Riskanalyser inom extern strålbehandling med inriktning mot MTO Förutsättningar att dra lärdom av inträffade händelser inom sjukvård

Transkript

1 Riskanalyser inom extern strålbehandling med inriktning mot MTO Förutsättningar att dra lärdom av inträffade händelser inom sjukvård Marcus Arvidsson 1

2 Syfte med projektet Öka kunskapen om metoder för riskanalys vid extern strålbehandling inom sjukvården Kartlägga hur riskanalyser används i arbetet med strålbehandling idag och vilka metoder som används och anses lämpliga att arbeta med Identifiera, testa och analysera lämplig metod för riskanalys som kan användas vid extern strålbehandling och som ett verktyg i ett förebyggande patientsäkerhetsarbete 2

3 Aktiviteter 1. En litteraturgenomgång för att kartlägga vilka metoder för riskanalys som tillämpas inom strålbehandling. 2. Kartläggning av processen för strålbehandling med en beskrivning av arbetsprocessen genom uppgiftsanalys 3. Identifikation och förslag av lämplig metod för att genomföra riskanalyser inom strålbehandling. 4. Test av föreslagen metod av en extern strålbehandlingsprocess 5. Utvärdering av metodens tillämpbarhet inom strålbehandling 3

4 Genomförande Uppgifts- och riskanalysen genomfördes vid avdelningen för strålbehandling vid Uppsala Akademiska sjukhus Analysgruppen bestod av: Två specialistsjuksköterskor Två sjukhusfysiker Två läkare 4

5 Resultat uppgiftsanalys - Vad utmärker strålbehandlingsprocessen Komplex integrerad process med en arbetsgång bestående av flera steg med många arbetsuppgifter, överlämningar och avstämningar mellan olika personalkategorier. Processen är beroende av både mänskliga bedömningar och avancerad teknisk utrustning Stor variation av svårigheter i arbetsuppgifterna, typer av möjliga fel som personalen kan göra samt bakomliggande felorsaker 5

6 Resultat uppgiftsanalysen (1) 6

7 Resultat uppgiftsanalysen (2) 7

8 Resultat uppgiftsanalysen (3) 8

9 Tabell för uppgiftskrav 9

10 Val av riskanalysmetod Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) Väl etablerad och används inom många domäner och tillämpningsområden Har testats och utvärderats i forskningsstudier för tillämpning inom strålbehandling Tillämpas för riskanalys av strålbehandling vid ett antal sjukhus Finns anpassningar av metoden till sjukvård och det är den metod som är mest etablerad i denna typ av verksamhet Resurskrävande men är förhållandevis enkel att tillämpa Metoden är systematisk Tillåter att ett helt system och/eller process analyseras och är inte begränsad till enbart tekniska felkällor, eller mänskliga felhandlingar etc. 10

11 Arbetsgång vid FMEA Definiera omfattning och avgränsning av den process eller det system som ska analyseras. Sätt samman en analysgrupp Kartlägg processen som ska analyseras. Identifiera riskkällor och bakomliggande orsaker för varje arbetsuppgift Bedöm konsekvenser, sannolikhet och sannolikhet för upptäckt för varje riskkälla. Värdera och prioritera riskkällorna Utveckla och implementera åtgärder för att hantera och reducera riskerna För in åtgärderna i en handlingsplan, genomför och följ upp effekterna av dessa 11

12 Risktabell 12

13 Resultat riskmatriser Patienter Personal 13

14 Resultat från riskanalysen (1) Ca 40 olika riskkällor för patienter som genomgår strålbehandling identifierades samt ca 10 relaterade till personalen som arbetar med processen. Ca en tredjedel av samtliga riskkällor har klassificerats som mer allvarliga, dvs. riskklass 4 eller 5 14

