ANS-Seminarium Säkerhetskultur Åkeshofs Slott, Bromma

Transkript

1 ANS-Seminarium Säkerhetskultur Åkeshofs Slott, Bromma

2 Agenda Säkerhetskultur Säkerhetskultur i Transportstyrelsens arbete Exempel på olika typer av ledarskap och säkerhetsarbete 2

3 Vad är då säkerhetskultur? 3

4 Säkerhetskultur Lägger grunden för gruppens gemensamma uppfattningar av bl.a. procedurer, rutiner och praktik i relation till säkerhet i organisationen. Gemensam och inlärd mening, erfarenhet och tolkning av arbete och säkerhet som vägleder människors handlingar gentemot risk och säkerhet. Används bl.a. för att beskriva de aktiviteter som krävs för att skapa säkerhet i en verksamhet, dvs. en proaktiv ansats. 4

5 Allmängiltiga grunddrag Lärande: - En vilja och kompetens att lära från insamlad information och en beredskap att implementera förändringar och förbättringar. Rapporterande: - Skapat ett arbetsklimat där personalen känner sig trygg och beredd att rapportera felhandlingar, brister och andra tillkortakommanden. Rättvis: - Diskriminerar mellan mänskliga felhandlingar och avsiktliga överträdelser. Personalen uppmuntras och stimuleras till att öppet berätta om säkerhetskritisk information. Källa: J. Reason, (2003) & S. Dekker (2007) 5

6 Tre samverkande element Säkerhetsstyrning Förståelse Vad som finns skrivet om vad och hur man ska göra Varför man tror att man gör det Beteende Vad man faktiskt gör (Skriver, 2004) 6

7 Aspekter som påverkar säkerhetskulturen Externa faktorer (lagar, regler, konkurrensförhållanden, tillsyn, etc) Ledningens engagemang och syn på säkerhet Säkerhetsstyrning (Struktur, system) Rapporterande, rättvis och lärande organisation Kunskap, förståelse, motivation Faktiskt beteende 7

8 Transportstyrelsens definition av säkerhetskultur Säkerhetskultur handlar om en organisations gemensamma sätt att tänka och agera i förhållande till risk och säkerhet, dvs. hur en organisation prioriterar och faktiskt arbetar med risker och säkerhet kopplat till sin verksamhet. 8

9 En god säkerhetskultur kännetecknas av Ledningen visar ett säkerhetsengagemang och ansvar för säkerhetsfrågorna Involverar personalen i säkerhetsfrågor för att skapa tillit mellan anställda och ledning Ett rättvist, rapporterande och lärande arbetsklimat Formaliserat och strukturerat system för säkerhetsstyrning Kunskap, förståelse och beteende 9

10 Var och hur syns säkerhetskulturen? Några möjliga svar: - Kulturen visar sig i föreställningar om risker och hur dessa värderas, i synen på t.ex. mänskliga misstag, hur säkerhet omhändertas i organisationen etc. - Kulturen visar sig också i strukturer som säkerhets- och ledningssystem, i rapporteringssystem etc. - Kulturen visar sig i hur ledning och chefer prioriterar säkerhet, och i hur medarbetare uppfattar ledningens prioritering av säkerhetsarbetet. 10

11 Var och hur syns säkerhetskulturen? Exempel tekniska system: - Teknikens utformning avspeglar kulturen - Hur man som organisation och individ tänker och agerar i relation till teknologi påverkas av kulturen - Synen på risk och säkerhet kopplat till systemen är också påverkad av kulturella mönster. 11

12 Var och hur syns säkerhetskulturen? Exempel riskanalyser: - På vilka organisatoriska nivåer och i vilka funktioner behandlar man riskanalytiska frågeställningar? - Vilka olika normer styr hur riskanalytiska frågeställningar och ingångsvärden tas fram och hanteras? - Vilka etiska ställningstaganden har uppstått och tenderar att uppstå i samband med information från riskanalyser? - Hur ser resultat- och erfarenhetsåterföringen ut? - Vilka kunskaper har individerna som genomför riskanalyser? (Rollenhagen, 2013) 12

13 Säkerhetskultur och olyckor Kollision Stena Nautica 2004 Linate 2001 Kollision mellan två bussar 2007 Brand i tunneltåg

14 Positiva effekter Vidga våra referensramar för att förstå risk och säkerhet, och för att förstå bakomliggande påverkansfaktorer. Skapa redskap som kan bidra till att vi bättre än tidigare kan urskilja vissa överordnade fenomen kopplade till säkerhet. 14

15 Exempel på vidgade referensramar Drift mot misslyckanden - Säkerhetsmarginaler/barriärer urholkas och omförhandlas i mötet med olika krav och förändringar Arbetskultur dominerad av produktion - Balans säkerhet - produktion Normalisering av avvikelser - En säkerhetsfråga blir successivt nedtonad eftersom den förmodade risken inte leder till problem 15

16 Säkerhetskultur: ex. på frågeställningar Försöker organisationen kontinuerligt förbättra sin verksamhet och lära av misstag? Hur öppen är man i hanteringen av problem och fel? Hur prioriteras säkerhet framför ekonomi när man fattar beslut? Vilken förebild visar ledning/chefer gentemot de anställda i säkerhetsfrågor? 16

