Töres Theorell Professor emeritus

Transkript

1 Vad har hänt i den psykosomatiska forskningen de senaste 30 åren? Ett axplock ur forskningsområden som varit aktuella under perioden - med illustrationer från min egen grupps forskning Töres Theorell Professor emeritus

2 Neurobiologin har gjort stora framsteg (fmri bland annat) och plötsligt kan man se psykosomatiska samband

3 MRI-based measurement of hippocampal volume in patients with combat-related posttraumatic stress disorder. Bremner JD, Randall P, Scott TM, Bronen RA, Seibyl JP, Southwick SM, Delaney RC, McCarthy G, Charney DS, Innis RB. Am J Psychiatry Jul;152(7):

4 Benton s visual retention test Sum of error categories: omission, distortion, perseveration, rotation, misplacement, & size error. p=0.000 BVRT Sum of error categories: omission, distortio N = ,00 2,00 Kategori 1=patient 2=kontroll

5

6

7

8 Stor koncentration på salivkortisol som stressmått, men så småningom har vi drabbats av basala insikter!

9 Het S, Schoofs D, Rohleder N, Wolf OT Psychosom Med 74:23-32, 2012 Trier Social Stress Test. 232 participants. Positive and Negative Affect Scale. Salivary alpha amylase and salivary cortisol Omvänd relation mellan salivkortisol och negativ stresskänsla observerades över hela materialet (relativ betakoefficient i lineär regression -0.13, p=0.002) Resultaten stöder tanken att kortisol buffrar obehagskänsla under stress

10 Fischer J, Calame A, Dettling A, Zeier H and Fanconi S Pediatric Critical Care 28: , 2000 Experience and endocrine stress responses in neonatal and pediatric critical care nurses and physicians Observationsstudie av två 12-dagarsperioder under två på varandra följande år, 112 sjuksköterskor och 27 läkare Salivkortisol bestämdes varannan timme och efter stressande händelser Subjektiv känsla av stress bedömdes vid varje mättillfälle. Endokrin stressreaktion definierades som en ökning i kortisol >50% eller 2.5nMol/l Under 7145 arbetstimmar var det 474 sådana endokrina stressreaktioner (12.5%) som konstaterades i 3781 salivprov Stressförekomst i proverna var alltså 16% En hög andel av dessa (71.3%) endokrina stressreaktioner förekom utan att individen uppgav sig vara stressad Lång erfarenhet (>8år) minskade såväl frekvens som storlek hos de endokrina stressreaktionerna

11 Men barn är väldigt tydliga och HPA-axelns känslighet programmeras under den allra första tiden (kanske redan under fostertiden!). En grupp barn som växer upp i medvetet mindre stressade omständigheter är barn i antroposofiska familjer har under de två första levnadsåren mycket lägre salivkortisolkoncentration än barn i familjer som i övrigt är jämförbara men inte är antroposofiska. Trygghet för barnet i stressituationer sänker salivkortisol (enligt Megan Gunnar) och extremt tillbakadraget eller nervöst beteende hos barn predicerar störd cortisolreglering i vuxenåren (Chris Powell och Clyde Hertzmann i studier av British Birth Cohort)

12 Anthro Anthro Partl. Anthro Non-anthro Salivkortisol som mätts hos barn vid 6 (1,2,3), 12 (4,5,6) och 24 (7,8,9) månaders ålder på morgonen (1,4,7), eftermiddagen (2,5,8) och vid läggdags (3,6,9). Geometriska medelvärden, nmol/l Barn i antroposofiska (turkosa), delvis antroposofiska (mörkblå) och icke antroposofiska (ljusblå) familjer From Swartz J, Stenius F, Alm J, Theorell T and Lindblad F: Life style and salivary cortisol at the age of 6, 12 and 24 months Acta Paediatrica 101: , 2012

