Skriftligt omprov för termin 3, vt2012 Läkarprogrammet 15 augusti 2012 kl

Transkript

1 8LAG20 SLP3 Aid nr Skriftligt omprov för termin 3, vt2012 Läkarprogrammet 15 augusti 2012 kl Examinator Anders Ljungman, tfn Utbildningsadministratör Lotta Berglund, tfn Det här är en instruktion som du får ha framme under hela provet. Skriv din kodhögst upp till höger på samtliga provsidor. Provet ska ligga till vänster om dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När du får tillstånd att börja skriva river du av det översta bladet och vänder det rätt. Läs informationen överst på bladet noggrant! Besvara frågorna på bladet. Behöver du mer plats, skriv på baksidan av bladet (OBS! Notera då tydligt på första sidan att fortsättning följer på baksidan). Behöver du extra papper att skriva på, säg till tentamensvakten. Du får inte lämna in svar på de gula kladdpappren. Lärarna tackar på förhand för att du skriver tydligt och läsvänligt. När du är nöjd med ditt svar, lägg det upp och ner i kuvertet till höger om dig. Först nu får du riva av nästa ark i provet till vänster om dig och vända det rätt, skriva din kod, svara på frågorna och lägg upp och ner i kuvertet. Var noga med att bara riva av ett blad åt gången! Ofullständiga uppgifter i ett svar medför att maximal poäng inte ges. Motstridiga uppgifter i ett svar kan medföra att noll poäng ges. Du får gula kladdpapper som får ligga framme hela tiden. De fem sista frågesidorna i provet är blå. Sista (tomma) sidan är röd. Tentamen består av 100 poäng. För att underlätta Er tidsplanering följer nedan en översikt över hur poängen är fördelade på fallen. Samtliga bilagor får ligga framme under hela provtiden. Hjälpmedel: Utdelad EKG-linjal! Fall 1 Fall 2 Fall 3 Fråga nr Poäng Fråga nr Poäng Fråga nr Poäng Q1 2,5p Q1 1p Q1 3p Q2 4p Q2 3p Q2 7p Q3 2p Q3 2p Q3 2p Q4 2p Q4 1p Q4 2p Q5 2p Q5a 2p Q5 2p Q6 1p Q5b 2p Q6 4p Q7 3p Q6 4p Q8 3p Q7 1,5p Q9 4p Q8 4p Q10 3p Q9 3p Q11 1p Q10 3p Q12 4p Q11 2p Q13 4p Q12 2p Q13 10p Q14 4p Totalt: 35,5p 44,5p 20p Lycka till!

2 Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 1 av 30 FALL 1 (35,5p) Kent är 74 år och bor tillsammans med sin hustru i en lägenhet i stan. De tar ofta med barnbarnet Jesper till sommarstugan. Där ägnar de mycket tid åt trädgårdsarbete och arbete med huset. Under senare år har Kent märkt att det tar emot i andningen när han går upp för trapporna till lägenheten. Han tycker också att han får vila oftare när han jobbar i trädgården. Nu söker han dig på vårdcentralen på grund av en långdragen luftvägsinfektion. Han har haft besvärande hosta i flera veckor och tycker att det blivit extra tungt med andningen de sista dagarna. Q1) Ge fem exempel på frågor Du vill ställa som är relevanta för att få en bättre uppfattning om vad som kan orsaka Kents besvär. (2,5p) Svarsförslag: Du frågar Kent om symtomens duration och svårighetsgrad, karaktär mm. Du tar också reda på: tidigare sjukdomar (särskilt känd hjärtkärlsjukdom eller lungsjukdom), vilka läkemedel Kent äter och relevanta livsstilsfaktorer.

3 Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 2 av 30 Kent är 74 år och bor tillsammans med sin hustru i en lägenhet i stan. De tar ofta med barnbarnet Jesper till sommarstugan. Där ägnar de mycket tid åt trädgårdsarbete och arbete med huset. Under senare år har Kent märkt att det tar emot i andningen när han går upp för trapporna till lägenheten. Han tycker också att han får vila oftare när han jobbar i trädgården. Nu söker han dig på vårdcentralen på grund av en långdragen luftvägsinfektion. Han har haft besvärande hosta i flera veckor och tycker att det blivit extra tungt med andningen de sista dagarna. Du frågar Kent om symtomens duration och svårighetsgrad, karaktär mm. Du tar också reda på: tidigare sjukdomar (särskilt känd hjärtkärlsjukdom eller lungsjukdom), vilka läkemedel Kent äter och relevanta livsstilsfaktorer. När Du frågar vidare får Du veta att Kent har varit ganska frisk i sitt liv. Han är opererad för blindtarmen i 35-års åldern och har brutit nyckelbenet i samband med en trafikolycka. För ungefär 7 år sedan konstaterades att han hade högt blodtryck och han fick medicin för detta. Han blev yr av tabletterna och slutade därför ta dem efter ett kort tag. Hans syster som är undersköterska kontrollerade trycket någon gång därefter och då var det bra. Det händer att han tar värktabletter för ryggen (Paracetamol 500mg, 2 tabl vid behov). Hans enda last i livet har varit cigaretterna. Han började röka i 20 års åldern och har trots upprepade försök aldrig helt kunna sluta. Den aktuella konsumtionen är ungefär 5-10 cigaretter dagligen. Den nu aktuella infektionen började för mer än 3 veckor sedan som en vanlig förkylning. Han har inte haft hög feber eller legat till sängs. Däremot har han hostat mer än vanligt och får upp vitt eller gulvitt slem. Q2) Har Du i den utvidgade anamnesen funnit några riskfaktorer/möjliga orsaker som skulle kunna förklara Kents symtom. Vilka i sådana fall, och till vilka sjukdomar är de kopplade? (4p) Svarsförslag: Du konstaterar att Kent har flera riskfaktorer/möjliga orsaker till sjukdom. T ex rökning: riskfaktor för utveckling av KOL, kronisk bronkit, hjärtkärlsjukdom. Högt blodtryck: Riskfaktor för utveckling av hjärtkärlsjukdom. Aktuell infektion: Försämring (exacerbation) i en ev KOL-sjukdom

