"'f'" VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN. Huvudbudskap

Transkript

1 REGIONAL MEDICINSK RIKTLINJE Ätstörningar Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören {HS ) giltig till Utarbetad av regionalt processteam ätstörningar inom programområde Psykisk hälsa "'f'" VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN y Huvudbudskap Riktlinjen omfattar barn, ungdomar och vuxna med ätstörningar, men innefattar inte uppfödningssvårigheter hos spädbarn/små barn upp till sex års ålder. Ätstörningar kan upptäckas inom flera olika specialiteter och på flera vårdnivåer samt tandvård. Om stödjande insatser inte räcker bör patienten remitteras till specialiserad ätstörningsvård. Syfte Skapa förutsättningar för en god och jämlik vård i hela Västra Götalandsregionen med syfte att personer med ätstörningar erbjuds adekvat diagnostik, behandling och uppföljning oavsett vårdnivå. Förändringar sedan föregående version Nytillkomna diagnoser och redaktionella ändringar av textinnehåll. Bakgrund Ätstörningar kännetecknas av ett ihållande beteende med avvikande konsumtion eller intag av mat, som medför en tydlig inverkan på fysisk hälsa och/eller psykosocial funktion. I ICD-10 (DSM-5 och ICD-11) särskiljs följande diagnoskoder: F50.0 Anorexia nervosa F50.8 Hetsätningsstörning (ny diagnos enl. DSM-5/ICD-l l) F50. l At yp isk anorexia nervosa F50.8 Undvikande restriktiv ätstörning (ny diagnos enl. DSMS-/ICD-11) F50.2 Bulimia nervosa F50.9 Ätstörning, ospecificerad Anorexia nervosa (AN) - Patienten har en stark önskan att gå ner i vikt och intensiv rädsla för att gå upp i vikt, trots låg kroppsvikt (viktfobi) och klarar inte att upprätthålla normal kroppsvikt för sin ålder och längd. Patienten förnekar oftast allvaret i den låga kroppsvikten och kompensatoriskt beteende (överdriven träning, kräkningar, laxantia- och diuretikabruk) kan förekomma. Övriga somatiska symtom: menstruationsbortfall, generell avmagring, bradykardi, h yp otension, ofta låg kroppstemperatur med kalla händer/fötter och perifer cyanos, torr och sprucken hud. Gravt avmagrade patienter kan ha fin behåring (lanugobehåring) ansikte, nacke och rygg. Vid långdragen svält försämras den kardiovaskulära funktionen. AN har sexfaldig överdödlighet, främst orsakat av somatiska komplikationer men även suicid. Viktigt för god prognos är tidig upptäckt och tidig intervention. Atypisk anorexia nervosa - Patienten har en signifikant viktförlust, men kroppsvikten ligger inom eller över normalintervallet. Förutsättningen för att denna kategori kan användas är att alla andra kriterier för AN är uppfyllda. Bulimia nervosa (BN) - Patienten hetsäter i avgränsade tidsperioder (i en omfattning som överstiger det fysiologiska behovet) och upplever samtidigt en känsla av kontrollförlust. Kompensatoriska beteenden utvecklas för att undvika viktuppgång, till exempel framprovocerad kräkning, överdrivet motionerande och missbruk av laxermedel. Hetsätning och kompensatoriska beteenden ska förekomma minst en gång per vecka under tre månader. Somatiska komplikationer är i allmänhet kopplat till det kompensatoriska beteendet. Kräkningar och användning av laxermedel kan ge allvarliga effekter på hjärta och cirkulation. Tandskador samt mag- och tarmproblem är vanligt förekommande. Ätstörning, ospecificerad - denna diagnoskategori innefattar symtom som förekommer vid AN, at yp isk AN, BN samt andra specificerade ätstörningar men inte i sådan omfattning att kriterierna för dessa ätstörningar är uppfyllda. Hetsätningsstörning - definieras som återkommande episoder av hetsätning utan kompensatoriskt beteende som vid BN. Hetsätningen medför ett påtagligt lidande och uppskattningsvis kommer procent att utveckla fetma. Undvikande/restriktiv ätstörning (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder, ARFID) - Patienten har ett otillräckligt energiintag vilket kan bero på ett ointresse för mat, matens sensoriska egenskaper eller en oro för konsekvensen av matintag, till exempel svälj fobi. Ätstörningen ska medföra viktnedgång/utebliven