Effektiv avvikelse- och riskhantering skapar mer fokus på åtgärder Exempel på arbeten från Landstinget i Östergötland och Region Skåne
|
|
- Sven Lindström
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Effektiv avvikelse- och riskhantering skapar mer fokus på åtgärder Exempel på arbeten från Landstinget i Östergötland och Region Skåne Anna Gunnarsson, Landstinget i Östergötland Eva Hellman, Landstinget i Östergötland Margareta Albinsson, Region Skåne Marie Jonsson, Region Skåne Annica Öhrn, Landstinget i Östergötland (moderator)
2 Hur får man avvikelsehantering mer effektiv och skapar mer fokus på åtgärder? Landstinget i Östergötland Vilken kunskap kan ett avvikelsehanteringssystem ge? Vilket behov av stöd har verksamheten för att uppnå en effektiv avvikelsehantering? Verksamhetsutveckling Forskning Hur används avvikelser för ledning & styrning?
3 Kartläggning av behov av stöd för att uppnå effektiv avvikelsehantering Eva Hellman Instruktionssköterska Röntgenkliniken Universitetssjukhuset, Linköping
4 Syfte Syftet var att genomföra en kartläggning av behov av stöd som verksamheterna inom Landstinget i Östergötland efterfrågar gällande avvikelser.
5 Metod 50 intervjuer med chefer på olika nivåer, verksamhetsutvecklare samt avvikelsesamordnare under tiden feb-sep 2014 Inspelade intervjuer med frågor på basis av en intervjuguide
6 Resultat Det vardagliga strulet Lean Att vara två Den egna organisationen Syndabockstänkande Behov av kunskap Systemet
7 Slutsatser Hjälp verksamheterna hantera det vardagliga strulet. Goda exempel finns på verksamheter som t. ex konstruerat en strul-lapp eller elektronisk loggbok.
8 Slutsatser Nu har vi fått medarbetarna att skriva avvikelser. Det tog tid att få in tänket. Nu går vi ut och säger skriv inte. Nu tränar vi alla att tänka när de skriver en avvikelse. Det ska vara saker som skulle kunna leda till en händelse, medan en sådan sak som att sopsäcken inte var tömd inte ska skrivas som en avvikelse. Det tar medarbetaren direkt med vederbörande. Sedan tar vi upp det på olika kategorimöten och går igenom vad är veckans strul och hur vi löser det.
9 Slutsatser Integrera avvikelsehantering med Leanarbete I utbildningen Avvikelser kan generera Lean-projekt
10 Slutsatser Varje enhet är i behov av minst två avvikelsesamordnare. Engagera läkare i avvikelsearbetet
11 Sammanfattning Skilj ut det vardagliga strulet från avvikelserna Integrera avvikelsehanteringen med Lean Skapa avvikelsegrupper där det inte finns
12 Tack för att ni lyssnade
13 Från rapportering till åtgärder Forskningsstudie Annica Öhrn, centrumchef, med dr Centrum för hälso- och vårdutveckling (CHV) Landstinget i Östergötland
14 Studiens syfte Beskriva och analysera nyttan av avvikelsehantering inom Landstinget i Östergötland Värdera om metoden avvikelsehantering haft effekter och lett till en säkrare vård
15 Avvikelsehanteringsprocessen 1 Identifiering 2 Rapportering 5 Återföring av erfarenheter 3 Analys bearbetning 4 Genomförande och uppföljning av åtgärder
16 Frågeställning kvantitativ studie Bidrar data från ett avvikelsehanteringssystem till förståelse kring vilka åtgärder som vidtagits efter att en avvikelse inträffat? Kan ett IT-stöd för avvikelser åstadkomma ett organisatoriskt lärande?
