Lärandelab 3 Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet. Berit Axelsson och Axel Ros Qulturum, RJL
|
|
- Mattias Strömberg
- för 7 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Lärandelab 3 Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet Berit Axelsson och Axel Ros Qulturum, RJL 1
2 Patientsäkerhet ur andra perspektiv Att lära av det som går bra Från Säkerhet I till Säkerhet II Resiliens Breaking NEWS Märta Johansson, Jenny Cedås. SU PEWS Charlotte Engvall, Madeleine Hjalmarsson, Linda Schönström m fl. Ryhov Träning på Thiva Cecilia Steneld Pripp. Blekinge 2
3 Att förstå en komplicerad värld Störningar, incidenter, olyckor? Varför? Hur man tänkt om orsak har ändrats med socio-teknisk utveckling Guds vilja Tekniska fel Mänskliga faktorn Säkerhetskultur Komplexitet
4 Patientsäkerhet, traditionellt (Säkerhet I) När inget går fel Man kan i detalj beskriva hur de system vi arbetar i fungerar Följ rutiner och riktlinjer Avvikelser / olyckor har specificerade och identifierbara orsaker Säkerhet åstadkoms genom att ta bort / minska risker så att så lite som möjligt går fel Fokus på händelser där säkerhet saknas, snarare än där säkerhet finns 4
5 Effekt-orsaks tänkande Om det finns en effekt, så måste det finnas en orsak Vad hände här? Vad hände här? Vad hände här?
6 Patientsäkerhet, traditionellt Mäta vårdskador Att mäta vad som går fel i sjukvård innebär att räkna hur många patienter som skadas och på vilket sätt Ta reda på orsaker Nästa steg är att förstå de bakomliggande orsakerna till skadan. Ta fram lösningar Lära från implementering Utvärdera effekt Införa i praktiskt arbete
7 Patientsäkerhet, ett annat perspektiv (Säkerhet II) När allt går rätt De system vi arbetar i är för komplexa för att i detalj kunna beskrivas variabilitet För att kunna hantera variabilitet krävs variabilitet Avvikelser och olyckor beror på oväntade kombinationer av nödvändig variabilitet i prestation och utförande Olyckor kan sällan förklaras av konkreta och specifika orsaker Säkerhet uppnås genom att försöka se till att saker går rätt, snarare än att hindra dem från att gå fel Fokus är på dagliga situationer där det går rätt - som det borde 7
8 Varför fokus på det som går rätt? Säkerhet-I Minska antalet negativa händelser 10-4 := 1 misslyckande händelser Säkerhet-II Förmåga att lyckas i variabla förhållanden Fokus är på det som går fel. Sök efter misstag och dålig funktion. Lärande använder bara en liten del av tillgänglig data Fokus på det som går bra. Använd det för att förstå dagligt arbete, för att kunna bli bättre och säkrare. Lärande baseras på det mesta av tillgäng data := icke-misslyckanden händelser
9 9
10 Varför krockar inte folk med varandra? När vi rör oss i en folkmassa anpassar vi oss ständigt till de andra. På samma sätt som andra anpassar sig till vad vi gör eller kan tänkas göra
11 Anpassningar i utförande är nödvändiga Tillgång till resurser (tid, arbetskraft, material, information, etc.) kan vara begränsat och osäkert. Förmåga att anpassa sitt agerande är orsaken till att dagligt arbete är säkert och effektivt. Människor anpassar vad de gör för att passa situationen. Variabilitet och anpassningar är oundvikligt och nödvändigt. På grund av begränsade resurser kommer anpassningarna alltid vara ungefärliga Förmåga att anpassa sitt agerande är orsaken till att saker ibland går fel.