4 Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 3 av 30 Kent är 74 år och bor tillsammans med sin hustru i en lägenhet i stan. De tar ofta med barnbarnet Jesper till sommarstugan. Där ägnar de mycket tid åt trädgårdsarbete och arbete med huset. Under senare år har Kent märkt att det tar emot i andningen när han går upp för trapporna till lägenheten. Han tycker också att han får vila oftare när han jobbar i trädgården. Nu söker han dig på vårdcentralen på grund av en långdragen luftvägsinfektion. Han har haft besvärande hosta i flera veckor och tycker att det blivit extra tungt med andningen de sista dagarna. När Du frågar vidare får Du veta att Kent har varit ganska frisk i sitt liv. Han är opererad för blindtarmen i 35-års åldern och har brutit nyckelbenet i samband med en trafikolycka. För ungefär 7 år sedan konstaterades att han hade högt blodtryck och han fick medicin för detta. Han blev yr av tabletterna och slutade därför ta dem efter ett kort tag. Hans syster som är undersköterska kontrollerade trycket någon gång därefter och då var det bra. Det händer att han tar värktabletter för ryggen (Paracetamol 500mg, 2 tabl vid behov). Hans enda last i livet har varit cigaretterna. Han började röka i 20 års åldern och har trots upprepade försök aldrig helt kunna sluta. Den aktuella konsumtionen är ungefär 5-10 cigaretter dagligen. Den nu aktuella infektionen började för mer än 3 veckor sedan som en vanlig förkylning. Han har inte haft hög feber eller legat till sängs. Däremot har han hostat mer än vanligt och får upp vitt eller gulvitt slem. Du konstaterar att Kent har flera riskfaktorer/möjliga orsaker till sjukdom. T ex rökning: riskfaktor för utveckling av KOL, kronisk bronkit, hjärtkärlsjukdom. Högt blodtryck: Riskfaktor för utveckling av hjärtkärlsjukdom. Aktuell infektion: Försämring (exacerbation) i en ev KOL-sjukdom Du går vidare med att underöka Kent. I status finner Du följande: Allmäntillstånd: Gott. Ingen vilodyspé. Dyspné vid gång in på undersökningsrummet. Hostar. Hjärta: Regelbunden rytm. Svagt systoliskt biljud, punktum maximum I2 dx. Pulsfrekvens 84 slag per minut. Blodtryck, sittande höger arm: 168/98 Lungor: Normala lungränser, Något avlägsna andningsljud. Rikligt med expiratoriska ronchi över båda lungfälten. Underben: Inga benödem. Mun och svalg: Lätt rodnade gombågar. Ingen tonsillförstoring. Körtlar: Hals, submandibulärt, supra-, infraklavikulärt: inga palperpara körltar. Q3) Har Kent hypertoni? Motivera svaret. (2p) Svarsförslag: Du konstaterar att Kents värden överstiger målblodtrycket för mottagningsbesök (140/90). Enligt hans egen uppgift har man tidigare bedömt att han har hypertoni, så med stor sannolikhet så är det så. För att med säkerhet ställa hypertonidiagnosen skall upprepade, korrekt genomförda, mätningar göras vid olika tillfällen.

5 Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 4 av 30 Kent är 74 år och bor tillsammans med sin hustru i en lägenhet i stan. De tar ofta med barnbarnet Jesper till sommarstugan. Där ägnar de mycket tid åt trädgårdsarbete och arbete med huset. Under senare år har Kent märkt att det tar emot i andningen när han går upp för trapporna till lägenheten. Han tycker också att han får vila oftare när han jobbar i trädgården. Nu söker han dig på vårdcentralen på grund av en långdragen luftvägsinfektion. Han har haft besvärande hosta i flera veckor och tycker att det blivit extra tungt med andningen de sista dagarna. När Du frågar vidare får Du veta att Kent har varit ganska frisk i sitt liv. Han är opererad för blindtarmen i 35-års åldern och har brutit nyckelbenet i samband med en trafikolycka. För ungefär 7 år sedan konstaterades att han hade högt blodtryck och han fick medicin för detta. Han blev yr av tabletterna och slutade därför ta dem efter ett kort tag. Hans syster som är undersköterska kontrollerade trycket någon gång därefter och då var det bra. Det händer att han tar värktabletter för ryggen (Paracetamol 500mg, 2 tabl vid behov). Hans enda last i livet har varit cigaretterna. Han började röka i 20 års åldern och har trots upprepade försök aldrig helt kunna sluta. Den aktuella konsumtionen är ungefär 5-10 cigaretter dagligen. Den nu aktuella infektionen började för mer än 3 veckor sedan som en vanlig förkylning. Han har inte haft hög feber eller legat till sängs. Däremot har han hostat mer än vanligt och får upp vitt eller gulvitt slem. Du går vidare med att undersöka Kent. I status finner Du följande: Allmäntillstånd: Gott. Ingen vilodyspé. Dyspné vid gång in på undersökningsrummet. Hostar. Hjärta: Regelbunden rytm. Svagt systoliskt biljud, punktum maximum I2 dx. Pulsfrekvens 84 slag per minut. Blodtryck, sittande höger arm: 168/98 Lungor: Normala lungränser, Något avlägsna andningsljud. Rikligt med expiratoriska ronchi över båda lungfälten. Underben: Inga benödem. Mun och svalg: Lätt rodnade gombågar. Ingen tonsillförstoring. Körtlar: Hals, submandibulärt, supra-, infraklavikulärt: inga palperpara körltar. Du konstaterar att Kents värden överstiger målblodtrycket för mottagningsbesök (140/90). Enligt hans egen uppgift har man tidigare bedömt att han har hypertoni, så med stor sannolikhet så är det så. För att med säkerhet ställa hypertonidiagnosen skall upprepade, korrekt genomförda, mätningar göras vid olika tillfällen. Q4) Du hör ett systoliskt blåsljud. Hur avgör du att blåsljudet är systoliskt vid auskultation? (2p) Svarsförslag: Du konstaterar att biljudet är hörbart mellan första och andra hjärttonen vilka kan tidbestämmas i relation till t ex radialispuls. (1:a-ton-pulsvåg-2:a-ton) Q5) Hur uppkommer hjärttonerna (första respektive andra)? (2p) Svarsförslag: 1:a ton: vibrationer och turbulens vid stängning av AV-klaffar (mitralkomponent och tricuspidalkomponent). 2:a ton: vibrationer och turbulens vid stängning av segelklaffar (arotakomponent och pulmonaliskomponent). Q6) Hur tolkar du lokalisationen av blåsljudet? (1p) Svarsförslag: Biljudet har maximum där aortaklaff kan auskulteras väl. Aortastenos? Du lyssnar över I2 sin och dx, parasternalt längs vänster sternalrand och över apex och lateralt därom, det senare även i vänster sidoläge. (Vidare över carotider och gärna i jugulum). Q7) Vilka positioner på thoraxväggen auskulteras vid fullständig hjärtauskultation? (3p) Svarsförslag: Principiellt räknar man med att man bäst hör: AS- I2 dx och upp mot halsen. AI- I3 sin (ev. i sittande) MS och MI apex vä sidoläge, PS I2 sin.

