Spänningshuvudvärk och migrän utan aura

Transkript

1 Spänningshuvudvärk och migrän utan aura Behandling I primärvården och hos neurolog Yulia Surova Specialist i Neurologi Neurologiska kliniken Lund

2 Fall 1

3 Spänningshuvudvärk Huvudvärk av spänningstyp är den vanligaste huvudvärkstypen Episodisk och en kronisk form Det är oklart hur spänningshuvudvärk uppstår, men perifera smärtmekanismer anses förklara tillfällig huvudvärk, medan centrala störningar i de endogena opioid- och serotoninsystemen kan spela en roll vid kronisk huvudvärk av spänningstyp

4 Episodisk spänningshuvudvärk A. Minst 10 episoder med huvudvärk, 1-14 dagar per månad i minst 3 månader och som uppfyller kriterierna B-D B. Varar från 30 minuter 7 dagar C. Minst 2 av följande: Bilateral Tryckande/ pressande smärta, ej pulserande Lindring måttlig intensitet Ej förvärrad av vardaglig fysisk aktivitet som att promenera eller gå i trappa D. Båda av följande: Varken illamående eller kräkning Endast antingen ljuskänslighet eller ljudkänslighet E. Kan inte förklaras av annan diagnos ICHD-3; huvudvärkssällskapet.se

5 Kronisk spänningshuvudvärk A. 15 dagar per månad i minst 3 månader och uppfyller kriterierna B-D. B. Varar från timmar till dagar eller kontinuerligt C. Minst 2 av följande: Bilateral Tryckande/ pressande smärta, ej pulserande Lindring-måttlig intensitet Ej förvärrad av vardaglig fysisk aktivitet som att promenera eller gå i trappa D. Båda av följande: Varken måttligt eller svårt illamående eller kräkning Som mest en av ljuskänslighet, ljudkänslighet eller lätt illamående E. Kan inte förklaras av annan diagnos ICHD-3;

6 Kronisk spänningshuvudvärk Kontinuerlig smärtsam input från perikraniela myofasciala vävnader inducerar och upprätthåller central sensibilisering så att normala stimuli blir smärtsamma Omvandling från episodisk till kronisk spänningshuvudvärk Bendtsen, Cephalalgia 2000

7 Behandling Utbildning av patienter Ickefarmakologisk behandling Akut farmakologisk behandling Profylaktisk farmakologisk behandling Bendtsen, Cephalalgia 2000

8 Utbildning av patienter Huvudvärksdagbok för att monitorera effekt av läkemedel och intag av analgetika Livsstilsfaktorer (undvika stress, sömnsvårigheter, oregelbundna måltider, koffeintag, låg fysisk aktivitet) Rörelsebeteende inkl ergonomi, gång och hållning är regel. Kroppskännedom, styrketräning, avslappningsteknik med utlärning av självträningsprogram Anti-stressträning

9 Icke-farmakologisk behandling Remiss till sjukgymnast/fysioterapeut för fördjupad analys av muskel- och ledfunktion generellt, men särskilt fokus på käke, nacke/skuldra samt bedömning av rörelsebeteende Acceptance and commitment (ACT)/KBT av psykosomatiskt inriktad sjukgymnast eller annan hälsoprofession Kontakt med ergonom för råd i den befintliga arbetsmiljön eller arbetsplatsanpassning övervägs För en del patienter bedömning och behandling hos psykolog Kuratorsstöd vid komplicerad psykosocial situation Vid behov tandläkare/bettfysiolog, käkkirurg, optiker/oftalmolog/ortoptist, psykiater eller ÖNH-specialist (om misstänkt sömnapnésyndrom).

10 Icke-farmakologisk behandling Regelbunden träning Styrketräning för axlar och halsrygg har visat positiv effekt på smärtintensiteten, huvudvärksfrekvens och livskvalitet I en fallkontrollstudie av nack- och skulderstyrka att patienter med spänningshuvudvärk var muskelsvagare än friska matchade kontroller (Daenen et al, 2015) Effekt har även visats i en kontrollerad studie på flickor 9-18 år med spänningshuvudvärk (Tornøe et al, 2016) Översiktsartikel om fysioterapi vid spänningshuvudvärk (Luedtke et al 2015).

