JÄMFÖRELSE MELLAN KVINNOR OCH MÄNS ÖVERLEVNAD BASERAD PÅ RESULTAT FRÅN ARBETSPROV OCH MYOKARDSCINTIGRAFI

Transkript

1 Hälsa och samhälle JÄMFÖRELSE MELLAN KVINNOR OCH MÄNS ÖVERLEVNAD BASERAD PÅ RESULTAT FRÅN ARBETSPROV OCH MYOKARDSCINTIGRAFI SEYEDEH HOURIEH MIRBAZEL Handledare: Elin Trägårdh Johansson Examensarbete 15 hp Biomedicinsk analytikerprogrammet Maj 2011 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 JÄMFÖRELSE MELLAN KVINNOR OCH MÄNS ÖVERLEVNAD BASERAD PÅ RESULTAT FRÅN ARBETSPROV OCH MYOKARDSCINTIGRAFI SEYEDEH HOURIEH MIRBAZEL Mirbazel SH. Jämförelse mellan kvinnor och mäns överlevnad baserad på resultat från arbetsprov och myokardscintigrafi. Examensarbete i Biomedicinsk Laboratorievetenskap, 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde för Biomedicinsk Laboratorievetenskap, En av de vanligaste orsakerna till död både i utvecklingsländerna och i västvärlden är hjärtinfarkt som drabbar vanligtvis individer över 65 år. Hjärtischemi är den vanligaste orsaken till hjärtinfarkt/ plötsligt hjärtstopp. För diagnostik av hjärtischemi används oftast arbetsprov som förstahandsval, eftersom metoden är billig, icke-invasiv och relativt ofarlig. Myokardscintigrafi utförs ofta efter arbetsprovet, om detta varit inkonklusivt. Syftet i denna retrospektiva studie var att ta reda på om prognosen och överlevnaden skiljer sig åt mellan kvinnor och män beroende på undersökningsresultat från arbetsprov och myokardscintigrafi. I denna studie analyserades 2045 patienter som var registrerade att utföra arbetsprov för misstänkt eller tidigare känd koronarkärlssjukdom under 2006 & Patienternas resultat delades i tre grupper: normalt, patologiskt och intermediärt enligt bestämda kriterier. Intermediärgruppen analyserades också om de hade utfört ett myokardscintigrafi inom 6 månader. Intermediärgruppen delades därefter in i tre grupper: de med normal myokardscintigrafi, de med patologisk och de som inte hade utfört någon. Patienter med normalt arbetsprov var 1110, med intermediärt arbetsprov 540 och med patologiskt arbetsprov 254 personer. Det finns statistiskt signifikanta skillnader av antal levande och avlidna mellan män och kvinnor i intermediärt arbetsprov (p < 0,001) och i undergruppen, intermediär utan utförd myokardscintigrafi (p < 0,001). Det finns också en statistiskt signifikant skillnad i överlevnad i huvudgruppen med intermediärt arbetsprov(p < 0,01). Inga analyser av överlevad utfördes för undergrupperna. Sammanfattningsvis har denna studie visat att det inte finns några statistiskt säkerställda skillnader i överlevnad mellan män och kvinnor med normalt och patologiskt arbetsprov däremot finns det en signifikant skillnad i intermediärgruppen. Nyckelord: Arbetsprov, Angina pectoris, Hjärtischemi, Hjärtinfarkt, Koronarkärlssjukdom, Myokardscintigrafi. 2

3 COMPARISON BETWEEN MEN AND WOMENS SURVIVAL BASED ON THE RESULTS FROM THE EXERCISE TESTS AND MYOCARDIAL PERFUSION IMAGING SEYEDEH HOURIEH MIRBAZEL Mirbazel SH. Comparison between men and women s survival based on the results from the exercise tests and myocardial perfusion imaging. Degree Project in Biomedical Laboratory Science, 15 points. Malmö University: Health and Society, Department of Biomedical Laboratory Science, One of the most common causes of death in both developing countries and in the Western world is heart attack that hits usually individuals over 65 years. Cardiac ischemia is the most common cause of myocardial infarction/sudden cardiac arrest. For the diagnosis of cardiac ischemia, exercise test is the first choice, because the method is inexpensive, non-invasive and relatively harmless. Myocardial perfusion imaging is often performed after an inconclusive exercise test. The purpose of this retrospective study was to determine if the prognosis and survival differ between women and men depending on the outcome of the investigation from the exercise test, and the myocardial perfusion imaging. In this study 2045 patients were analyzed who were registered to perform the exercise tests for a suspected or previously known coronary artery disease in 2006/2007. Patient s results were divided into three groups: normal, pathological and intermediate findings. The intermediary group was further divided according to results of myocardial perfusion imaging within 6 months of the exercise test: those with normal, those with pathologic and those who had not carried out any myocardial perfusion imaging. Patients with normal exercise test were 1110, with intermediate exercise test 540 and with pathologic exercise test were 254 people. There are statistically significant differences in the number of living and deceased between men and women in intermediate exercise tests (p < 0, 001) and in the subgroup, intermediary without myocardial perfusion imaging (p < 0,001). There is also a statistically significant difference in survival in the main group with the intermediate exercise tests (p < 0.01). No analysis was performed for sub-groups. In conclusion, this study has shown that there are no statistically significant differences in survival between men and women with normal and pathological exercise test. However there is a significant difference in intermediary group. Key words: Angina pectoris, cardiac ischemia, coronary artery disease, exercise test, myocardial infraction, myocardial perfusion imaging. 3

4 FÖRORD Ett stort tack till min familj för deras tålamod under hela min utbildning som har gett mig glädje och uppmuntran. Ett hjärtligt tack också till min skickliga handledare Elin Trägårdh, för stöd och kontinuerlig respons under hela skrivprocessen till denna studie. Jag vill även tacka Lars Edenbrandt och personalen inom klinisk fysiologi som gett mig möjligheter att genomföra detta examensarbete. Seyedeh Hourieh Mirbazel Maj