6 Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 5 av 30 Kent är 74 år och bor tillsammans med sin hustru i en lägenhet i stan. De tar ofta med barnbarnet Jesper till sommarstugan. Där ägnar de mycket tid åt trädgårdsarbete och arbete med huset. Under senare år har Kent märkt att det tar emot i andningen när han går upp för trapporna till lägenheten. Han tycker också att han får vila oftare när han jobbar i trädgården. Nu söker han dig på vårdcentralen på grund av en långdragen luftvägsinfektion. Han har haft besvärande hosta i flera veckor och tycker att det blivit extra tungt med andningen de sista dagarna. När Du frågar vidare får Du veta att Kent har varit ganska frisk i sitt liv. Han är opererad för blindtarmen i 35-års åldern och har brutit nyckelbenet i samband med en trafikolycka. För ungefär 7 år sedan konstaterades att han hade högt blodtryck och han fick medicin för detta. Han blev yr av tabletterna och slutade därför ta dem efter ett kort tag. Hans syster som är undersköterska kontrollerade trycket någon gång därefter och då var det bra. Det händer att han tar värktabletter för ryggen (Paracetamol 500mg, 2 tabl vid behov). Hans enda last i livet har varit cigaretterna. Han började röka i 20 års åldern och har trots upprepade försök aldrig helt kunna sluta. Den aktuella konsumtionen är ungefär 5-10 cigaretter dagligen. Den nu aktuella infektionen började för mer än 3 veckor sedan som en vanlig förkylning. Han har inte haft hög feber eller legat till sängs. Däremot har han hostat mer än vanligt och får upp vitt eller gulvitt slem. Du går vidare med att undersöka Kent. I status finner Du följande: Allmäntillstånd: Gott. Ingen vilodyspé. Dyspné vid gång in på undersökningsrummet. Hostar. Hjärta: Regelbunden rytm. Svagt systoliskt biljud, punktum maximum I2 dx. Pulsfrekvens 84 slag per minut. Blodtryck, sittande höger arm: 168/98 Lungor: Normala lungränser, Något avlägsna andningsljud. Rikligt med expiratoriska ronchi över båda lungfälten. Underben: Inga benödem. Mun och svalg: Lätt rodnade gombågar. Ingen tonsillförstoring. Körtlar: Hals, submandibulärt, supra-, infraklavikulärt: inga palperpara körltar. Du konstaterar att biljudet är hörbart mellan första och andra hjärttonen vilka kan tidbestämmas i relation till t ex radialispuls. (1:a-ton-pulsvåg-2:a-ton) 1:a ton: vibrationer och turbulens vid stängning av AV-klaffar (mitralkomponent och tricuspidalkomponent). 2:a ton: vibrationer och turbulens vid stängning av segelklaffar (arotakomponent och pulmonaliskomponent) Biljudet har maximum där aortaklaff kan auskulteras väl. Aortastenos? Du lyssnar över I2 sin och dx, parasternalt längs vänster sternalrand och över apex och lateralt därom, det senare även i vänster sidoläge. (Vidare över carotider och gärna i jugulum) Principiellt räknar man med att man bäst hör: AS- I2 dx och upp mot halsen. AI- I3 sin (ev. i sittande) MS och MI apex vä sidoläge, PS I2 sin. Q8) Du hör exspiratorisk ronchi spridda över båda lungfälten. Vad menas med ronchi? (1p) Hur tolkar Du fyndet av spridda exspiratoriska ronchi i Kents fall? (2p) Svarsförslag: Ronchi kan beskrivas som ett musikaliskt eller visslande biljud som uppkommer pga turbulenta luftströmmar vid förträngda luftvägar, vilket accentueras vid exspiration. Fynden av ronchi över båda lungfälten talar för en process som påverkar lungorna generellt (till skillnad från en lokaliserad förändring vid t ex pneumoni). I kombination med bl a rökanamnesen väcker fyndet misstanke om obstruktiv lungsjukdom i Kents fall.

7 Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 6 av 30 Kent är 74 år och bor tillsammans med sin hustru i en lägenhet i stan. De tar ofta med barnbarnet Jesper till sommarstugan. Där ägnar de mycket tid åt trädgårdsarbete och arbete med huset. Under senare år har Kent märkt att det tar emot i andningen när han går upp för trapporna till lägenheten. Han tycker också att han får vila oftare när han jobbar i trädgården. Nu söker han dig på vårdcentralen på grund av en långdragen luftvägsinfektion. Han har haft besvärande hosta i flera veckor och tycker att det blivit extra tungt med andningen de sista dagarna. När Du frågar vidare får Du veta att Kent har varit ganska frisk i sitt liv. Han är opererad för blindtarmen i 35-års åldern och har brutit nyckelbenet i samband med en trafikolycka. För ungefär 7 år sedan konstaterades att han hade högt blodtryck och han fick medicin för detta. Han blev yr av tabletterna och slutade därför ta dem efter ett kort tag. Hans syster som är undersköterska kontrollerade trycket någon gång därefter och då var det bra. Det händer att han tar värktabletter för ryggen (Paracetamol 500mg, 2 tabl vid behov). Hans enda last i livet har varit cigaretterna. Han började röka i 20 års åldern och har trots upprepade försök aldrig helt kunna sluta. Den aktuella konsumtionen är ungefär 5-10 cigaretter dagligen. Den nu aktuella infektionen började för mer än 3 veckor sedan som en vanlig förkylning. Han har inte haft hög feber eller legat till sängs. Däremot har han hostat mer än vanligt och får upp vitt eller gulvitt slem. I status har du funnit dyspné vid gång, ett förhöjt viloblodtryck, ett systoliskt biljud med punctum maximum i I2 dx samt rikligt med exspiratorisk ronchi över båda lungfälten. Ronchi kan beskrivas som ett musikaliskt eller visslande biljud som uppkommer pga turbulenta luftströmmar vid förträngda luftvägar, vilket accentueras vid exspiration. Fynden av ronchi över båda lungfälten talar för en process som påverkar lungorna generellt (till skillnad från en lokaliserad förändring vid t ex pneumoni). I kombination med bl a rökanamnesen väcker fyndet misstanke om obstruktiv lungsjukdom i Kents fall. Utifrån information om långvarig rökningen och fynden vid lungauskultation misstänker Du att Kent är obstruktiv och att den aktuella infektionen startat försämringen i sjukdomen. På vårdcentralen får han inhalare bronkdilaterande läkemedel. Efter inhalationen upplever Kent en avsevärd lättnad av symtomen och det låter också bättre på lungorna. Med tanke på det höga blodtrycket kontroller Du också ett EKG. Q9) Gör en systematisk tolkning av EKG, beskriv hur du går till väga. Avsluta med en sammanfattande bedömning. (Se separat EKG) (4p) Svarsförslag: Du har kontrollerat ett EKG som visar normofrekvent sinusrytm (ca 90 slag/min), hög R-amplitud i avl, samt sekundära ST-T förändringar i vänstersidiga avledningar talande för vänsterkammarhypertrofi.