11 Icke-farmakologisk behandling EMG-biofeedback. EMG är en metod för ökad kroppskännedom och kontroll över muskulär spänning. Detta kräver utrustning på klinik eller eventuell för hemlån och kan övervägas vid profylaktisk behandling (Sun-Edelstein och Mauskop, 2008) Relaxationsträning ökar medvetenhet om muskelspänning och avslappning, om hur man står, går, sitter och sover (EFNS, Bendtsen et al 2010) I en kontrollerad studie (Rota et al 2016) på en stor arbetsplats med > 600 deltagare visades att personer som under halvår dagligen dels gjorde 2 kortare avslappningsövningar dels 2-3 gånger under dagen 3 posturala övningar med visuell feedback hade mindre huvudvärk och ont i nacke och skuldror och var mindre tryckömma i musklerna än de som inte deltog

12 Icke-farmakologisk behandling I en metaanalys av randomiserade kontrollerade studier vid kronisk smärta (Veehof et al 2016) jämfördes intervention med väntelista. Smärtintensitet, ångest, depression, smärtbegränsningar, handikapp och livskvalitet bedömdes. Effekten varierade från låg till måttlig på alla effektmått utom på smärtintensitet och handikapp, där den varierade från låg till hög ACT hade bättre effekt på depression och ångest än mindfulness. Bra alternativ till konventionell behandling men inte överlägsen KBT

13 Icke-farmakologisk behandling forts Akupunktur. I en metaanalys (Linde et al, 2009) bedömdes akupunktur vara ett värdefullt icke-farmakologiskt verktyg i behandlingen av frekvent och kronisk spänningshuvudvärk Många studier har otillräcklig power för att visa statistisk signifikans eller andra brister (Verhagen et al 2009). Det vetenskapliga stödet inte starkt. Linde et al. Cochrane Database of Systematic Review 2016

14 Akut farmakologisk behandling Bendtsen et al., EJN 2010

15 Akut farmakologisk behandling Enkla analgetika och NSAID är förstalinjens behandling Kombinerade analgetika med koffein är andralinjens behandling Undvika frekvent användning av analgetika för att förebygga läkemedelutlöst huvudvärk Bendtsen et al., EJN 2010

16 Profylaktisk farmakologisk behandling Rekommenderas vid kronisk spänningshuvudvärk Bendtsen et al., EJN 2010

17 Profylaktisk farmakologisk behandling 1. Förstalinjens behandling Amitriptylin mg 2. Andralinjens behandling Mirtazapin 30 mg Venlafaxin 150 mg 3. Tredjelinjens behandling Klomipramin mg Mianserin mg Bendtsen et al., EJN 2010

18 Migrän Migrän är den vanligaste av de neurovaskulära huvudvärksformerna Cirka 80% har migrän utan aura och 20% har migrän med aura Cirka 13% av Sveriges befolkning har migrän. Linde et al, 2004

19 Migrän utan aura A. Minst 5 huvudvärkattacker, enligt B-D B. Huvudvärksduration 4-72 timmar (obehandlat eller efter otillfredsställande behandling). C. Huvudvärkskarakteristika: Unilateral Pulserande Måttlig till svår intensitet Förvärras vid fysisk aktivitet tex att gå i trappor D. Minst ett av av följande symptom samtidigt med huvudvärk: Illamående och/eller kräkning Både ljus- och ljudkänslighet E. Annan neurologisk sjukdom är utesluten

20 Kronisk migrän Under de senaste 3 månaderna ska patienten ha haft huvudvärk under 15 dagar/månad varav 8 dagar ska vara typiska migrändagar (uppfyller kriterierna B-D) Kronisk migrän drabbar uppskattningsvis 2 % av populationen. Riskfaktorer för utvecklandet av kronisk migrän från episodisk migrän är till exempel: kvinnligt kön, låg utbildningsnivå, nackskada, psykisk sjukdom, lågt socioekonomiskt status och smärtsyndrom.

