BORDERLINE. och konsten att dra i handbromsen - när känslorna är överallt och tomheten lurar runt hörnet.

Transkript

1 BORDERLINE och konsten att dra i handbromsen - när känslorna är överallt och tomheten lurar runt hörnet.

2 Hur hamnade jag här? Göran Rydén 2

3 Vad ska jag prata om? Några ord om diagnostik Om anknytning och mentalisering som begrepp Om hur det blir vid borderlineproblematik Hur man kan arbeta med detta Göran Rydén 3

4 Göran Rydén 4

5 Varför diagnos? Kommunikation Val av behandling Information, begriplighet Diagnos är lättast att förstå som ett slags arbetsverktyg Göran Rydén 5

6 Förklara eller förstå? Göran Rydén 6

7 Personlighetsstörning, allmänna diagnoskriterier i DSM-IV Varaktigt mönster med avseende på Kognitioner (d v s tankeförmåga, koncentration m m) Affekter (d v s känslor, stämningsläge) Mellanmänskligt samspel (relationer) Impulskontroll Oflexibelt Kliniskt signifikant lidande Kan spåras till tidiga vuxenår (åtminstone) Göran Rydén 7

8 Borderlinepersonlighetsstörning, diagnoskriterier Undvika verkliga eller fantiserade separationer Intensiva, instabila mellanmänskliga relationer Identitetsstörning Impulsivitet Upprepat suicidalt beteende Känslomässig instabilitet Kronisk tomhetskänsla Inadekvat, intensiv vrede Övergående stressrelaterade paranoida reaktioner/dissociativa symptom (d v s förföljelsetankar, misstänksamhet, overklighetskänslor Göran Rydén 8

9 Göran Rydén 9

10 Prevalens av personlighetsstšrningar, (Mattia & Zimmerman, 2001) Diagnos /DSM-III/DSM-III-R Prevalens, median i % Prevalens, median i %, DSM-III-R Paranoid 1,1 1,0 Schizoid 0,6 0,3 Schizotypal 1,8 0,3 Histrionisk 2,0 1,3 Antisocial 1,2 0,3 Borderline 1,1 1,1 Narcissistisk 0 0 Fobisk 1,2 1,1 OsjŠlvstŠndig 2,2 1,9 Passivt/aggressiv 2,1 1,9 TvŒngsmŠssig 4,3 3,8 Studier som inbegripits: Baron et al (1985), Black et al (1993), Blanchard et al (1995), Bland et al (1988), Coryell & Zimmerman (1989), Drake & Vaillant (1985), Kendler et al (1993), Kessler et al (1994), Maier et al (1995), Nestadt et al (1990), Reich et al (1989), Regier et al (1988), Swartz et al (1990), Wells et al (1989) Göran Rydén 10

11 Hur går det? Livet blir svårt (sjukskrivning, svårt i relationer m m) Över tid verkar det trots allt gå rätt bra (impulsiviteten minskar och man anpassar sig) Ökad risk för självmord Göran Rydén 11

12 Hjälper behandling? Ja, definitivt. Dialektisk beteendeterapi (DBT) Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) Medicinering Troligen även Kernbergterapi, kognitiv terapi Göran Rydén 12

13 Är inte borderline egentligen? Bipolär sjukdom Psykos Ångestsjuk domar ADHD Aspergers syndrom PTSD Borderlinepersonlighets -störning Göran Rydén 13

14 Olika behandling har olika fokus Undvika verkliga eller fantiserade separationer Intensiva, instabila mellanmänskliga relationer Identitetsstörning Impulsivitet Upprepat suicidalt beteende Affektiv instabilitet Kronisk tomhetskänsla Inadekvat, intensiv vrede Övergående stressrelaterade paranoida reaktioner/dissociativa symptom Göran Rydén 14