8 Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 7 av 30 Kent är 74 år och bor tillsammans med sin hustru i en lägenhet i stan. De tar ofta med barnbarnet Jesper till sommarstugan. Där ägnar de mycket tid åt trädgårdsarbete och arbete med huset. Under senare år har Kent märkt att det tar emot i andningen när han går upp för trapporna till lägenheten. Han tycker också att han får vila oftare när han jobbar i trädgården. Nu söker han dig på vårdcentralen på grund av en långdragen luftvägsinfektion. Han har haft besvärande hosta i flera veckor och tycker att det blivit extra tungt med andningen de sista dagarna. När Du frågar vidare får Du veta att Kent har varit ganska frisk i sitt liv. Han är opererad för blindtarmen i 35-års åldern och har brutit nyckelbenet i samband med en trafikolycka. För ungefär 7 år sedan konstaterades att han hade högt blodtryck och han fick medicin för detta. Han blev yr av tabletterna och slutade därför ta dem efter ett kort tag. Hans syster som är undersköterska kontrollerade trycket någon gång därefter och då var det bra. Det händer att han tar värktabletter för ryggen (Paracetamol 500mg, 2 tabl vid behov). Hans enda last i livet har varit cigaretterna. Han började röka i 20 års åldern och har trots upprepade försök aldrig helt kunna sluta. Den aktuella konsumtionen är ungefär 5-10 cigaretter dagligen. Den nu aktuella infektionen började för mer än 3 veckor sedan som en vanlig förkylning. Han har inte haft hög feber eller legat till sängs. Däremot har han hostat mer än vanligt och får upp vitt eller gulvitt slem. I status har du funnit dyspné vid gång, ett förhöjt viloblodtryck, ett systoliskt biljud med punctum maximum i I2 dx samt rikligt med expiratorisk ronchi över båda lungfälten. Utifrån information om långvarig rökningen och fynden vid lungauskultation misstänker Du att Kent är obstruktiv och att den aktuella infektionen startat försämringen i sjukdomen. På vårdcentralen får han inhalare bronkdilaterande läkemedel och förbättras av detta. Du har kontrollerat ett EKG som visar normofrekvent sinusrytm (ca 90 slag/min), hög R-amplitud i avl, samt sekundära ST-T förändringar i vänstersidiga avledningar talande för vänsterkammarhypertrofi. Du misstänker att Kent har en odiagnostiserad KOL som förmodligen ligger bakom de nu aktuella symtomen. Du har också upptäckt att han har högt blodtryck och en EKG-bild som skulle kunna tala för sekundär organpåverkan. Kent får lämna blodprover för kartläggning av riskprofil för hjärtkärlsjukdom samt komma tillbaka till undersköterska för ny blodtryckskontroll efter förbättring i andningsfunktionen. Han får behandling som vid akut försämring i KOL och en återbesökstid. När Kent kommer tillbaka mår han avsevärt bättre. Han känner sig nu som vanligt. Han har kontrollerat om blodtrycket som fortfarande låg på 162/96 respektive 156/94 vid omkontroll. Han har dragit ner på cigaretterna men har inte i någon större utsträckning kommit igång med motion. Vikten är oförändrad. Du beslutar att inleda läkemedelsbehandling mot högt blodtryck. Du beställer också ett ultraljud av hjärtat för att se om det föreligger påverkan på hjärtmuskeln. Kent får också göra en dynamisk spirometri på vårdcentralen. Q10 Beskriv fynden i spirometrin och gör en sammanfattande bedömning. (3p) (Se separat blad för spirometridata) Svarsförslag: Spirometrin visade normal vitalkapacitet. Försämrat dynamiskt utnyttjande av lungvolymer. Kurvform talande för uttalad dynamisk kompression. Diagnostiska kriterier (FEV1s/FVC <0,65 efter reversering) för KOL uppfyllt. Uttalad obstruktivitet utan signifikant reversibilitet.

9 Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 8 av 30 Kent är 74 år och bor tillsammans med sin hustru i en lägenhet i stan. De tar ofta med barnbarnet Jesper till sommarstugan. Där ägnar de mycket tid åt trädgårdsarbete och arbete med huset. Under senare år har Kent märkt att det tar emot i andningen när han går upp för trapporna till lägenheten. Han tycker också att han får vila oftare när han jobbar i trädgården. Nu söker han dig på vårdcentralen på grund av en långdragen luftvägsinfektion. Han har haft besvärande hosta i flera veckor och tycker att det blivit extra tungt med andningen de sista dagarna. Hans enda last i livet har varit cigaretterna. Han började röka i 20 års åldern och har trots upprepade försök aldrig helt kunna sluta. Den aktuella konsumtionen är ungefär 5-10 cigaretter dagligen. Den nu aktuella infektionen började för mer än 3 veckor sedan som en vanlig förkylning. Han har inte haft hög feber eller legat till sängs. Däremot har han hostat mer än vanligt och får upp vitt eller gulvitt slem. Du misstänker att Kent har en odiagnostiserad KOL som förmodligen ligger bakom de nu aktuella symtomen. Du har också upptäckt att han har högt blodtryck och en EKG-bild som skulle kunna tala för sekundär organpåverkan. Du har inlett läkemedelsbehandling och ytterligare provtagning/utredning. Spirometrin visade normal vitalkapacitet. Försämrat dynamiskt utnyttjande av lungvolymer. Kurvform talande för uttalad dynamisk kompression. Diagnostiska kriterier (FEV1s/FVC <0,65 efter reversering) för KOL uppfyllt. Uttalad obstruktivitet utan signifikant reversibilitet. Du kan nu med säkerhet säga att Kent har KOL. Efter ett långt samtal om vikten av rökstopp rekommenderar också att Kent skall ta vaccination mot pneumokocker och influensa. Kent känner sig nu motiverad att dra ner ytterligare på cigaretterna och ni beslutar att ha en telefonkontakt om 2 veckor för att se hur det gått. Innan ni hinner höras av på telefonen träffas ni till din förvåning när du tagit ett extra medicinjourspass på sjukhuset. Din kollega, Lars, har just tagit emot Kent som inkommit efter att plötsligt ha fått ont i bröstet och svårt att andas när han steg ur sängen. Lars trodde att Kent drabbats av lungemboli och beställde en akut CT med lungemboliprotokoll. Q11) Vilken är diagnosen? (1p) Svarsförslag: Röntgen visar att Kent drabbats av en stor högersidig pneumothorax.