21 Behandling av migrän Utbildning av patienter Ickefarmakologisk behandling Akut farmakologisk behandling Profylaktisk farmakologisk behandling Bendtsen, Cephalalgia 2000

22 Utbildning av patienter Samma som vid spänningshuvudvärk

23 Icke-farmakologisk behandling av migrän 1. Avspänning 2. Akupunktur 3. Regelbunden och anpassad fysisk aktivitet. Hård fysisk träning kan trigga migränanfall, men submaximal konditionsträning min, 2-3 ggr i veckan kan verka förebyggande 4. EMG-biofeedback 5. KBT

24 Anfallskuperande farmakologisk behandling

25 Anfallskuperande farmakologisk behandling ASA eller paracetamol i kombination med kodein (Citodon, Treo comp) bör undvikas då det kan vara inkörsporten till läkemedelsinducerad huvudvärk och senare kräva avgiftning

26 Migränförebyggande behandling Migränprofylax kan övervägas vid 3 anfall/månad Anfallsdagbok är ett viktigt hjälpmedel för att utvärdera den profylaktiska medicineringens effekt Målet är att minska anfallsintensitet och frekvens med 50% Effekten utvärderas efter 2 3 månader och ett utsättningsförsök görs efter 6 12 månader Preparaten trappas då ut under loppet av ett par veckor

27 Migränförebyggande behandling 1. Förstahandsmedel Betablockerare 2. Andrahandsmedel Pizotifen, topiramat 3. Tredjehandsmedel Amitriptylin, valproat, flunarizin

28 Behandling av kronisk migrän Botulinumtoxin A Flera tidigare studier har utvärderat behandlingen, dock utan att tydligt kunna visa att Botox fungerar bättre än placebo. När resultatet från studierna slagits ihop blev resultatet efter 24 veckors behandling att personerna i gruppen som behandlats med Botox hade 10% färre huvudvärksdagar än de i placebogruppen. Internetmedicin.se

29 Behandling av kronisk migrän ERENUMAB Dodick et al. Lancet Neurology 2014

30 ERENUMAB studier TLV_Aimovig_2019

31 Remiss till neurolog Remisser under frågeställning spänningshuvudvärk återremitteras till primärvården med allmänna råd om stresshantering och fysioterapi. Radiologisk utredning vid behov via primärvården Episodisk migrän skall primärt handläggas av primärvården Kronisk migrän skall primärt handläggas av primärvården. Endast kandidater för andra linjens behandling eller annat enligt PM är aktuella för att komma till neurologmottagningen. Vid övervägande av botulinumtoxinbehandling skall dokumentet Regionala riktlinjer för behandling av kronisk migrän med botulinumtoxin i Region Skåne följas. Finns på

32 Remiss till neurolog Social anamnes Aktuell arbetssituation, aktuell ansökan om ex. förtidspension, bidrag. Hereditet för huvudvärk Tidigare sjukdomar, tobak, alkohol Huvudvärksdiagnoser enl ICHD-3 Anfallsbeskrivning (frekvens, svårighet, intensitet, associerade symptom): Huvudvärk 1: Huvudvärk 2: Andra smärtor Andra sjukdomar nu Tidigare huvudtrauma Aktuell anfallsbehandling, medicinförbrukning/månad, klass av mediciner Tidigare anfallsbehandling (preparat, dos, effekt, biverkningar) Tidigare profylaktisk behandling (preparat, dos, effekt, biverkningar) Nuvarande profylaktisk behandling Annan medicin Tidigare icke-farmakologisk behandling Antal huvudvärksrelaterad sjukdagar i månad: migrän, spänningshuvudvärk mm

33 Remissindikation (Europa) Refractory disabling headache of any type. Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgias, at first presentation. Medicationoverused headache involving drugs of dependence, where personality mitigates against successful withdrawal of medication, or where withdrawal attempts have failed. High and low CSF-pressure headaches. Trigeminal and other cranial neuralgias or painful lesions of the cranial nerves. Rare primary or secondary headaches. Headaches with severe physical and/or psychological comorbidities. Cases: Of persisting diagnostic uncertainty; Where risk of serious underlying disorders demands specialist Investigation; of other probable or certain serious secondary headache. Patients who may participate in specific level-3 research projects (including clinical trials). Steiner TJ et al. (2011). Recommendations for headache service organisation and delivery in Europe. J Headache Pain 12:

34 Fall 2

35 Fall 3

36 Fall 4

37 Fall 5

38 Tack!