förväntad viktuppgång, näringsbrist, behov av näringstillförsel och/eller försämrad psykosocial funktion. Ätstörningen orsakas inte av bakomliggande somatisk sjukdom. En störd kroppsupplevelse förekommer inte vid denna ätstörning. Patienterna är oftast yngre och har ett mer långdraget sjukdomsförlopp jämfört med patienter med AN. Även en större andel pojkar/män ses, än vid AN. Den vanligaste samsjukligheten förefaller vara ångestsyndrom och gastrointestinala besvär. Regional medicinsk riktlinje utarbetas på uppdrag. Riktlinjen fastställs efter avstämning med berörda bland regionens utförare, beställare och kunskapsorganisationen

2 Regionalmedicinskriktlinje Ätstörningar Samsjuklighet/differentialdiagnostik Hos majoritetenav patienternamed ätstörningaråterfinns andra psykiatriska tillstånd. Hos vuxna patienter förekommer också personlighetssyndrom,missbruk och bipolärt syndrom. Ett flertal somatiskatillstånd kan i sin debutge symtomi form av ätproblemoch viktminskning,t ex endokrinasjukdomarsomhypo/hypertyreos, diabetes mellitus, hypofys- och binjurebarksinsufficiens, glutenintolerans samt inflammatoriska tarmsjukdomar.beaktaatt patienten,utöveren somatisksjukdomocksåkan ha AN. Missbruk,tvångssyndrom,autism,och depressionmedaptitförlustkan ge viktnedgångellerförändrat ätbeteendeutanatt uppfylla kriteriernaför ätstörning. Särskilda överväganden Vid diagnostik av barn och ungdomar -bör hänsyntas till ålder och utvecklingsnivå.beaktaatt barn inte alltid uppvisarklassiskasymtomsom viktfobi och störd kroppsuppfattning.därför är det svårareatt diagnostiserabarn med ätstörningar.bmi-gränser för normalvikt förändrasi takt med ålder och biologisk mognad.det är mer tillförlitligt att utgåfrån barnetstillväxtkurva/bmi-kurva. Barn och ungdomarsomfortfarandeväxerriskeraratt få irreversiblaskadorav långdragensvält i högreomfattning än vuxna.detta gäller i synnerhetlängdtillväxt och bentäthet. Vid diagnostik av gravida med ätstörningar -remittera till specialiseradätstörningsvårdsom samverkarmed MVC. Uppmärksammaden kraftigt ökaderisken för postpartumdepression. Vid diabetes mellitus och ätstörningar - remittera till specialiseradätstörningsvårdsom samverkar med diabetesvården. Utredning/behandlingsindikation/diagnos Den kliniska utredningenskiljer sig mellanprimärvårdoch specialiseradvård omfattarbedömningav somatiskttillstånd, psykopatologi,psykologiskafaktoreroch socialsituation,se bilaga1. Patientersom uppfyller kriteriernaför ätstörningsdiagnos behandlasinom specialiseradätstörningsvårdi samverkanmed övrig psykiatri och somatik.utredningoch behandlingkan försvåraseftersompatientermedätstörning,i förstahandan, ofta är ambivalentaoch omotiveradeatt avbrytasvält och öka i vikt. Motivationsarbeteskapågåunderhela behandlingsperioden. Vid behandlingav ungapatientertalar vetenskapligevidensför att vårdnadshavare skaingå i behandlingsarbetet. Det är av stor vikt att ge vårdnadshavare stödi att hjälpasitt barnatt få till ett regelbundetätande, uppnåoch upprätthållaen hälsosamvikt samtåtergåtill en normalvardag. Heldygnsvård kan vara aktuellt för patienter med mycket låg vikt, allvarliga somatiska komplikationer samt när ätstörningeninte förbättrasvid behandlingi öppenvård.allvarlig psykiatrisksamsjukligheteller psykosocialkrissituation i familjen kan ocksåleda till behov av heldygnsvård.om patientenmotsättersig vård kan det bli nödvändigtmed vård enligt LPT om kriteriernaför tvångsvårduppfylls. Ätstörningsbehandling innefattar: stöd till patient/närstående att bryta patientenssvält eller fasta,normaliseravikt och ätbeteende, samtbryta beteendemedsjälvframkalladekräkningar,laxering och överdrivetmotionerande psykopedagogiska insatsertill patientoch närstående somatiskuppföljning och vid behovsubstitution psykoterapeutiskbehandling(familjebaseradför barnoch ungdomar,individuellt eller i gruppför ungdomaroch vuxna; behandlingkan ävenavsepsykiatrisksamsjuklighet,t ex ångesthantering) ställningstagande till ev. farmakologiskbehandling specifikabehandlingsmetoder av fysioterapeut,dietist