BEHANDLINGSTIDER VID VTE. SSTH 25 mars Recidiv eller blödning? Åtta råd till dig som ser patient med DVT eller lungemboli på återbesök

Transkript

1 BEHANDLINGSTIDER VID VTE SSTH 25 mars Litteraturgenomgång 2. Våra riktlinjer på Sahlgrenska 3. Sju patienter från den 26 februari 2010 Leif Lapidus Medicin, Sahlgrenska Recidiv eller blödning? Åtta råd till dig som ser patient med DVT eller lungemboli på återbesök A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism. Schulman S; Rhedin AS; Lindmarker P; Carlsson A; Lärfars G; Nicol P; Loogna E; Svensson E; Ljungberg B; Walter H N Engl J Med 1995;332: pat randomiserades till behandling i 1) 6 veckor 2) 6 månader Två års uppföljning 1

2 1. Sex månaders behandling ledde till signifikant lägre antal recidiv jämfört med sex veckor. Ungefär hälften så många recidiv. 2. Skillnaden mellan grupperna uppträdde mellan 6 veckor och 6 månader efter behandlingen inletts. 3. Risken för recidiv var därefter lika i grupperna under 1½ år. A comparison of three months of anticoagulation with extended anticoagulation for a first episode of idiopathic venous thromboembolism. Kearon C; Gent M; Hirsh J; Weitz J; Kovacs MJ; Anderson DR; Turpie AG; Green D; Ginsberg JS; Wells P; MacKinnon B; Julian JA N Engl J Med 1999 Mar 25;340(12): Three months versus one year of oral anticoagulant therapy for idiopathic deep venous thrombosis. Agnelli G; Prandoni P; Santamaria MG; Bagatella P; Iorio A; Bazzan M; Moia M; Guazzaloca G; Bertoldi A; Tomasi C; Scannapieco G; Ageno W N Engl J Med 2001;345: pat med idiopatisk förstagångstrombos med Waranbehandling i tre månader randomiserades därefter till: 1) Ingen ytterligare behandling 2) Behandling i ytterligare 9 månader Recidivfrekvens Idiopatisk DVT/lungemboli efter ett år efter tre år 1) Beh 3 mån 8.3% 15.7% 2) Beh 12 mån 0.7% 15.8% Obehandlade med idioptisk VTE har c:a 5% recidiv per år 2

3 Metaanalys ang behandlingstid Därför olika rekommendationer för 1. Idiopatisk 2. Utlösande riskfaktor borta Duration of anticoagulation following venous thromboembolism: a meta-analysis. Ost D; Tepper J; Mihara H; Lander O; Heinzer R; Fein A JAMA 2005 ;294: PREVENT: LågdosWaran mot placebo 15 randomiserade studier En viss effekt av långtidsbehandling satt kvar även när man satte ut Waran 508 patienter som stått på Waran i 6 mån 1. INR Placebo 2 års uppföljning 3ggr högre recidivfrekvens i placebogruppen ELATE: Waran mot lågdoswaran 738 patienter som stått på Waran i 3 mån 1. INR INR Lågdoswaran är bättre än placebo men sämre än vanlig Warandos. 2 års uppföljning 3ggr högre recidivfrekvens i lågdosgruppen 3

4 ACCP 2008 For patients with unprovoked DVT or unprovoked pulmonary embolism who have a strong preference for less frequent INR testing to monitor their therapy, after the first 3 months of conventional-intensity anticoagulation, we recommend low-intensity VKA therapy (INR range, ) with less frequent INR monitoring over stopping treatment. Sekundärprevention efter 6 mån Waran Två aktuella studier: Einsteinstudien Xarelto (faktor Xa-hämmare) Resonatestudien Pradaxa (trombinhämmare) Återbesök efter 3 månader Recidivfrekvens hos patienter med idiopatisk VTE 1. Idiopatisk 2. Kvarstående riskfaktor 3. Recidiv c:a 5 %/år Diskutera med patienten kring fördelar och nackdelar med långtidsbehandling! Clinical impact of bleeding in patients taking oral anticoagulant therapy for venous thromboembolism: a meta-analysis. AU Linkins LA; Choi PT; Douketis JD Ann Intern Med 2003 ;139(: After the first 3 months, the rate of major bleeding was 2.74 per 100 patient-years and the rate of fatal bleeding was 0.63 per 100 patient-years 1/160 avlider i blödning varje år 4

5 Metaanalys 15 studier Effect of patient's sex on risk of recurrent venous thromboembolism: a meta-analysis. Män tycks ha 50% högre risk än kvinnor för recidiv efter utsättande av antikoagulantia. McRae S; Tran H; Schulman S; Ginsberg J; Kearon C Lancet ;368: Den lägre risken hos kvinnor tycktes inte bero på att kvinnor som haft VTE I samband östrogenbehandling eller graviditet har en lägre risk att återinsjukna. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Anderson FA Jr; Wheeler HB; Goldberg RJ; Hosmer DW; Patwardhan NA; Jovanovic B; Forcier A; Dalen JE Arch Intern Med 1991 May;151(5):