5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 7 BAKGRUND... 7 HJÄRTAS KORONARKÄRL... 8 INSTABIL OCH STABIL ANGINA PECTORIS... 8 ARBETPROV OCH MYOKARDSCINTIGRAFI... 8 INDIKATIONER FÖR ARBETSPROV... 8 INDIKATIONER FÖR MYOKARDSCINTIGRAFI... 9 STRESSPROVOKATION MED ARBETSPROV... 9 STRESSPROVOKATION MED ADENOSIN... 9 VILOUNDERSÖKNING INFÖRBILDTAGNING VID MYOKARDSCINTIGRAFI BILDTOLKNING VID MYOKARDSCINTIGRAFI PROGNOS HYPOTES SYFTE MATERIAL OCH METOD MATERIAL INKLUSIONER EXKLUSIONER METOD KRITERIER INFÖR GRUPPERING AV PATIENTER EFTER UTFÖRD ARBETSPROV GRUPPEN MED NORMAL ARBETSPROV INTERMEDIÄRGRUPPEN GRUPPEN MED PATOLOGISKT ARBETSPROV ETIK STATISTIK

6 RESULTAT DISKUTION METODDISKOTION ARBETSPROV KAN HA MÅNGA FELKÄLLOR SAMT SVAGHETER RESULTATDISKUTION BEGRÄNSNINGAR SLUTSATS REFERENSER

7 INLEDNING Bakgrund En av de vanligaste orsakerna till död både i utvecklingsländerna och i västvärlden är hjärtinfarkt [1,2]. Detta drabbar vanligtvis individer över 65 år [3]. Över hela världen och mest i USA utgör kardiovaskulär sjukdom en tredjedel av dödsorsaken hos kvinnor [4]. Hjärtischemi är den vanligaste orsaken till hjärtinfarkt eller plötsligt hjärtstopp på grund av utlösning av kammarflimmer [5]. För diagnostik av hjärtischemi används bland annat arbetsprov och myokardscintigrafi. Arbetsprov är förstahandsval, eftersom metoden är billig, icke-invasiv och relativt ofarlig. Myokardscintigrafi utförs ofta efter arbetsprovet, om detta varit inkonklusivt. Om resultat av arbetsprovet är patologiskt kan en angiografi utföras direkt efter arbetsprovet istället för myokardscintigrafi. Det är viktigt att endast behandla de patienter som behöver, med invasiv koronarangiografi [6,7]. Myokardscintigrafi är en värdefull diagnostisk undersökning för patienter som är misstänkt kranskärlssjuka. Större delen av patienter (76 %) som utför myokardscintigrafi slipper onödig stentning i samband med angiografi [1]. En misslyckad revaskularisering (ballongdilatation/kirurgi) ger ingen förbättring men medför enorma utgifter [6]. Enligt Underwood SR, et al (1999) kostar en koronarangiografi cirka kronor jämfört med myokardscintigrafi som kostar över kronor. En ballongdilatation kostar och koronarkärlkirurgi (bypass-operation) kronor [8]. Enligt Barbirato GB, et al (2009) finns det flera studier som har visat att myokardscintigrafi har ett högt negativt prediktivt värde, vilket betyder att individer med normal myokardscintigrafi har mycket låg risk att få hjärtinfarkt inom de närmaste åren [9]. Ett kliniskt problem är att kvinnor brukar känna mindre symtom eller avvikande symptom jämför med män vid hjärtischemi. Den diagnostiska säkerheten vid arbetsprov är dessutom lägre för kvinnor [10]. Därför är myokardscintigrafi en lämpligare metod jämfört med arbetsprov för denna grupp. Det finns teorier att kvinnor löper mindre risk att drabbas av hjärtinfarkt jämfört med män eftersom kvinnor skyddas av hormonet östrogen som har en vasodilaterande effekt. Detta gäller innan kvinnor kommer i klimakteriet. När menstruationerna upphör ökar risken att få hjärtischemi och hjärtinfarkt [10]. Enligt Neill J och Adgey J (2008) finns det teorier i tidigare studier att kvinnor har sämre överlevnad än män när de drabbas av hjärtinfarkt. Detta kan bero på att kvinnor söker vård vid senare tillfällen när deras sjukdomstillstånd har utvecklat. Kvinnor med koronarkärlssjukdom har ofta andra sjukdomar som hypertoni, diabetes mellitus jämfört med männen. Det har även visats att kvinnor har högre LDL och triglycerider [11]. Men senare forskning har visat att det inte finns någon signifikant skillnad mellan män och kvinnor i att söka vård [12]. Däremot har kvinnor en högre andel icke-st-höjninghjärtinfarkter jämför med män [11]. Detta kan leda till att diagnosen lättare missas eller att det tar längre tid till behandling. Isaksson RM, et al (2011) har beskrivit att kvinnor under 65 år har högre överlevnad efter en första hjärtinfarkt än män i motsvarande ålder [12]. 7

