VESTA. Vetenskap och Evidens för ST i Allmänmedicin

Transkript

1 VESTA Vetenskap och Evidens för ST i Allmänmedicin Jörgen Syk, PhD, Studierektor och Specialist i Allmänmedicin, AT/ST- enheten, Akademiskt primärvårdscentrum Helena Schildt Tossman, Specialist i Allmänmedicin, Chef för AT/ST- enheten, Akademiskt primärvårdscentrum Filip Saxena, ST- läkare, Djursholms husläkarmoaagning

2 Ny målbeskrivning Ny målbeskrivning från SoS 2008 NyA delmål: aa ha förmåga Kll ea medicinskt vetenskapligt syn och förhållningssäa Skriva ea vetenskapligt arbete under handledning enligt vetenskapliga principer - grundkurs i forskningsmetodik Arbetet ska omfaaa minst 10 veckor helkd och ha en allmänmedicinsk anknytning

3 VESTA kursöversikt Dec Introduk>onsdag Feb Kursvecka Grundkurs i forskningsmetodik. Ska skapa en preliminär projektplan. Blir Klldelad en handledare. Arbetar med aa ta fram en skriclig projektplan Maj Seminarium I (Gruppgenomgång av projektplan) Insamling och sammanställning av data. Analys och skrivande av rapport. Inlämning av skriclig projektplan >ll granskningsgruppen Seminarium II (Gruppgenomgång rapport) Okt Nov Seminarium III (RapportpresentaKon/opposiKon) Avslutning med gemensam presenta>on med opposi>on av kursdeltagare Inlämning av rapport >ll granskningsgruppen

4 Godkända VESTA projekt VESTA Anmälda Påbörjad projektplan Godkända Procent godkända med påbörjad projektplan % % % % % % % % Summa: %

5 Ämnesområden VESTA Ämnesområden Antal Infektion,och,hud 61 Hjärta/kärl 57 Diabetes/Endokrinologi 41 Astma,och,KOL 29 Mental,hälsa 26 Övrigt,/,arbetsmiljö,,uKland 21 Rörelseorganen 19 Levnadsvanor 17 MagK,och,tarmsjukdomar 17 Nutrition 11 Konsultation 9 Äldres,hälsa 9 Interprofessionellt,samarbete 5 Hälsoinformatik 3 Allergi 2 Smärta 2 Respiration 1 Totalt 330

6 VESTA Sebastiano Ricci

7 LÄKEMEDELSGENOMGÅNGAR DJURSHOLMS HUSLÄKARMOTTAGNING 2015 Vad görs och vad är effekten egentligen? Filip Saxena ST- Läkare Vetenskaplig handledare Katharina Schmidt- Mende Doktorand Spec Allmänmedicin Klinisk handledare Alva Enander Spec Allmänmedicin

8 Om mig. Filip Saxena 32 år gammal ST- Läkare 4 året. Djursholms HusläkarmoAagning. LegiKmerad Läkare Utbildning: Aarhus Universitet Danmark. AT: Aalborg Universitet Hospital Danmark. VESTA:

9 Läkemedel LIVSKVALITET LIVSLÄNGD BIVERKNINGAR BEHANDLING RISKER SMÄRTA ALLERGI

10 BAKGRUND Multimorbiditet vanligt bland äldre patienter. Äldre drabbas oftare av LMG-biverkningar än yngre. Läkemedelsbiverkningar: 8 22 % av äldre patienter i primärvården. 8 % av de akuta sjukhusinläggningar av äldre orsakade av LMG-biverkningar. 50 % av de allvarliga LMG-biverkningar anses kunna förebyggas. Antikoagulantia, Psykofarmaka, Antibiotika, NSAID förklarar majoriteten av LMG orsakade sjukhusinläggningar

11 BAKGRUND Område: Djursholm, Danderyd Vårdcentral: Djursholms Husläkarmottagning SLSO Mått: Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer: STOPP/ START-kriterier STOPP/START kriterier à Validerade indikatorer à Används i VESTA projektet

12 SYFTE Undersöka hur stor andel av de patienter, som är 75 år eller äldre, som har fått en läkemedelsgenomgång. Hur uppbyggnaden och effekten är. Utröna hur stor andel av de som är 75 år eller äldre som har haft minst 1 Läkemedelsgenomgång under året Undersöka innehållet t.ex. Symptomskattning? Status? Blodprover? Blodtryck? Längd? Utforska skillnaden i antalet läkemedel och STOPP/START-kriterier före och efter fördjupad läkemedelsgenomgång för AK, ACE-h och Betablockad.