17 Metod Avvikelser rapporterade i IT-stödet för avvikelsehantering år Somatisk vård
18 Resultat Alla avvikelser somatiskt vård Ärendetyp Negativ händelse 4471 Tillbud Risk Ärendetyp Ej klassificerat 552 Personskada (skadeklass) Ingen personskada Dödsfall Beh.krävande skada, bestående men Beh.krävande skada, ej bestående men Ej beh.krävande skada men med obehag Ingen känd skada 8120
19 Dödsfall åtgärder Ej angivet 10 8 Korrigering/uppskärpning av rutiner Massivt engagemang och fokus patientsäkerhet från ledningens sida Förbättrad dokumentation/kommunikation Utbildning Nya riktlinjer/protokoll eller policy 185 Minnesstöd checklistor,lathundar Dödsfall (n=226)
20 Initiala åtgärder (n=100 slumpmässigt utvalda dödsfall) Initial åtgärd Hänvisad till chef, 80 st Vidarebefordrad till annan klinik, 8 st Diskussion i analysgrupp, 1 st Kan ej avgöras av forskarteamet, 11 st
21 Slutliga åtgärder Slutlig åtgärd finns angiven i 77 % Åtgärd Antal 1 Utredning gjord men resultatet redovisas ej 44 2 Förändring av rutin eller regel 22 Information och/eller diskussion på möte på enhet eller klinik Utbildning av personalgrupp 8 Samtal med involverad medarbetare En avvikelse kan ha flera åtgärder 2 Händelseanalys fanns bifogad i 9 fall
22 Funderingar.. Vilket fokus ska det vara på avvikelsehanteringssystemet? hantera hela avvikelseprocessen? endast stödja inrapportering? Bidrar avvikelsehantering i nuvarande form till ett organisatoriskt lärande?
23 Från rapportering till åtgärder Kvalitativ studie Anna Gunnarsson Specialistläkare Akutkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping
24 Frågeställningar kvalitativ studie På vilka sätt använder sig verksamhetschefer av avvikelsehantering för ledning och styrning av verksamheten? Hur uppfattar cheferna att arbetet med avvikelsehantering bidrar till en ökad patientsäkerhet?
25 Metod Strategiskt urval av 10 klinikchefer Individuella intervjuer Intervjuguide med öppna frågor Analysmetod: Kvalitativ innehållsanalys
26 Glimtar ur resultatet Cheferna upplever nytta med avvikelsehanteringen Fånga upp problem Medvetandegöra Sätta patientsäkerhetsfrågor på agendan En avvikelse synliggjorde hur ineffektivt arbetet blir då all utrustning inte finns tillgänglig. Detta ledde till snabb åtgärd Jag upplever avvikelser som meningsfulla att använda i personalgruppen som exempel, något alla kan lära av Avvikelser sätter patientsäkerhetsområdet på agendan på kliniken, gör att alla är mer medvetna om dessa frågor
27 Glimtar ur resultatet men oklart angående åtgärder och effekter på patientsäkerheten Lära av avvikelserna Information om vidtagna åtgärder Utvärdera åtgärder Allt hör inte hemma i avvikelsearbetet Vi lägger mycket tid på avvikelsearbete och på åtgärder men vet inte om det blev bra. Skulle önska att det fanns sätt att ta reda på om åtgärderna hade effekt Rapporteringen fungerar och man sätter in åtgärder men det är svårt att dels få ut information om vad som gjorts och det är svårt att utvärdera om det hade effekt. Det enda måttet vi har är om det kommer in fler avvikelser om samma sak Vid allvarliga händelser lever dessa vidare utanför avvikelsehanteringssystemet. Ibland kommer man inte ihåg att det var där det startade Ibland är det svårt att hitta lämpliga åtgärder, t ex när det gäller bemötande. Bemötandefrågor åtgärdas bättre med direkt kommunikation än genom avvikelshanteringssystemet
28 Slutsats (preliminär) Avvikelsearbete - är bra för att fånga upp problem och för att sätta patientsäkerhetsfrågor på agendan - men det är svårt att dokumentera, informera personalen samt att utvärdera åtgärder, dvs att lära av misstag
29 Nästa steg Intervjuer i fokusgrupp med avvikelsesamordnare för att besvara frågan: Upplever avvikelsesamordnarna att insatser i form av resurser och tid för avvikelsehantering gett motsvarande effekt tillbaka i form av säkrare vård?
