Medicinska Specialist Kliniken Lasarettet i Motala

Transkript

1 Medicinska Specialist Kliniken Lasarettet i Motala

2 Mål NDR-IQ Halvera gapet mellan verkligheten (varje enhets egen måluppfyllelse) och 100% måluppfyllelse gällande de Nationella riktlinjerna Nationella Diabetesregistret (NDR) Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Qulturum i Jönköping

3 Diabetesteamet i Motala Ann-Christin, Lena, Anna, Malin Ulf Thomas Gars, Sofia Sunnerud (läkare) Mia (blodtryckssköterska) Katarina, Camilla (dietister) Annelie (fotterapeut) Eva, Madeleine, Linda (rökavvänjnings Ssk)

4 Mål NDR-IQ % >80% %

5 Multifaktoriell intervention och kardiovaskulär sjukdom hos patienter med typ 2-diabetes Lancet 1999; 353: N Engl J Med 2003; 348: N Engl J Med; 2008; 358: Peter Gæde, Pernille Vedel, Nicolai Larsen, Gunnar Jensen, Hans-Henrik Parving och Oluf Pedersen STENO-2

6 Steno-2: NNT (Number needed to treat) Antal patienter med mikroalbuminuri med typ 2-diabetes som behöver behandlas i 13 år för att förhindra ett/en... Dödsfall 5 patienter Kardiovaskulärt dödsfall 8 patienter Stor kardiovaskulär händelse 3 patienter Progression till nefropati 5 patienter Dialys 16 patienter Laserbehandling 7 patienter STENO-2

7 Vad och hur gjorde vi? KAOS Kvalitet Av Optimal Struktur Kan våra resultat förbättras? Samtliga riskfaktorer Kvalitetsbaserad vård Strukturerat omhändertagande Kan patientens upplevda vård förbättras/ej försämras? - Diabetesprofil Patientupplevelse Vårdöverenskommelse Enhetens medarbetare, telefonnummer

8 Forsknings- och utvecklingsprocessen (utvecklingsarbete) PDSA-cirkeln

9 Arbetsplan; NDR-IQ Mäta våra resultat Brev till patienterna Arbetsplan för oss själva Extrafrågor till NDR Ny mätning av våra resultat Enkät, till oss själva hinner vi med Resultat från mätningarna till patienterna Ekonomisk beräkning av vad det kostat

10 Arbetsplan; NDR-IQ Mäta våra resultat Brev till patienterna Arbetsplan för oss själva Extrafrågor till NDR Ny mätning av våra resultat Enkät, till oss själva hinner vi med Resultat från mätningarna till patienterna Ekonomisk beräkning av vad det kostat

11 Variabel RESULTAT NDR IQ 1 Målvärde enligt NDR Mål % Verkligheten, före % HbA1c < Kolesterol < LDL-Kolesterol < HDL-Kolesterol > Triglycerider < Systoliskt blodtryck Diastoliskt blodtryck < < Rökare Ingen 100 rökfria 85

12 Arbetsplan; NDR-IQ Mätning av våra resultat Brev till patienterna Extrafrågor till NDR Arbetsplan för oss själva Mätning av våra resultat Enkät, till oss själva hinner vi med Resultat från mätningarna till patienterna Ekonomisk beräkning av vad det kostat

13

14 KAOS A. Hur ofta motionerar Du? (Ca 30 min promenad eller motsvarande) Aldrig ; < 1 gång/vecka ; 1-2 gånger/vecka ; 3-5 ggr/v ; varje dag B. Hur många lätta insulinkänningar, som Du klarar själv, har Du cirka/månad? Ingen ; 1-5 ; 6-10 ; >10 stycken C. Hur många svåra insulinkänningar, som krävt hjälp av någon utomstående, har Du haft under det senaste halvåret? Ingen ; 1-2 ; 3-5 ; >5 stycken D. Hur mår Du allmänt, just nu?. (Från 0 = dåligt, till 6 = utmärkt) E. Upplever Du att diabetessjukdomen påverkar/är ett hinder i Din vardag?. (Från 0 = i hög grad, till 6 = inte alls) F. Hur nöjd är Du med Dina sjukvårdskontakter med anledning av Din diabetes?. (Från 0 = mycket missnöjd till 6 = mycket nöjd) G. Självtestar Du blodsocker? Aldrig ; < 1 gång/månad ; varje månad ; varje vecka ; dagligen H. Röker Du? Ja, hur mycket../dag; Nej