och arbetsterapeut vid behov uppmärksamma oral hälsa-en patientmedätstörningsdiagnos bör betraktassomen riskpatientpgaatt frekventa kräkningarkan orsakaomfattandetand-och tandköttskador.därför viktigt medett odontologiskt omhändertagande. Föreskriften(SOSFS2012:16)omfattartandvårdsbidragsom kan utfärdasför de patientermed ätstörningarsom lider av frätskador. Vetenskapligtstöd finns för: familjebaseradterapi förunga tonåringarmedan kognitiv beteendeterapi (KBT-E/KBT i självhjälpsformat)och interpersonellterapi(ipt) individuellt eller i grupp för patienteri övre tonårenoch vuxnamedbn eller hetsätningsstörning vuxna medbn kan erbjudasfarmakologiskbehandlingmedfluoxetin 60 mg dagligen,och medicineringenbör kombinerasmedkbt Regionalamedicinskariktlinjer utarbetaspå uppdrag.riktlinjer fastställsefter avstämningmed berörda bland regionens utförare, beställareoch kunskapsorganisationen 2(5)

3 Regionalmedicinskriktlinje Ätstörningar vuxna medhetsätningsstörning kan erbjudasfarmakologiskbehandlingmedfluoxetin 60 mg dagligeneller lisdexamfetamin,och medicineringenbör kombinerasmedkbt. Inget vetenskapligtstödfinns ännuavseendebehandlingav undvikande/restriktivätstörning,menenheter,i bland annatstorbritannien,medstor erfarenhetav dennaätstörningföreslårmultidisciplinärbehandlinginklusive normaliseringav vikt och ätande,kbt och uppföljning av somatisktstatusoch nutrition. Uppföljning Behandlingfasasut i samrådmedpatientoch närståendeoch avslutasefter bedömningnär ätstörningstillståndet är i partiell eller full remission.risk för återfall är störstinom 12 månaderefter avslutadbehandlingochpatientenbör därför erbjudasuppföljning underdennaperiod. Vårdprocess-vårdnivå Primärvårdsnivå: Upptäckapatienteri riskzonen. Basalsomatiskutredning,se bilaga 1 Motivera och behandlalindriga ätstörningssymtom utan medicinskakomplikationer.vid utebliveneffekt konsultera/remittera till specialistenhet. 1 Inget krav på remiss,menremisskan underlättavid prioritering. Prioriteringsgrupperna är följande: Prioriteringsgrupp 1 -behöver snabb tillgång till intensiva behandlingsinsatser <13 år medätstörningeller misstänktätstörning <16 år medanoch låg vikt eller snabbviktminskningi förhållandetill normalviktkurva, eller allvarlig AN med somatiskakomplikationereller ätstörningaroch allvarliga krisreaktioner >16 år medanoch påtagligundervikteller anoreximedförsämringsenastemånadernamedsomatiska komplikationer Prioriteringsgrupp 2 -bör få vård inom relativt kort tid BN medsomatiskakomplikationer ANoch lågvikt utansomatiskpåverkan Övriga ätstörningarmedrisk för somatiskakomplikationer Prioriteringsgrupp 3 -väntetiden är inte en lika kritisk faktor BNoavsett ålderutansomatiskakomplikationer Vuxna patientermedmångårigaätstörningareller måttligaätstörningssymtom Remisstill specialiseradätstörningsvård: puls <45, eller takykardi>90, kan behövaakut medicinskbedömning låg vikt för barnupp till 17-årsålder,utgåfrån längd-och viktkurva från BVC och skola snabbviktnedgång(>5 % på tre månader)oavsettbmi somatisk/psykiatrisksamsjuklighetmedbehovav specialistinsats remissskainnehållabeskrivningav aktuell ätstörning(seunderanamnesovan),längd,vikt, viktutveckling före insjuknande,ev. psykiatrisksamsjuklighet,somatiskstatus/påverkan 2 Specialiseradätstörningsvård i VGR -Differentierad öppenvård finns vid alla sjukhusförvaltningar,och en regionavdelningför patientermedätstörningari åldern16 25år finns på SahlgrenskaUniversitetssjukhuset. Valfrihet i vårdenomfattarall offentligt finansieradöppenvårdinkl. dagkirurgii helalandet.patientenkan dock inte krävavårdgarantii annanregionförutom i Hallandoch för viss vård ivärmland, vilka VGR har samverkansavtal med. För att patientskabeviljasslutenvårdhosexternvårdgivarei valfrihet skavårdenvaratillstyrkt av psykiatrikeranställdi VGR. Patientersom inte är aktuellainom någonpsykiatriskverksamhethänvisastill specialistläkareanställdainom VGR:s vuxen-eller barn-och ungdomspsykiatri.allti enlighetmedgällandehandläggningsrutinförpsykiatriskvårdpå behandlingshem eller motsvarandeutanför VGR enligt Valfrihet i vården,dnr RS (s.10). 1 Källa: SvenskaPsykiatriskaFöreningenskliniska riktlinjer Ätstörningar,och prioriteringsgrupperna 1 3ovan avserpatientersomskabehandlas inom barn-och ungdomspsykiatrirespektivevuxenpsykiatri. 2 Öppenvårdinkl. dagvårdsverksamhet och mobilt team. Regionalamedicinskariktlinjer utarbetaspå uppdrag.riktlinjer fastställsefter avstämningmed berörda bland regionens utförare, beställareoch kunskapsorganisationen 3(5)