12 Ett fall. VRE utbrott i Jönköping
13 Resiliens Ett system agerar resilient om det bibehåller sin funktion (gör det det ska) i både väntade och oväntade förhållanden genom att anpassa sin funktion före, under, eller efter händelser (förändringar, störningar, och möjligheter) Ett sådant system klarar sig i variabla förhållanden 13
14 Resiliens Säkerhet II Traditionellt säkerhetsarbete (Säkerhet I) fokuserar på att åstadkomma säkerhet genom att minska antal olyckor genom att förhindra negativa utfall Resilience engineering att åstadkomma resiliens - söker sätt att öka möjligheten för ett system att lyckas / fungera under variabla förhållanden (Säkerhet II) 14
15 Resilience engineering - att åstadkomma resiliens Människor lär sig att förutse och hantera brister i systemet Kapaciteten anpassas till krav och resurser Arbetsrutiner och procedurer anpassas till situationen Människor kan upptäcka och korrigera fel Dessutom har systemet en förmåga att lära av situationen (utveckla expertkunskaper) Samt en förmåga snabbt återgå till normalt läge igen, efter en onormal händelse. 15
16 Resilience engingeering - att åstadkomma resiliens Responding (Actual) Anticipating (Potential) Learning (Factual) Att förstå vad som hänt Man ska göra Monitoring (Critical) man ska observera man kan förvänta sig 16
17 Resilience engingeering - att åstadkomma resiliens Responding (Actual) Anticipating (Potential) Learning (Factual) Att förstå vad som hänt Man ska göra Monitoring (Critical) man ska observera man kan förvänta sig 17
18 man ska observera För att kunna agera/reagera måste man ju kunna se vad som händer (tecken, signaler), veta hur läget är Mätningar, observationer, avvikelser Resiliens förutsätter att man är observant på relevanta saker 18
19 man ska observera Gäller på systemnivå och individnivå Två exempel från kliniken på individnivå PEWS införande barnkliniken NEWS transplantation 19
20 Resilience engingeering - att åstadkomma resiliens Responding (Actual) Anticipating (Potential) Learning (Factual) Att förstå vad som hänt Man ska göra Monitoring (Critical) man ska observera man kan förvänta sig 20
21 Att förstå vad som hänt förmågan att lära sig Vi föds med en naturlig nyfikenhet och lust att lära. Det rör sig om ett slags informellt lärande, där motivationen tycks komma inifrån. Har vi kvar nyfikenheten inom hälso-och sjukvård? 21
22 Förstår vi vad som hänt? 22
23 Att förstå vad som hänt förmågan att lära sig Att lära av vad som hänt är viktigt för att förbättra förmågan att se vad som händer (tecken, signaler) och för förmågan att agera/reagera Det är viktigt att lära sig av tidigare avvikande händelser, men för att utveckla säkerheten ytterligare behöver man också lära sig av vad som faktiskt fungerar bra i en organisation. Lärandet kan leda till kunskap över hur variabilitet kan dämpas för att minska risker och stärka den för att öka säkerheten. 23
24 Hur lär vi oss idag? Händelse Tid Avvikelsesystem Gröna korset Journalgranskning Hur fångar ni det som hänt, försöker förstå varför och lära av det? Mätningar tex PPM - Trycksår 24
25 Södra Älvsborgs Sjukhus Visualiserad allvarlighetsbedömning Allvarlig vårdskada har inträffat ( lex maria/ Röd alert) Vårdskada har inträffat Risk för att vårdskada hade kunnat inträffa Ingen vårdskada När vårdskada inträffat 1. Snabbt medicinskt omhändertagande 2. Akuta åtgärder så att det inte händer igen 3. Informera om vårdskadan 4. Beklaga och be om ursäkt 5. Informera om patientens rättigheter 6. Bjud in till delaktighet 7. Dokumentera i journal 8. Skriv avvikelse 9. Utred, förbättra och lär Månad: Enhet 25
26 Resilience engingeering - att åstadkomma resiliens Responding (Actual) Anticipating (Potential) Learning (Factual) Att förstå vad som hänt Man ska göra Monitoring (Critical) man ska observera man kan förvänta sig 26
