Säkerhetskultur "Säkerhetskultur inom järnväg John-Åke Halldén

Transkript

1 Säkerhetskulturer i olika trafikslag Säkerhetskultur Isis Amer-Wåhlin "Säkerhetskultur inom järnväg John-Åke Halldén "Säkerhetskulturer i olika Trafikslag- en gemensam ansats" Claes Tingvall "Säkerhetskultur i Transportstyrelsens kärnprocesser Birgitta Hermansson-Ylvén ca Diskussion Säkerhetskultur Isis Amer-Wåhlin, MD PhD Institutionen för Kvinor och Barns Hälsa Karolinska Institutet Center for Complexity Studies and Systems Thinking Tekniska Högskolan Lund Trafiksäkerhetsdagarna 2010 Hur farlig är sjukvården? Hur farlig är sjukvården? Unikt hög stressnivå. Allmänhetens krav kan motverka säkerhetslösningar Många uppenbara möjligheter till mänskliga fel. Övertidsarbete, personalbrist, teknikintensivt, ingen riskbedömning Elever arbetar i systemet - träning sker på patienten Amalberti, et al., 2005 Hur ofta inträffar vårdskador? Primum non nocere. Hippocrates(ca f.kr.) patienter varje år av vårdskador i Sverige och för cirka patienter kan vårdskadan ha varit en bidragande dödsorsak. Samma kartläggning visar att mer än vårdtillfällen och mer än vårddygn tas i anspråk årligen till följd av dessa vårdskador. Detta motsvarar 8,6 procent av alla vårdtillfällen inom den somatiska slutenvården. 1

2 Någon som behöver 20 vårdplatser? Här finns dom Det här är Britta skadan kostar kronor de närmaste 8 åren Hon har skadats vid en höftledsoperation 1,5 omoperationer 50 extra vårddagar 80 extra öppenvårdsbesök Sjukskrivning/förtidspension TOTALT kr Farliga verksamheter där människor utsätts för risker Inom andra riskbranscher har man infogat sig i ett obligatoriskt regelsystem som syftar till att minimera olycksrisker Inom sjukvården saknas motsvarande regelsystem kulturen är mer inriktad på att det är individuella prestationer som gör att olyckshändelser kan förhindras 2

3 Avvikelserapportering? Om vi bara kunde göra oss av med de sjuksköterskor som begår misstag, skulle det bli mycket säkrare här Chefsjuksköterska Regelverket? Ambitionen finns i lagstiftningen men utformningen av lagtexter som styr säkerheten är otydliga. Det är det upp till vårdgivarna att själva organisera säkerhetsarbetet. Skuldfrågan lyser tydligt igenom i hälso- och sjukvårdens författningar Skillnaden i lagar och förordningar jmfrt med andra branscher påverkar tillsynsmyndigheternas arbetssätt Viss otydlighet inom H&S om vem som är objektansvarig för ett tillsynsobjekt Medvetenhet om risk kan öka möjligheten att utkräva ansvar! SOSFS 2005:12 3

4 Säker upphandling Säkerhetsrisker är överställda ekonomiska aspekter......vid upphandling av läkemedel, medicinskt material och medicinteknisk utrustning Tillsynen? Socialstyrelsen saknar bemyndigande när det gäller övningar och utbildningar upp till varje landsting att bestämma Säkerhetsutvecklingen inom sjukvården har sannolikt inte befrämjats av Bristen på krav på tillståndsplikt Bristen på internationellt samarbete kring säkerhet Bristen på långsiktigt, utmanande säkerhetsmål från departementsnivån T.ex. vårdslöshet Vem gör dessa bedömningar? standarden för god praxis, definitionen av skicklighet, noggrannhet, tillräcklig övervägande, möjlighet att förutse skada Dessa är alla bedömningar Som någon måsta göra! Vem ger vi makten och förtroendet att döma i dessa frågor? Många människor (chefer, domare, media, politiker) får dra linjen Har dom kunskap om alla stökiga detaljer som utgör kärnan i att verka säkert i den operativa verkligheten? Local rationality principle Accident investigation Inside Outside Hindsight The point is not to find where people went wrong People do what makes sense to them at the time, given their: - Goals - Knowledge - Training - Experiences - Attitudes - Communication abilities - Information - Physical condition (fatigue) - Stress - Focus of attention - Tools etc. It is to understand why their assessments and actions made sense to them at the time Inside Outside Hindsight 4

5 In hindsight Men bör inte folk hållas ansvariga för sina felhandlingar och konsekvenserna? Allt säkerhetskritiskt arbete produceras genom mänskliga relationer eller i samarbete med teknologi Alltid manöverutrymme för omdöme, där systemåtgärder (t.ex. träning, procedurer) inte räcker Organisationen kan inte ta ansvar som dess individer innehar Säkerhet är närvaron av något, inte avsaknad Hörnstenarna i en god säkerhetskultur (Reason, 1997) Människors anpassningsförmåga Känna igen, fånga upp, anpassa sig till förändringar och avbrott Även händelser som ligger bortom vad systemet har blivit designad/tränad för Tillit. Respekt för andras kunskap Rättvis kultur Rapporterande kultur Empowered medarbetare - hög grad av kontroll i kritiska situationer Lärande kultur Vilja och förmåga att dra rätt slutsatser från tillgänglig information, att reflektera över praxis och genomföra större förändringar när så krävs. Informerad kultur Flexibel kultur M. Törner, 28 Health care culture? Organisationen måste göra två saker: Investigation = heroe story Learning from mistakes, prevent future mistakes Vara tydlig med var omdömesutrymme börjar och slutar. Att inte ge auktoritet för beslutet men utkräva ansvar i efterhand- rättvist? Hur motiverar man människor att noggrant leva upp till förväntningarna i det omdömesutrymme som finns? Rädsla eller bemyndigande? 5

6 Skapa rättvis kultur? Klargör vem som drar linjen och diskutera om det är rätt plats eller person Bedöm hur avvikelser hanteras i egen organisation stigmatisering, kollegialt stöd, böter? Oberoende stab som tar hand om säkerhetsrapporteringen, inte (bara) linjechef Acceptera rättmättiga krav från samhället på öppenhet men skydda säkerhetsinformation mot orimlighet Känner anställda till rättigheter och skyldigheter efter en händelse? Vi är inte vårdnadshavare av redan säkra system System måste uppnå flera mål samtidigt (ibland i konflikt), alltid med begränsade resurser Bara människor kan hålla ihop ett sådant icke-perfekt system - Människor skapar säkerhet genom sitt yrkesutövande! Resilience: inte att reducera det negativa Identifiera och förstärka de positiva kapaciteter Identifiera och förstärka positiva förmågor hos individer, grupper och organisationen -möjliggör effektiv och säker anpassning under press Hämtar inspiration från olika områden utom traditionella säkerhetsdiscipliner Hjälper att bryta maskinmetaforen Tar inte historisk framgång som garanti för framtida välgång Håller diskussionen om risk levande även när allt verkar säkert Kan ta in olika och nya perspektiv, inbjuder till tvivel, minoritetsgrupper, vara nyfikna och öppensinnade Har någon eller någon funktion med resurserna, trovärdigheten och auktoriteten att sätta ner foten och investera i säkerhet när alla kräver produktion To put it clearly It ain t so much the things we don t know that get us into trouble. It s the things we know that just ain t so. isis.amer-wahlin@ki.se 6