8 Hjärtas koronarkärl Hjärtmuskulaturen försörjs av tre koronarkärl: LAD (vänster främre nedåtstigande gren) som försörjer framväggen och septum i vänsterkammaren, LCX (vänster crikumflexa gren) som försörjer laterala delen av vänsterkammare och RCA (höger koronarkärl) som försörjer höger kammare samt inferiora delen av vänsterkammare [13,14]. Hos personer med friska koronarkärl kan blodflödet öka 3-4 gånger under arbete jämför med i vila [15,16]. När en person arbetar ska blodflödet i koronarkärlen öka beroende på hur mycket han/hon anstränger sig. Ju större belastning desto mer blodtillförsel behövs till hjärtat [15,16]. Det finns två typer av akut koronarkärlssjukdom: akut hjärtinfarkt samt instabil angina/koronarkärlssjukdom [5]. Koronarkärlssjukdom uppstår när det sker stenosförträngning i koronarkärlens lumen på grund av inlagring av plack [6]. När en patient har en måttlig förträngning på sitt koronarkärl kan han/hon känna symtom i form av bröstsmärta under arbete, men vara symtomfri i vila. En patient med uttalade förträngningar (där flödesmotståndet ökar kraftigt utan att öka blodflödet) känner symtom redan i vila eller vid liten ansträngning. Koronarkärl med en förträngning upp till 80-85% har fortfarande ett normalt viloblodflöde [15,16]. Instabil och stabil angina pectoris När en individ inte har tillräckligt med blodflöde till den arbetande hjärtmuskeln får denna ischemi och personen upplever bröstsmärtor som angina pectoris. Vid stabil angina pectoris bildas plack med en tjock övertäckande bindvävskapsel som motverkar placket att brista [14,15]. Så länge karaktären av angina pectoris/kärlkramp är oförändrad talar man om stabil angina pectoris [2]. Då en kärlvägg har mycket instabila plack kan placket brista på grund av inflammatoriska processer och/eller blodtrycksvariationer. Då uppstår blödning inne i placket. Blödningen bildar trombos och förtränger/täpper till kärllumen. När kärllumen förträngs med trombos fås en nytillkommen angina pectoris som är en instabil koronarkärlssjukdom och försämring av stabil angina [2,6,14]. Med utveckling av en förträngd kärllumen till totalocklusion uppstår hjärtinfarkt. Denna kan ses på EKG som akut ST-T höjning i akutskedet [14]. Vid akut koronarkärlssjukdom med akut ST-T höjning finns lite eller inga kollateralkärl som kan försörja det skadade eller tilltäppta området, vilket leder till hjärtinfarkt om inte kärlet öppnas fort. Vid instabil koronarkärlssjukdom skyddas och försörjs hjärtmuskulaturen med kollateralkärlen och tilltäppning av kärllumen är tillfällig eller delvis [5]. Arbetsprov och myokardscintigrafi Indikationer för arbetsprov Vid diagnostik av bland annat arytmier, kontroll av pacemakerfunktion och utredning av misstänkt ischemisk hjärtsjukdom utförs arbetsprov. Vid arbetsprov kontrolleras hjärtfrekvens, blodtryck, andningsfrekvens, EKG-reaktion och arbetsförmåga [6,16]. En datastyrd ergometercykel används vid arbetsprov och belastningen ökas successivt. Under arbetsprovet registreras EKG kontinuerligt [6,16,17, 18]. 8

9 Normalt ska patientens arbetsförmåga ligga över 80 % av förväntat värde [16]. För att arbetsprovet ska vara diagnostiskt ska patienten uppnå slutpuls högre än 85 % av förväntat värde (indikerar att patienten var tillräckligt belastad då arbetet avslutades) [7,19]. Får patienten ST-sänkningar med ischemiskt utseende, är dessa diagnostiska även om patienten inte uppnår 85 % av förväntad maxpuls. Indikationer för myokardscintigrafi Vid funktionsstudier av misstänkt hjärtinfarkt/ischemi används SPECT (single photon emission computed tomography) som är en tomografisk bildtagning [6,20]. Myokardscintigrafi med SPECT är den mest använda undersökningen för att kunna diagnostisera patienter som har misstänkt kranskärlsjukdom [7]. Vid tomografisk bildtagning roterar gammakamerorna runt patienten [6,16]. Myokardscintigrafi är en undersökning som betyder mycket för val av terapi och prognostisering till högriskpatienter [1]. Det finns ett par olika radioaktiva ämnen som kan användas för myokardscintigrafi, men det mest förekommande är 99m Tc (Technetium) [6,15]. Spårämnet diffunderar in i hjärtmuskelcellerna och binder bland annat till mitokondrier. Upptaget av aktiviteten är proportionellt till blodflödet [15]. Patienten utför först ett arbetsprov som är en stressprovokation. Om patienten har svårt att cykla och inte kan uppnå tillräckligt hög slutpuls eller om det av någon anledning är olämpligt att patienten anstränger sig kan provokation med adenosininfusion utföras [21]. Vid ett normalt stressundersökningsresultat avslutas undersökningen men om det finns område med upptagningsdefekt utförs en viloundersökning. Viloundersökningen är nödvändig för att bestämma om upptagsdefekten som fanns vid belastning beror på ischemi eller infarkt [6,7]. Stressprovokation med arbetsprov Patienten ska inte ta något koffeinhaltig mat/dryck/läkemedel 24 timmar före undersökningen eftersom koffein hämmar effekten av adenosin, vilket betyder att patienten kan få falskt negativt provresultat [6,7,22]. Stressprovokationen sker som ett sedvanligt arbetsprov med ökande belastning tills patienten är maximalt belastad. Då patienten endast orkar cykla 1 minut till injiceras technetium intravenöst (se nedan) [22]. Stressprovokation med adenosin Adenosin är ett kroppseget ämne som dilaterar kärl i kroppen, inklusive koronarkärlen [16]. Friska koronarkärl ökar blodflödet 3-4 gånger p g a vasodilatationen. Sjuka koronarkärl är redan maximalt dilaterade i vila och kan inte ytterligare öka blodflödet trots tillförsel av adenosin. Mängden av adenosin som ska injiceras beror på patientens vikt. Vid adenosin provokation injiceras adenosin med ökad dos. Vid myokardscintigrafi med adenosininfusion injiceras radioaktivt spårämne 3 minuter efter intag av adenosin och blodtryck tas varje minut [7,22]. Vid adenosininfusion kan patienten få biverkningar som huvudvärk, blodtrycksfall, värmekänsla främst i kinden/huvudet, tryck i bröstet, 9

