Marcelo Rivano-Fischer

Transkript

1 Om smärta, långvarig smärta och psykologiska aspekter Marcelo Rivano-Fischer VE Smärtrehabilitering, Skånes universitetssjukhus Kunskapscentrum Smärta, Region Skåne Inst. för Vårdvetenskaper, Med. Fakulteten, Lunds Universitet Försäkringsmedicinska rådet Nationellt kvalitetsregister över Smärtrehabilitering (NRS)

2 Långvarig icke malign smärta, varför? Smärta är den vanligaste orsaken till läkarbesök i primärvården i Europa (Hasselström J, Liu-Palmgren J & Rasjö-Wrååk G (2002) Prevalence of pain in general practice. European Journal of Pain; 6: ) I Sverige är cirka 50 % av befolkningen drabbad av långvarig smärta i någon grad. Cirka 12,5 % av befolkning upplever en påtaglig sänkning av livskvalitet och ett behov av sjukvårdens insatser. Cirka 7 % är vårdsökande. (SBU, 2006, 2010) Cirka 30% av alla sjukskrivningar i Sverige är smärtrelaterade. 88 miljarder kr årligen (ca 8 miljarder sjukvård) Ju längre tid, desto mer utbredd Ju mer utbredd desto större allmän påverkan

3 Smärta som kommunikation Med empati, lägre smärttröskel om man ser annan ha ont Utan empati, ingen förändring i den egna smärttröskel

4 Smärtans signalvärde: biologisk pränt, reflexer Smärta som signal av fara, affekt: rädsla Smärta som en signal av skada, beteende: skydda, undvika Smärta och bristande kontroll, tankar: uppförstoring, katastrof Smärtans som kommunikation: den sociala funktionen affekt: medkänsla tankar: empatiska tankar beteende: hjälpa till

5 Smärta Smärta kan studeras från olika perspektiv: Tredje personperspektiv (medicinsk vetenskap) Andra personperspektiv (medicinsk praktik) Första personperspektiv (fenomenologi, filosofi, humaniora) Prof. F Svenaeus

6 Smärta Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av en sådan skada. Smärta är alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada (IASP)

7 Smärta Smärtans definition: subjektiv upplevelse både och beskrivning kommunikation Smärta för den som inte upplever den är det som patienten säger eller kommunicerar att smärtan är

8 Smärta privat upplevelse gemensam ram social förståelse om inte vanlig smärta privat upplevelse avvikande ej kommunicerbart Smärta för den som inte upplever den är det som patienten säger eller kommunicerar att smärtan är

9 Smärta: Akut och långvarig Akut smärta är ett av kroppens skyddssystem Känsligt för omgivnings och miljöfaktorer Viktigt för individens fortlevande En kraftig stressor Uppmärksamhetskrävande Oftast högprioriterad Den leder till olika beteenden som syftar till att skydda det skadade området så att vävnaden kan läka samt åtgärder som ska förhindra ny skada

10 Smärta: Akut och långvarig Långvarig smärta är inte ett, utan flera tillstånd Definitioner En smärta som pågått i en viss given tid; oftast minst tre eller sex månader En smärta som består eller som inte varaktigt avklingar En smärta som består efter normalt läkningsförlopp Definitioner?

11 Smärta: Akut och långvarig Långvarig smärta är inte ett, utan flera tillstånd Långvariga smärtor brukar delas in i specifika och icke-specifika smärtor Specifika smärtor: de beror på ett specifikt medicinskt tillstånd (till exempel RA) Icke-specifika smärtor: det är inte möjligt att koppla tillstånden till specifika bedömningar och behandlingar Vanliga icke-specifika tillstånd: kroniska nack-skuldersmärtor kroniska ryggsmärtor kroniska besvär efter whiplashtrauma mm

12 Smärta: Akut och långvarig Långvarig smärta är inte ett, utan flera tillstånd När smärtor blir långvariga ter de sig allt mer som tillstånd eller sjukdomar i sig Långvariga smärtor är förknippade med försämrad hälsa och dåligt välbefinnande Den upplevda livskvaliteten är lägre än för de flesta andra medicinska tillstånd När blir smärta lidande? (Casell, 1991) Den går inte att kontrollera Den är överväldigande Den har en okänd orsak Den är utan mening Den går inte över

13 Faktorer som påverkar upplevelsen (andra än sensoriska) Uppmärksamhet/vaksamhet Kunskap Bedömning av hot Hypervigilans (förhöjd Katastroftankar vaksamhet) Känslor, rädsla/ångest/oro Erfarenhet Sammanhang Grombez et al, 1994, 1996, 1998; Vlayen & Linton, 2000

14 Psykologiska faktorer och anpassning till långvarig smärta Katastroftankar kring smärta Ångest, oro och rädsla i samband med smärta Hjälplöshet ökar Smärta Psykologiska besvär Fysisk oförmåga Tillit till egen förmåga Smärtrelaterade copingstrategier Beredskap för förändringar Acceptans minskar Smärta Psykologiska besvär Fysisk oförmåga Keefe m fl Journal of Pain 2004; 5:

15 Hantering av långvarig smärta Betydelse av omgivningen Betydelse av kommunikation Betydelse av möte med vården Betydelse av förklaring

16 Smärta affektiv ju längre tiden går sensorisk kognitiv Upplevs kommuniceras Rörelserädsla, Smärtrelaterad ångest Katastroficering Depression. Hjälplöshet