30 Tack!
31 Mer fokus på steg 4 och 5! 1 Identifiering 2 Rapportering 5 Återföring av erfarenheter 3 Analys bearbetning 4 Genomförande och uppföljning av åtgärder
32 INDIVIDUELLT LÄRANDE ORGANISATORISKT LÄRANDE KUNSKAP INFORMATION DATA Kunskapstrappan
33 Margareta Albinsson Marie Jonsson Riskanalyser av vårdens övergångar tydliggör vikten av samarbete Region Skåne
UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner
ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-
Läs mer2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM
Anna Kullberg, ssamordnare Handlingsprogram för inklusive avvikelsehantering Mag-tarmmedicinska kliniken 1 Identifiera 2 Rapportera 3 Fastställa och åtgärda orsaker 4 Utvärdera åtgärdernas effekt 5 Sammanställa
Läs merRiktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete
Läs merDokumentnivå Anvisning
Avvikelsehantering i Region Sörmland Region Sörmland har ett övergripande ansvar för att det bedrivs ett systematiskt kvalitet- och patientsäkerhetsarbete, som en integrerad del i ledningssystemet. I Region
Läs merKvalitetssäkring genom avvikelsehantering
Bilaga 9, SN 84, 2016-09-07 Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Dokumenttyp: Reviderad riktlinje Diarienummer: 119/2016 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2016-09-07 Gäller fr.o.m.: 2016-10-05 Reviderad:
Läs merHandlingsprogram avvikelsehantering
Diarienr Författare Version Godkänd av Giltigt fr o m Handlingsprogram avvikelsehantering Handlingsprogrammets syfte: tydliggöra ansvar, rutiner och arbetssätt för arbetet med avvikelser på enheten. Handlingsprogrammet
Läs merRutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård
Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav
Läs merErfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen
LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisorerna JM/AM 2010-12-23 Rev/10042 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen Rapport 6-10 LANDSTINGET I VÄRMLAND 2010-12-23 2 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen
Läs merHandlingsprogram för avvikelsehantering
Dok-nr 11334 Författare Version Madeleine Rannerud, undersköterska, Rehabiliteringsmedicinska kliniken 2 Godkänd av Giltigt fr o m Wolfram Antepohl, verksamhetschef, Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merPatientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merHandlingsplan för Patientsäkerhet på Medicinkliniken, ViN
Dok-nr 09468 Författare Version Ricarda Poulaki, Sjuksköterska, Medicinkliniken ViN 1 Godkänd av Giltigt fr o m Magnus Oweling, Verksamhetschef, Medicinkliniken ViN 2017-04-07 Handlingsplan för Patientsäkerhet
Läs merPatientsäkerhetskultur - Handlingsplan
Att mäta patientsäkerhetskulturen ger kunskap om medarbetarnas uppfattning om faktorer av betydelse för patientsäkerheten. Forskning inom så kallade HRO-organisationer (High Reliability Organizations)visar
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad Kommunstyrelsen 2017-05-30, 105 Kommunstyrelsen
Läs merSvar på revisionsrapport Granskning av avvikelsehantering Region Kronoberg
Regionstyrelsen Svar på revisionsrapport Granskning av avvikelsehantering Region Kronoberg Ordförandes förslag till beslut Föreslås att regionstyrelsen beslutar att godkänna svar på revisionsrapport Granskning
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4
Läs merRutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,
Läs merKlicka på Nytt ärende och välj ärendetyp (se nedan) genom att klicka på rätt ärendetyp.
