MBT - evidensbaserad psykoanalytiskt orienterad terapi vid svår personlighetsstörning så kan man starta en ny verksamhet.

Transkript

1 MBT - evidensbaserad psykoanalytiskt orienterad terapi vid svår personlighetsstörning så kan man starta en ny verksamhet. Göran Rydén, överläkare och psykoanalytiker, MBT-teamet, Huddinge goran.ryden@sll.se aspx

2 En patient Kvinna i yngre medelåldern med borderlinediagnos som haft kontakt med psykiatrin i 5 år. Inlagd vid 10 tillfällen på 6 olika enheter sammanlagt 786 vårddygn. Dessutom ca ett år som dagpatient. Träffat 88 läkare, 1 psykolog, 3 kuratorer och 4 arbetsterapeuter. Dessutom viss kontakt med öppenvården. Prövat 25 olika mediciner under en period 9 olika preparat samtidigt. Dessutom fått 24 omgångar ECT.

3

4 Personlighetsstörningsprojektet, psykiatriska kliniken Sydväst Hur ska vi ta hand om patienter med personlighetsstörning med suicidsjälvskadebeteende? Arbetsgrupper (Hur ser det ut idag? Vilken evidens och erfarenhet finns?) Kartläggning Utredning/diagnostik Psykologisk behandling Farmakologisk behandling Omvårdnad Handledning Rapporter och en sammanfattande rapport

5 Vad kom vi fram till? Varje öppenvårdsmottagning behöver utveckla specifik kompetens om personlighetsstörning Diagnostisk utredning Färdighetsträningsgrupper enligt DBT-modell Individuell psykoterapi Koordinator Läkarkontakt riktlinjer för farmakologisk behandling Tydliga inläggningsrutiner och genomtänkt omvårdnad i slutenvården Utveckla DBT och MBT för särskilda patientgrupper som inte får tillräcklig hjälp inom den sedvanliga öppenvårdspsykiatrin

6 Bateman A, Fonagy P: Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry Oct;156(10): Bateman A, Fonagy P: Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. Am J Psychiatry Jan;158(1): Bateman A, Fonagy P: Health service utilization costs for borderline personality disorder patients treated with psychoanalytically oriented partial hospitalization versus general psychiatric care. Am J Psychiatry Jan;160(1):

7 Mentaliseringsbaserad terapi Individuell psykoterapi 1 gång/vecka Gruppterapi 3 gånger/vecka Expressiv psykoterapi 1 gång/vecka Community meeting 1 gång/vecka Möte med case manager 1 gång/månad Medicinering Behandlingen utfördes av psykiatrisjuksköterskor. Handledning 2 ggr/vecka

8 Målsättningar Engagera patienter i behandling Minska generella psykiska symptom, särskilt depression och ångest Minska självskadande beteende och självmordsförsök Förbättra social funktion och interpersonellt fungerande Minska slutenvård Föhållandevis litet bortfall Signifikant skillnad mellan grupperna m a p ångest och depressivitet efter 9 resp 18 månader Signifikant skillnad mellan grupperna m a p självskadande efter 12 månader och självmordsförsök efter 6 månader Förbättrad social funktion efter 12 månader Minskad slutenvård i behandlingsgruppen under hela behandlingen Förbättringen kvarstod efter 18 månaders uppföljning

9 CONCLUSIONS: This review suggests that some of the problems frequently encountered by people with borderline personality disorder may be amenable to talking/behavioural treatments but all therapies remain experimental and the studies are too few and small to inspire full confidence in their results. These findings require replication in larger 'real-world' studies. Binks et al: Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1):CD Review.

10 Vad är mentalisering? Att mentalisera handlar om att förstå och tänka om sig själv och andra som intentionella, d v s vårt handlande styrs av vad vi vill, önskar, fruktar, åtrår etc.