10 överledningsrubbningar eller bronkkonstriktion hos astmatiker [7,16]. Biverkningar blir mindre om patienten klarar av att cykla med lätt belastning, Vid liggande stressprovokation med adenosin kan patienten röra lite på armar och ben [6,21]. Vilo undersökning Vid vilo-undersökning tillfrågas patienten om han/hon har ont i bröstet. Om patienten har ont tas en ny EKG och ges kärlvidgande medicin. Denna medicin används vid akut angina pectoris eller för att förebygga angina och lindrar kärlkrampssmärtor. EKG tas för att kunna jämföra med föregående EKG som har tagits under stressprovokation. Om patienten inte har ont på bröstet ska han/hon vila minuter, innan isotop injiceras för säkert vara i viloläge [6,7]. Inför bildtagning vid myokardscintigrafi Vid myokardscintigrafi med arbetsprov är principen på samma sätt som den vanliga arbetsprov med den skillnaden att radioaktivt spårämne injiceras när maximal belastning av hjärtat har uppnåtts [16,22]. Tre EKG-elektroder placeras på patientens vänstra och högra skuldra samt under diafragma på vänster sida (inlagring av bilder styrs med hjälp av EKG). Patienten körs fram under kameran och kontrolleras om patientens hjärta ligger mellan attenueringsvingarna (en extra strålkälla som minskar växelverkan). Gammakamera roterar runt patienten och bildtagningen tar 15 minuter. När bildtagningen startas söks regelbundna R-R intervallet (hjärtfrekvens), om patienten har mer än 10 % extra slag eller är förmaksflimmer går det inte söka R- R intervallet. Undersökningen samlas in EKG-styrt för att kunna få fram hjärtvolymer och ejektionsfraktion [6,7,9]. Bildtolkning vid myokardscintigrafi Efter isotopinjicering ska patienten äta och dricka lite samt röra på sig för att en del av isotopen hamnar i tarmarna och försvårar bildtolkningen. Efter ca 1 timme genomförs bildtagning med gammakamera; det gäller vid både arbete och viloundersökningen. En del av fotonerna som emitteras från ett organ förloras i vävnaderna på grund av växelverkan (attenuering), vilket kan ställa till med problem. Varje patient har sin individuella kroppskonstitution och har därmed individuell attenuering. Ju mer vävnader som omger ett organ desto mer attenuerar gammafotonerna, vilket kan misstolkas som en upptagsdefekt. Till exempel hos kvinnor kan ses lägre isotopupptag i främre hjärtväggen på grund av bröstvävnad och hos män dämpning av bakre hjärtväggen på grund av bukfetma [7,23]. Defekterna kan korrigeras med hjälp av en yttre strålkälla som kan mäta graden av attenuering i patienten (täthet i olika delar av patienten). Genom att genomlysa patienten med den extra strålkällan registreras en transmissionsbild med gammakameran. Därefter beräknas och korrigeras de emitterande fotonerna och skapar bilder med mer sant upptag av spårämnet [7,16,23]. Vid avslutad undersökning primärgranskas bilderna. Om patientens bilder är helt normala och ingen upptagsdefekt ses behövs ingen vilo-undersökning. När undersökning utförs i arbete och sedan i vila beräknas skillnader av spårämnets fördelning mellan de två undersökningarna. Vid hjärtinfarkt ses 10

11 nedsatt isotopupptag både vid arbets-och viloundersökningen. Om patienten har hjärtischemi ses upptagningsdefekt vid arbete men inte i vilo-undersökningen [7,16]. Bilderna brukar presenteras som en serie snittbilder: vertikal långaxel, horizontal långaxel och kortaxel som presenterar fördelning av spårämnet i hjärtat [6,16]. Skillnaden av upptagningsdefekt i arbete respektive i villa presenteras i Figur 1. Arbete Vila Kortaxel a Kortaxel b Kortaxel c Figur 1). Bilden ovan presenterar normalt (a), hjärtischemi (b) och hjärtinfarkt (c) myokardscintigrafi i kortaxelsnitt vid arbete i övre raden och vid viloundersökning på nedre raden. (efter Jonsson, Wollmer, 2005, S 279,281) Med EKG-styrd inlagring/gated SPECT bedöms även vänsterkammarens rörlighet, kammarvolymer samt ejektionsfraktion (EF) [1,6,16]. EF är den mängden blod som fylls på i diastole och visar hur mycket av den som pumpas ut i systole. EF anges i procent: slagvolym/diastolisk volym * 100 som normalt ska vara större än 55 % [20,24]. Den slutdiastoliska och slutsystoliska volymen i hjärtat beräknas. Vid högerkammarhypertrofi ses ökat isotopupptag i höger kammare [16]. Prognos Det är välkänt att patienter med normalt arbetsprov respektive myokardscintigrafi har god prognos jämför med patienter som har onormala fynd [25,26]. Den här studien ger allmän uppfattning respektive statistik till framtida undersökningar för arbetsprov och myokardscintigrafi. Hypotes Hypotesen för denna studie är att det inte föreligger skillnad i risken att avlida mellan män och kvinnor beroende på normalt eller patologiskt resultat vid arbetsprov och myokardscintigrafi. 11

12 Syfte Syftet är ta reda på om prognosen och överlevnaden skiljer sig åt mellan män och kvinnor beroende på undersökningsresultat från arbetsprov och myokardscintigrafi. MATERIAL OCH METOD Material En lista över de patienter som var registrerade att utföra ett arbetsprov mellan 1 oktober 2006 till 30 september 2007 fanns tillgängligt. Från den listan analyserades totalt 2045 patienter i denna studie till och med den 30 juli Sectra RIS-programmet i SUS (Skånes universitet sjukhus), Malmö användes för att söka och analysera svar från utförd arbetsprovsundersökning. De patienter som hade gjort arbetsprov undersöktes om de också hade utfört ett myokardscintigrafi inom 6 månader. Inklusionskriterier Alla personer som utförde ett arbetsprov inkluderades i denna studie. Detta antal var 1904 konsekutiva patienter. Exklusionkriterier Patienter som inte var lämpliga att utföra ett arbetsprov men var registrerade i data systemet exkluderades från studien. Denna exkluderande antal var 141 patienter. Patienterna exkluderades för att antingen ej hade utfört arbetsprovet(på grund av patologiskt EKG eller vilosymptom) eller att inget svar från undersökningen fanns i datorsystemet. Metod Erhållna svar analyserades och patienter indelades i tre grupper. Första gruppen med normalt resultat, andra gruppen med intermediärt och tredje gruppen med patologiskt resultat. Intermediärgruppen valdes ut enligt kriteriet att de hade intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom på arbetsprovet. Intermediärgruppen delades i tre ytterligare undergrupper: intermediärgrupp med normalt myokardscintigrafi, intermediärgruppen med patologisk myokardscintigrafi (hjärtischemi eller hjärtinfarkt) och intermediärgruppen utan utförd myokardscintigrafi inom 6 månader. För båda könen bildades till slut 5 grupper: patienter med normala arbetsprov, patologiska arbetsprov, intermediära arbetsprov med normala myokardscintigrafi, intermediära arbetsprov med patologiska myokardscintigrafi och patienter med intermediära arbetsprov utan utfört myokardscintigrafi inom 6 månader, se figur 2. Antal avlidna i respektive grupp noterades. Varje grupp jämfördes mellan könen med avseende på andel avlidna. 12