15 Mentalisering och anknytning - eller konsten att bygga en schysst handbroms Göran Rydén 15

16 Mentalisering - definition Vardagspsykologi Vi använder oss av vardagspsykologi hela tiden för att förklara och förutsäga beteenden hos varandra. Vi använder en stor del av vår vakna och drömmande tid till att formulera omvärlden och oss själva. (Baron-Cohen) Göran Rydén 16

17 Ord som ligger nära Empati Att vara i den andres skor Reflektion, eftertänksamhet Att läsa andras och egna tankar Sunt förnuft Göran Rydén 17

18 Varför mentalisera? Göran Rydén 18

19 Göran Rydén 19

20 Göran Rydén 20

21 Göran Rydén 21

22 Göran Rydén 22

23 Vad är mentalisering? Känslighet inför andras och egna känslor Att räkna ut vad andra personer kan och vet Att avläsa och svara på intentioner Att avläsa lyssnarens mått av intresse för det man talar om Att upptäcka en talares avsedda mening Att förutse vad andra kan tänka om det man gör Att förstå missförstånd Att luras eller förstå när någon luras Att förstå skälen till människors (andras och eget) agerande Att förstå oskrivna regler Göran Rydén 23

24 Mentalisering är alltså en förutsättning för att klara sig i en social värld tillsammans med andra artfränder Göran Rydén 24

25 Det börjar med anknytning En förutsättning för att lära sig mentalisera

26 Göran Rydén 26

27 Förutsättningar för att utveckla mentalisering En trygg bas som gör det möjligt att träna något så pass svårt som mentalisering En tillräckligt god spegling av känslor Lekfullhet som gör det möjligt att pröva olika möjligheter till handling Göran Rydén 27

28 Göran Rydén 28

29 Relationen mellan anknytning och mentalisering Vid ökat anknytningsbeteende minskar mentaliseringsförmågan Förälskelse Men också andra situationer där anknytningsbeteendet hela tiden är hyperaktiverat ( Kommer hon att överge mig nu? Älskar - älskar inte ) Göran Rydén 29

30 Göran Rydén 30

31 Vad kan störas? En otrygg bas (ombytlighet, opålitlighet) Bristande spegling Trauma som förstör leken Medfödd känslighet Göran Rydén 31

32 Göran Rydén 32

33 När anknytningen är otrygg Barnet förväntar sig ingen tröst - tröstlös Ingen tillit till tänkandet Barnet blir mer upptaget av självförsörjande aktiviteter för att ta sig ur sitt tillstånd (som kan bli ett självdestruktivt beteende) Göran Rydén 33

34 Tänkandet då? Göran Rydén 34

35 STICK! OCH KOM ALDRIG MER TILLBAKA KÄNSLA: ARG Varför så arg just nu? Jag är så arg för det som hände förut men det gäller inte dig Du sårade mig verkligen STICK! OCH KOM ALDRIG MER TILLBAKA Göran Rydén 35

36 Tidiga sätt att förstå världen och andra människor Teleologisk hållning - världen kan bara förstås konkret ( Jag kan bara tro att du älskar mig om du kommer hit genast ) Psykisk ekvivalens ( Eftersom jag tycker att jag är ful, tycker alla andra det också ) Pretend play ( Jag har varit utsatt för hemska saker men det får man leva med. Jag har mina böcker ) Göran Rydén 36

37 Stress, anknytning och mentalisering Stress (hotande separation, rädsla) gör att systemet rasar samman och psyket fungerar på ett tanke-/känslomässigt primitivare sätt. Många med borderlineproblematik är duktiga på mentalisering tills de blir stressade Göran Rydén 37

38 Att tänka och att handla Tänkande är en form av experimentellt handlande Stress och handling När känslorna blir ohanterliga måste de avbrytas - självskadande är en effektiv metod för detta Göran Rydén 38

39 Göran Rydén 39

40 Borderline - psykiaterns suduko Bristande spegling OTRYGG BAS Bristande lek Desorganiserad anknytning/själv Försvagad affektrepresenatation Trauma Hyperaktiverad anknytning Bristande mentalisering Arousal Teleologiskt tänkande Psykisk ekvivalens Pretend play Främmande själv Göran Rydén 40

