Joakim Löf, leg psykolog, leg psykoterapeut & Anna Sten, överläkare, MBT-teamet Huddinge

Transkript

1 Joakim Löf, leg psykolog, leg psykoterapeut & Anna Sten, överläkare, MBT-teamet Huddinge

2 Utveckling av manualen för gruppterapi i MBT Från början var det inte så väl beskrivet och det antogs att man använde mestadels samma tekniker som i individualterapin. I klinisk praktik blir det dock en annan slags utmaning att leda en grupp, t.ex. med att hantera turtagning, affektsmitta, utmaning av gruppterapeuterna. Manualen utvecklades i Norge av Sigmund Karterud och med hjälp av en serie seminarier med nordiska och brittiska kollegor där man utgick från videomaterial. Publicerad på norska ( Manual for mentaliseringsbasert gruppeterapi, Gyldendal: 2014) och engelska ( Mentalization-based group therapy: a theoretical, clinical and research manual, Oxford University Press: 2015). 2

3 Skillnader i grupptekniker (efter Karterud & Bateman 2011) Gruppanalytisk terapeut Passiv > aktiv Förhandlar kring regler Observatör > deltagare Gruppfokus > individfokus Gruppinterventioner: en del Stanna upp eller spola tillbaka gruppsamtalet: ovanligt Låt gruppen processa Förändring genom att hitta självet i gruppen Mentaliserande gruppterapeut Aktiv > passiv Informerar om regler Deltagare > observatör Individfokus > gruppfokus Gruppinterventioner: ovanliga Stanna upp eller spola tillbaka gruppsamtalet: vanligt Intervenera i grupprocessen Förändring genom att stimulera mentalisering i en komplex interpersonell kontext MBT-teamet 3 3

4 1. Att hantera gruppens gränser Nya patienter träffar sina gruppterapeuter innan gruppen startar och pratar om möjliga utmaningar. Man informerar om gruppreglerna. Sekretess från individualterapi -> gruppterapi, sekretess mellan patienter, inte umgås utanför gruppen (även internet!), inte bli hotfull eller stå upp, inte vara påverkad eller skada sig på mottagningen, OK att gå ut om det är för jobbigt och sen försöka komma tillbaka igen. 4

5 1. Att hantera gruppens gränser (fortsättning) Inled gruppen med att informera om återbud och andra förändringar. Håll reda på när patienter ska börja och sluta så att man kan lyfta upp avslut i god tid. Säg till om folk tittar på mobilen, pratar vid sidan om etc. Om en patient går ut, ta ställning till om man ska gå ut och prata med patienten, målet oftast att patienten ska in i gruppen. 5

6 2. Reglering av gruppens faser Inledningsfas: en kort runda där man hör om patienter har teman de vill ta upp (max 15 minuter!). Ta upp saker från tidigare sessioner som behöver lyftas upp. Mittenfas: fokus på ett eller flera mentaliseringsteman, uppmuntra deltagande från hela gruppen, försök engagera tysta patienter, reglera affektnivå. Avslutningsfas: påminn om att det är lite tid kvar, hjälp till att trappa ned intensitet. Om man behöver, bestäm att fortsätta med något nästa vecka. 6

7 Att få patienterna att samspela Huvudsyftet med gruppterapin är naturligtvis att förbättra patienternas mentaliseringsförmåga. Det sker bäst om patienterna samspelar med varandra. Olika patienter har olika förutsättningar! Balans mellan individ- och gruppinterventioner. Optimalt sett ett ökat deltagande från patienterna ju längre de deltar i gruppen. Särskilt tidigt i behandlingen eller vid spänningar i gruppen krävs mycket stöd från individualterapeuten. MBT-teamet 77

8 3. Ta initiativ till och genomför mentaliserande turtagning Efter att man hört vad patienter har med sig väljer gruppen eller gruppterapeuterna ett tema att börja med. Gruppterapeuter har ansvar att individfokuset inte drar ut på tiden, att gruppen bjuds in och att uppmuntra mentalisering kring temat. Vanliga bekymmer i turtagning: extroverta patienter tar över eller allt fokus på den som ser ut att må sämst. Använd tiden som vägledning och var explicit med att man behöver hinna med flera saker under en grupp. MBT-teamet 88