15 Arbetsplan; NDR-IQ Mätning av våra resultat Brev till patienterna Extrafrågor till NDR Arbetsplan för oss själva Mätning av våra resultat Enkät, till oss själva hinner vi med Resultat från mätningarna till patienterna Ekonomisk beräkning av vad det kostat

16 Arbetsplan, för mottagningen Hur mår Du Allmänt Blodsockermässigt HbA1c Hemblodsocker Hypoglykemier Rökning BMI Vikt, Midja Motion Blodtryck Blodfetter Kärlskydd Biverkningar Ifyllande av NDR Diabetesprofil Individuell vårdplan

17 Allmäntillstånd 1. Allmäntillstånd gott allmänt samt med sin diabetessjukdom OK NEJ Fortsätt oförändrat Efterhör vad som krånglar, och försök åtgärda

18 Blodsocker 2. Blodsocker Målvärde HbA1c < 6.5 (kost/tabletter < 6.0) < 6.5 > 6.5 Nytt besök 6 månader ökat antal blodsockerkontroller daglig telefonkontakt mott nytt HbA1c ca. 6-8v individuella besöksintervall

19 Hur har vi gjort/gör vi i Östergötland för att nå målen? Blodsockerkontroll

20 Mål blodsockersänkande behandling Kost < 47 mmol/mol (< 5.5 %) Tabletter < 52 mmol/mol (< 6.0 %) Insulin mmol/mol ( %) mmol/mol (6 7 %)

21 Verkningsmekanismer för per orala diabetesläkemedel Metformin Dämpning av glukosproduktion från levern Magbiverkningar, laktatacidos Sulfonylurea (SU), Glinider Ökning av insulinsekretionen Hypoglykemi, viktuppgång Inkretiner Hämning av glukagon och ökning av insulinproduktionen Förlångsammad magsäckstömning Glukosidashämmare Långsam glukosabsorption från tarmen Magbiverkningar SGLT 2-hämmare (Forxiga ) Glitazoner Förbättring av insulinkänslighet Ödem, viktuppgång

22 Standardmätare OneMed Avancerad mätare Abbott Kassett mätare Mätare Glucocard X- meter Apotekets varunummer Mätare Freestyle Lite Apotekets varunummer Upphandling ej klar (överklagad) Teststicka Glucocard X-sensor Pris (AUP) exkl.moms 1.84 kr per st Teststicka FreeStyle Lite Pris (AUP) exkl.moms 2,64 kr per st Accucheck compact Plus Exkl.moms 2.22 kr styck Sedan beslutet passerat Tings-, samt kammarrätt Undvik Bayer Breeze, Precision Xtra plus och gamla

23 Faktaruta Rekommenderade Östgötainsuliner HUMAN INSULINER Snabbverkande medellångverkande mix insulin Insuman Rapid Insuman Basal Insuman Comb 25 Humulin Regular Humulin NPH Actrapid Insulatard INSULINANALOGER Direktverkande långverkande mix insulin NovoRapid Levemir NovoMix 30 Humalog Lantus Humalog Mix 25, 50 Apidra (Tresiba )

24 1 Enhet = 1 Enhet

25

26

27

28

29 Upphandlat Blodsockerstickor Hjälpmedel, kanyler, mm. Insuliner Kontinuerlig blodsockermätning Insulinpumpar Hjälpmedel till pumparna infusions set, mm.