27 man kan förvänta sig - Förmåga att kunna förutsäga Att kunna agera innan något händer eller vara beredd att agera kräver förmåga att förutse. För att kunna förutse krävs det kunskap byggd på vetenskap, erfarenhet och fantasi. Samtidigt kan en förutsägelse vara fel och kostsam men bör vägas mot effekten om förutsägelsen hade inträffat. 27
28 Hur kan vi veta vad som förväntas kunna ske? Riskbedömningar Kirurgisk checklista Medvetenhet om situationen Daglig styrning 28
29 Hur kan vi veta vad som förväntas kunna ske? Bikupa: Hur bygger vi in detta i det vardagliga arbetet? Skriv ner på POST-IT- lapp Sätt upp lappen på anvisad plats innan ni lämnar lokalen 29
30 Resilience engingeering - att åstadkomma resiliens Responding (Actual) Anticipating (Potential) Learning (Factual) Att förstå vad som hänt man ska göra Monitoring (Critical) man ska observera man kan förvänta sig 30
31 man ska göra Att agera och reagera rätt och adekvat för situationen Planer, rutiner, riktlinjer för det väntade och det oväntade Exempel!? Professionell kompetens individen, teamet, systemet Simulera och träna 31
32 Till slut Variabilitet Anpassningar Säkerhet 1 och Säkerhet 2 Resiliens fyra hörnstenar 32
33 Resilience engingeering - att åstadkomma resiliens Responding (Actual) Anticipating (Potential) Learning (Factual) Att förstå vad som hänt Man ska göra Monitoring (Critical) man ska observera man kan förvänta sig 33
Resiliens att kunna utnyttja möjligheter och hantera kriser och förändringar. Coachens dag
Resiliens att kunna utnyttja möjligheter och hantera kriser och förändringar. 1 Resiliens Ett system agerar resilient om det bibehåller sin funktion (gör det det ska) i både väntade och oväntade förhållanden
Läs merMedarbetarskap och säkerhet
Medarbetarskap och säkerhet Undersökningsperiod 2016-09-12 -- 2016-10-02 Resultatåterföring - Region Jönköpings län 2016-10-19 (Rosensalen) Resultatåterföring -verksamhetsområden fr o m vecka 43 Workshops
Läs merOM RESILIENS ELLER VARFÖR GÅR DET OFTA SÅ BRA?
OM RESILIENS ELLER VARFÖR GÅR DET OFTA SÅ BRA? PELLE GUSTAFSON CHEFLÄKARE VARFÖR GÅR DET OFTA SÅ BRA? Patientsäkerhet ur ett resiliensperspektiv Resiliens = ett systems förmåga att fungera trots skiftande
Läs merPatientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet
Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet Berit Axelsson, utvecklingsledare, Qulturum 2016-09-14 1 Definition patientsäkerhet Patientsäkerhet handlar ytterst
Läs merChefsjuksköterskorna. Vårdplatssamordning Daglig styrning Kontakter med kommuner, primärvård Patientsäkerhetsarbete, händelseanalyser
Chefsjuksköterskorna Vårdplatssamordning Daglig styrning Kontakter med kommuner, primärvård Patientsäkerhetsarbete, händelseanalyser Länssjukhuset Ryhov Höglandssjukhuset Eksjö Värnamo sjukhus Anette Abrahamsson
Läs merPatientsäkerhetsarbete i Region Skåne
Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne 170228 Patientsäkerhetsarbete ett kontinuerligt arbete med att förhindra vårdskador och göra det säkert för våra patienter Vad innebär då en vårdskada (definition)
Läs merPatientsäkerhet att förstå och utnyttja variabilitet
Patientsäkerhet att förstå och utnyttja variabilitet variabilitet safety I safety II Två fall 1. Patient med ruptur i aortaaneurysm, kräver akut kirurgi. Allt går bra, skrivs ut efter 12 dagar. Efter 6
Läs merHur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON
Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne mats.molt@skane.se IRENE AXMAN ANDERSSON irene.axmanandersson@skane.se Patientsäkerhet är centralt tema i Strategi för förbättringsarbete
Läs merCHECKLISTOR OCH KOMMUNIKATION
CHECKLISTOR OCH KOMMUNIKATION HADE DET HJÄLPT? PELLE GUSTAFSON DOCENT, CHEFLÄKARE SÄKERHET ÖVER TID SÄKERHET ÖVER TID VAD ÄR PATIENTSÄKERHETSARBETE? Att systematiskt arbeta för att identifiera risker och