15 Resultat från riskanalysen (2) Den största andelen riskkällor är relaterade till fyra övergripande problemområden: Brist på korrekt och relevant underlag av patienters diagnos, sjukdomshistoria och eventuella tidigare behandlingar Komplexa bedömningar och tolkningar Bristfällig integrering mellan olika tekniska system som skapar onödiga risker i hantering av data Stress och tidspress som ökar risker för misstag och felhandlingar 15

16 Begränsningar Analysen har endast omfattat en avdelning för strålbehandling. Analysen har inte omfattat är åtgärdsanalysen Verksamhetens övergripande organisation och ledningssystem omfattas inte av analysen 19

17 Förutsättningar att dra lärdom av inträffade händelser inom sjukvård Marcus Arvidsson 20

18 Syfte med projektet Utifrån befintlig forskning och erfarenhet kartlägga grunder och förutsättningar för en välfungerande utredningsverksamhet, både inom och utanför sjukvården. Kartlägga befintliga system för avvikelserapportering och utredning av händelser i ett antal verksamheter inom sjukvården för att analysera deras förutsättningar för en effektiv och ändamålsenlig utredningsverksamhet. 21

19 Aktiviteter och genomförande Litteraturstudie för kartlägga grunder och förutsättningar för ett välfungerande system för avvikelserapportering och utredning av händelser Intervjustudier vid tre avdelningar strålbehandling, röntgen, nuklearmedicin Analysera befintliga verksamheter mot grunder och förutsättningar för en välfungerande verksamhet Undersöka eventuella hinder för en välfungerande utredningsverksamhet inom sjukvård 22

20 Viktiga förutsättningar från litteraturen Övergripande principer: utred inte bara allvarliga händelser, oberoende, anonymitet, enkelhet i rapportering, tid för observatören, allas ansvar Rapporteringskultur: rättvis och öppen kultur, sanktionsfritt, ledningens engagemang, acceptans för misstag Kunskap: kunskap och förståelse hos rapportören liksom hos utredare MTO perspektiv Åtgärder, uppföljning, återkoppling 23

21 Resultat - Övergripande hinder Kulturen inom sjukvården har kvar inslag av skuldbeläggning och ett individbaserat synsätt Svårt att kritisera kollegor, framförallt läkare Många vittnar om en rädsla att bli anmäld Snabba patientflöden ger inte tid för rapportering En generell okunskap och brist på förståelse för avvikelsehanteringens syften och ändamål arbete med avvikelserapportering ses som en skyldighet, inte som ett sätt att förbättra verksamheten 24

22 Resultat - Rapporteringssystem De administrativa systemens användarvänlighet varierar Systemen är inte fullt anpassade till den aktuella verksamheten Rapporter rör i första hand tillbud eller mer allvarliga händelser Inga möjligheter till anonym rapportering 25

23 Resultat - Utredning av händelser Arbetssätt och riktlinjer för uppföljning av implementerade åtgärders effekt är överlag bristfällig Brist på tydliga riktlinjer om hur arbete med utredningar av händelser och fastställande av orsaker ska genomföras Ovanligt att nära-händelser eller mindre allvarliga händelser utreds vid någon av de undersökta avdelningarna Utredningar genomförs inte helt och hållet oberoende 26

24 Resultat - Rapporteringskultur Den övervägande majoriteten av de som intervjuats anger att man kan rapportera fel och misstag utan rädsla för sanktioner eller bestraffningar. Samtidigt menar vissa att det finns en stor rädsla för att göra fel och bli anmäld och att misstag inte är accepterade inom sjukvården som helhet. Läkare är underrepresenterade bland de personalgrupper som rapporterar Det finns sannolikt ett stort mörkertal av händelser som aldrig blir rapporterade 27

25 Resultat - Återföring och kompetens Återföring till personalen om avvikelser och åtgärder fungerar förhållandevis bra på alla undersökta avdelningar Återföring från handläggningen av ett rapporterat ärende varierar mellan de undersökta avdelningarna Utredare har oftast den tekniska kunskapen men kunskap om systemsäkerhetsperspektiv och MTO är bristfällig överlag 28