13 Läkemedelsgrupper och biverkningar De tre vanligaste läkemedelsgrupperna som orsakar allvarliga biverkningar hos äldre pa;enter. Rapport Hälso- och Sjukvården Läkemedelsgrupp Åldersgrupp år n = Åldersgrupp 80 eller äldre. n = 3105 Total antalet personer 65 år eller äldre n= 7435 An>koagulan>a 13,6 % 20,5% 1225 ACE- hämmare 4,5 % 5,9 % 378 Beta- receptorblockerare 3,3 % 7,3% 370

14 METOD Kvantitativ deskriptiv retrospektiv journalstudie 75 år eller äldre patienter Urval 100 patienter för granskning 3 läkemedelsgrupper i studien STOPP/START kriterier

15 Urval Antal listade pakenter Djursholms HLM 2015 N= 5943 st Antal pakenter som är 75 år eller äldre. N= 673 st Antal pakenter 75 år eller äldre som har gjort minst en fördjupad LMG N= 342 st De första 100 slumpade pakenter med LMG N= 100 st Antalet LM före (805st) och eler (795st) LMG Antal pakenter utan ACE- h, AK och Beta- blockad N= 35 st. Antal pakenter med ACE- h N= 37 st. Antal pakenter med Beta- blockad N= 56 st. Antal pat med ankkoagulanka N= 65 st. STOPP Före N=2 STOPP Eler N= 2 START Före N= 17 START Eler N= 17 STOPP Före N= 9 STOPP Eler N= 9 START Före N= 23 START Före N= 25 STOPP Före N= 4 STOPP Eler N= 3 START Före N= 21 START Eler N= 21

16 Stopp kriterier STOPP Beskrivning av indikator Hur indikatorn mäaes i vår studie Sec>on A3 DubbelordinaKon av ACE- hämmare. DubbleAordinaKon av ACE- hämmare Sec>on B11 ACE- hämmare hos pakenter med hyperkalemi. Hyperkalemi defineras som S- Kalium > 5,6 mmol/l de senaste sex månaderna inför läkemedelsgenomgången. Sec>on B12 Aldosteronantagonister med ACE- hämmare utan aa monitorera serum kalium. Ingen monitorering av kalium inom de senaste tre månaderna när pakenten står på både ACE- hämmare och Aldosteronantagonist. Sec>on K3 ACE- hämmare hos pakenter med persisterande ortostaksk hypotension. Minst två journalförda blodtryck under 100mmHg de senaste sex månaderna hos pakenter med ACE- hämmare Sec>on B3 Beta- receptorblockerare i kombinakon med Verapamil eller DilKazem. Verapamil eller DilKazem samkdigt som Beta- receptorblockerare. Sec>on B4 Beta- receptorblockerare och bradykardi. Beta- receptorblockerare hos pakenter med bradykardi som definieras som puls < 50 slag/min. Eller vid AV- block typ II eller komplea AV- block. Sec>on J3 Beta- receptorblockerare hos pakenter med Diabetes Mellitus med frekventa hypoglykemiska episoder Journalförda hypoglykemiska episoder minst två gånger under de senaste tre månaderna samkdigt med Beta- receptorblockerande behandling. Sec>on K3 Beta- receptorblockerare hos pakenter med persisterande ortostaksk hypotension. Minst två journalförda fall under sex månader eller blodtryck <100mmHg hos pakenter med Beta- receptorblockerare. Sec>on A3 DubbelordinaKon av ankkoagluanka DubbelordinaKon av ankkoagulanka utan monitorering eller ingen opkmering av ankkoagulanka innan ea Kll ankkoagulanka säas in. Sec>on C1 LångKdsbehandling med Trombyldos > 160mg/dag. Trombyldos > 160mg/dag under minst sex månader. Sec>on C2 Trombyl hos pakenter med magsårsanamnes utan protonpumphämmare. PaKenter med magsårsanamnes kodat någon gång i journalen som inte får behandling med protonpumphämmare. Sec>on C3 Sec>on C5 Sec>on C6 Sec>on C8 Sec>on C9 Sec>on C10 Trombyl, Clopidogrel, Dipyridamole, vitamin K anatgonist, direkt trombinhämmare eller faktor Xa hämmare med konkurrerande signifikant blödningsrisk. Trombyl i kombinakon med vitamin K antagonist, direkt trombinhämmare eller faktor Xa hämmare hos pakenter med kronisk förmaksflimmer. Trombocythämmande läkemedel med vitamin K antagonist, direkt trombinhämmare eller Xa hämmare hos pakenter med cerebrovaskulär- eller periferkärlsjukdom. Behandling > 6 månader med vitamin K antagonist, direkt trombinhämmare eller faktor Xa hämmare för första djupventrombosen utan fortsaa provocerande faktorer. Behandling > 12 månader med Vitamin K antagonist, direkt trombinhämmare eller faktor Xa hämmare för första lungemboliepisod utan fortsaa provocerande faktorer. KombinaKon av NSAID och vitamin K antagonist, direkt trombinhämmare eller faktor Xa hämmare. PaKenter som står på dessa läkemedel och har okontrollerad svår hypertension (blodtryck > 180/110), under den senaste månaden hal en spontan blödning som svår näsblödning, magetarmblödning eller genitalblödning eller har en journalförd blödningsbenägenhet. PaKenter som står på dessa läkemedel och har förmaksflimmer eller förmaksfladder som diagnos. Acetylsalicylsyra, Clopidogrel eller Dipyridamol med samkdig behandling med vitamin K antagonister, trombinhämmare eller Xa hämmare hos pakenter med journalförd cerebrovaskulärsjukdom eller perifer arteriellsjukdom. Behandling med dessa läkemedel > 6 månader utan aa det föreligger några provocerande faktorer som trombofili, malignitet eller icke- mobilisering hos pakenter med journalförd första episod av djupventrombos. Behandling med dessa läkemedel > 12 månader utan aa det föreligger några provocerande faktorer som trombofili, malignitet eller icke- mobilisering hos pakenter med journalförd första episod av lungemboli. Journalförd behandling av dessa läkemedel samkdigt under de senaste sex månaderna.