17 Smärta Vad mäter vi? Vad är smärta? Vad är det långvarig smärta? Vad är det som ska lösas?

18 Långvarig smärta är inte detsamma som en akut smärta utsträckt i tid SBU-rapport 2006, 177

19 Är det en inbillning? Långvariga smärtpatienter upplever sig misstrodda av samhället och av professionella vårdgivare (Clarke & Iphofen, 2008). Hur upplever långvariga smärtpatienter denna misstro? Stigma Isolering Känslomässig påfrestning. (Newton et al, 2010) Långvarig smärta upplevs som ett ifrågasatt symtom och oftast presenteras i berättelser som osynlig smärta, något som händer i huvudet på en. Vad gör långvarig smärta till en osynlig smärta? Brist på tydliga och trovärdiga förklaringar Brist på slutgiltig diagnos eller acceptabel rubrik (Clarke & Iphofen, 2008)

20 Är det en inbillning? Sannolikhet om en preliminär diagnos som förklarar patienternas symtom utifrån en medicinsk ram ökar om läkaren bedömer att kommunikation med patienter varit positiv. (Nimuan et al, 2000) Långvariga smärtpatienter arbetar därför hårt för att etablera goda relationer med sina läkare (inte för bra, inte för dåliga, inte för krävande, inte för hävdande, inte för känslomässiga). MEN varje gång långvariga smärta i sig är misstänkt och dualismen kropp och själ uppstår, skadas kommunikationen. Vikten av bedömning kring kropp och själ ifrågasätts, dualismen betraktas som skadlig för den terapeutiska alliansen. (May et al, 1999; Glenton, 2003; Lillrank, 2003, Werner & Malterud, 2003; Werner et al, 2004; Newton et al, 2010)

21 Patienten vill bli lyssnad Patienten vill ha en förklaring Men patienter vill möta experter som arbetar med sjukdomsspecifika hypoteser och fokuserar på kroppsliga problem (Salmon & Hall, 2003; Kenny, 2004; Salmon & Young, 2005)

22 Är det en inbillning? patientberättelser Rådande metaforer Verkstad och mekaniker Besiktning Reparation

23 Hur göra? Kommunikation De flesta klagomål inom vården som når chefer och myndigheter handlar om bemötande, upplevelser av kränkning, bristande kommunikation. För läkargruppen är kommunikation en process som behövs för att utbyta information kring objektiva fakta och behandlingsstrategier Patienter förstår kommunikation som ett sätt att: etablera förtroendeingivande relationer med vårdgivarna anpassa sig till de krav som, enligt deras upplevelse, professionella inom sjukvården ställer på dem. veta hur det kommer att gå för dem (Salmon & Hall, 2003)

24 Genus Sociala och kulturella aspekter Omgivning Omständigheter Min sanning Avsiktlig Oavsiktlig Filtrering sändare budskap mottagare Verbal, icke verbal Tolkning mottagare budskap sändare Snabb Trovärdig men tvetydig Andra motiv Maktförhållande

25 Sändare Roll & funktion Beteende S Budskap Avsiktliga & oavsiktliga Tydlighet Mottagare Filtrering Tolkning Sociala aspekter Kulturella aspekter Gender Verbal kommunikation Icke verbal kommunikation Emotionell tillstånd Egen insikt mm B M

26 Verktyg? Återkoppling Öppna upp mottagaren Frågor Summering (vi själva som mottagare) Återbesök

27 Copingstrategier Hur hanterar vi påfrestningar? Hur hanterar vi smärta? Hur hanterar vi långvarig smärta?

28 Coping strategier Problemfokuserade coping direkt inriktade på att lösa problemet Känslo-fokuserade coping inriktade på att hantera de negativa känslor, som är förknippade med stress

29 Problemfokuserade coping ändra på situation akut upplevda påfrestningar Känslo-fokuserade coping ändra på uppfattning hantera känslor långvarigt upplevda påfrestningar Coping strategier Långvarig smärta upplevs som ett akut problem Fokus på att lösa problemet Konsekvenser av smärta upplevs inte som problemet Fokus på att stå ut med konsekvenser

30 från problemfokusering av (akut) smärta till känslofokusering av (långvarig) smärta från känslofokusering av (akut) smärtans konsekvenser till problem fokusering av (långvarig) smärtans konsekvenser psykologisk brist på flexibilitet psykologiskt flexibilitet

31 Rörelserädsla (Fear-avoidance model) Undvikande Hypervigilans Smärtrelaterad rädsla Inaktivitet Depression Handikapp Smärtkatastrofiering skada smärtupplevelse Ingen rädsla återhämtning konfrontation Negativ affekt Hotande information om hälsobesvär Vlayen & Linton, 2000

32 Viktiga begrepp: Rädsla (smärta) Ångest (smärta) Hypervigilans (förhöjd vaksamhet) Katastrofiering

33 Rörelserädsla (Fear-avoidance model), flexibilitet, ACT? Undvikande Hypervigilans Smärtrelaterad rädsla Inaktivitet Depression Handikapp Smärtkatastrofiering skada smärtupplevelse Ingen rädsla återhämtning konfrontation Negativ affekt Hotande information om hälsobesvär Psykologisk flexibilitet/inflexibilitet

34 Hur göra? Förståelse Förklaring Olika aspekter, olika experter, team Konsensus Struktur Konkreta tips Stöd