13 Normalt arbetsprov Arbetsprov resultat Intermediärt arbetsprov Patologiskt arbetsprov intermediärgrupp med normal myokardscintigrafi intermediärgruppen med patologisk myokardscintigrafi intermediärgruppen utan utförd myokardscintigrafi Figur2). Figuren ovan visar uppdelning av patienter efter utfört arbetsprovresultat. Kriterier inför gruppering av patienter efter utförd arbetsprov Gruppen med normalt arbetsprov Alla patienter som hade haft EKG med ST-T sänkning mindre än 1,0 mm (0,1 mv vid 60 ms efter J punkt) i avledningar V1-V6, avl, I, -avr under undersökningen och hade uppnått 85 % av sin slutpuls samt inga fick smärtor på bröstet placerades i normalt arbetsprov [7,17]. Patienter med ST-T sänkning lika med eller större än 1,0 mm i avledningar II, III och avf (inferiora) placerades också i denna grupp, om alla andra parametrar var normala, eftersom dessa avledningar ofta visar STsänkning även hos friska patienter. Intermediärgruppen Patienter som inte hade uppnått 85 % av sin slutpuls, haft svårbedömd ST-Treaktion på grund av vänstersidigt skänkelblock eller uttalade vilo-ekgförändringar placerades i denna grupp [7]. Patienter som hade fått ST-T sänkning större än 1,0 mm efter cykling under vilostund (men inte under arbetet) eller haft måttlig eller uttalad bröstsmärta under undersökningen (utan ST-T-förändringar), hamnade också i denna grupp[17]. Gruppen med patologiskt arbetsprov Patienter som fick horisontell eller nedåtlutande ST-T sänkning större än 1,0 mm i alla avledningar utom avledningar II, III och avf (inferiora) placerades i denna grupp. Etik Studien var en retrospektiv studie. En ansökan om etiksprövning skickades till kurs ansvariga nämnden inom hälsa och samhälle i Malmö högskolan och har beviljats att utföra denna studie. Enligt kursansvariga nämnden i hälsa och samhälle vid Malmö högskola år 2011 behövds ingen etikprövning då denna studie är retrospektiv och undersökningarna var redan utförda. Det finns även godkännande från etikprövningsnämnden i Lund för att utföra studier inom myokardscintigrafi på klinisk fysiologi under med diarienummer 674/2008. Inga besvär uppstår för deltagarna eftersom studie utförs på de svar som redan finns i databasen. Personuppgifter hanterades datoriserat och uppgifterna är 13

14 konfidentiella och lämnas inte vidare efter gruppering av individer. Deltagarnas personuppgifter har tagits bort från presentationen och behandlas enligt sekretessbestämmelser. Statistik Fishers exakta test användes för att testa om antal avlidna och antal levande kvinnor och män skilde sig åt vid varje grupp av de ovan nämnda grupperna. I denna studie användes även Kaplan-Meier kurvor med ett logrank-test för att jämföra patienternas överlevnad mellan kvinnor och män i de huvudgrupperna. T- test användes för att se om det fanns skillnader i ålder mellan kvinnor och män i alla grupper. En statistiskt signifikant skillnad ansågs föreligga vid p-värde <0,05. RESULTAT Antal patienter som hade utfört arbetsprov med normalt resultat var 1110 personer. Totalt 540 patienter fick intermediärt resultat på arbetsprovet. De patienter som hade utfört arbetsprov med patologiskt resultat var 254 personer. Resultaten presenteras med avseende kön i tabell 1 nedan. Tabell 1. Antal patienter med normalt, intermediärt och patologiskt arbetsprovresultat. Kvinnor Män Normalt arbetsprov Intermediärt arbetsprov Patologiskt arbetsprov De 540 patienter som placerades i intermediärgruppen, delats in i tre undergrupper (baserat på myokardscintigrafi resultat) har visat följande resultat: av denna grupp hade 85 patienter utfört myokardscintigrafi med normalt resultat. De patienter som hade utfört myokardscintigrafi med patologiskt resultat var 25 personer. Av de patienter i intermediärgruppen som inte hade utfört myokardscintigrafi inom 6 månader var 430 personer, se tabell 2. Tabell 2. Antal patienter bland olika intermediärgruppen med normalt, patologiskt och ingen utförd myokardscintigrafi. Kvinnor Män Intermediärt med normal myokardscintigrafi Intermediärt med patologiskt myokardscintigrafi Intermediärt utan utförd myokardscintigrafi inom 6 månader Den yngsta patienten som utförde ett arbetsprov var 6 år och den äldsta var 87 år. Störst åldersskillnad mellan kvinnor och män förelåg i gruppen med normalt arbetsprov, där kvinnorna i medel var 7 år äldre än männen. Det fanns signifikanta skillnader i ålder mellan män och kvinnor i gruppen med normalt arbetsprov och i intermediärgruppen med normalt myokardscintigrafi. Det fanns inga signifikanta skillnader i andra grupperna i ålder mellan män och kvinnor, se tabell 3.