10 Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 9 av 30 Kent är 74 år och bor tillsammans med sin hustru i en lägenhet i stan. De tar ofta med barnbarnet Jesper till sommarstugan. Där ägnar de mycket tid åt trädgårdsarbete och arbete med huset. Under senare år har Kent märkt att det tar emot i andningen när han går upp för trapporna till lägenheten. Han tycker också att han får vila oftare när han jobbar i trädgården. Nu söker han dig på vårdcentralen på grund av en långdragen luftvägsinfektion. Han har haft besvärande hosta i flera veckor och tycker att det blivit extra tungt med andningen de sista dagarna. Hans enda last i livet har varit cigaretterna. Han började röka i 20 års åldern och har trots upprepade försök aldrig helt kunna sluta. Den aktuella konsumtionen är ungefär 5-10 cigaretter dagligen. Den nu aktuella infektionen började för mer än 3 veckor sedan som en vanlig förkylning. Han har inte haft hög feber eller legat till sängs. Däremot har han hostat mer än vanligt och får upp vitt eller gulvitt slem. Du har konstaterat att Kent har KOL och upptäckt att han har högt blodtryck och en EKG-bild som skulle kunna tala för sekundär organpåverkan. Du har givit information om vikten av rökstopp, andra livsstilsråd samt inlett läkemedelsbehandling och ytterligare provtagning/utredning. Ni planerade en telefonkontakt efter 2 veckor men Kent inkommer dessförinnan till akutmottagningen efter att plötsligt ha fått ont i bröstet och svårt att andas när han steg ur sängen. Röntgen visar att Kent drabbats av en stor högersidig pneumothorax Q12) Varför faller lungan samman vid en pneumothorax? Förklara de bakomliggande anatomiska och fysiologiska sambanden. (4p) Svarsförslag: Pleura visacerale och pleura parietale utgör begränsningen i ett slutet rum (pleurarummet). Thoraxväggen drar pleura parietale utåt medan lungans elastiska kraft verkar i motsatt riktning. Efter avslutad utandning står dessa krafter i jämvikt med varandra och ett negativt tryck råder i pleurarummet. Vid spontanpneumothorax uppstår en luftpassage mellan luftväg och pleurarum varvid tryckutjämning sker. Således försvinner det negativa trycket i pleurarummet och lungans elastiska återfjädring balanseras inte längre av det negativa pleuratrycket och lungan faller samman.

11 Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 10 av 30 Kent är 74 år och bor tillsammans med sin hustru i en lägenhet i stan. De tar ofta med barnbarnet Jesper till sommarstugan. Där ägnar de mycket tid åt trädgårdsarbete och arbete med huset. Under senare år har Kent märkt att det tar emot i andningen när han går upp för trapporna till lägenheten. Han tycker också att han får vila oftare när han jobbar i trädgården. Nu söker han dig på vårdcentralen på grund av en långdragen luftvägsinfektion. Han har haft besvärande hosta i flera veckor och tycker att det blivit extra tungt med andningen de sista dagarna. Hans enda last i livet har varit cigaretterna. Han började röka i 20 års åldern och har trots upprepade försök aldrig helt kunna sluta. Den aktuella konsumtionen är ungefär 5-10 cigaretter dagligen. Den nu aktuella infektionen började för mer än 3 veckor sedan som en vanlig förkylning. Han har inte haft hög feber eller legat till sängs. Däremot har han hostat mer än vanligt och får upp vitt eller gulvitt slem. Du har konstaterat att Kent har KOL och upptäckt att han har högt blodtryck och en EKG-bild som skulle kunna tala för sekundär organpåverkan. Du har givit information om vikten av rökstopp, andra livsstilsråd samt inlett läkemedelsbehandling och ytterligare provtagning/utredning. Ni planerade en telefonkontakt efter 2 veckor men Kent inkommer dessförinnan till akutmottagningen efter att plötsligt ha fått ont i bröstet och svårt att andas när han steg ur sängen. Röntgen visade att Kent drabbats av en stor högersidig pneumothorax Pleura visacerale och pleura parietale utgör begränsningen i ett slutet rum (pleurarummet). Thoraxväggen drar pleura parietale utåt medan lungans elastiska kraft verkar i motsatt riktning. Efter avslutad utandning står dessa krafter i jämvikt med varandra och ett negativt tryck råder i pleurarummet. Vid spontanpneumothorax uppstår en luftpassage mellan luftväg och pleurarum varvid tryckutjämning sker. Således försvinner det negativa trycket i pleurarummet och lungans elastiska återfjädring balanseras inte längre av det negativa pleuratrycket och lungan faller samman. Q13) På CT-bilden ses även emfysemblåsor. Risken för spontanpneumothorax ökar vid emfysem. Beskriv och förklara de patologiska processer/förändringar i lungvävnaden vid emfysem som resulterar i både obstruktivitet och ökad risk för penumothorax? (4p) Svarsförslag: Vid emfysem ses destruktion av interstitell vävnad och alveoler. Inflammationen vid cigarettrökning och KOL orsakar rubbad balans i den proteolytiska homeostasen. Nedbrytning av framför allt kollagen och elastin i lungvävnanden påverkar de interstitella egenskaperna samt den alveolära strukturen. Risken för barotrauma ökar (spontanpneumothorax). Ytan för gasutbyte minskar. Lungans elastiska egenskaper försämras vilket får till följd att radiell traktion av små luftvägar blir sämre och därmed ses en ökad tendens till luftvägsslutning. Kent fick ett drän med sugtryck (Bülowdrän) inlagt i pleurarummet, och lades därefter in på lungmedicnsk vårdavdelning. Efter tre dygn sågs inte längre något luftläckage i slangen och lungrtöntgen visade en expanderad lunga. Dränet kunde dras och Kent gick hem efter ytterligare ett vårddygn. Nu har han slutat röka och mår bättre både på grund av rökstoppet och den insatta behandlingen. Rökstoppet är det som mest påverkar Kents prognos i positiv riktning.