11 1. Sociala aspekter Kunna förstå oskrivna regler och läsa mellan raderna Kunna hantera nya/komplexa sociala situationer Kunna lösa konflikter o missförstånd Kunna lära sig själv och lära andra Kunna låtsas, luras, ljuga, skämta, ironi

12 2. Att uppleva sig som ett handlande subjekt Kunna ta hand om sig själv och andra Kunna tänka/känna innan man handlar - förändra negativa mönster Kunna stå ut med svåra känslor Gå från att känna sig drabbad till att ta ansvar KASAM: hanterbarhet, begriplighet och meningsfullhet

13 Några viktiga utgångspunkter Anknytning/den nära relationen är den bas på vilken övriga funktioner vilar Tidiga relationer bildar mönster för kommande relationer Det är i de tidiga relationerna, i anknytningssituationen som kognitiva funktioner som reflektion (symboliseringsförmåga), uppmärksamhet och stresstålighet utvecklas. Mentalisering består av olika funktioner som går att visualisera med hjärnavbildningstekniker det är således ett operationellt användbart begrepp som går att använda i forskning. Mentalisering som begrepp används även inom angränsande forskningsfält vilket ger möjlighet till homogen terminologi

14 Några viktiga psykoanalytiska utgångspunkter Tilltro till utforskande som metod och mål för psykisk hälsa (Freud) Bion (Teori om tänkande, härbärgeringsbegreppet) Foulkes (gruppen som socialiationsbefrämjande) Winnicott (potential space, moderns/terapeutens överlevnadsförmåga) Lacan (spegling, identitetsutveckling) Bowlby (anknytning)

15 Anknytning Anknytningens syfte är säkerhet och en kunskap om hur man skapar relationer Barnet tilldelas intentioner av modern i den tidiga relationen och får hjälp att se sig själv som agent (som kan få någonting att hända) Successivt byggs en förmåga att med den tidiga relationen som matris sätta upp mål

16 När anknytningen är otrygg Barnet förväntar sig ingen tröst - tröstlös Ingen tillit till tänkandet Barnet blir mer upptaget av självförsörjande aktiviteter för att ta sig ur sitt tillstånd (som kan bli ett självdestruktivt beteende) Barnet slutar så småningom att kommunicera

17 Anknytning och mentalisering Anknytning faciliterar mentalisering Anknytningsbeteende slår ut mentalisering. Borderlinepatienter fastnar i anknytningsbeteendet

18 Den förnuftiga känslan och det känsliga förnuftet Mentalisering består av Kognitiv empati att förstå att andra människor och man själv har en inre psykisk värld som påverkar vår uppfattning om oss själva och andra Emotionell empati att känslomässigt kunna sätta sig in i hur man själv eller någon annan känner i en viss situation

19 Autism, Paranoid beredskap Själv Mentalisering Tanke kognitiv empati Theory of mind, upplevelse av att vara agent? Känsla/kropp emotionell empati Empati med sig själv Känslomässig instabilitet, borderline Andra Theory of mind Empati Autism Psykopati

20 Förutsättningar för mentalisering Trygg anknytning Optimal emotionell stressnivå

21 Funktion (Mentalisering/kamp-flykt Mentalisering Kamp-flykt Vänta, det kanske finns något jag inte tänkt på Jag undrar Kanske kan det vara så här? Bättre fly än illa fäkta! Vi kan inte sitta här bara gör nåt! Jag vet hur du tänker! Stress/ sugighet

22 Vad går fel? Medfödd sårbarhet; mindblindedness p g a bristande uppmärksamhet eller kognitiva svårigheter (ADHD, ADD/autism) Oförmåga att känna igen underkastelse (psykopati) Känslomässiga svängningar som skapar svårigheter att monitorera den emotionella stressnivån Bristande spegling Otrygg anknytning Vårdgivarens oförmåga att spegla barnets känslor och intentioner Trauma leken förstörs. Alltför kraftiga intryck som blir ohanterliga