15 Tabell 3. Medelålder i år med intervall lägsta till högsta ålder och p-värde för respektive grupp. ES= Ej signifikant. Kvinnor Medelålder (lägsta-högsta) Män Medelålder (lägsta-högsta) p-värde Normalt arbetsprov Patologiskt arbetsprov Intermediärt med normal myokardscintigrafi Intermediärt med patologiskt myokardscintigrafi Intermediärt utan utförd myokardscintigrafi inom 6 månader 56,3 (12 86) 49,1 (6 87) <0,001 62,2 (22 86) 60,6 (21 87) ES 63,7 (34 83) 58,7 (22 77) <0,05 56,2 (44 75) 59,8 (39 83) ES 57,4 (13 87) 54,5 (7 86) ES Från och med det datum som patienterna hade utfört arbetsprov under 2006/7 till och med den 04 april 2011 hade 69 patienter avlidit av de totalt inkluderade i denna studie. Antal avlidna patienter med normalt arbetsprov var 29, varv 7 kvinnor och 22 män. Patienter med patologiskt arbetsprov och hade avlidit var 12 personer, varv 8 kvinnor och 4 män. Antal avlidna patienter i intermediärgruppen med normal myokardscintigrafi var 4 personer, varav 3 män och 1 kvinna. 2 personer i intermediärgruppen med patologiskresultat hade avlidit, varv 1 kvinna och 1 man. Antal avlidna patienter i intermediärgruppen som inte har utfört myokardscintigrafi inom 6 månader var 22 personer, varv 3 kvinnor och 19 män, se tabell 4. Tabell 4. Andel avlidna patienter och p-värde för normalt, intermediärt, patologiskt arbetsprov, normalt och patologisk myokardscintigrafi samt intermediärgrupp utan utförd myokardscintigrafi inom 6 månader. ES= Ej signifikant. Andel avlidna Kvinnor(%) Andel avlidna Män(%) p-värde Normalt arbetsprov 1,6 3,3 ES Intermediärt arbetsprov 1,9 8,3 < 0,001 Patologiskt arbetsprov 7,3 2,8 ES Intermediärgruppen med normal myokardscintigrafi Intermediärgruppen med patologiskt myokardscintigrafi Intermediärgruppen utan utförd myokardscintigrafi inom 6 månader 2,3 7,1 ES 11,1 6,3 ES 1,4 8,6 < 0,001 15

16 Det fanns statistiskt signifikanta skillnader av antal levande och antal avlidna mellan män och kvinnor i gruppen med intermediärt arbetsprov (p < 0,001) och i undergruppen med intermediärt arbetsprov utan utförd myokardscintigrafi (p < 0,001). Inga av de andra grupperna visade signifikanta skillnader av antal levande och antal avlidna mellan män och kvinnor. Från 1 oktober 2006 till och med den 26 april 2011 analyserades överlevnad mellan män och kvinnor för huvud grupperna med normalt, intermediärt och patologiskt arbetsprov för respektive grupp. Det fanns statistiskt signifikant skillnad i överlevnaden mellan kvinnor och män i gruppen med intermediärt arbetsprov men det visade inte signifikanta skillnader i de andra grupperna, se diagrammer 1, 2 och 3. Diagram 1. Överlevnad av 1110 patienter med normalt arbetsprov mellan 2006/7 till och med 2011 i dagar. Det fanns ingen signifikant skillnad i denna grupp. 16

17 Diagram 2. Överlevnad av 540 patienter med intermediärt arbetsprov mellan 2006/7 till och med 2011 i dagar. Det fanns signifikant skillnad i denna grupp med ett p- värde < 0,01. Diagram 3. Överlevnad av 254 patienter med patologiskt arbetsprov mellan 2006/7 till och med 2011 i dagar. Det fanns ingen signifikant skillnad i denna grupp. 17

18 DISKUSSION I denna studie ses att en liten andel av patienterna avlidit i gruppen med normalt arbetsprov. Andel avlidna i denna grupp består huvudsakligen av män. Det fanns dock ingen statistiskt signifikant skillnad i överlevnad mellan könen i denna grupp. Däremot fanns det en statistiskt signifikant skillnad i ålder mellan kvinnor och män i denna grupp. Om skulle tagits hänsyn till skillnader i ålder mellan grupperna, var det möjligt att man hade fått statistisk signifikant skillnad i överlevnad mellan kvinnor och män i den normala arbetsprovgruppen. Män har fyra gånger större risk att drabbas av hjärtinfarkt tidigare i livet under 55 års ålder än kvinnor [12]. I denna studie andel dödlighet bland män i normala arbetsprov är högre än kvinnor trotts att män är genomsnitt 7 år yngre än kvinnor och har en medel ålder vid 50 års ålder. Om skulle tagits hänsyn till åldersgruppering skulle kanske fås en signifikant skillnad att män drabbas av hjärtinfarkt tidigare i livet. I gruppen med patologiskt arbetsprov var andel avlidna kvinnor högre än män, dock ej statistiskt signifikant samt större andel avlidna jämfört med de med normalt arbetsprov. Antal patienter i denna grupp var påtagligt mindre än med den normalt arbetsprovsgrupp, vilket kan vara en förklaring till varför ingen statistisk signifikant skillnad erhölls här. Intermediärgruppen utan utförd myokardscintigrafi visade sig ha en betydligt större andel avlidna män än kvinnor. En möjlig förklaring kan vara den större delen falskt positiva arbetsprov bland kvinnor och att det därför finns en större andel friska kvinnor i denna grupp. En del av de kvinnorna med falskt positivt resultat kan ha funnits i intermediärgruppen i denna studie. Arbetsprov har lägre specificitet och sensitivitet hos kvinnor och myokardscintigrafi kan vara mer känsligt att upptäcka eller utesluta hjärtischemi bland kvinnor [10]. Antalet i undergrupperna (intermediärt med normalt och intermediärt med patologisk myokardscintigrafi) var begränsad för att kunna dra några säkra slutsatser av. Om skulle inga hänsyn tas till kön vid jämförelse av överlevnad mellan normalt arbetsprov och med patologiskt arbetsprov skulle kanske finnas en statistisk signifikant skillnad i dessa grupper. Eftersom det finns mycket större andel avlidna kvinnor i gruppen med patologiska arbetsprov än med normala. Det är välkänt att patienter med normalt arbetsprov respektive myokardscintigrafi har god prognos och överlevnad jämför med patienter som har onormala fynd [25,26]. Metoddiskussion Arbetsprov kan ha många felkällor samt svagheter Många patienter får bröstsmärta när de arbetar eller anstränger sig i kyla men de klarar arbetsprovet i rumstemperatur och uppnår sin slutpuls högre än 85 % [2]. Patienter som haft låg arbetsförmåga, under förväntad av 80 % på grund av bentrötthet eller andfåddhet men som har uppnått slutpuls till 85 % samt inte haft ST-T sänkning eller bröstsmärta placerades även i normala gruppen trots låg arbetsförmåga [7]. Det är dock välkänt att låg arbetsförmåga i sig kan bero på ischemi samt att låg arbetsförmåga är en riskfaktor för tidig död. Många personer har en vilopuls nära 100 slag per minut, denna typ av patienter kan uppnå sin 18