1/5 Dokumentnamn: Rapportering av avvikelse Dokumenttyp: Administrativ rutin Utfärdande PE: Hjärt- och medicincentrum i Östergötland (HMC) Sökord: Avvikelse, Synergi Giltig fr o m: 2016-04-12 Utfärdande
Läs merTerminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete
Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Externremiss, begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt
Läs merAvvikelsehantering och kunskapsåterföring - uppföljning
LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisionskontoret 2017-06-15 Johan Magnusson Rev/17017 Avvikelsehantering och kunskapsåterföring - uppföljning Rapport 3-17 Avvikelsehantering och kunskapsåterföring - uppföljning
Läs merAvvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget
RIKTLINJE Avvikelser, klagomål och synpunkter inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tillsvidare, dock längst
Läs merRisk-, avvikelse- och klagomålshantering, Kompetenscentrum Rehabilitering
Styrande dokument Rutindokument Rutin Sida 1 (16) Risk-, avvikelse- och klagomålshantering, Kompetenscentrum Rehabilitering Rutin gällande Kompetenscentrum Rehabilitering, Sunderby sjukhus 1 Identifiering
Läs merPatientsäkerhetsdialog Executive Walk Rounds(EWR)
Patientsäkerhetsdialog Executive Walk Rounds(EWR) Hälso- och sjukvårdens kontinuerliga arbete med att förbättra patientsäkerheten har skiftat fokus från individ till system. Syftet är att skapa en öppen
Läs merFÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013
Gemensam nämnd för vård och omsorg och hjälpmedel FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R 2014-04-04 VOHJS14-021 HU-HOH13-052 12 Patientsäkerhetsberättelse 2013 för Hjälpmedelscentralen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family
Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer
Läs merMinnesanteckningar Workshop 22 maj 2018 Gemensam avvikelsehantering
Minnesanteckningar Workshop 22 maj 2018 Gemensam avvikelsehantering Närvarande: Caroline Andersson Mats Elm Ulla Arwidson Goran Barasin Ingrid Floderus Jenny Nilsson Christina Demming Lena Ekeroth Lena
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Folktandvården
Patientsäkerhetsberättelse för Folktandvården År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-25 Annika Kahlmeter Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad
Läs merRutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård
Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska 2017-11-07 Sid 1/8 Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Inledning Avvikelser i verksamheten
Läs merAnnika Nilsson,
SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 108 Avvikelsehantering BAKGRUND. Verksamhet inom vård och omsorg ska vara av god kvalitet och kvaliteten
Läs merRiktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)
Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:
Läs merHändelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:
Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2017 Datum 2018-01-30, Anne Lazukic, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3-4 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för
Patientsäkerhetsberättelse för 2016 Stockholm 2017-03-28 Marie Johansson, verksamhetschef Christina Kollin, kvalitetschef ---------------------------------- Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 1 ÖVERGRIPANDE
Läs merRUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE
Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE När något
Läs merDokumentnamn: Rapportering av avvikelse Administrativt PM Utfärdande PE: Hjärt- och medicincentrum i
1/5 Dokumentnamn: Rapportering av avvikelse Dokumenttyp: Administrativt PM Utfärdande PE: Hjärt- och medicincentrum i Östergötland (HMC) Sökord: Avvikelse, Synergi Giltig fr o m: 2016-04-12 Utfärdande
Läs merAVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING
AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Tillsynsenheten Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen SAS, MAS, MAR Gäller fr o m: 2015-11-16 Uppdateras senast: 2016-11-16
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Läs merNLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada
NLL-2015-02 Medarbetarstöd vid vårdskada Hälsosjukvård- och tandvårdspersonal som varit inblandad i en incident som lett till en vårdskada är särskilt sårbara när hälso- och sjukvårdens stödsystem uppvisar
Läs merAvvikelsehantering avseende vård i samverkan
ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2017-09-28 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01
Läs merGör lex Maria vården säkrare?
Gör lex Maria vården säkrare? En uppföljning av lex Maria-anmälningar från den somatiska specialistsjukvården i sydöstra Sverige Lex Maria ska, genom lärande och förändring, förstärka patientsäkerheten
Läs merLedning och styrning av sjukskrivningsprocessen
1 (5) Ledning och styrning av sjukskrivningsprocessen Inom hälso- och sjukvården skall kvaliteten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Ledningen för hälso- och sjukvård ska organiseras så
Läs merRiktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.