6 40-49 år 17/ /år år 232/ /år Risks of oral anticoagulant therapy with increasing age. Torn M; Bollen WL; van der Meer FJ; van der Wall EE; Rosendaal FR Arch Intern Med 2005 Jul 11;165(13): Major bleeding av antikoagulantia i relation till ålder < 60 år 1.5 per 100 patientår > 80 år 4.2 per 100 patientår 6

7 Residual vein thrombosis to establish duration of anticoagulation after a first episode of deep vein thrombosis: the Duration of Anticoagulation based on Compression UltraSonography (DACUS) study. Siragusa S; Malato A; Anastasio R; Cigna V; Milio G; Amato C; Bellisi M; Attanzio MT; Cormaci O; Pellegrino M; Dolce A; Casuccio A; Bajardi G; Mariani G Blood 2008;112: pat som behandlats för DVT i 3 mån undersöktes med ultraljud 78 utan DVT-rester avslutades Låg recidivfrekvens Övriga 180 hade DVT-rester och randomiserades i två grupper: 1. Sluta Waran Hög recidivfrekvens 2. Fortsätta Waran 9 mån Hög recidivfrekvens Osäkert prognostiskt värde av förhöjd trombinbildning Tomas Lindahl Läkartidningen 2007;5:315 Ytterligare en studie: High thrombin generation measured in the presence of thrombomodulin is associated with an increased risk of recurrent venous thromboembolism. Tripodi A; Legnani C; Chantarangkul V; Cosmi B; Palareti G; Mannucci PM J Thromb Haemost. 2008;6:

8 244 pat med första idiopatisk VTE Mängden trombin mättes en månad efter Waran sattes ut. measured as endogenous thrombin potential (ETP), peak thrombin and lag-time in the presence or absence of thrombomodulin. Nära tre års uppföljning 3-4 ggr större risk för återfall hos dem med höga värden. Ännu för få studier för att använda i klinisk praxis! Flera studier talar för att högt kan förutspå recidivrisk: 1. under Waranbehandlingen 2. efter Waranbehandlingen avslutats Systematic review: to predict recurrent disease after stopping anticoagulant therapy for unprovoked venous thromboembolism. Verhovsek M; Douketis JD; Yi Q; Shrivastava S; Tait RC; Baglin T; Poli D; Lim W Ann Intern Med 2008;149: Systematisk genomgång av 7 studier = 1888 patienter Problem Varierande behandlingstider Olika tider när man mätt Olika typer av Hos patienter som behandlats minst 3 mån efter en första idiopatisk VTE är risken för recidiv efter två års uppföljning Normal 3.5% per år Positiv 8.9% per år 8

9 Use of testing to determine duration of anticoagulation, risk of cardiovascular events and occult cancer after a first episode of idiopathic venous thromboembolism: the extended followup of the PROLONG study. Cosmi B, Legnani C, Tosetto A, Pengo V, Ghiraduzzi A, Alatri A, Prisco D,Poli D, Tripodi A, Palareti G J Thromb Thrombolysis 2009;28: pat med första idiopatisk VTE Uppföljning 2½ år Kombinerad end-point (recidiv+blödning) 1 mån efter utsättande Pat med normal återinsattes inte. 13% Pat med pos randomiserades i två grupper (222/608 pat) 1. Återinsattes på Waran (5%) 2. Återinsattes inte på Waran 23% Behandlingstider (Medicin, Sahlgrenska) Patients with an abnormal D-d at 1 month after withdrawal of VKA have a significant risk of recurrence over a 2.55 year follow-up and they benefit from resuming anticoagulation 1. Första DVT/lungemboli a. Utlösande faktor borta och besvärsfri DVT nedom knänivå 3 mån DVT till ljumsknivå/ej massiv lungemboli 6 mån DVT ovan ljumsknivå eller massiv lungemboli minst 12 mån b. Idiopatisk DVT/Lungemboli minst 12 mån, överväg långtidsbehandling 2. Recidiv minst 12 mån, överväg långtidsbehandling Indikationer för långtidsbehandling 1. Kvarstående riskfaktor t.ex. malignitet eller betydelsefull koagulationsdefekt 2. Upprepad DVT/lungemboli utan förklaring (vid två DVT med flera års intervall och utan sequelae kan utsättande övervägas) 3. Patienter med KOL som haft lungemboli (p.g.a. diagnostiska problem och sannolikt ytterligare försämrad lungfunktion vid ev recidiv) 4. Övervägs även vid lungemboli med livshotande symtom Vid DVT som når ovan ljumsken kan ultraljud upprepas efter 1 år. Om ocklusion > 50% förlängs behandlingen ett år med ytterligare ett ultraljud. 9

10 Vid kvarstående dyspné eller besvärande bensvullnad bör behandlingstiden omprövas vid ett nytt återbesök 6-9 mån efter insjuknandet. Vid osäkerhet ang dyspné efter lungemboli kan en normal perfusionsscint/ct thorax ge stöd för utsättande av behandlingen. Vid dyspné och kvarstående lungembolier bör ekokardiografi övervägas för värdering av ev pulmonell hypertension 10