17 Sammanfattning Säkerhetskultur berör oss alla, myndighet som tillståndshavare Begreppet påverkar vår organisation på flera plan Det vidgar våra referensramar för hur vi arbetar med säkerhetsfrågor 17

18 Frågor/funderingar innan bensträckaren? 18

19 Del 2 Säkerhetskultur i Transportstyrelsens arbete 19

20 (Hur) kan vi höja befintlig säkerhetsnivå? 20

21 Stagnerande olyckskurva Modeller och metoder som vi har för att förstå och kontrollera risker bör ha tillräcklig bredd för att fånga det som orsakar olyckor och tillbud. Modellerna bör också ha tillträckligt utrymme för att fånga den dynamik som finns mellan olika faktorer (teknik, beteende, kultur etc.). Säkerhetsledning kräver beredskap för det oväntade som kan uppstå ur dynamiken. 21

22 Ex. myndigheter/organisationers arbete med säkerhetskultur The primary objective of the survey is the continuous improvement of safety culture and SMS in the aviation sector consistent with the ICAO objectives 22

23 Transportstyrelsens strategi för luftfart Vår tillsyn är så långt möjligt riskbaserad Säkerhetsarbetet ska leda till att branschens säkerhetskultur utvecklas Tillsynen ska bidra till att utveckla luftfartens säkerhetskultur 23

24 Var och hur syns TS säkerhetskultur? Vår kultur påverkar branschens, exempelvis genom; Vår återmatning av statistik, trender och risker Signaler som våra inspektörer förmedlar vid en tillsyn Signaler som vår ledning och chefer förmedlar vid branschmöten De regelverk som vi utformar Etc. 24

25 Arbetets olika former och områden SPI Prövning befattningshavare Branschseminarium Olyckor och tillbud SSP Proaktivt och reaktivt Granskning av organisationens åtgärder Riskbaserad tillsyn Indraget tillstånd/certifikat (avvikelser regelverk) 25

26 Frågor att ta med hem för diskussion och reflektion Drift mot misslyckanden Normalisering av avvikelser Arbetskultur dominerad av produktion Hur håller vi diskussioner om risk levande även när allt verkar vara säkert? När vet vi att den lägsta acceptabla säkerhetsnivån nåtts? Har vi fastställt en sådan nivå? Hur bevakar vi skillnaden mellan hur arbetet ska utföras enligt procedurerna och hur det utförs i verkligheten? Diskuterar och medvetandegör vi den effekt subtila signaler om att produktionen är viktig kan ha för säkerheten? Hur utför vi riskanalyser? Görs de på ett systematiskt och strukturerat sätt, där vi kan tydligt motivera varför vi valt att titta på vissa variabler? (t.ex. HF/MTO) 26

27 Sammanfattning TS sätt att arbeta med säkerhet påverkar även branschen - tillsynen ska bidra till att utveckla luftfartens säkerhetskultur - riskbaserad, behovsanpassad tillsyn Tillsynsarbetet präglas av proaktiva och reaktiva insatser - t.ex. prövning av befattningshavare, informationsinsatser - analys av säkerhetsrelaterade avvikelser Dialog mellan myndighet och tillståndshavare - utgångspunkt i bl.a. begreppet säkerhetskultur 27

28 Del 3 Exempel på olika typer av ledarskap, säkerhetskultur och engagemang i säkerhetsarbete 28

29 Säkerhetskultur I diskussioner om säkerhetskultur kan/bör vi: Lyfta fram goda exempel (proaktivt) Jämföra med mindre bra exempel (reaktivt) Genom jämförelser kan vi dra lärdomar av vad som inte fungerat och utveckla det som fungerar i vårt gemensamma säkerhetsarbete 29

30 Olika typer av ledarskap och omhändertagande av säkerhetsfrågor Lycksele flygplats Linate flygplats 30

31 Lycksele flygplats Beskrivning enligt våra inspektörer (AGA, ANS, SEC) Går i spetsen för säkerhetsarbetet Budskapet från toppen har spridits till resten av flygplatsen Jobbar förebyggande och aktivt med säkerhetsfrågor Omsätter sitt risktänk i verksamhetens arbete Förstår vikten av att involvera medarbetare Intresserad av alla områden som berör verksamheten Ser möjligheter, inte begränsningar eller svårigheter ( då ordnar vi det här ) Uppenbarliga tecken på att verksamhetsansvarig brinner för säkerhetsfrågor Dialog och öppenhet med TS, väl förberedda vid besök 31

32 Lycksele flygplats Utgångspunkt och förutsättningar för ett gott säkerhetsarbete: För att kunna bedriva ett gott säkerhetsarbete krävs det att ledningen engagerar sig och verkligen visar på att säkerhet är viktigt. Det är en grundförutsättning! Medarbetarna måste kunna se och känna att ledningen verkligen menar och gör det de säger 32