12 Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 11 av 30 FALL 2 (44,5p) Algot 75 år har tidigare haft två hjärtinfarkter. En kranskärlsangiografi 2008 visade signifikant förträngning i främre nedåtstigande kranskärlet i hjärtat som vidgades med dilatation och stent. Trots det, fortsatta besvär med svullna ben samt ansträngningskorrelerad andfåddhet och generell trötthet som accentueras senaste året. Inkommer nu akut med andnöd, hosta med rödaktigt bubblande sekret rinnande från munnen, hjärtfrekvens 130 och systoliskt blodtryck på 90 mmhg. Q1) Vad är orsaken till Algots symptom? (1p) Svarsförslag: Algot har hjärtsvikt. Målreferens: T3 C10

13 Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 12 av 30 Algot 75 år har tidigare haft två hjärtinfarkter. En kranskärlsangiografi 2008 visade signifikant förträngning i främre nedåtstigande kranskärlet i hjärtat som vidgades med dilatation och stent. Trots det, fortsatta besvär med svullna ben samt ansträngningskorrelerad andfåddhet och generell trötthet som accentueras senaste året. Inkommer nu akut med andnöd, hosta med rödaktigt bubblande sekret rinnande från munnen, hjärtfrekvens 130 och systoliskt blodtryck på 90 mmhg. Algot har hjärtsvikt. Q2) Algots symptom svullna ben och rödaktigt bubblande sekret rinnande från munnen är en följd av hjärtsvikten. Beskriv och förklara Starling ekvilibriet i mikrocirkulationen samt vilken störning i ekvilibriet som kan förklara symptomen. (3p) Svarsförslag: Algots symptom svullna ben och rödaktigt bubblande sekret rinnande från munnen är en följd av hjärtsvikten. Starlings förklaring av mikrocirkulationens reglering är att en hydrostatisk tryckskillnad över kapillärmembranen ger en kontinuerlig vätskefiltration från blod till vävnad i proximala delen av kapillären (artärnära). Det leder till att plasmans kolloidosmotiska tryck blir högre än vävnadsvätskans vilket leder till en osmotisk reabsorption av vätska från vävnad till blodbana i distala delen av kapillären (vennära). Vid hjärtsvikt orkar inte hjärtat pumpa bort det återvändande venösa blodet varför ventrycktet stiger. Det ökade trycket transmitteras till kapillärnivå vilket ger en filtration av vätska ut i vävnaden vilket leder till ödem.

14 Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 13 av 30 Algot 75 år har tidigare haft två hjärtinfarkter. En kranskärlsangiografi 2008 visade signifikant förträngning i främre nedåtstigande kranskärlet i hjärtat som vidgades med dilatation och stent. Trots det, fortsatta besvär med svullna ben samt ansträngningskorrelerad andfåddhet och generell trötthet som accentueras senaste året. Inkommer nu akut med andnöd, hosta med rödaktigt bubblande sekret rinnande från munnen, hjärtfrekvens 130 och systoliskt blodtryck på 90 mmhg. Algot har hjärtsvikt. Algots symptom svullna ben och rödaktigt bubblande sekret rinnande från munnen är en följd av hjärtsvikten. Starlings förklaring av mikrocirkulationens reglering är att en hydrostatisk tryckskillnad över kapillärmembranen ger en kontinuerlig vätskefiltration från blod till vävnad i proximala delen av kapillären (artärnära). Det leder till att plasmans kolloidosmotiska tryck blir högre än vävnadsvätskans vilket leder till en osmotisk reabsorption av vätska från vävnad till blodbana i distala delen av kapillären (vennära). Vid hjärtsvikt orkar inte hjärtat pumpa bort det återvändande venösa blodet varför ventrycktet stiger. Det ökade trycket transmitteras till kapillärnivå vilket ger en filtration av vätska ut i vävnaden vilket leder till ödem. Hjärtsvikten påverkar även njuren. Q3) Beskriv hur och via vilka mekanismer njurens cirkulation och funktion påverkas. (2p) Svarsförslag: Hjärtsvikten ger lägre cardiac output och nedsatt njurperfussion vilket aktiverar RAS-systemet och ger ökat upptag av Na och vatten. Blodvolymen ökar, och i och med det även det hydrostatiska trycket vilket ger ödem. Målreferens: T3 C10

15 Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 14 av 30 Algot 75 år har tidigare haft två hjärtinfarkter. En kranskärlsangiografi 2008 visade signifikant förträngning i kranskärl som vidgades med dilatation och stent. Trots det, fortsatta besvär med svullna ben samt ansträngningskorrelerad andfåddhet och generell trötthet som accentueras senaste året. Inkommer nu akut med andnöd, hosta med rödaktigt bubblande sekret rinnande från munnen, hjärtfrekvens 130 och systoliskt blodtryck på 90 mmhg. Algot har utvecklat hjärtsvikt. Vid hjärtsvikt orkar inte hjärtat pumpa bort det återvändande venösa blodet varför ventrycktet stiger. Det ökade trycket transmitteras till kapillärnivå vilket ger en filtration av vätska ut i vävnaden vilket leder till ödem. Hjärtsvikten ger lägre cardiac output och nedsatt njurperfussion vilket aktiverar RAS-systemet och ger ökat upptag av Na och vatten. Blodvolymen ökar, och i och med det även det hydrostatiska trycket vilket ger ödem. Algots akuta hjärtsvikt kan behandlas med flera typer av läkemedel som har visat sig vara effektiva. Ett av dessa är diuretika. Q4) Vilken typ av diuretika bör du använda vid behandling av akut lungödem? (1p) Svarsförslag: Loopdiuretika Målreferens: T3 C12

