiljöbrott I 3 kap 10 brottsbalken anges att om brott, som anges i 7-9 samma kapitel, har begåtts genom att någon uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosatt vad som i enlighet med arbetsmiljölagen ålegat honom till förebyggande av ohälsa eller olycksfall döms denne för arbetsmiljöbrott. Enligt uppgifterna i polisförhören med de personer som var närvarande vid ifrågavarande olycka, gick lastmaskinföraren ner i det aktuella lastutrymmet för att undsätta matrosen som hade ramlat i trappen. Utifrån dessa uppgifter och utsagor finner Arbetsmiljöverket varken att maskinföraren handlat i strid med hamnbolagets då gällande rutiner och instruktioner (att invänta klartecken från fartygets besättningsmän innan nedgång sker i utrymmet), eller att hamnbolaget å sin sida kunnat förhindra olyckan. Sålunda ser Arbetsmiljöverket för närvarande inte att olyckan orsakats av några brister i hamnbolagets systematiska arbetsmiljöarbete utifrån SAM-föreskriften, eller av någon underlåtenhet från bolagets sida att iaktta bestämmelserna i föreskriften om Hamnarbete. Arbetsmiljöverket kan dock inte utesluta det faktum att om kunskapen om risken för kolmonoxid i slutna lastutrymmen hade varit spridd av hamnbolaget bland stuvarna så som den borde ha varit, skulle maskinföraren måhända ha agerat annorlunda vid sitt försök att undsätta matrosen och stannat uppe på däck. Enligt uppgifterna i skrivelsen från den skadade lastmaskinförarens hustru, har maskinföraren själv dagen efter olyckan berättat för hustrun att han vid olyckstillfället var på väg ner till lastrummet för att påbörja sitt arbete när han såg besättningsmannen falla ner, varvid han ropade på en arbetskamrat som var längre upp i trapphuset att kalla på hjälp. Sedan minns han inte mer än att han vände för att gå upp. Utifrån dessa uppgifter i nämnda skrivelse kan Arbetsmiljöverket inte, trots ovanstående polisförhör, utesluta att hamnbolagets då gällande rutiner och instruktioner (att invänta klartecken från fartygets

13 AIMA 2007/ (13) besättningsmän innan nedgång sker i utrymmet) inte var tillräckligt implementerade och spridda bland stuvarna såsom angetts i ovanstående stycke, eller att maskinföraren av okänd anledning inte följde gällande rutiner och instruktioner. Med anledning av de ovan redovisade motstridiga uppgifterna om händelseförloppet vid olyckstillfället finner Arbetsmiljöverket att skäl föreligger att lämna ärendet vidare till åklagarmyndigheten för ytterligare utredning. Mats Ryderheim Tillsynsdirektör BILAGOR Händelseschema