33 Lycksele flygplats Hur har det rent konkret omsatts i det dagliga arbetet? Hur kan jag säkerställa att medarbetarna förstår säkerhetsarbetet? Vi måste tydliggöra och synliggöra vårt SMS LG förstår men längre ut i organisationen kan tråden bli tunnare För alla berörda SMS:et berör alla aktörer. Skapa dialog 33

34 Lycksele flygplats Hur har det rent konkret omsatts i det dagliga arbetet? Stöd och mandat till flygsäkerhetskoordinatorn - tydlig delegering ( vi kommer jobba enligt denna överenskommelse ) - lyfter personen i utbildningar - kommunicera med andra flygplatser i säkerhetsfrågor Genomför egna utbildningar utöver vad regelverket kräver - från kommunfullmäktige till ramppersonal - en självklarhet att inkludera Human Factors Arbetar för ett förtroendefullt arbetsklimat - pekar inte ut individer, tar istället ett systemperspektiv - medarbetarnas synpunkter är kritiskt viktiga för vår säkerhet - inkluderar medarbetarna i säkerhetsarbetet 34

35 Lycksele flygplats Hur har det rent konkret omsatts i det dagliga arbetet? Strukturerade mötesformer för säkerhetsarbetet (flygsäkerhetskommittén, APT etc.) - analyser viktiga: förbättrar och synliggör - trendbevakning och uppföljning av säkerhetsmål - flygsäkerhetsmöte: avslutande årsanalys av läget, flera deltagare (t.ex. flygbolag) - APT: stort som smått (rapporter, idéer etc.) Arbetet präglas av: Allas synpunkter och förslag är viktiga att beakta! Skapar känsla av sammanhang och delaktighet. Säkerhet berör alla delar av verksamheten 35

36 Återblick: en god säkerhetskultur? Ledningen visar ett säkerhetsengagemang och ansvar för säkerhetsfrågorna Involverar personalen i säkerhetsfrågor för att skapa tillit mellan anställda och ledning Ett rättvist, rapporterande och lärande arbetsklimat Formaliserat och strukturerat system för säkerhetsstyrning Kunskap, förståelse och beteende 36

37 Linate flygplats Brister som kommer fram i haveriutredningar kopplat till ledningsfunktioner har oftast pågått under en lång period. Linate hade allvarliga brister i sin ledningsfunktion, vilket resulterade i en frånvaro av flertalet basala säkerhetsbarriärer 37

38 Linate flygplats Tre aktörer som inte kommunicerade med varandra Brister i instruktioner, utbildning och arbetsförutsättningar för personalen Bestraffande kultur Inget rapporteringssystem Saknade ett fungerande SMS Kvalitetssystem saknades 38

39 Om vi jämför de två flygplatserna? Linate: Tre aktörer som inte kommunicerade med varandra Brister i instruktioner, utbildning och arbetsförutsättningar för personalen Bestraffande kultur Inget rapporteringssystem Saknade ett fungerande SMS Kvalitetssystem saknades Lycksele: Aktörer kommunicerar aktivt med varandra Tydliga instruktioner, utbildningar och goda arbetsförutsättningar för personalen Rättvis kultur Aktivt och förebyggande System med god verkningsgrad System på plats 39

40 Frågor att ta med hem för diskussion och reflektion Hur vi prioriterar säkerheten Vad är min vision och mål för organisationens säkerhetsnivå? Bibehålla eller höja? Hur då? Hur ger jag en bild av att säkerheten är ett långsiktigt mål och av stor vikt för en framgångsrik verksamhet? Hur ger jag befattningshavare (t.ex. flygsäkerhetsstyrning) inom organisationen stöd för beslutsfattande i säkerhetsfrågor? Hur håller jag i tillräcklig omfattning kontakt med de olika delarna av verksamheten som har ett utpekat ansvar i säkerhetsfrågor? Hur etablerar jag ett förtroendefullt arbetsklimat i vilket man kan tala öppet om sina såväl som organisationens misstag och dra lärdomar? Hur undviker jag att ge påtryckningar att fortsätta verksamheten trots indikationer från säkerhetsansvariga att avvakta med produktionen? 40

41 Frågor att ta med hem för diskussion och reflektion Säkerhetens plats i vår organisation Hur bedrivs säkerhetsarbetet i vår organisation? (proaktivt, reaktivt) Omhändertar vi tillfällen att lära av inträffade händelser och utvärdera säkerheten? Hur kommunicerar vi fortlöpande att säkerheten är ett prioriterat område? Hur omsätter vi vår prioritering av säkerheten i handling? Vidareutvecklar vi verktyg för organisationens säkerhetsarbete? Hur då och vad blir resultaten? Hur omhändertar vi synpunkter och förslag från medarbetarna i planeringen av säkerhetshöjande åtgärder? Hur upplever mina medarbetare säkerheten i vår organisation? 41

42 Sammanfattning Säkerhetskultur bidrar till att vidga våra referensramar om risk och säkerhet Det är viktigt att ta fram goda exempel! Ledningens värderingar framstår som centrala för vilken säkerhetskultur som kommer växa fram (referensram för gruppens och individens eget beteende) Det finns många olika tillståndshavare där det bedrivs gott ledarskap och högt säkerhetsengagemang 42

43 Tack för er uppmärksamhet! 43