16 Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 15 av 30 Algot 75 år har tidigare haft två hjärtinfarkter. En kranskärlsangiografi 2008 visade signifikant förträngning i kranskärl som vidgades med dilatation och stent. Trots det, fortsatta besvär med svullna ben samt ansträngningskorrelerad andfåddhet och generell trötthet som accentueras senaste året. Inkommer nu akut med andnöd, hosta med rödaktigt bubblande sekret rinnande från munnen, hjärtfrekvens 130 och systoliskt blodtryck på 90 mmhg. Algot har utvecklat hjärtsvikt. Vid hjärtsvikt orkar inte hjärtat pumpa bort det återvändande venösa blodet varför ventrycktet stiger. Det ökade trycket transmitteras till kapillärnivå vilket ger en filtration av vätska ut i vävnaden vilket leder till ödem. Hjärtsvikten ger lägre cardiac output och nedsatt njurperfussion vilket aktiverar RAS-systemet och ger ökat upptag av Na och vatten. Blodvolymen ökar, och i och med det även det hydrostatiska trycket vilket ger ödem. Algot har till följd av hjärtsvikten fått akut lungödem med rödaktig bubblande sekret som symptom. Det finns flera olika typer av läkemedel/läkemedelsgrupper som kan vara användbara vid behandling av akut lungödem. Diuretika är en läkemedelsgrupp som används vid akut lungödem. Q5a) Hur vill du administrera läkemedlet? Motivera varför. (2p) Svarsförslag: Intravenös injektion SnabDu får då snabbt ha en hög koncentration av läkemedlet i systemkretsloppet och därmed en snabbare effekt än vid peroral administration. Målreferens: T3 C12 Q5b) Beskriv verkningsmekanismen för den önskade effekten. (2p) Svarsförslag: Medicinering ger snabbt upphov till en ökad venkapacitans som i sin tur åstadkommer en sänkning av fyllnadstrycket i vänster kammare e. Den ökad diuresen bidrar också till avlastningen. Målreferens: T3 C12

17 Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 16 av 30 Algot 75 år har tidigare haft två hjärtinfarkter. En kranskärlsangiografi 2008 visade signifikant förträngning i kranskärl som vidgades med dilatation och stent. Trots det, fortsatta besvär med svullna ben samt ansträngningskorrelerad andfåddhet och generell trötthet som accentueras senaste året. Inkommer nu akut med andnöd, hosta med rödaktigt bubblande sekret rinnande från munnen, hjärtfrekvens 130 och systoliskt blodtryck på 90 mmhg. Algot har utvecklat hjärtsvikt. Vid hjärtsvikt orkar inte hjärtat pumpa bort det återvändande venösa blodet varför ventrycket stiger. Det ökade trycket transmitteras till kapillärnivå vilket ger en filtration av vätska ut i vävnaden vilket leder till ödem. Hjärtsvikten ger lägre cardiac output och nedsatt njurperfussion vilket aktiverar RAS-systemet och ger ökat upptag av Na och vatten. Blodvolymen ökar, och i och med det även det hydrostatiska trycket vilket ger ödem. Loopdiuretika används vid behandling av akut lungödem. I denna situation vill du ge medicinen i injektionsform intravenöst då du vill snabbt ha en hög koncentration av läkemedlet i systemkretsloppet för att få en snabb effekt. Medicinering ger snabbt upphov till en ökad venkapacitans som i sin tur åstadkommer en sänkning av fyllnadstrycket i vänster kammare e. Den ökad diuresen bidrar också till avlastningen. Q6) Nitroglycerin kan också vara aktuellt att ge Algot för att häva det akuta lungödemet. Beskriv verkningsmekanismerna för de önskade effekterna i detta fall. (4p) Svarsförslag: Nitroglycerin ger en relaxation av glatt muskulatur (1p), något mera uttalad på den venösa än på den arteriella sidan av kärlbädden. Verkan antas ske via en ökning av den intracellulära produktionen av cykliskt guanylmonofosfat (cgmp) i den glatta muskelcellen (0,5p). Kapacitanskärlens dilatering ger ett sänkt fyllnadstryck i vänster kammare (reduktion av preload) pga minskat venöst återflöde till hjärtat (1p), samtidigt som en sänkt kärltonus på den arteriella sidan av kärlbädden minskar flödesmotståndet (reduktion av afterload) och reducerar därmed hjärtmuskelns syrebehov (1p). Nitroglycerin kan också ha en direkt dilaterande effekt på koronarkärlen (0,5p). Målreferens: T3 C12

18 Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 17 av 30 Algot 75 år har tidigare haft två hjärtinfarkter. En kranskärlsangiografi 2008 visade signifikant förträngning i kranskärl som vidgades med dilatation och stent. Trots det, fortsatta besvär med svullna ben samt ansträngningskorrelerad andfåddhet och generell trötthet som accentueras senaste året. Inkommer nu akut med symptom på akut hjärtsvikt. Nitroglycerin ger en relaxation av glatt muskulatur, något mera uttalad på den venösa än på den arteriella sidan av kärlbädden. Verkan antas ske via en ökning av den intracellulära produktionen av cykliskt guanylmonofosfat (cgmp) i den glatta muskelcellen. Kapacitanskärlens dilatering ger ett sänkt fyllnadstryck i vänster kammare (reduktion av preload) pga minskat venöst återflöde till hjärtat, samtidigt som en sänkt kärltonus på den arteriella sidan av kärlbädden minskar flödesmotståndet (reduktion av afterload) och reducerar därmed hjärtmuskelns syrebehov. Nitroglycerin kan också ha en direkt dilaterande effekt på koronarkärlen. Algot har en lång sjukdomshistoria, inkluderande kronisk obstruktiv lungsjukdom, som föregår den akutmedicinska händelsen. Periodvis har han ordinerats fler än 10 olika läkemedel. Det finns flera läkemedelsgrupper tillgängliga vid behandling av obstruktiv lungsjukdom som astma och KOL. Q7) Ange tre läkemedelsgrupper som har gynnsam effekt vid obstruktiv lungsjukdom. (1,5p) Svarsförslag: Beta-adrenerga receptoragonsiter ( beta-stimulerare ), glukokortikoider och muskarina acetylkolinreceptor antagonister ( antikolinergika ). Målreferens: T3 C12