1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3
Läs merNorrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering
Läs merSystematiskt patientsäkerhetsarbete inklusive klagomålshantering, anpassning för Kompetenscentrum Rehabilitering
Styrande rutindokument Rutin Sida 1 (7) Systematiskt patientsäkerhetsarbete inklusive klagomålshantering, anpassning för Kompetenscentrum Rehabilitering Berörda enheter Avdelning 41, Garnis Rehabcenter,
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet
Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2012 2013-02-11 Per Olevik Medicinskt ledningsansvarig läkare Sammanfattning I Hälsan & Arbetslivets ledningssystem ingår riskbedömningar,
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-03-01 Helen Curry 1 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur
Läs merAvvikelsehantering avseende vård i samverkan
ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2016-12-13 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01
Läs merDatum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017
Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes
Läs merPatientsäkerhetsberättelse år 2014 för Psykiatri och Habilitering
Patientsäkerhetsberättelse år 04 för Psykiatri och Habilitering Antagen i förvaltningen Psykiatri & Habiliterings ledningsgrupp: 05-03-8 Ansvarig för innehållet: 05-0-8 Chefläkare Peter Valverius Sida
Läs merAVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING
AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Tillsynsenheten 2 Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen SAS, MAS, MAR Gäller fr o m: 2016-06-20 Uppdateras senast: 2017-06-20
Läs merRIKTLINJE. Lex Sarah. Vård- och omsorgsnämnden. Antaget Tills vidare, dock längst fyra år
RIKTLINJE Lex Sarah Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tills vidare, dock längst fyra år Förvaltningschef Håbo kommuns styrdokumentshierarki Diarienummer
Läs merDoknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 22158 su/med 2017-04-07 6 Innehållsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklar, Verksamhet AnOpIva barn (kerwa6) Godkänd av: Ola Hafström,, Verksamhet
Läs merPatientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012
Patientsäkerhet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Thomas Brezicka, Regionläkare Patientsäkerhetsenheten/Västra Götalandsregionen 1 Hälso- och sjukvård Medicinska
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för
Patientsäkerhetsberättelse för 2017 Stockholm 2018-02-14 Marie Johansson, verksamhetschef Christina Kollin, kvalitetschef ---------------------------------- Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 1 ÖVERGRIPANDE
Läs merVetenskapsrådets informationssäkerhetspolicy
Vetenskapsrådets informationssäkerhetspolicy 1 (6) Ändringshistorik Datum Version Beskrivning av ändring Vem 2014-01-07 PA1 Initial version Torulf Lind 2014-01-07 PA2 Uppdatering roller Torulf Lind 2014-01-17
Läs merLokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen.
1 (5) Akutkliniken, Huddinge Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen. Projektrapport från utbildningen Säkra vården Stockholm
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi
Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär
Läs merSOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA
VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse
Läs merNya föreskrifter och allmänna råd
Nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet beslutade och publicerade träder i kraft den 1 januari 2012 Bakgrund Varför behövde de nuvarande föreskrifterna
Läs merPatienssäkerhet - avvikelseoch riskhantering
Revisionsrapport Patienssäkerhet - avvikelseoch riskhantering Landstinget i Östergötland Eva Ogensjö Ceritiferad kommunal revisor Marlen Dagersten Eva Andlert Certifierad kommunal revisor 22 mars 2012
Läs merPatientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning
Bild 1 Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning i patientsäkerhet
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012
Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter
Läs merAnvisning för systematiskt patientsäkerhetsarbete
Styrande regeldokument Anvisning Sida 1 (16) Anvisning för systematiskt patientsäkerhetsarbete Systematiskt patientsäkerhetsarbete Identifiera risker, tillbud och negativa händelser Uppföljning av vidtagna
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi
Datum: 2018-06-15 Händelseanalys Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi 1 2 Sammanfattning Patient, 36 år, tidigare opererad för gastric bypass söker akut för magsmärtor. Uppger smärta högt upp i magen.