13 Man ser på samspelet mellan gener och omgivning på ett annat sätt idag - gener kan både aktiveras och av-aktiveras

14 Mind-body interrelationship in DNA methylation. Szyf M. Chem Immunol Allergy. 2012;98:85-99.

15 Composite effects of group drumming therapy on modulation of neuroendocrine parameters in normal subjects Bittman BB et al Alternative Therapy and Health 7:38-47, 2001 Recreational music-making: a cost-effective group interdisciplinary strategy for reducing burnout and improving mood states in long-term care workers. Bittman BB et al Adv Mind Body Med Fall-Winter;19(3-4):4-15

16 Vårt biologiska program 14 september

17 QuickTime och en -dekomprimerare krävs för att kunna se bilden.

18 Alteration of gastric myoelectrical and autonomic activities with audio stimulation in healthy humans (Chen DD et al) Scand J Gastroenterol Jul;40(7): The study was performed in 10 fasted healthy volunteers and included 30 min at baseline, 30 min of classical music via headphones and 30 min of loud household noises via headphones. The electrogastrogram (EGG) readings were recorded simultaneously with the electrocardiogram (ECG) recording. RESULTS: Both classical music and noise altered the regularity of gastric slow waves. The percentage of normal waves was reduced during music and during noise. The reduction was attributed to a significant increase in bradygastria with the music and a significant increase in arrhythmia with the noise. The dominant frequency and power of the EGG were, however, not altered with either music or noise. Neither music nor noise had any effect on the autonomic function assessed by the heart rate variability.

19 Different effects of joyful and anxiety-provoking music on vaso-reactivity in endothelial cells (the cells on the inside of the arterial walls) MICHAEL MILLER, MD, C. CHARLES MANGANO, BA, RDMS, VALERIE BEACH, RN, WILLEM J. KOP, PHD, AND ROBERT A. VOGEL, MD Psychosomatic Medicine 72: , 2010 Endothelial function was assessed in conjunction with occlusion of blood flow in the arm and then sudden release of the occlusion - when there is good endothelial function the blood flow recovers more rapidly when the occusion is released. Listening to joyful music improved the endothelial function while the anxiety-provoking music on the contrary was associated with deteriorated endothelial function.

20 Signifikant prediktion av utmattningspoäng (emotionell utbrändhetspoäng enligt Maslach) från 2008 till 2010 i den svenska sloshstudien av svenska arbetande män och kvinnor Förklaringsvariabler i multivariat analys: Kön, ålder, inkomst, icke lyssnande chef, psykologiska krav, möjlighet att påverka emotionell utmattning och kulturella aktiviteter på jobbet vid start, N=6214 Följande variabler hade oberoende säkerställt prediktionsvärde: Emotionell utmattning vid start Ålder Psykologiska krav Kön Möjlighet att påverka Kulturella aktiviteter på jobbet Ej säkerställda oberoende effekter: Inkomst Icke lyssnande chef Theorell. Osika, Leineweber, Magnusson Hanson, Bojner Horwitz and Westerlund: Is cultural activity at work related to mental health in employees? Int Arch Occ Env Health 2012 (DOI /s )

21 Fort Långsamt Smärta Välbefinnande Ledsenhet (sorg) Rädsla (ångest) Ilska Glädje Vemod Missmod Längtan Saknad Irritation Harmoni Lugn Tid Konarski Konarski 14 september

22 Diskussionen kring alexitymi från Sifneos m fl har tagit fart och TAS 20 används i stora studier (t ex nyligen i en dansk stor tvillingstudie) eftersom det visar sig att enkla formulärfrågor om alexitymi verkar att kunna ge användbara mått