Läs merFRAM erfarenheter från sjukvård
FRAM erfarenheter från sjukvård Helen Alm Human Factors Specialist Vattenfall AB Axel Ros Chefläkare Länssjukhuset Ryhov Region Jönköpings län 1 Att fundera på för er: Brukar ni reflektera över val av
Läs merLöf SÄKER KIRURGI CHECKLISTOR ELLER RESILIENS? PELLE GUSTAFSON DOCENT, CHEFLÄKARE
SÄKER KIRURGI CHECKLISTOR ELLER RESILIENS? PELLE GUSTAFSON DOCENT, CHEFLÄKARE LÖF (F.D. PATIENTFÖRSÄKRINGEN LÖF) Vi försäkrar patienter som undvikbart skadats i offentligt finansierad sjuk- och tandvård
Läs merVv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun
2010-07-13 Vv 150/2010 Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun Innehållsförteckning Avvikelsehantering...3 Patientsäkerhetsterminolog...3 Hälso- och sjukvårdslagen...3 Lag om yrkesverksamhet på
Läs merUtredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria
Riktlinjer för hälso- och sjukvård Sida 0 (8) 2018 Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR
Läs merSäkert teamarbete. Crew Resource Management. Gunilla Henricsson Kiku Pukk Härenstam. Utbildning i Säkert teamarbete
Crew Resource Management Säkert teamarbete Utbildning i Säkert teamarbete Gunilla Henricsson Kiku Pukk Härenstam Utveckla och implementera säkerhetsverktyg i det dagliga patientarbetet Crew Resource Management
Läs merEn säker hälso- och sjukvård i sund arbetsmiljö. Belastningsergonomisk riskbedömning
En säker hälso- och sjukvård i sund arbetsmiljö. sk riskbedömning Charlotte Wåhlin Med dr. Ergonom & leg Fysioterapeut Film - En säker hälso- och sjukvård i sund arbetsmiljö Sträva efter en nollvision
Läs merRutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från:
Diarienummer: Hälso- och sjukvård Rutin Anmälan enligt Lex Maria Gäller från: 2013-06-24 Gäller för: Socialförvaltning Fastställd av: Socialförvaltnings leddningsgrupp Utarbetad av: MAS Revideras senast:
Läs merPiR. Patientsäkerhet i Realtid. en metod för lärande. Medicin, Geriatrik och Akutmottagning Östra. Stefan Wallerius. Anna Gyberg.
Stefan Wallerius Överläkare Anna Gyberg Versamhetsutvecklare Leg. sjuksköterska Eva-Karin Elkjaer Vård- och omsorgskoordinator Leg. sjuksköterska PiR Patientsäkerhet i Realtid en metod för lärande Medicin,
Läs merRutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,
Läs merMånga som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist
Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid Birgitta Boqvist Suicid som lex Maria anmälts 2014 2015 2016 2017 t.o.m aug 20 år och yngre 1 4 0 0 21-30
Läs merPatientsäkerhetens dag 2015
Program Patientsäkerhetens dag 2015 Köping den 15 april Västerås den 16 april Tillsammans gör vi vården säkrare Patientsäkerhetens dag Den 15 och 16 april bjuder vi in alla medarbetare och invånare att
Läs merSveriges Kommuner och Landsting (SKL)
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Är en arbetsgivar- och intresseorganisation. Driver våra medlemmars intressen och erbjuder dem stöd och service. Våra medlemmar Alla 290 kommuner. 21 regioner Patientsäkerhet
Läs merUNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner
ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-
Läs merAtt vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete
Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete Du är viktig! 2018-03-20 Chefsjuksköterskor centrala Patientsäkerhet - vårdskada Lagar och föreskrifter nyheter Avvikelsesamordnaren
Läs merPPM mätningar 2019 Närsjukvården
PPM mätningar 2019 Närsjukvården Sammanfattande rapport över vårens PPMmätningar, samt 2018 års journalgranskning i Närsjukvården Region Norrbotten. PPM 2019 Närsjukvården Piteå Lu/Bo Kalix Gällivare Kiruna
Läs merSusanne Wallin Pettersson. Ut ur startblocken! - Så skapar du ett fabulöst patientsäkerhetsarbete genom att nyttja juridiken rätt!