19 slutpuls lättare, trotts att de inte har belastat sitt hjärta lika mycket som personer med mycket lägre vilopuls. Under optimala förhållanden ska tiden mellan arbetsprovet och myokardscintigrafi vara så kort som möjligt, för att minska risken för någon hjärthändelse mellan undersökningarna. Det är möjligt att ett fåtal patienter utvecklat infarkt eller ischemi mellan(upp till 6 månader) de båda undersökningarna i denna studie och att myokardscintigrafi därför inte visar hur förhållanden var då patienten utförde arbetsprovet för lång tid tillbaka. Till exempel kan en patient med intermediärt arbetsprov som var misstänkt till hjärtischemi utveckla till hjärtinfarkt under tiden innan han/hon undersöks med myokardscintigrafi. Men om samma patient skulle undersöks tidigare (helst inom 6 månader efter arbetsprovet) med myokardscintigrafi skulle ses hjärtischemi på bilderna och ingen hjärtinfarkt. Då det dock är kö till myokardscintigrafi valdes 6 månader för att en större andel patienter skulle ha hunnit göra myokardscintigrafi efter arbetsprovet. Trots denna tid, var det ett stort antal av patienterna i intermediär arbetsprovgruppen som inte hann utföra myokardscintigrafi där för inte gick att visa om de verkligen var hjärtsjuka. Resultatdiskussion En del patienter med patologiskt EKG eller anmärkningsvärda symptom fick inte utföra ett arbetsprov. Därför exkluderades dessa patienter från studien. I denna grupp kan mycket sjuka patienter dölja sig, t.ex. de med instabil angina, där läkaren vid arbetsprovet inte vågade utföra undersökningen. Om de hade cyklat är det därför möjligt att de hade hamnat i gruppen med patologiskt arbetsprov och möjligen hade det därför i så fall varit en större andel avlidna i denna grupp. I denna studie är det många av patienterna med intermediär sannolikhet efter arbetsprov som inte har utretts vidare med myokardscintigrafi inom 6 månader. Därför är gruppen med patologisk myokardscintigrafi relativt liten. Orsaken till att antalet i intermediärgruppen med normal eller patologisk myokardscintigrafi är relativt liten kan vara bland annat att många av de patienter som utförde arbetsprovet och hamnade i intermediärgruppen har utfört en angiografi istället för myokardscintigrafi. Vissa patienter kan ha utfört myokardscintigrafi vid privata kliniker eller i ett annat land på grund av långa väntetider vid tidpunkten för studien. Om patienten utfört undersökningen utanför Malmö syns detta inte i datasystemet. Detta är en möjlig förklaring till att mindre antal personer med utförda myokardscintigrafi som finns inom 6 månader i denna studie. En annan förklaring kan det vara att läkaren som får arbetsprovsvaret inte till fullo förstår att arbetsprovet inte var konklusivt, t.ex. om patienten inte kom upp i tillräckligt hög slutpuls [7]. Om läkaren inte förstår detta, kommer patienten inte att remitteras vidare till andra undersökningar. Antalet patienter i intermediärgruppen med normalt resultat är ca fyra gånger större än intermediärgruppen med patologiskt resultat. Många av patienterna i den patologiska myokardscintigrafi gruppen kunde inte anstränga sig tillräckligt för att uppnå sin slutpuls på grund av bentrötthet eller andfåddhet. Vissa av patienterna avbröt cyklingen på grund av illamående, kraftig yrsel eller stark bröstsmärta. Därför rekommenderade läkaren dessa patienter att utföra en myokardscintigrafi 19

20 för att utesluta myokardutlöst ischemi/infarkt. Många av patienterna med måttlig bröstsmärta utan någon ST-förändring visade ett normalt provsvar från myokardscintigrafi då kan remittenten, remittera vidare till andra undersökningar som kan relatera till patienten symtom. Till exempel kan lungsjukdomar också ge bröstsmärta som liknar de vid hjärt- och kärlsjukdomar. Det är svårt att förklara den större andelen avlidna i gruppen med normal myokardscintigrafi jämfört med normalt arbetsprov bland män. Den mest sannolika förklaringen är slump då det var ett relativt litet antal patienter som utfört myokardscintigrafi inom 6 månader. Patienter med ett normalt fynd efter utfört myokardscintigrafi har stor sannolikhet att leva minst 3 år efter undersökningen. Patienter med onormalt fynd har stor risk att drabbas av fler hjärtischemi/infarkter eller avlida i hjärtdöd [3]. Ett litet antal av kvinnor kan få falskt normalt fynd eller deras resultat kan vara svårtolkat efter utfört myokardscintigrafi på grund av mindre storlek på hjärtkammare och förekomst av artefakter [10]. Socialstyrelsen rekommenderar att en person med eller utan känd ischemisk hjärtsjukdom med stabil anginös bröstsmärta och intermediär sannolikhet för belastningsutlöst myokardischemi ska genomgå myokardscintigrafi för diagnos [27]. Det är viktigt att undersöka patienter som har måttligt/uttalad bröstsmärta med myokardscintigrafi även om de inte haft ST-T sänkning under/efter arbetsprovet. I denna studie fanns det en tendens till högre dödlighet bland kvinnor med patologiskt arbetsprov och patologisk myokardscintigrafi, dock icke signifikant. Vid större studier är det möjligt att man hade kunnat hitta en statistisk signifikans. Detta kan betyda att det kan finnas en sämre överlevnad hos kvinnor efter när de drabbas av hjärtinfarkter jämfört med män. I denna studie inte undersökts hjärthändelser, till exempel om patienterna har drabbats av en eller flera hjärtinfarkter. Kvinnor under 65 år har högre överlevnad än män efter första hjärtinfarkt [12]. Begränsningar En begränsning i studien är att det var relativt få patienter som utfört myokardscintigrafi inom 6 månader efter ett intermediärt arbetsprov. Vi kan därför inte dra några direkta slutsatser från överlevnadsskillnader mellan kvinnor och män i de normala och patologiska undergrupperna till intermediär arbetsproven. En annan begränsning är att ingen hänsyn till dödsorsak har tagits. Det optimala, hade varit att kunna titta på dödsorsaker relaterade till hjärtat separat från andra dödsorsaker. Det hade också varit intressant att se om det fanns skillnader mellan kvinnor och män i utveckling av hjärtinfarkt efter arbetsprov. En annan viktig begränsning är att ingen hänsyn till ålder har tagits vid den statistiska testningen. Hög ålder är en stark riskfaktor för död och i de grupper där åldern skiljer sig mellan kvinnor och män kan åldersskillnaden påverka resultatet. 20