9 Individfokus i grupp Alla individualterapitekniker ska användas i grupp. Individfokus behöver vara kortare än i individualterapi. Syftet är att fördjupa en gruppmedlems första beskrivning. Vid teleologisk hållning: identifiera en svårighet som har att göra med mentala tillstånd och inte bara yttre saker. Du säger att du inte visste vad du skulle göra när du blev ensam och började tänka på att göra något destruktivt. Hur kändes det när du blev ensam? Är det någon som känner igen sig i svårigheten att vara ensam? Hur tänker ni kring Sofias svårighet att vara ensam? MBT-teamet 99

10 Individfokus i grupp (fortsättning) Vid psykisk ekvivalens: identifiera att patienten har svårt att mentalisera innan gruppen lyfts in. Du säger att hon är en skitstövel som inte vill ses och blev jätteförbannad. Om vi tänker lite kring hur det kommer sig att du känner så starkt, vad var det som gjorde dig så arg? Vad säger ni andra om Karins svårighet i den här situationen? 2012 MBT-teamet 10 10

11 Individfokus i grupp (fortsättning) Vid låtsasläge: försök identifiera en känsla eller brist på känsla. Du säger att du struntade i vad din sambo sa till dig hela veckan. Vad kände du när han var sådär kritisk mot dig? Menar du att du har blivit så van att du inte bryr dig längre? Vad säger ni andra om det? När man inte känner något fastän man kanske skulle kunna känna en hel del? MBT-teamet 11 11

12 4. Engagering av gruppmedlemmar i mentalisering av händelser Ju mer flytande, spontant och reflekterande samtalet blir, desto bättre. Grupper med borderlinepatienter tenderar dock att dras mot konkret rådgivning eller onyanserade uppfattningar. Då krävs aktivitet och att man stoppar upp flödet och är tydlig med ett mentaliseringsfokus. Mentaliseringsfokus i gruppen uppmuntras genom att man utgår från känslor och interpersonella situationer och tillsammans reflekterar kring det. MBT-teamet 12 12

13 5. Identifiering och mentalisering av händelser i gruppen Gruppen är ett gyllene tillfälle att mentalisera kring här och nu-relationer. Samtidigt är detta krävande för patienterna. Målet att fånga upp problem i grupprocessen innan det eskalerar. Man stannar upp, frågar och utforskar en händelse i gruppen för att möjliggöra mentalisering. Kan vi stanna upp lite här? Det verkar som Jonas har reagerat på något. Hände det något nu mellan Petter och dig, Karin? MBT-teamet 13 13

14 Att skapa en bra grupprocess Bjud in gruppen aktivt, med tiden kommer gruppen att själv engagera sig. Viktigt balansera om någon eller några engagerar sig och andra blir tysta. Vissa patienter kommer att vara mer drivande och reflekterande, andra behöva mer stöd för att delta. Var flexibel och lyhörd, din roll som gruppterapeut kan skifta utifrån gruppens behov i stunden. MBT-teamet 14 14

15 Att föra in ett tema som gruppterapeut Hålla fast vid viktiga ämnen som gruppen avfärdar alltför lättvindigt eller ta upp ämnen från tidigare gruppsessionen som gruppen eller teamet bestämt behöver tas upp: Vi tänkte börja med en sak idag, som ni kanske kommer ihåg så var det ganska mycket känslor kring Lena och Josefin för några veckor sedan och nu när båda är här kan det vara läge att gå tillbaks och titta på det. Om vi börjar med dig Lena, hur kändes det för dig? Nu när ni hört Lena och Josefin, vad säger ni andra om det som hände? MBT-teamet 15 15

16 Gruppfokus Hantera psykisk ekvivalens och låtsasläge på gruppnivå: Du säger att ingen tycker om dig i gruppen. Det låter osannolikt. Hur kommer det sig att du tänker så? Får ni andra några tankar om det här? Blir det här temat om pengar för generellt? Det kanske är kul att prata om, men behöver vi en konkret händelse för att komma vidare här? 2012 MBT-teamet 16 16