23 Psychother Psychosom. 2007;76(6): Genetic and environmental factors in alexithymia: a population-based study of 8,785 Danish twin pairs. Jørgensen MM, Zachariae R, Skytthe A, Kyvik K. Source Toronto Alexithymia Scale-20 (TAS-20) användes i en enkätstudie av 46,418 danska tvillingar födda % svarsfrekvens. 8,785 tvillingpar vars båda medlemmar hade fyllt i TAS-20 som innehåller delskalor för (1) svårighet att identifiera känslor, (2) svårighet att beskriva känslor, och (3) operativt tänkande. Resultat både för totalsumman av alexithymi och för de tre delkomponenterna visade att ärftlighet verkade att stå för 30-33%, gemensam omgivning för 12-20% och den icke gemensamma omgivningen för 50-56%

24 SBP change/job strain individer mätte sitt blodtryck upprepade gånger under dagen under fyra arbetsdagar utspridda över ett år (>2000 mätningar sammanlagt). Samtidigt registrerade de sin sinnesstämning i en adjektivlista på en fyrgradig skala för varje adjektiv. 25% av deltagarna såg inga samband alls mellan någon sinnesstämning och sin egen blodtrycksvariation. Några såg samband med många adjektiv. Dessa samband kunde sedan relateras till förändringen i blodtryck från de två dagarna med minst spänt arbete till de två dagarna med mest spänt arbete). De som inte såg några samband (0) och de som beskrev många adjektiv som relaterade till blodtrycksvariation hos sig själva var de som fick mest blodtrycksstegring när det spända arbetet ökade (0 adjektiv svarade mot 6 mm Hg stegring och 5 och 6 adjektiv svarade mot 5 respektive 9 mm Hg systoliskt blodtrycksstegring). De med 2 och 3 adjektiv had minst stegring (1 mm Hg) Kanske är både 0 och många adjektiv uttryck för alexitymi?? Polynomial regression Y=5,90-3,88x + 0,73x(square) Shimomitsu T and Theorell T: Psychother Psychosom. 65: ,1996

25 music class computer class common class 14 september Log ratio follow-up/initial afternoon saliva cortisol Afternoon saliva cortisol follow-up patterns

26

27 Combination of job strain and marital stress in relation to narrowing of luminal coronary diameter (95% CI) over three years. KOK Study Wang, Orth-Gomer and Theorell JIM mm narrowring mm* Mean narrowing and 95% CI =lowest quartile of job strain and highest tertile of family stress 2=moderate stress exposure in either one 3=highest quartile of job strain and highest tertile of family stress

28 HR Horvitz Worms, life and death (Nobel lecture) - review Chem Biochem p , 2003 Programmed cell death

29 Hur kan vi då minska hastigheten i cellernas nedbrytning respektive öka nybildningen av celler? En rad regenerativa och anabola kemiska substanser/hormoner blir då aktuella. Bl a ingår flera sådana i samma steroidfamilj som kortisol

30

31 Mean log (saliva testosterone concentration) on each observation in the two orchestras 3 2,8 2,6 2,4 Bild 30 Intervention orchestra Control orchestra 2, = start, 5= two years later Theorell, Liljeholm-Johansson, Björk, Ericson Psychoneuroendocrinology 32: , 2007 Saliva testosterone and public faintings of an orchestra member

32 Medelvärden för salivtestosteron i körgrupp och samtalsgrupp IBSpatienter, slumpvalda till att antingen vara kör eller i samtalsgrupp. För varje individ och mätdygn visar punkten ett medelvärde av geometriska medelvärden av sex mätningar från morgon till kväll. Före start, efter sex månader, efter nio månader och efter 12 månader Grape, Wikström, Ekman, Hasson and Theorell Psychother Psychosom , 2010

33 Pre Post (30m) 30 m rest Music Control Change in plasma oxytocin concentration pmol/l in patients post open heart surgery in Music versus control group P=0.004 post (30m) and p= minutes later resting in silence Nilsson Ulrica: Soothing music can increase oxytocin levels during bed rest after open-heart surgery: a randomized control trial J Clinical Nursing 18: , 2009

34 Hemophiliacs infected with HIV followed during consecutive years after 1985 (when they were informed about their HIV infection). Source: Theorell, T. et al. Psychosom. Med. 57; 32-36, 1995

