Säkerhetskultur och arbetsmiljö Vad kan vi lära från utredningar av olyckor och tillbud?

Transkript

1 Säkerhetskultur och arbetsmiljö Vad kan vi lära från utredningar av olyckor och tillbud? Effektiv riskhantering nyckeln till en säker sjöfart SAN-konferensen den 20 oktober 2011, Göteborg Lena Kecklund 1 Syfte och upplägg Vad lära? Hur lära? Hur använda det vi lärt oss? Samspelet Människa-Teknik- Organisation (MTO) 2 1

2 MTO Vad är det? 3 MTO ett systemperspektiv MTO > M + T + O Människa Teknik Organisatio n 4 2

3 MTO Organisation Människa Förutsättningar Oförenliga mål Rutiner Utbildning Ordning och reda Design Teknik och utrustning Arbetsmiljö Teknik Kommunikation Psykologiska Fysiologiska Attityder 5 Människokunskap Är social Behandlar information Är byggd för aktivitet och återhämtning Har ett behov att få återkoppling Är anpassningsbar 6 3

4 7 Finn fem fel (eller flera)! 8 4

5 Sammanfattning Vad innebär MTO-arbete? Systemperspektiv Människokunskap Arbetsmetoder och verktyg 9 Vinster med MTO-arbete Bra arbetsmiljö God säkerhet Effektiv verksamhet Minskad risk för olyckor och skador Minskade kostnader, t ex lägre försäkringspremier 10 5

6 Hur kan man arbeta med MTO? Analyser av händelser, olyckor och tillbud Riskanalyser Analyser av organisations- och säkerhetskultur Human Factors Engineering Nykonstruktioner och ombyggnader, t ex kontrollrum Användbarhetsutvärderingar Utbildning 11 Exempel Händelse och orsakskedja Kompetens Rutiner Varför? Ordning och reda? Ovan att köra truck Varför? Personal i Truckens körväg Svårt att väja Trångt? Ordning och Reda? Vad hände? Kollega i vägen Väjning Kör på föremål H1 H2 H3 12 6

7 Exempel: Utredning av tillbud med TP Exempel: Tillbud med TP 101 Styrning; ledning; uppföljning Rutiner & regler Verktyg & procedurer saknas Litar inte på mätare Bränsle slut i huvudtank Flygning planeras Färdplanering beaktar inte meterologiska förhållanden Flygning med tyngre last & under längre tid än planerat Piloter tror att bränslemätare visar fel Motorstopp på en motor Landning med en motor Verktyg, procedurer & kompetens Utrustning: Bränslemätare ej reparerad Två motorer 14 7

8 Brand på Hotell Borgholm 15 Hur kan orsaker kopplas uppåt? Hotell Borgholm Brandskyddspolicy saknades Inget systematiskt brandskyddsarbete Ingen brandskyddsutbildning för anställda Inga utrymningsövningar Utrymningsplaner saknades i rummen Allvarliga brister i protokoll från brandsyn som ej åtgärdats 16 8

9 Brand i tunnelbanetåg Rinkeby T- banestation 17 Storstockholms Lokaltrafik Branden på Rinkeby T-banestation Särskild utredning av organisation och säkerhetsstyrning Flera aktörer fler ansvarsgränser Risker uppstår i gränsytorna mellan olika aktörer Avtal, ansvarsfördelning och roller Formellt och informellt Hantering av kända driftsäkerhetsproblem med vagn C14 värdering av dessa risker 18 9

10 MT O Gränssnitt mellan företag och organisationer i Stockholms tunnelbanan (Bild från Peter Sjöquist, SHK, 2006) TRAFIKLEDNING 19 Hur kan man arbeta med MTO? Analyser av händelser, olyckor och tillbud Riskanalyser Analyser av organisations- och säkerhetskultur Human Factors Engineering Nykonstruktioner och ombyggnader, t ex kontrollrum Användbarhetsutvärderingar Utbildning Forskning 20 10

11 Riskanalys - dörrstängning i tunneltåg 0. Förarens åtgärder i samband med tågs ankomst och avgång 1. Åtgärder inför infart och ankomst 2. Dörröppning 3. Övervakning - av- och påstigning 4. Stänga dörrar 5. Avgång 1.1 Hastighetsanpassning 1.2 Bromsanpassning 1.3 Tåglängdsanpassning 2.1 Välja rätt sida 2.2 Trycka på frigivning och öppna knapp 2.3 Indikera tågväg på vissa stationer 3.1 Välja övervakningsplats 3.2 Övervakning av att trafikanter inte faller mellan plattform och tåg 3.3 Försök att skynda på trafikanter med högtalarutrop 3.4 Bedöma när avoch påstigningen är avslutad 3.5 Ev. avvakta tecken från plattformsvakt 3.6 Beslut om dörrstängning 5.1 Kontroll av klart framåt 5.2 Använda snabbstart och övervaka klarsignal 4.1 Aktivera dörrstängning 4.2 Övervaka dörrstängning 4.3 Titta längs tågsidan under stängning 4.4 Titta i ITV 4.5 Eventuellt besluta om återöppning 4.6 Kontroll av ut- och invändiga dörrindikeringslampor 4.7 Titta längs tåget när dörrarna är i stängt läge 4.8 Kontroll av indikeringar samt klarsignal 22 11

12 Vad krävs för en bra säkerhetskultur? Riskstyrning Vad finns skrivet om vad och hur man ska göra Förståelse Varför man tror att man gör det Beteende Vad man faktiskt gör (Skriver, 2004) MTO/human factors i Förbifart Stockholm? Med användaren i fokus arbeta mot målen att: Skapa trygghet, säkerhet och trivsel Stimulera till användning Förebygga incidenter och lindra konsekvenser (precrash, crash, post-crash) 12

13 Vanligt problem som vi ser idag! Analys genomförd Vissa problem är redan kända Har inte identifierat de bakomliggande förhållandena/problemen Åtgärder genomförs inte Problemen kvarstår = Lärandet fungerar inte 25 Vad göra? Använd MTO Arbeta proaktivt Se till att åtgärda och följa upp Hitta problemen högre upp i orsakskedjan! 26 13

14 För mer information om MTO Säkerhet 14