23 Målsättningar med MBT-teamet, Huddinge Implementera en behandlingsmodell som kan fungera som alternativ till DBT. Att använda en behandlingsmodell med så god evidens som nu finns Att utreda patienterna noggrannt Att från början bygga in utvärdering Hållbarhet över tid Roligt arbete de som arbetar i MBT-teamet ska känna stolthet över sitt arbete

24 MBT i Huddinge MBT 5 (1,5 år): Individualterapi, 1 timme/vecka Gruppterapi i liten grupp, 2 timmar/vecka Storgrupp, 1 timme/vecka Expressiv terapi, 1 timme/vecka (varannan vecka bildgrupp, varannan vecka skrivgrupp) Ev. läkemedelsbehandling Regelbundna vårdplaneringsmöten Möjlighet till telefonkontakt Inläggning vid behov + Uppföljning

25 MBT i Huddinge MBT 2 (1,5 år): Individualterapi, 1 timme/vecka Gruppterapi i liten grupp, 1,5 timme/vecka Ev. läkemedelsbehandling Regelbundna vårdplaneringsmöten Möjlighet till telefonkontakt Inläggning vid behov + Uppföljning?

26 Innan behandlingen börjar utredning och bedömning

27 Utredning Axel I-diagnostik med MINI m.m. Axel II-diagnostik med SCID-II m.m. Neuropsykiatrisk utredning med WAIS-III m.m. Personlighetskartläggning med NEO-PI och SASB Ca 15 formulär och skattningsskalor för kartläggning av ADHD, Asperger, missbruk, alexitymi, dissociation, självskadande m.m.

28 Varför utredning? Passar patienten hos oss? Hjälp i det kliniska arbetet Forskning Anknytning

29 Individualterapi Aktiv terapeut. Inledningsvis görs en krisplan och en behandlingsplan. Möjlighet att reflektera kring vad som händer i grupperna. Stöd att våga ta upp svåra saker i grupperna.

30 Gruppterapi 6 patienter + 2 terapeuter. Först en runda, där var och en har möjlig-het att säga något, sedan fri diskussion. Aktiva terapeuter. Att överleva i en grupp. Att se likheter och skillnader. Att få stöd från andra. Att stödja andra.

31 Storgrupp 12 patienter + 4 terapeuter. Ett syfte är att träna sig i att vara i ett större socialt sammanhang och kunna smälta in och behålla sin integritet. Pedagogiska moment. Ex: diagnoskriterier, orsakssamband, mentalisering, affekter, att sätta gränser, ta med sig något betydelsefullt och berätta om det.

32 Bild- och skrivgrupp 6 patienter + 2 terapeuter. Struktur: kort introduktion + ca 30 min individuellt skapande utifrån ett bestämt tema + ca 60 min diskussion kring arbetena + 15 min eftersnack. Syfte: att träna sig på att uttrycka sina tankar och känslor, att fundera kring vad andra tänker och känner. Ex på teman: Självporträtt, Min familj, Jag har aldrig varit så rädd som den gången, Vad jag tycker om att vara kvinna.

33 Läkemedelsbehandling Minska onödig medicinering. Dessa patienter har prövat det mesta, mycket samtidigt. Pröva medicinering under pågående behandling. Litium, antiepileptika, CS, Revia Antabus. Patienterna får sköta sin medicin själva i möjligaste mån.

34 Uppföljande behandling 1 år Gruppterapi i liten grupp, 1 timme/vecka Litet glesare kontakt med individualterapeuten PAL-skap

35 Att ge terapeuterna möjlighet till mentalisering Hela teamet är engagerat i alla patienter och vet vad som händer med alla patienter. Täta teamdiskussioner, bl.a. efter alla grupptillfällen. Alla större behandlingsbeslut tas av hela teamet. Två terapeuter (minst) i grupperna. Mycket handledning.