Läs merAvvikelsehantering rutin för analys
Avvikelsehantering rutin för analys Analysen ger kunskap om hur och varför avvikelser inträffar. Den ger även information om vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelser upprepas.
Läs merEasyresearch - Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete. Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete
Page 1 of8 ~ Socialstyrelsen Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Externremiss, begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsen ansvarar
Läs merMånga som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist
Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid Birgitta Boqvist Suicid som lex Maria anmälts 2014 2015 2016 2017 t.o.m aug 20 år och yngre 1 4 0 0 21-30
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida
Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-19 Fredric Tesell Sammanfattning Norrköping Psykiatri bedriver omsorg för personer med bl.a.
Läs merSYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig rehabilitering Datum
Läs merRIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen
uniform KUB663 v 1.0, 2010-06-09 RIKTLINJE Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2009-09-24 Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann- Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann-Helen Helen Svensson Svensson, Ann-Marie Svensson
Läs merRUTIN OCH PROCESS FÖR HANDLÄGGNING OCH UTREDNING AV SOL/LSS-AVVIKELSE
Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN OCH PROCESS FÖR HANDLÄGGNING OCH UTREDNING AV SOL/LSS-AVVIKELSE 1.
Läs merPatientsa kerhetsbera ttelse fö r La karhuset Trana s
Patientsa kerhetsbera ttelse fö r La karhuset Trana s Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-03 Anders Pramborn Verksamhetschef Läkarhuset Tranås Jon Tallinger Tillförordnad verksamhetschef Läkarhuset
Läs merPrimärvårdens nationella kvalitetsdag 2012-11-27. PATIENTSÄKERHET MED HJÄLP AV MAPSAF. Mikael Christiansson Specialist i allmänmedicin
Primärvårdens nationella kvalitetsdag 2012-11-27 PATIENTSÄKERHET MED HJÄLP AV MAPSAF. Mikael Christiansson Specialist i allmänmedicin Patientsäkerhetslagen 2010:659 Vårdgivarens skyldighet att bedriva
Läs merPatiensäkerhetsberättelse KIRURGI-, KVINNO- OCH BARNCENTRUM ANNIKA HULL LAINE
Patiensäkerhetsberättelse KIRURGI-, KVINNO- OCH BARNCENTRUM 2017-01-26 ANNIKA HULL LAINE Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:
Läs merRISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS
RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Tillsynsenheten Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen SAS, MAS, MAR Gäller fr o m: 2015-11-16 Uppdateras
Läs merHändelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.
Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merÅtgärdsplan. Datum
Nacka seniorcenter Sjötäppan Åtgärdsplan Datum 2017-10-10 Version 1 Deltagare:, Katarina Centerdal, Izabell Söderström och Maria Liwendahl Framtagen av Område Åtgärd Ansvarig Förslag Slut datum Systematiskt
Läs merFramtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.
Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.m: 120925 Avvikelserutin Fastställd av: Eva Augustsson, förvaltningschef
Läs merPatient berättelse 1
1 Patient berättelse 2 Vad tänker och känner ni när ni har hört denna patients berättelse? Synpunkter på handläggningen vid första besöket Vad kan skälen vara till att man inte lyssnade på patient och
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2014. Karlstad Hemtjänst. 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad
1 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Karlstad Hemtjänst 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad 2 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar
Läs merResultat av remiss för begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete
2017-01-25 Dnr 4.2.1-1958/2017 1(9) Resultat av remiss för begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Begreppen i denna remiss är resultatet från terminologiarbete i ett projekt
Läs merChefsjuksköterskorna. Vårdplatssamordning Daglig styrning Kontakter med kommuner, primärvård Patientsäkerhetsarbete, händelseanalyser
Chefsjuksköterskorna Vårdplatssamordning Daglig styrning Kontakter med kommuner, primärvård Patientsäkerhetsarbete, händelseanalyser Länssjukhuset Ryhov Höglandssjukhuset Eksjö Värnamo sjukhus Anette Abrahamsson
Läs merMAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt
Läs merDenna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.
Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2013 2013-12-30 Catharina Johansson Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Mallen är
Läs merSystemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring
Systemtillsyn Erfarenheter från Socialstyrelsen Tillsynsforum den 28 april 2009 Göran Mellbring Anmälningsärenden - initiativ Tematiska tillsynsprojekt Individtillsyn Socialstyrelsens tillsyn syftar till
Läs merMedarbetarskaps- och säkerhetsenkät 2017
Medarbetarskaps- och säkerhetsenkät 2017 Vad mäter vi? Enkätverktyget Patientsäkerhet Arbetsklimat Organisatoriskt lärande Personalsäkerhet Svarsfrekvenser Svarsfrekvens Antal svar Antal i urval Landstinget
Läs merAvvikelsehantering, generell rutin
Godkänt den: 2016-10-06 Ansvarig: Staffan Isling Gäller för: Landstinget i Uppsala län Syfte och omfattning Rutinen beskriver landstingets hantering av avvikelser. Till rutinen hör separata beskrivningar
Läs merOmedelbara åtgärder När en rapport kommit in ska den som är ansvarig för verksamheten omedelbart vidta de åtgärder som situationen kräver.
1 [5] Rutin för utredning enligt lex Sarah och anmälan till tillsynsmyndighet i vissa fall Lex Sarah är en del i det systematiska kvalitetsarbetet i verksamheter som bedrivs enligt socialtjänstlagen, SoL
Läs merPatiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF
Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM 171227 MAGNUS FRITHIOF Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur
Läs merGranskning av landstingets avvikelsehantering i Avans
10 Granskning av landstingets avvikelsehantering i Avans Rapport nr 15/2012 Januari 2013 Eva M. R. Moe, revisor, revisionskontoret Innehåll 1. Sammanfattande analys... 3 1.1. Rekommendationer till hälso-
Läs merLandstinget Kronoberg
Landstinget Kronoberg Hur bidrar landstingets avvikelsehanteringssystem till förbättringar i vården? En granskning av landstingets system för avvikelsehantering. Revisionsrapport 2004-02-17 Genomförd på
Läs merRiktlinjer för internkontroll i Kalix kommun
Riktlinjer för internkontroll i Kalix kommun Antaget av kommunfullmäktige 2012-11-26--27, 182 Innehållsförteckning Riktlinjer för internkontroll i Kalix kommun...1 Inledning...1 Internkontroll...1 Organisation
Läs merRiskanalyser inom extern strålbehandling med inriktning mot MTO Förutsättningar att dra lärdom av inträffade händelser inom sjukvård
Riskanalyser inom extern strålbehandling med inriktning mot MTO Förutsättningar att dra lärdom av inträffade händelser inom sjukvård Marcus Arvidsson 1 Syfte med projektet Öka kunskapen om metoder för
Läs merResultat Röntgenkliniken
Resultat 155 13-03-13-15:07 SÄKER VÅRD 2012 Översikt patientsäkerhetsarbete 1500 Antal anmälda avvikelser Antal anmälda avvikelser 1200 900 600 300 0 933 Med tanke på vår kliniks storlek får 857 835 antalet
Läs merBelastningsergonomi inom vård och omsorg Att förebygga arbetsskador och vårdskador
Belastningsergonomi inom vård och omsorg Att förebygga arbetsskador och vårdskador Arbets- och miljömedicin Arbetsmiljöverket Ergonomisektionen Arbets- och miljömedicin Område ergonomi Ergonom sedan 2014
Läs merLedningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården
Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Birgitta Boqvist Patientsäkerhetssamordnare Norrbottens läns landsting Norrbotten Kiruna Gällivare Pajala Landstinget är länets största
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för
Patientsäkerhetsberättelse för 2015 Stockholm 2016-03-15 Marie Johansson, verksamhetschef Christina Kollin, kvalitetschef ---------------------------------- Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 1 ÖVERGRIPANDE
Läs merInte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001
Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska
Läs mer