Susanne Wallin Pettersson Ut ur startblocken! - Så skapar du ett fabulöst patientsäkerhetsarbete genom att nyttja juridiken rätt! ÅRLIGEN inträffar detta! 100000 patienter får allvarliga och undvikbara
Läs merSäker. Cancervård: patient och närstående kan bidra. Av Pelle Gustafson för Nätverket mot cancer
Säker Cancervård: Även Du som patient och närstående kan bidra. Av Pelle Gustafson för Nätverket mot cancer Säker Cancervård: Även Du som patient och närstående kan bidra Möjligheten att framgångsrikt
Läs merNLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada
NLL-2015-02 Medarbetarstöd vid vårdskada Hälsosjukvård- och tandvårdspersonal som varit inblandad i en incident som lett till en vårdskada är särskilt sårbara när hälso- och sjukvårdens stödsystem uppvisar
Läs merLedningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9. inom hälso- och sjukvården i särskilt boende för äldre
SID 1 (5) Ansvarig för rutin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde cecilia.linde@solna.se Gäller från 2014-07-08 Reviderad senast 2015-07-08 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad
Läs merRutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård
Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Läs merInnehållsförteckning
Innehållsförteckning Sammanfattning 1 Övergripande mål och strategier 2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerheten 3 Struktur för uppföljning och utvärdering 3 Mål för patientsäkerheten 3 Genomförda
Läs merPatientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?
Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två år sedan opererades en 75-årig kvinna i foten för artros, men blev aldrig bra. Härom
Läs merLedningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9
SID 1 (5) Ansvarig för rutin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde cecilia.linde@solna.se Gäller från 2018-07-02 Reviderad senast 2020-07-02 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9
Läs merRiktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.
1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3
Läs merPatientsäkerhet från teori till NSGs praktik
Patientsäkerhet från teori till NSGs praktik Charlotta Nelsson Chefläkare, Verksamhetschef Patientsäkerhetscentrum NSG Patientsäkerhet Charlotta Nelsson Ordförande Chefläkare, Region Värmland Marga Brisman
Läs merPatientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp.
Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp. År 2014 2014-02-24 Marie Johnsson Verksamhetschef Inledning De viktigaste åtgärderna för att öka patientsäkerheten är ett fortsatt arbete för att öka
Läs merNutritionsdagen 2015
Nutritionsdagen 2015 Agneta Andersson Sveriges Kommuner och Landsting agneta.andersson@skl.se Nutritionsdagen 5 maj i Umeå Föreskrift om förebyggande av och behandling vid undernäring Vad svarade SKL:
Läs merRiktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar
Läs merRiktlinje, vägledning extra tillsyn eller ständigt närvarande personal
Socialtjänsten Godkänd Löpnr Dokumentklass Version Sida Silvia Sandin Viberg, Socialdirektör SN 2018 00167 Riktlinje och vägledning 1.0 1(5) Författare Datum: Datum fastställande: Anders Engelholm 2018-11-20
Läs merPatientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?
Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Nationellt och internationell satsning Medicinska fakulteten: Att succesivt på ett strukturerat
Läs merEn patientförsäkring för alla. patient skadas i vården
En patientförsäkring för alla När en patient skadas i vården När en patient skadas i vården 1. Förklara vad som hänt 2. Lyssna på patientens upplevelse av skadan 3. Beklaga att patienten fått en skada
Läs merMarkörbaserad journalgranskning
Markörbaserad journalgranskning Resultatrapport från Division Närsjukvård granskning Jan-Dec 05 PATIENTSÄKERHETRÅDET 0 UPPRÄTTAD 06-04-9 ANSVARIG FÖR RAPPORTEN ROSE-MARIE NÄSLUND Bakgrund Markörbaserad
Läs merRegionalt introduktions och utvecklingsprogram för nyanställda sjuksköterskor. Patientsäkerhet Axel Ros
Regionalt introduktions och utvecklingsprogram för nyanställda sjuksköterskor Patientsäkerhet 2016-11-04 Axel Ros Chefläkare och patientsäkerhet Sektionens uppdrag Vägledning och rådgivning till verksamheterna
Läs merRiktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun
Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig
Läs merIntegrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag?
Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag? Emma Nilsing Strid, Med Dr, leg. Fysioterapeut Universitetssjukvårdens forskningscentrum Region Örebro län Skador inom hälso- och sjukvård
Läs merVårdprevention - en introduktion för medarbetare på sjukhus
Vårdprevention - en introduktion för medarbetare på sjukhus http://www.youtube.com/watch?v=ahg6qcgo ay4 Hur många passningar gör det vita laget? Det är lätt att missa det du inte letar efter Vårdprevention
Läs merPresentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015
Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna
Läs merRiktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete
Läs merLeder amnesti till fler anmälningar om avvikelser i vården
Leder amnesti till fler anmälningar om avvikelser i vården Johan Carlson medicinalråd, avdelningschef Socialstyrelsens tillsynsavdelning Vad är god kvalitet inom vården? Hälso- och sjukvården skall vara
Läs merMODELLEN. Dokumentation Individ Struktur - Kunskap. Copyright Hockeyfabriken talangutveckling med ambition
DISK MODELLEN Dokumentation Individ Struktur - Kunskap 1 Hockeyfabriken - Talangutveckling med ambition INNEHÅLL DISK - Komponenterna Vad blir slutprodukten? Hur dokumenterar vi i ett enkelt verktyg? Hur
Läs merKommunicera engagerat med patienter. Lyssna. Ge patienten ett adekvat utrymme i dialogen. Visa respekt och empati.