36 Att ge patienterna möjlighet till mentalisering Tydliga, konsekventa och pålitliga ramar och regler. Flexibilitet och lyhördhet. Tydlighet och öppenhet med hur vi tänker om patienterna, borderline, behandlingen o.s.v. Tillgänglighet.

37 MBT i siffror

38 Patientflödet och avhopp BPD-diagnos N=39 Vidare till utredning N=42 Erbjöds behandling men ännu ej startat N=9 Erbjöds ej behandling N=4 Erbjöds behandling N=26 Remitterade Totalt N=67 Ej BPD-diagnos N=3 Ej utredda N=25 Pat 1 vågade inte fortsätta i grupp (9v) Patient 2: flyttade till annan ort (20v) Tackade nej till behandling N=1 Hoppade av inom 1 månad N=4 Kvar i behandling efter 1 månad N=21 Kvar i behandling feb 2007 N=18 Patient 3: Började arbeta ( (59 v)

39

40 Ålder Ålder, medel: 28,6+/-7,9 år. (N=61) Min.18 år Max.49 år

41

42 50% 45% 40% 35% 30% Utbildningsnivå MBT N=33 Medeltal Sydväst Riket Andel 25% 20% 15% 10% 5% 0% Uppgift saknas Förgymnasial utbildning Gymnasial utbildning Eftergymnasial utbildning

43 WAIS-III hos patienter med borderlinepersonlighetsstörningsdiagnos Verbal IK Performance IK Total IK Verbal förståelse IK Perceptuell organisation IK Arbetsminne IK Snabbhet IK N Minimu m Maximum Medel värde Std. Deviation ,06 11, ,34 12, ,69 11, ,34 11, ,29 14, ,62 13, ,57 13,044

44 Crosstabulation high ASRS and high SUAS Count ASRS>=35 yes=1 no=0 Total Fisher Exact test: 0,004 Pearson Chi-Square: 0, SUAS >= 43 yes=1 no=0 0 1 Total

45 Suicidalitet Drag av ADHD och sannolikt autistiska drag medför en ökad suicidalitet.

46 N=22

47 N=38

48 Hur går det?

49 SASBMe_CL1_BL SASBMe_CL2_BL SASBMe_CL3_BL SASBMe_CL4_BL SASBMe_CL5_BL SASBMe_CL6_BL SASBMe_CL7_BL SASBMe_CL8_BL SASBMe_CL1_12_months SASBMe_CL2_12_months SASBMe_CL3_12_months SASBMe_CL4_12_months SASBMe_CL5_12_months SASBMe_CL6_12_months SASBMe_CL7_12_months SASBMe_CL8_12_months Values Values SASB-S Cases : Total Mean Variables 100,00 75,00 50,00 25,00 0,00 Case Summaries Cases : Total Mean Variables

50 TAS-20 and alexithymia TAS-20 significance b TAS-20 in 6 months vs baseline Negative Differences a Positive Differences b Ties c Total N Exact Sig. (2-tailed) TAS-20 after 6 months vs baseline,039 a a. Binomial distribution used. b. Sign Test a. TAS20_F1_6_months < TAS20_F1_BL b. TAS20_F1_6_months > TAS20_F1_BL c. TAS20_F1_6_months = TAS20_F1_BL D v s: 6 månader efter påbörjad behandling har graden av alexitymi minskat signifikant

51 KABOSS_Dep_BL KABOSS_Dep_12_months KABOSS_Anx_BL KABOSS_Anx_12_months KABOSS_Obs_BL KABOSS_Obs_12_months KABOSS_Bor_BL KABOSS_Bor_12_months Values 150,00 100,00 50,00 0,00 KABOSS-S Baseline vs. 12 months: Paired Samples Statistics Statistics : Mean 144,55 116,82 114,09 115,91 102,73 103,18 92,73 102,27 Variables

52 SUAS Baseline vs 9 months in treatment (paired sample test) SUAS Baseline SUAS 9 months Mean N Std. Deviation Std. Error Mean 40, ,587 2,399 29, ,366 5,175 Sig. 2-tailed 0,061