30 Hur har vi gjort/gör vi i Östergötland för att nå målen? Blodtryckskontroll

31 T. Losartan 50 mg 1x1, kontroll efter 4v. Vid kvarstående högt BT, öka till T.Losartan 50 mg 2x1, kontroll efter 4v. Vid kvarstående högt BT byt till T. Losartan/Hctz 100/25 mg 1x1, kontroll efter 4v, Vid kvarstående högt BT + T. Amlodipin 5-10 mg 1x1, kontroll efter 4v. Vid kvarstående högt BT, + T. Atenolol 50 mg 1x1, kontroll 4v. Vid kvarstående högt BT, Därefter fritt; T. Spironolakton, mg 1x1, C. Furix R mg 1x1, Alfadil 4 8 mg 1x1

32 Hur har vi gjort/gör vi i Östergötland för att nå målen? Blodfettskontroll

33 Behandlingstrappa för höga blodfetter målnivå; Kolesterol < 4.5 (4) samt LDL < 2.5 (2) mmol/l Indikation Alla med en förhöjd risk för kardiovaskulär sjukdom, i synnerhet om > 40 år Vad? Simvastatin 40 mg 1x1 kontroll efter 4 veckor. Vid otillräcklig effekt, Om hög kardiovaskulär risk, och kolesterol > 4, byte till Lipitor 80 mg 1x1 Ny kontroll efter 4 veckor. Vid biverkningar, Vid muskelvärk, utsättande av statin samt kontroll av CK. Pröva igen, eller byte till Pravastatin 40 mg 1x1 (Kolesterol < 6.5) eller Crestor 10 mg 1x1 (Kolesterol > 6.5). Vid svår blandhyperlipidemi Vid påtaglig Triglyceridstegring eller kraftigt sänkt HDL-Kolesterol ev kombination Simvastatin + fibrat, Lipanthyl??? el nikotinsyra, Tredaptive???

34 Hur har vi gjort/gör vi i Östergötland för att nå målen? Rökfrihet

35 Behandlingstrappa för rökavvänjning målnivå; 100% rökfria Individuellt samtal Gruppsamtal Nikotinersättningsmedel Rökavvänjningsmedel Zybane Champix Nikotinvaccination? NicVAX

36 Hur har vi gjort/gör vi i Östergötland för att nå målen? Trombocythämmande behandling

37 Trombocythämmande behandling Alla med känd macroangiopath Typ 2-diabetes alla med någon mer riskfaktor Typ 1-diabetes; med diabetesduration > år, eller > 45 år

38 Arbetsplan; NDR-IQ Mätning av våra resultat Brev till patienterna Extrafrågor till NDR Arbetsplan för oss själva Enkät, till oss själva hinner vi med Mätning av våra resultat Resultat från mätningarna till patienterna Ekonomisk beräkning av vad det kostat

39 Arbetsplan; NDR-IQ Mätning av våra resultat Brev till patienterna Extrafrågor till NDR Arbetsplan för oss själva Enkät, till oss själva hinner vi med Mätning av våra resultat Resultat från mätningarna till patienterna Ekonomisk beräkning av vad det kostat

40 Variabel RESULTAT NDR IQ 2 Målvärde enligt NDR Verkligheten före % Verkligheten efter KAOS % HbA1c < Kolesterol < LDL-Kolesterol < HDL-Kolesterol > * Triglycerider < Systoliskt blodtryck Diastoliskt blodtryck < < Rökare Ingen 85 80

41 Variabel RESULTAT NDR IQ 3 Målvärde enligt NDR Verkligheten, före % Verkligheten efter KAOS % Verkligheten efter BKBB % HbA1c < Kolesterol < * LDL-Kolesterol < * HDL-Kolesterol > * 86 Triglycerider < Systoliskt blodtryck Diastoliskt blodtryck < * < * Rökare Ingen * innebär att målet nåtts

42 Har vi fått något mer för insatsen? ASA har ökat från 21 till 58% Oförändrat allmäntillstånd 75% (Hur mår Du allmänt just nu?) Oförändrad påverkan i vardagen 75% (Upplever Du att diabetessjukdomen påverkar/ är ett hinder i Din vardag?) Oförändrad vårdupplevelse 98% (Hur nöjd är Du med Dina sjukvårdskontakter med anledning av Din diabetes?) Alla patienter fick minst en diabetesprofil/år, innehållande en vårdöverenskommelse.