17 6. Omsorg för gruppen och gruppmedlemmarna Gruppterapeuterna ska fungera som ett slags anknytningspersoner och behöver även arbeta med gränser för hur man pratar med varandra. Beskrivning av hög nivå av omsorg: Terapeuterna ser ut att ha ett vakande öga för negativa interaktioner mellan gruppmedlemmar, och griper fort in när något sker, eller någon tappar kontrollen i gruppen, som vid ett ångestanfall. Terapeuterna visar stor känslighet för den emotionella tonen mellan gruppmedlemmarna och för besvikelser, kränkningar och tillbakadragande här och nu, såväl som sviktande självomsorg, och är tydligt aktiva med att mentalisera till synes små händelser i gruppen. MBT-teamet 17 17

18 7. Att hantera auktoritet När patient/er utmanar terapeuterna eller gruppens sätt att fungera: mycket viktigt hur man hanterar auktoritet i sin terapeutroll. Var vaksam på motöverföring! Beskrivning av hög nivå: Terapeuterna hanterar svåra utmaningar från gruppmedlemmar eller gruppen som helhet som har med gruppens värdegrund att göra, på ett övertygande sätt, fast och bestämt då det är nödvändigt, men samtidigt med en mentaliserande hållning. De försvarar explicit den inneboende kommunikationsetiken i gruppen. 18

19 8. Stimulera och bistå gruppen i samtal om grupprelevanta teman Att lyfta teman kan både handla om mentaliseringsproblem från deras liv som de tar upp och om saker som gruppen behöver hantera här och nu: Det låter som du hade svårt att hantera dina känslor i den där situationen och inte riktigt kunde mentalisera, ska vi hjälpa Åsa med det här? Flera av er tog upp svårigheter i kärleksrelationer idag, ska vi göra det till ett tema? Det är ett dilemma när någon är igång med en händelse och vi samtidigt vet att det finns flera som har saker att komma med. Hur ska vi hantera det? MBT-teamet 19 19

20 9. Samarbete mellan gruppterapeuter Om det är två gruppterapeuter kan de fungera som förebilder genom att våga fråga när de inte förstår eller i att samarbeta för gruppens bästa: Jag vill säga att jag känner mig osäker här. Jag vet inte om jag förstår vad det här handlar om. Vad tänker du, terapeut X? Kan du vänta lite, terapeut X? Jag undrar om Lena börjar tycka det är svårt att fortsätta prata om det här. MBT-teamet 20 20

21 Gruppterapi är skrämmande Rädsla för att bli avslöjad och attackerad. Skam över att visa sina brister och misstag för andra. Rädsla för att det inte ska finnas tid för ens problem eller för att ingen ska vara intresserad. Rädsla för att påminnas om sina egna problem genom att prata om dem. Rädsla för att bli tvungen att ta hand om andra och att tyngas av andras problem. Skam över sitt utseende. MBT-teamet 21 21

22 Att börja i gruppterapi Panik, rädd, nervös, tårar, ångest, nya människor, både terapeuter och patienter. Rädd för att känna sig utanför och annorlunda. Problem, ångest, ångest, panik, panik, att behöva prata inför andra, skrämmande, att behöva lämna ut sig. Snurrigt med allt nytt. Ett helt nytt sätt att uttrycka sig genom att prata i grupp. Visst har jag varit i grupper förr men det här var annorlunda. Problem med att prata inför andra, skrämmande att utlämna sig. MBT-teamet 22 22

23 Utmaning i gruppterapi Insistera på att patienten försöker sätta sig in i andras upplevelser eller reflekterar över sig själv: Jag tycker att du låter ganska hård här Jessika mot din kompis, har du tänkt på det? Nu har vi pratat en hel del om hur du kände det i helgen. Hur tror du att din flickvän kände det? Du pratar om de här självmordstankarna utan så mycket känslor som det verkar fast jag sitter här och blir faktiskt orolig för dig. MBT-teamet 23 23