21 SLUTSATS Denna studie har visat att det inte finns några statistiskt signifikanta skillnader i överlevnad mellan män och kvinnor med normalt och patologiskt arbetsprov. I gruppen med intermediär sannolikhet för myokardischemi efter arbetsprov var det en signifikant sämre överlevnad för män jämfört med kvinnor. Denna grupp är sannolikt mycket heterogen vilket kan förklara en del av skillnaden. En annan förklaring kan vara att arbetsprov är ett sämre test för diagnostik av myokardischemi bland kvinnor, med ett större antal falskt positiva jämfört med män[10]. Där för hamnar många kvinnor i intermediärgruppen istället att diagnostiseras som friska. REFERENSER 1. Harisankar C, Mittal BR, Kamaleshwaran K, Bhattacharaya A, Singh B, Mahajan R, (2010) Role of myocardial perfusion scintigraphy post invasive coronary angiography in patients with Myocardial Infarction, Indiska J Nucl Med, 25 : Persson S, (1991), Kardiologi, hjärtsjukdomar hos vuxna, Studentlitteratur: Lund. 3. Schinkel AFL, Elhendy A, Biagini E, et al, (2005), Prognostic Stratification Using Dobutamine Stress 99mTc-Tetrofosmin Myocardial Perfusion SPECT in Elderly Patients Unable to Perform Exercise Testing, J Nucl Med, 46: Barbirato GB, Azevedo JC, Felix RC, Correa PL, et al, (2009), Use of resting myocardial scintigraphy during chest pain to exclude diagnosis of acute myocardial infarction, Arg Bras Cardiol, 92: Wallentin L, (2005), Akut kranskärlssjukdom, Liber: Stockholm. 6. Brauer K, Joreldt L, Pahlm O, (2003), Det kliniska arbetsprovet, Studentlitteratur: Lund. 7. Hesse B, Tägil K, Cuocolo A, Anagnostopoulos C, et al, (2005), EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 32: Underwood SR, Godman B, Salyani S, et al, (1999), Economics of myocardial perfusion imaging I Europe-The EMPIRE study, Eur Heart J, 20: Barbirato GB, Azevedo JC, Felix RC, Correa PL, et al, (2009), Use of resting myocardial scintigraphy during chest pain to exclude diagnosis of acute myocardial infarction, Arg Bras Cardiol, 92: Cury RC, Techasith T, Feuchtner G, Dabus G,(2011), Cardiovascular Disease and Stroke in Women: Role of Radiology, AJR 196:

22 11. Neill J, Adgey J, (2008), Predictors of excess mortality after myocardial infarction in women, Ulster Med J, 77(2): Isaksson RM, Jansson JH, Lundblad D, Näslund U, Zingmark K, Eliasson M, (2011), Better long-term survival in young and middle-aged women than in men after a first myocardial infarction between 1985 and An analysis of 8630 patients in the Northern Sweden MONICA Study, BMC Cardiovasc Disord, doi: 10,1186/ Cerqueira MD, Weissman N J, Dilsizian V, et al, (2002), Standardized Myocardial Segmentation and Nomenclature for Tomographic Imaging of the Heart, Circulation, 105: Lind Y, Lind L, (2010), EKG-boken, Liber: Stockholm. 15. Nilsson S, Åhlström-Riklund K, Johansson L, Johansson B-E, Vännström A, (1998), nuklearmedicin, Studentlitteratur: Lund. 16. Jonsson B, Wollmer P, (2005) Klinisk fysiologi, Liber: Stockholm. 17. Jensen-Urstad K, Samad BA, Bouvier F, Hulting J, Höjer J, Ruiz H, Jensen Urstad M, (1999), Prognostic value of symptom limited versus low level exercise stress test before discharge in patients with myocardial infarction treated with thrombolytics. Heart, 82(2): Åström H, Jonsson B, (1976), Design of exercise test with special reference to heart patiens. Br Heart J, 38: Chin CF, Messenger JC, Greenberg PS, Ellestad MH, (1979), Chronotropic incompetence in exercise testing, Clin Cardiol, 2(1): Vallejo E, Morales M, Sánchez I, Sánchez G, Alburez JC, Bialostozky D, (2005), Myocardial perfusion SPECT imaging in patients with myocardial bridging. J Nucl Cardiol, 12(3): O'keefe JH, Bateman TM, Silvestri R, Bernhart C, (1992), Safety and diagnostic accuracy of adenosine thallium-201 scintigraphy in patients unable to exercise and those with left bundle branch block, Am Heart J,124: Kiat H, Germano G, Friedman J, Van Train K, Silagan G, Wang FP, Maddahi J, Berman D, (1994) Comparative feasibility of separate or simultaneous rest thallium-201/stress technetium-99m-sestamibi dual-isotope myocardial perfusion SPECT, J Nucl Med, 35(4): Chawala D, Rahaby M, Amin AP, Vashistha R, Alyousef T, Marrtinez HX, Doukky R, (2011), Soft tissue attenuation patterns in stress myocardial perfusion SPECT images: A comparison between supine and upright acquisition systems, J Nucl Cardiol,18(2): Olsson A, (2006) Ekokardiografi, Ultraview, Stockholm. 22

23 25. Kligfield P, Lauer MS (2006), Exercise Electrocardiogram Testing: Beyond the ST Segment, Circulation, 114: Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H, Cohen I, Cabico JA, Friedman J, Diamond GA, (1996), Exercise myocardial perfusion SPECT in patients without known coronary artery disease: incremental prognostic value and use in risk stratification, Circulation, 93: Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (2008), Tabell bilaga till beslutsstödsdokumenttillstånds- och åtgärdslistor för hjärtsjukdomar. 23