43 Sammanfattning av NDR-IQ Resultat kan förbättras genom ett strukturerat omhändertagande och upprepade mätningar/förändringar Detta behöver INTE kosta varken tid eller pengar, men åstadkommer en bättre kvalitet

44 NDR-IQ resultat Variabel Målvärde enligt NDR Mål (%) Verkligheten, före (%) Verkligheten, efter (%) Verkligheten, 1 år senare HbA1c < Kolesterol < * 80* LDL-Kolesterol < * 90* HDL-Kolesterol > Triglycerider < Systoliskt blodtryck Diastoliskt blodtryck Rökare Ingen 100 rökfria < * 85* < * 93*

45 NDR-IQ resultat Variabel Målvärde enligt NDR Mål (%) Verkligheten, före Verkligheten, efter Verkligheten, 1 år senare Verkligheten, 3 år senare (%) (%) HbA1c < Kolesterol < * 80* 85* LDL-Kolesterol < * 90* 85* HDL-Kolesterol > * Triglycerider < Systoliskt blodtryck Diastoliskt blodtryck < * 85* 89* < * 93* 94* Rökare Ingen 100 rökfria

46 NDR-IQ resultat Variabel Målvärde enligt NDR Mål (%) Verkligheten, före Verkligheten, efter Verkligheten, 1 år senare Verkligheten, 10 år senare (%) (%) HbA1c < Kolesterol < * 80* 77* LDL-Kolesterol < * 90* 86* HDL-Kolesterol > Triglycerider < Systoliskt blodtryck Diastoliskt blodtryck < * 85* 87* < * 93* 94* Rökare Ingen 100 rökfria

47 Är detta bra kvalité? Varför inte?

48 Mål NDR-IQ %.?

49 Behandlingsriktlinjer HbA1c < 6% (< 6.5) Blodtryck Njurfrisk Mikroalbuminuri Kolesterol Totalkolesterol LDL kolesterol HDL kolesterol kvinnor HDL kolesterol män 130/80 mm Hg (< 140/85) 125/75 mm Hg (< 130/80) 4.5 mmol/l (< 5) 2.5mmol/L (< 3) 1.3 mmol/l (> 1) 1.0 mmol/l Triglycerider 1.7 mmol/l (< 2) Rapport NDR 2006 SFD Nya riktlinjer klara 2009

50 Resultat Variabel Målvärde enligt NDR Mål % Verkligheten, före % (2003) Verkligheten nu % (2013) HbA1c < Kolesterol < (*) LDL-Kolesterol < (*) HDL-Kolesterol Män Kvinnor > 1.0 > Triglycerider < Systoliskt blodtryck < Diastoliskt blodtryck < Rökare Ingen 100 rökfria

51 Vi har skapat ett system som får exakt de resultat som det är skapat för! 1) Vi måste ta reda på varför inte alla når målen! 2) Vad måste vi göra för att nå de nya målen?