17 START kriterier START Beskrivning av indikator Hur indikatorn mäaes i vår studie Sec>on A6 ACE- hämmare med hjärtsvikt och kranskärlssjuka. PaKenter med hjärtsviktsdiagnos eller annan dokumenterad kranskärlssjukdom som behandlas med ACE hämmare. Sec>on F1 ACE- hämmare med Diabetes Mellitus med njursjukdom ACE- hämmare hos pakenter med Diabetes Mellitus som har mikroalbuminuri > 30mg/24h. Sec>on A7 Beta- receptorblockerare med ischemisk hjärtsjukdom. Beta- receptorblockerare hos pakenter som har stabil eller instabil Angina eller hal hjärknfarkt Sec>on A8 Beta- receptorblockerare med hjärtsvikt. Beta- receptorblockerare hos pakenter med hjärtsvikt. Sec>on A1 Vitamin K antagonister, direkt trombinhämmare eller faktor Xa hämmare med förmaksflimmer. Behandling med dessa läkemedel hos pakenter med diagnosen förmaksflimmer eller förmaksfladder där CHA 2 DS 2 - VASc- score > 1poäng. Sec>on A2 Trombyl 75mg- 160mg engång dagligen hos pakenter med förmaksflimmer eller förmaksfladder där vitamin K antagonister, direkt trombinhämmare eller faktor Xa hämmare är kontraindicerade. Hos pakenter där det i varningstexten I översikten är journalfört aa behandling med vitamin K antagonister, direkt trombinhämmare eller faktor Xa hämmare är kontraindicerat.

18 RESULTAT 51% fick minst en fördjupad läkemedelsgenomgång. Medianålder 91. Blodtryck(94%) Symptomskattning(90%) Status(73%) Hb(64%) Kreatinin(60%). Majoritet kvinnor studiepopulation och vårdcentral. AK+ Betablockad största gruppen. Variabel Antal (%, om inte skrivit annat) Kvinnor 68 (68) Män 32 (32) Ålder Median (IQR) 91 (78;92) En fördjupad läkemedelsgenomgång 76 (76) Två fördjupade läkemedelsgenomgångar 21 (21) Tre fördjupade läkemedelsgenomgångar 3 (3) Diabetes Mellitus typ 2 13 (13) Hypertoni 68 (68) Förmaksflimmer 25 (25) Hjärtsvikt 14 (14) ACE- hämmare 37 (37) Beta- receptorblockerare 56 (56) An>koagulan>a 65 (65) Antal läkemedel per pa>ent medelvärde (IQR) 8,05 (5;11) KombinaKon av de tre undersökta läkemedelsgrupper ACE- h + BetaRB ACE- h + AK ACE- h + BetaRB + AK AK + BetaRB

19 RESULTAT TABELL Sammanlagt antal läkemedel före LMG Sammanlagt antal läkemedel ecer LMG Differens antal läkemedel före och ecer LMG p- värde ,83* Läkemedelsgrupp Antal Antal Differens före- ecer p- värde (STOPP/START- kriterier) indikatorer före indikatorer ecer läkemedelsgenomgång LMG (hela LMG (hela popula>on) popula>on) An>koagulan>a STOPP- kriterier ,32* An>koagulan>a START- kriterier > 0,05** ACE- hämmare STOPP - kriterier > 0,05** ACE- hämmare START - kriterier > 0,05** Beta- receptorblockerare STOPP - kriterier > 0,05** Beta- receptorblockerare START- kriterier ,16*

20 DISKUSSION Varför endast hälften har genomgått en fördjupad läkemedelsgenomgång. Komplicerande? Tidskrävande? Utförs under alla läkarbesök? Felkodning? Många uppgifter för primärvårdsläkare? Stress? STOPP/START inte i validerade i primärvården. Ingen signifikant effekt? Annan fokus? Bensodiazepiner, sömnläkemedel och antikolinergika? Socioekonomiskeffekt påverkar olämplig förskrivning? STYRKOR

21 SLUTSATS Ingen signifikant skillnad i antalet läkemedel och STOPP/START- kriterier. Ingen signifikant effekt. Trots de2a borde äldre pa7enter erbjudas läkemedelsgenomgång!

22 TACK!