4 Regional medicinsk riktlinje Ätstörningar Uppföljning av RMR Enhet Kunskapsstöd för psykisk hälsaansvarari samverkan med enhet Regional vårdanalys för uppföljning, och återkopplar till berörda linjechefer, regionala programområden-och processtea minst en gång per år genom följande indikatorer: Andel patienter med F50-diagnoser inom specialiserad ätstörningsvård som erhållit systematisk psykologisk behandling; KBT (DU011), IPT (DU022), psykodynamisk (DU008), familjebaserad behandling/funktionell familjeterapi (DU024) och fördjupad läkemedelsgenomgång (XV016) Antal F50-diagnoser inom primärvård. Följa vårdutnyttjande av heldygnsvård/köpt vård och utvärdera hur kostnad för valfrihetsvård vid ätstörning påverkats av den utökade öppenvården i VGR. Innehållsansvarig: Regionalt processteam Ätstörningar inom programområde Psykisk hälsa, Kunskapsstöd för psykisk hälsa i VG. Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med berörda bland regionens utförare, beställare och kunskapsorganisationen 4(5)

5 Regional medicinsk riktlinje Ätstörningar BILAGA 1: Diagnostik, klinisk fördjupad utredning och bedömning Vid det första läkarbesöket ska patienten somatiska och psykiatriska tillstånd bedömas, oavsett ålder och oavsett var i vårdkedjan patientensöker först. Utredning Primärvårdsnivå: Anamnes: Viktminskningens/förändringens hastighet och storlek Kroppsuppfattning, självkänsla Måltider under en dag Kompensatoriska beteenden så som kräkningar, motion, laxermedel etc. Menstruationsanamnes Noggrannanamnes kring längdtillväxt och tidigare utveckling Psykiatrisk samsjuklíghet Status: Längd och vikt BMI Blodtryck, puls och ev. EKG Temp Mage/tarm Muskelatrofi och muskelsvaghet Hud Mun och svalg Lab: Hb, Glukos, Na, K, Kreatinin, Albumin, ALAT, TSH, T4 samt urinsticka (ketoner, glukos, protein) Jämför med patientens tidigare vikt. En snabb viktnedgång behöver snabba insatser, oavsett startvikt Observera att olika åldrar och kön har olika BMI-gränser Puls <45 slag/min samt >90 slag/min är varningstecken för hotande cirkulationssvikt och kan kräva akut medicinsk övervakning och behandling. Vanligt med undertemp hos patienter med anorexi Buksmärtor, gasbildning och förstoppning är vanliga symtom vid ätstörning Ses vid långvarig svält Vid svält: ödem på fötter, underben. Lanugobehåring. Perifer cyanos. Vid kräkningar: ödem i ansiktet kring ögonen, torr och sprucken hud på handrygg. Vid kräkningar: munvinkelragader, erosionsskador på tänderna, svullna spottkörtlar, esofagit, faryngit. Ofta är flertalet laborationer initialt normala trots viktnedgång. Utredning specialistnivå Vid riktad misstanke - Transglutaminas antikroppar, Amylas, Ferritin och blodindices vid anemi. Vid långvarig sjukdom (>1år) - PTH, S-25OH vitamin D, vitamin A+E Patologiska laboratoriefynd ses ofta inte förrän sent i sjukdomsutvecklingen. Observera att lågt albumin direkt ger lägre S-Ca, S-Mg och S-Zn. Vid svält med muskelatrofi sjunker kreatinin, varför ett värde under referensintervallet kan förväntas. Normalt/högt kreatinin och liten muskelmassa ses vid dehydrering eller nedsatt njurfunktion. Hypokalemi kan snabbt förvärras vid frekventa kräkningar och kan kräva akut internmedicinsk bedömning. Hypofosfatemi måste alltid uteslutas vid AN. Övrigt - Vid puls <45 eller>90, bör EKG tas, (kan visa ST-sänkningar, avflackad T-våg, förlängt QT-intervall) - Bentäthetsmätning (DXA) ska göras om patienten med AN varit sjuk >2 år pga ökad frakturrisk. Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med berörda bland regionens utförare, beställare och kunskapsorganisationen 5(5)