52 Forsknings- och utvecklingsprocessen (utvecklingsarbete) PDSA-cirkeln

53 Uppföljningsstudierna Blodsocker Blodtryck Blodfetter Rökning

54 Uppföljningsstudierna Blodsocker Blodtryck Blodfetter Rökning Ligger nära målet Patientoro Telefonkontakt Sensormätningar Biverkningar Patient vill inte Lat doktor Brev med recept statin Ändra BT-medicin vid varje besök

55 Mål NDR-IQ %.!

56

57 Uppföljningsstudierna 2009 NDR

58 Blodtrycksstudien Orsaker till att behandlingsmålet ej uppnåddes Antal patienter (n) Ligger nära målvärdet 65 Ligger bra nu 24 Pågående förändringar 28 Slö doktor 13 Annan sjukdom, graviditet 6 Biverkningar 4 Hopplös patient av 441 patienter hade BT > 130/80, eller >125/75 vid mikro/makro- albuminuri eller Kreatininstegring

59 Lipidstudien Orsak till att målvärdet ej uppnåtts Antal, före (n) Antal, efter (n) Nära målvärdet Pågående ändringar 17 2 Ligger nu bra Annat ( Hopplös patient, vill ej, annan sjukdom) 7 6 Slö doktor 6 0 Biverkningar 2 2 Totalt av 441 nådda inte behandlingsmålet, Kolesterol < 4.5

60 Blodsockerstudien Orsaker till att behandlingsmålet ej uppnåddes Antal patienter (n) Nära målvärdet 68 Tillfällig försämring 38 Hopplös patient, vill inte 58 Bristande sjukvård 21 Rädsla hypoglykemier, stickrädsla 18 Nyss insjuknat 7 Annan svår sjukdom av 441 patienter nådde inte målet, Typ 1 HbA1c 6-7 %, Typ 2 < 6.5 %

61 Rökning Antal rökare % patienter av 441 är inte rökfria. Lika många män som kvinnor och lika många med debut före som efter 30 år

62 Jämförelser mellan sjukhusen 2006

63 NDR-IQ resultat Variabel Målvärde enligt NDR Mål (%) Verkligheten, före Verkligheten, efter Verkligheten, 1 år senare Verkligheten, 3 år senare (%) (%) HbA1c < Kolesterol < * 80* 85* LDL-Kolesterol < * 90* 85* HDL-Kolesterol > * Triglycerider < Systoliskt blodtryck Diastoliskt blodtryck < * 85* 89* < * 93* 94* Rökare Ingen 100 rökfria

64 Vi har skapat ett system som får exakt de resultat som det är skapat för! 1) Vi måste ta reda på varför inte alla når målen! 2) Vad måste vi göra för att nå de nya målen?

65 Medel HbA1c för landets medicinkliniker Patienter < 30 år Linköping 7.0 Motala, Norrköping HbA1c 6.9

66 Medel HbA1c för landets medicinkliniker Patienter > 30 år Linköping 7.1 Norrköping 6.7 Motala 6.3

67 HbA1c (medelvärden) LiM ViN US Sverige 0-29 > > > >

68 Blodtryck LiM ViN US Sverige 0-29 > > > > /72 133/76 128/74 139/78 129/71 133/74 126/72 140/ /71 133/75 126/73 137/78 129/71 134/74 127/73 139/ /71 130/75 127/73 129/74 129/74 132/75 128/73 138/ /69 129/73 128/72 130/73 127/71 133/74 128/73 137/ /70 128/73 125/71 132/74 127/73 136/77 127/73 136/ /69 127/71 125/70 131/73 126/72 131/75 127/73 135/75

69 Kolesterol LiM ViN US Sverige 0-29 > > > >

70 LDL-Kolesterol LiM ViN US Sverige 0-29 > > > >

71 Målvärden %.?

72 Vad behöver vi arbeta vidare med? Blodsockerkontroll Typ % Typ % Lipider Kolesterol < % Lågdos ASA % Blodtryck < 130/ % Rökning Icke-rökare 85%

73

74

75 Uppnådda resultat 2003 jmfrt med HbA1c < 6% 28% 33% Kolesterol < 4.5 mmol/l LDL-Kolesterol HDL män > 1.0 kvinnor > < Triglycerider < SBP < 130 mmhg DBP < 80 mmhg Rökfria 100%