41 Göran Rydén 41

42 Vad är poängen med behandlingen? Att hejda sig i ögonblicket ger en möjlighet att tänka efter - dra i handbromsen Mentalisering ger oss ökade valmöjligheter till hur man kan handla (eller inte handla) Vid borderline är mentaliseringen påverkad p g a hög stress och/eller pågående anknytningsbeteende Trygghet är en förutsättning för att kunna mentalisera Genom att i en trygg relation få igång en mentaliserande process kan självkänslan stärkas. Då minskar behovet av andra stabiliserande aktiviteter som t ex skärande Göran Rydén 42

43 MBT på Halliwick Day Hospital Unit, London Dagvårdsprogram Individuell psykoterapi Gruppterapi Expressiv terapi Utvärderad i en liten forskningsstudie (Bateman & Fonagy, Am J Psychiatry 1999) Göran Rydén 43

44 Behandlingen Göran Rydén 44

45 Förstärka mentalisering att hela tiden fråga sig vad som pågår, i patienten och i behandlaren och försöka beskriva detta Göran Rydén 45

46 Vilka frågor kan man ställa? Varför säger du det här nu? Varför gör du det här nu? Varför känner jag som jag gör nu? Vad har hänt i terapin/relationen som gör det här begripligt? Göran Rydén 46

47 Om känslor Det är inte till någon hjälp att tala om för patienten vad han/hon känner och sedan utforska känslan som vore den patientens. Vem känner vad? Göran Rydén 47

48 Att göra livet sammanhängande - att motverka tomheten Det finns en klyfta mellan känsla och tanke Upplevelsen behöver sättas i ett meningsfullt sammanhang Att äga sin historia (Imre Szedzödy) Göran Rydén 48

49 Vad gör jag som behandlare? Inga långa, listiga tolkningar. Kort, sakligt, specifikt, tydliga svar på frågor Att skapa en möjlighet för patienten att uppleva hur relationen kan vara en plats att leka/spela med känslorna, att pröva olika möjligheter Terapeuten är inte experten som talar om hur det ska vara Göran Rydén 49

50 Överföring vid borderline Användningen av överföringen måste byggas upp långsamt ur en trygg bas ( I see what you mean ) Används som en demonstration av alternativa perspektiv ( now, see what I see ) Göran Rydén 50

51 Motöverföring Viktigt att kunna fråga sig tillsammans med patienten - Hur hamnade vi här? När terapeutens tänkande slutar funka behövs handledning - Hur hamnade ni där? Jag är inte perfekt som terapeut och inte patienten heller men vi kan alltid försöka reparera det som gått sönder Göran Rydén 51

52 Arbeta med aktuella mentala tillstånd Många är upptagna av tidiga trauman och grubblar, ruvar på hämnd eller vill ha upprättelse. Det är livet nu och framöver som är det viktiga Göran Rydén 52

53 Varför så olika sorters terapi? Individuell terapi (vad känner jag tillsammans med en annan person, hur är man intim och samtidigt åtskild?) Gruppterapi (vad tror jag att andra känner och hur är jag med andra? Hur påverkar/påverkas jag?) Expressiv terapi (vad är det den andre försöker uttrycka och hur gör jag mig själv förstådd?) Göran Rydén 53

54 Göran Rydén 54

55 Allt är förstås kristallklart Göran Rydén 55

56 Vår behandling 12 patienter 4 psykoterapeuter (2 sjuksöterskor, 1 psykolog, 1 läkare) håller i alla delar av behandlingen. Omfattande utredning 2 Smågrupper (2 ggr/vecka) 1 storgrupp (1 gång/vecka. Psykopedagogisk struktur) 2 expressiva grupper (1 gång/vecka. Bild eller skrivande) Individuell psykoterapi (1 gång vecka) Göran Rydén 56