35 Hasson, D et al.. BMC Public Health. 78(5); 1-14, 2005

36 Är du utsatt för personlig förföljelse genom elaka ord och handlingar från chefer eller arbetskamrater? Varje dag/ ett par dagar per vecka/ en dag per vecka/ ett par dagar/ månad/ några gånger de senaste tre månaderna/ någon gång de senaste 12 månaderna/ inte alls de senaste 12 månaderna

37 Relativ risk att vara långtidssjukskriven 60 dagar eller mer under de två år som följde på AMU bland personer som uppgav sig vara mobbade vid start (nära deltagare) jämfört med omobbade. Män Kvinnor Risk (95% CI) 1.84 ( ) 1.66 ( ) Kontrollerat för tidigare sjukskrivning, ledarskap, krav, kontroll, chefsstöd, arbetskamratsstöd, upplevd risk för nedskärningar, ålder, social klass och arbetsmarknadssektor Widmark, Oxenstierna, Westerlund och Theorell: Vuxenmobbning och sjukskrivning Ur Marklund, Bjurvald, Hogstedt, Palmer och Theorell (redaktörer): Den höga sjukskrivningen - problem och lösningar

38 Faktorer i arbetet som skyddar mot uppkomst av mobbning under tvåårsuppföljning i slosh för personer som vid start ej känt sig mobbade Ingen omorganisation Känsla att någon bryr sig om en (kvinnor) Känsla att man inte är utbytbar (män) Organisatorisk rättvisa (män) Ej diktatorisk chef (män) Upplevelse av kontrollmöjligheter Inga motstridiga krav (män) Alltså: När vi kan skapa ett klimat med ökad empati minskar mobbningsrisken Oxenstierna, Elofsson, Gjerde, Magnusson Hanson and Theorell Industrial Health 2012

39 En nyligen publicerad undersökning från vår grupp visar att dold coping ökar risken för hjärtinfarkt

40 Nära 3000 medelålders initialt friska manliga stockholmare följdes i 10 år efter att ha svarat på frågor bl a om dold coping i jobbet Dold-coping-poäng N Överrisk (95% CI) Låg (4-7) (ref.) Medium (8-10) ( ) Hög (11-16) ( ) Kontrollerat för ålder, demografiska faktorer, beteenderiskfaktorer, krav och kontroll och även för biologiska riskfaktorer Alltså: Ju mer dold coping desto större risk för infarkt under uppföljning, även efter hänsynstagande till andra riskfaktorer Leineweber et al Risk of developing a myocardial infarction in Swedish working men during 10 years of follow-up in relation to covert coping (Stockholm WOLF study) Journ Epidemiol Comm Health, 2011 May;65(5):420-5.

41 Betydelsen av en icke lyssnande chef i prediktionen av depressiva symptom (standardskala SCL-D-S) hos de anställda Multivariat analys med depressiva symptom 2008 som utfall och ålder, kön, inkomst och depressiva symptom och icke lyssnande chef 2006 som förklaringsvariabler (n=3269) Relativ standardiserad beta-koefficient +/-SEM för icke lyssnande chef /-0.704, p=0.026 Alltså: En icke lyssnande chef ökar risken hos den anställde att få värre depressionssymptom två år senare Theorell et al PLoS One under tryckning 2012

42 Varför lyssnar man inte på den psykosomatiska expertisen nu när så stora framsteg görs i forskningen? Först skall man veta att social forskning inte har så hög status i samhället

43 Medicin Teknologi Naturvet Socialv Utbildn Humaniora SOM-institutets kartläggning av svenska folkets förtroende för olika grenar av vetenskapen under åren 2002 till Baserat på representativa befolkningsurval Swedish trends SOM-institutet, Göteborgs universitet Holmberg S, Weibull L och Oscarsson H