53 Inneliggande vård före och under behandling Statistik : Medeltal 40,00 38,69 30,00 Dygn 20,00 10,00 7,92 Antal inneliggande dygn året före behandlingsstart Antal inneliggande dygn första året i behandlng

54 Sammanfattningsvis utfall Få avhopp. Minskad symptombörda? Minskad alexitymi Bättre självbild Minskat självskadande Minskad suicidalitet Minskad slutenvård

55 MBT i Huddinge Organisation inom en befintlig öppenvårdsmottagning men som självständigt arbetande team Öppenvårdsmodell av ekonomiska skäl

56 Faser Förberedelse, lobbying Strukturellt förberedande anställning, lokaler Planera behandling och forskning Remissrutiner, information, hemsida, utredningsrutiner, diskutera forskningsupplägg och utvärderingsmått Utbildning och handledning Fortlöpande utbildning och utveckling av behandlingsmodellen

57 Stöd från omgivningen Anita Müller, sektionschef Jerker Hetta, forskningshandledare Susanne Lidberg, enhetschef Maret Pella Eliasson, psykoterapeut Våra handledare M fl.

58 MBT-teamet består idag av: Owe Larsols, Niki Sundström, Göran Rydén, Per Wallroth (Johanna Levallius ej med på bilden)

59 Vad blev bra? Tid till förberedelse Många sökande (>60 sökande) Tillgång till manual att stångas mot Omgivningens positiva intresse och stöd Väl genomtänkta remisser Att höra till en existerande mottagning innebar minskad administration Litet team, korta beslutsvägar och en organisk beslutsordning

60 Vad blev mindre bra? Allt var nytt, manualen svårarbetad Oerhört betydelsefullt med teamets interna miljö vilket team vill man ha? En anställd slutade Att höra till en existerande mottagning innebär också trassel Ständigt ont om tid Svårt att få tid till utvärdering, både internt och forskningsmässigt

61 Vad är viktigt? De som arbetar måste ha kul! Tid till både informell och formell handledning/härbärgering Alla behöver få respons på det man gör (alla föreläser och lär sig presentationsteknik, tar emot studiebesök, undervisar, tar del av utvärdering etc.) Det krävs en hög grad av kaostolerans och viss grad av konfliktundvikande förmåga

62 Vad skulle vi önska? En person som håller ihop pappersarbete (hemsida, pärmar, kopiering, utvärderingsformulär och tider ) Avsatt tid till undervisning och forskning Ett team till vid sidan om och intimare samarbete med DBT-folket på kliniken Utveckla metoder att knyta upp patienter som inte passar någonstans

63

64 Bristande spegling Desorganiserad anknytning Otrygg bas Bristande lek Trauma Försvagad affektrepresentation Bristande mentalisering Hyperaktiverat anknytningsbeteende Arousal/stresskänslighet Teleologiskt tänkande Psykisk ekvivalens Pretend play Främmande själv/alien self

65 Personlighetsstörning, allmänna diagnoskriterier i DSM-IV Varaktigt mönster med avseende på Kognitioner (d v s tankeförmåga, koncentration m m) Affekter (d v s känslor, stämningsläge) Mellanmänskligt samspel (relationer) Impulskontroll Oflexibelt Kliniskt signifikant lidande Kan spåras till tidiga vuxenår (åtminstone)

66 Borderlinepersonlighetsstörning, diagnoskriterier Undvika verkliga eller fantiserade separationer Intensiva, instabila mellanmänskliga relationer Identitetsstörning Impulsivitet Upprepat suicidalt beteende Känslomässig instabilitet Kronisk tomhetskänsla Inadekvat, intensiv vrede Övergående stressrelaterade paranoida reaktioner/dissociativa symptom (d v s förföljelsetankar, misstänksamhet, overklighetskänslor