Bedömningsformulär AssCe* för verksamhetsförlagd utbildning på grundnivå, i sjukgymnastprogrammet. Studenten ska kunna I. Kommunikation och undervisning 1. Kommunicera med och bemöta patienter. Kommunicera
Läs merStudiecirkel Säker vård alla gånger
Studiecirkel Säker vård alla gånger Område 5 och 8 Förebygga kirurgiska komplikationer och postoperativa sårinfektioner OP/ IVA,ortoped- och reumatologkliniken och kirurgkliniken, Länssjukhuset Ryhov I
Läs merSystemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring
Systemtillsyn Erfarenheter från Socialstyrelsen Tillsynsforum den 28 april 2009 Göran Mellbring Anmälningsärenden - initiativ Tematiska tillsynsprojekt Individtillsyn Socialstyrelsens tillsyn syftar till
Läs merRiktlinje för HLR - Hjärt-lungräddning inom kommunal hälso- och sjukvård. Riktlinje Datum:
Riktlinje för HLR - Hjärt-lungräddning inom kommunal hälso- och sjukvård Riktlinje Datum: 2018-04-01 Rubrik specificerande dokument Omfattar område/verksamhet/enhet Nästa revidering Gäller från datum Riktlinje
Läs merPatientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning
Bild 1 Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning i patientsäkerhet
Läs merBox 16355 103 26 Stockholm www.famna.org. Famnas kvalitetsrapport 2013
Box 16355 103 26 Stockholm www.famna.org Famnas kvalitetsrapport 2013 Famnas kvalitetsrapport 2013 Om Famna Famna startade 2004 genom att åtta idéburna organisationer tog ett gemensamt initiativ till att
Läs merIngen patient ska skadas i vården
Ingen patient ska skadas i vården Ett samlat stöd inom patientsäkerhet 1 2 Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen tagit fram ett samlat stöd inom patientsäkerhet med utgångspunkt från hälso- och
Läs merFramtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.
Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.m: 120925 Avvikelserutin Fastställd av: Eva Augustsson, förvaltningschef
Läs merMAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt
Läs merLex Maria och den nya lagstiftningen. Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor
Lex Maria och den nya lagstiftningen Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor Varför en ny lag? 100 000 patienter skadas varje år i vården Nuvarande regelverk inte tillräckligt Åtgärder riktade
Läs merAtt styra och leda för ökad patientsäkerhet
Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora
Läs merPatientsäkerhetsforskning i Västra Götalandsregionen
Patientsäkerhetsforskning i Västra Götalandsregionen Vilken forskning bedrivs och möjligheter? Thomas Brezicka Regionläkare/medicinsk rådgivare Patientsäkerhet Koncernkontoret/Koncernstab hälso- och sjukvård
Läs merPatientsäkerhet ett systemperspektiv
BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Underlag a. Patientsäkerhet ett systemperspektiv Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR 2015:12)
Läs merSleipner-olyckan Tjernobyl-olyckan
Människor och teknik Människan som riskfaktor i komplexa system Anders Jansson IT/MDI Dagens föreläsning Vad händer när det går fel? Exempel på olyckor och incidenter Varför blir det fel? Kategorier av
Läs merPatientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge
1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare
Läs merOm SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28
Om SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria OH-version mars 2006 Lex Maria Introduktion och bakgrund Föreskrifterna Vilka krav ställs? Allmänna
Läs merSenior alert och palliativ vård
Senior alert och palliativ vård 2017-03-14 Anna Trinks Registerhållare, Senior alert Qulturum, Region Jönköpings län Om Senior alert Stödja och utveckla vårdprevention Ett processregister online Blev ett
Läs merBilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd
Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Mats Olsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Bilaga 4 Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig
Läs merTrycksår - handlingsplan
Nationella satsningen för ökad patientsäkerhet, indikator 4, 2013 Handlingsplan med mål och förbättringsarbete för att minska andelen trycksår inom Norrbottens läns landsting (NLL). Handlingsplan: NLL;s
Läs merRutin Undersökning och riskbedömning
Antagen 2012-11-13 Central samverkansgrupp Rutin Undersökning och riskbedömning Steg för steg beskrivning Steg Aktivitet Ansvarig 1 Planera genomförandet av undersökning/riskbedömning Införskaffa fakta
Läs merPatientsäkerhetsberättelser 2018 för särskilda boenden i kommunal regi och på entreprenad
Avdelningen egen regi äldreomsorg, funktionsnedsättning och socialpsykiatri Sida 1 (6) 2019-03-15 Handläggare: Maria Premfors 08 508 18 170 Till Farsta stadsdelsnämnd 2019-04-11 Patientsäkerhetsberättelser