44 Sedan har psykosomatiska begreppet hamnat i svårigheter

45 Mail från American Psychosomatic Society Martica Hall, president, rapporterar att 67.15% av medlemmarna röstat för en namnförändring. Man hade bestämt att det skulle erfordras att 2/3 av medlemmarna önskade en namnförändring för att denna skulle genomföras. Nu kommer man därför att ändra namn men det är ej klart vad det kommer att bli. Tidskriften Psychosomatic Medicine kommer sannolikt då också att byta namn Det mest sannolika är Biobehavioral Medicine Giovanni Fava, redaktör för den europeiska Psychotherapy and Psychosomatics, rapporterar att ett skäl till namnbytet var att man ville att tidskriften därigenom skulle få högre impactvärde. Men Favas tidskrift har gått om Psychosomatic Medicine i impact trots att man har ordet psychosomatic med i namnet!

46 Samhällsförändringar har gjort att vi alla uppmanas att spara och socialförsäkringarna har kommit i skottgluggen.

47 Men nedgången i sjuktalen startade innan försäkringskassan började strama till reglernas tillämpning (juli 2004) och långt innan den nya lagen Rehabiliteringskedjan klubbades i riksdagen (juni 2008). Försäkringskassans experter hade prognostiserat fortsatt nedgång även utan ny lag. Men den nya lagen har förstärkt nedgången, och vi vet att många patienter har drabbats av svårt lidande när de blivit felbedömda. Samarbetet mellan vårdgivarna och försäkringskassan börjar bli en livsviktig fråga

48 Sjuktalet i Sverige för män och kvinnor från 1998 till och med Kvinnor MŠn

49 Det publiceras allt fler vetenskapliga artiklar. Hur skall vi och framförallt våra politiker kunna hålla reda på allt som publiceras? Se enbart på antalet vetenskapliga tidskrifter i världen

50 QuickTime och en -dekomprimerare krävs för att kunna se bilden.

51 Som vetenskapare tycker vi ju att vi har ett strängt bedömningssystem för vetenskaplig kvalitet. Vi vet hur vi svettas i granskningsprocesserna för att produkterna skall bli bra. Men hur skall omvärlden veta detta?

52 Bio Soc Psy Ped HŠlsa Utvecklingen av antalet disputerade doktorer i USA på olika områden enligt Thurgood, Golladay och Hill (Special Report, National Science Foundation juni 2006)

53 I ett överflöd av kunskapsproduktion tenderar kanske beslutsfattarna att lyssna på den kunskap som stämmer med den inriktning de just då vill ha, kunskap väljs efter politik och inte tvärtom

54 Alltså, vi måste hjälpa beslutsfattarna till den mest pålitliga kunskapen, och det innebär både att vi måste göra bra klinisk verksamhet, bra vetenskap och bra översikter och att vi måste vara aktivare i samhällsdebatt så att vi inte blir bortglömda

55 Längtan efter Quick Fix översätts i att man favoriserar behandlingar som 1.) går snabbt, 2.) inte kräver någon ansträngning av en själv och 3.) är förutsägbara i sitt behandlingsförlopp. Dvs farmaka före psykoterapi och KBT före psykodynamisk terapi. Mer pengar till forskning som lovar snabba och förutsägbara resultat. Svårt hävda långtidsperspektiv

56 Vissa grupper kommer aldrig att acceptera att psykiska och sociala processer kan framkalla kroppsliga förändringar. Hur mycket vetenskapliga och klinisk evidens vi än presenterar!

57 Ibland måste vi lära oss att vara mindre försiktiga och litet tydligare. Exempel på sådant som Sveriges Kommuner och Landsting borde lyssna mera på: Westman A et al: Controlled 3-year follow-up of a multidisciplinary pain rehabilitation program in primary health care Disabil Rehabil 32: , 2010 Sivik T: Education of general practitioners in psychosomatic medicine. Effects of a training program on the daily work at Swedish primary health care centers Gen Hosp Psychiatry 14: , 1992