Läs merVårdprevention - en introduktion för medarbetare på sjukhus
Vårdprevention - en introduktion för medarbetare på sjukhus Vårdprevention allt hänger ihop Risk för fall Risk för trycksår Risk för undernäring Risk för ohälsa i munnen Äldre inom alla diagnoser, i alla
Läs mer- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision
Patientsäkerhet nationellt - Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659 - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 NATIONELL SATSNING FÖR
Läs merPATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 DATUM OCH ANSVARIG FÖR INNEHÅLLET 150218 BIRGITTA WICKBOM HSB OMSORG Postadress: Svärdvägen 27, 18233 Danderyd, Vxl: 0104421600, www.hsbomsorg.se INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Läs merPatientsäkerhet. AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare
Patientsäkerhet AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare Agenda Vad är patientsäkerhet? Vad styr hur vi arbetar med patientsäkerhet? Lex Maria och IVO Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada (Patientsäkerhetslagen
Läs merSäkerhetstänkande i hälso- och sjukvården vad innebär det? Irene Tael KTH, Skolan för Teknik och Hälsa
Säkerhetstänkande i hälso- och sjukvården vad innebär det? Irene Tael KTH, Skolan för Teknik och Hälsa 1 KTH Skolan för teknik och hälsa Avdelningen för Patientsäkerhet Professur i Systemsäkerhet i vårdorganisationer
Läs merPatientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv. Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet
Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet Socialstyrelsen är en kunskapsmyndighet som arbetar för att alla ska få tillgång till en
Läs merRiktlinje för HLR - Hjärt-lungräddning inom kommunal hälso- och sjukvård. Riktlinje Datum:
Riktlinje för HLR - Hjärt-lungräddning inom kommunal hälso- och sjukvård Riktlinje Datum: 2018-01-01 Rubrik specificerande dokument Omfattar område/verksamhet/enhet Nästa revidering Gäller från datum Riktlinje
Läs merSäker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade!
Säker vård - patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON, TERMIN 1 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade! 1 Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två
Läs merHur skapas bra säkerhet i vård och omsorg?
Hur skapas bra säkerhet i vård och omsorg? Marianne Törner Säkerhet, organisation och ledarskap, Arbets- och miljömedicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Professor, Human Factors, inriktning
Läs merLagar och regler. Varför ett arbetsmiljöarbete? Smidesgruppen 14 december Arbetsmiljö Kresimir Iveskic
Smidesgruppen 14 december 2016 Arbetsmiljö Kresimir Iveskic Varför ett arbetsmiljöarbete? Omsorg Arbetsmiljö som produktionsfaktor Marknads- och intressentkrav Rekrytering Lagar, regler och avtal 2 Lagar
Läs merTillsammans skapar vi en säker vård. Ett samlat stöd inom patientsäkerhet
Tillsammans skapar vi en säker vård Ett samlat stöd inom patientsäkerhet Ett samlat stöd inom patientsäkerhetsområdet Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen utvecklat ett samlat stöd för hälso-
Läs merHändelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD
Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD vårdskada lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso och sjukvården
Läs merInte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001
Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska
Läs merMarkörbaserad Journalgranskning (MJG)
Markörbaserad Journalgranskning (MJG) Vi som arbetar nationellt med MJG Hasse Rutberg, Per Wiger, Carina Ålenius, Madeleine Borgstedt Risberg, Charlotta Brunner, Pia Ram, Urban Nylén Presentation Workshop
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Humaniora hälso- och sjukvårdsteam LSS
Patientsäkerhetsberättelse Humaniora hälso- och sjukvårdsteam LSS År 2017 20180126 Mia Thorn Lundquist Verksamheten Humaniora hälso- och sjukvård, LSS Solna startade i oktober 2015 i samband med att kommunen
Läs merHändelseutredning Vad innebär det mer än en utredning? Håll Nollan
Händelseutredning Vad innebär det mer än en utredning? Håll Nollan 2019-02-13 Marcus Lavin Sara Petterson MTO Säkerhet AB 1 Områden vi arbetar inom Byggindustri Tillverkningsindustri Processindustri Järnväg
Läs merTjänsteskrivelse 1 (4) Socialförvaltningen Monica Örmander Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2014-07-11 Socialnämnden Redovisning av resultat från kvalitetsregister En satsning och överenskommelse har
Läs merVårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU?
Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU? Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU? Upplysningar om innehållet: Eva Estling, eva.estling@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2016 ISBN: 978-91-7585-404-5
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida
Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-19 Fredric Tesell Sammanfattning Norrköping Psykiatri bedriver omsorg för personer med bl.a.
Läs merSektor Stöd och omsorg
0 (4) Dokumentbenämning/typ: Riktlinje Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg/hälso- och sjukvård Ansvarig: MAS och MAR Fastställare: MAS och MAR Gäller fr.o.m: 2018-02-12 D.nr: KS 16.980 Utgåva/version:
Läs merPatientsäkerhet och kvalitet hos små vårdgivare i tandvården. Nationell tillsyn 2017
Patientsäkerhet och kvalitet hos små vårdgivare i tandvården Nationell tillsyn 2017 Varför gjorde vi tillsynen? Risk för brister i patientsäkerheten hos Små privata vårdgivare med ensampraktiserande tandläkare
Läs merREGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: RISKBEDÖMNINGAR FÖR FALL, NUTRITION, TRYCKSÅR, MUNHÄLSA OCH INKONTINENS.
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) Rev. 2014-01-27 Sjuksköterskor Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: RISKBEDÖMNINGAR FÖR FALL, NUTRITION, TRYCKSÅR, MUNHÄLSA OCH INKONTINENS.
Läs merAnpassning av evidensbaserade metoder och styrande dokument
1 Anpassning av evidensbaserade metoder och styrande dokument Mårten Åhström Enheten för implementering och utvärdering Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES) Implementering.slso@sll.se folkhalsoguiden.se
Läs merStatens Haverikommission utreder ett dödsfall Etikfråga? Ansvarsfråga? Verksamhetsfråga?
Statens Haverikommission utreder ett dödsfall Etikfråga? Ansvarsfråga? Verksamhetsfråga? Björn-Erik Erlandsson Deputy Dean, KTH/STH björn-erik.erlandsson@sth.kth.se 070-551 4 30 1 Historiskt seminarium
Läs merPatientsa kerhetsbera ttelse fö r La karhuset Trana s
Patientsa kerhetsbera ttelse fö r La karhuset Trana s Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-03 Anders Pramborn Verksamhetschef Läkarhuset Tranås Jon Tallinger Tillförordnad verksamhetschef Läkarhuset
Läs mer5 % Journal. primärvård Punktmätning 1 g/år i kommunerna. personer 65 år äldre. Implementera arbetssätt medicinska vårdplaner i verksamheterna
1 Indikatorer och Måltal för Skaraborg 2016-2018 Samverkan geriatrik, demens och palliativ vård Dokumentet ska fungera som en vägledning äldrearbetet i Skaraborg. För fokusområden som berör det direkta
Läs mer1(8) Rehabilitering och habilitering. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-06-02 114 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad av Upprättad 2014-06-26 Reviderad 2015-05-04
Läs merRUTIN. Dokumentnamn Riktlinje för att förebygga och behandla undernäring. Gemensam med Regionen: Ja Nej
RIKTLINJE RUTIN Dokumentnamn Riktlinje för att förebygga och behandla undernäring Framtagen av: Eva-Karin Stenberg Eva Lydahl Tillvägagångssätt Gäller from: 17-11-13 Gemensam med Regionen: Ja Nej Gäller
Läs mer