19 Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 18 av 30 Algot har en lång sjukdomshistoria, inkluderande kronisk obstruktiv lungsjukdom, som föregår den akutmedicinska händelsen. Periodvis har han ordinerats fler än 10 olika läkemedel. Det finns flera läkemedelsgrupper tillgängliga vid behandling av obstruktiv lungsjukdom som astma och KOL. Beta-adrenerga receptoragonsiter ( beta-stimulerare ), glukokortikoider och muskarina acetylkolinreceptor antagonister ( antikolinergika ) är de viktigaste läkemedelsgrupperna vid läkemedelsbehandling av obstruktiv lungsjukdom. Q8) Förklara mekanismen bakom bronkdilatationen som följer vid behandling med en betaadrenerg receptoragonist. (4p) Svarsförslag: Läkemedel som ingår i gruppen beta-adrenerga receptoragonister binder till beta2-receptorer på bronkial glatt muskulatur. Beta2-receptorn aktiveras vilket leder till ökad produktion av cykliskt AMP i muskelcellerna. Cykliskt AMP-beroende fosforyleringar av jonkanaler, enzymer och cytoskelett-element resulterar i sänkt intracellulärt kalcium och hyperpolarisering av cellmembranet. Dessa mekanismer förklarar bronkdilatation vilket underlättar exspirationen vid obstruktiv lungsjukdom. Målreferens: T3 C4, C12 och C22

20 Bronkdilatation (%) Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 19 av 30 Algot har en lång sjukdomshistoria, inkluderande kronisk obstruktiv lungsjukdom, som föregår den akutmedicinska händelsen. Periodvis har han ordinerats fler än 10 olika läkemedel. Det finns flera läkemedelsgrupper tillgängliga vid behandling av obstruktiv lungsjukdom som astma och KOL. Beta-adrenerga receptoragonsiter ( beta-stimulerare ), glukokortikoider och muskarina acetylkolinreceptor antagonister ( antikolinergika ) är de viktigaste läkemedelsgrupperna vid läkemedelsbehandling av obstruktiv lungsjukdom. Läkemedel som ingår i gruppen beta-adrenerga receptoragonister binder till beta2-receptorer på bronkial glatt muskulatur. Beta2-receptorn aktiveras vilket leder till ökad produktion av cykliskt AMP i muskelcellerna. Cykliskt AMP-beroende fosforyleringar av jon-kanaler, enzymer och cytoskelett-element resulterar i sänkt intracellulärt kalcium och hyperpolarisering av cellmembranet. Dessa mekanismer förklarar bronkdilatation vilket underlättar exspirationen vid obstruktiv lungsjukdom. Salbutamol, formoterol, terbutalin och salmeterol är exempel på registrerade läkemedel inom gruppen beta-adrenerga receptoragonsiter. Dessa läkemedel är från receptorfarmakologiska perspektiv fullagonister (fullständiga agonister), men substanserna uppvisar ändå unika egenskaper, t.ex. avseende duration och potens. Q9) Illustrationen nedan visar på den bronkdilaterande effekten i relation till koncentrationen av salbutamol, formoterol, terbutalin och salmeterol. Ranka preparaten utifrån potens. Motivera kortfattat ditt svar! (3p) Formoterol Salmeterol Salbutamol Terbutalin log [Läkemedel] Molar Svarsförslag: Inom receptorfarmakologin anger potens ett läkemedels effekt i relation till koncentration. Vanligen utgår man från den koncentration av ett läkemedel som ger upphov till 50 % effekt (EC50-värdet). En korrekt receptorfarmakologisk jämförelse av olika läkemedel förutsätter att preparaten har samma verkningsmekanism (t.ex. binder adrenerga beta2-receptorer). Det preparat som har lägsta EC50-värdet har således högst potens (d.v.s. åstadkommer halva maxeffekten vid lägst koncentration). Således har formoterol högst potens, följt av salmeterol och salbutamol. Terbutalin har lägst potens (d.v.s. högst EC50- värde). Målreferens: T3 C22 och C24

21 Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 20 av 30 Algot har en lång sjukdomshistoria, inkluderande kronisk obstruktiv lungsjukdom, som föregår den akutmedicinska händelsen. Periodvis har han ordinerats fler än 10 olika läkemedel. Det finns flera läkemedelsgrupper tillgängliga vid behandling av obstruktiv lungsjukdom som astma och KOL. Beta-adrenerga receptoragonsiter ( beta-stimulerare ), glukokortikoider och muskarina acetylkolinreceptor antagonister ( antikolinergika ) är de viktigaste läkemedelsgrupperna vid läkemedelsbehandling av obstruktiv lungsjukdom. Läkemedel som ingår i gruppen beta-adrenerga receptoragonister binder till beta2-receptorer på bronkial glatt muskulatur. Beta2-receptorn aktiveras vilket leder till ökad produktion av cykliskt AMP i muskelcellerna. Cykliskt AMP-beroende fosforyleringar av jon-kanaler, enzymer och cytoskelett-element resulterar i sänkt intracellulärt kalcium och hyperpolarisering av cellmembranet. Dessa mekanismer förklarar bronkdilatation vilket underlättar exspirationen vid obstruktiv lungsjukdom. Salbutamol, formoterol, terbutalin och salmeterol är exempel på registrerade läkemedel inom gruppen beta-adrenerga receptoragonsiter. Dessa läkemedel är från receptorfarmakologiska perspektiv fullagonister (fullständiga agonister), men substanserna uppvisar ändå unika egenskaper, t.ex. avseende duration och potens. Inom receptorfarmakologin anger potens ett läkemedels effekt i relation till koncentration. Vanligen utgår man från den koncentration av ett läkemedel som ger upphov till 50 % effekt (EC50-värdet). En korrekt receptorfarmakologisk jämförelse av olika läkemedel förutsätter att preparaten har samma verkningsmekanism (t.ex. binder adrenerga beta2-receptorer). Det preparat som har lägsta EC50-värdet har således högst potens (d.v.s. åstadkommer halva maxeffekten vid lägst koncentration). Således har formoterol högst potens, följt av salmeterol och salbutamol. Terbutalin har lägst potens (d.v.s. högst EC50-värde). Receptoragonisters potens avgörs av affinitet och effektivitet ( efficacy ) Q10) Vilken av beskrivningarna nedan är mest tillämplig för en fullagonist som formoterol? Motivera kortfattat! (3p) (i) (ii) (iii) Efficacy är noll - Affiniteten är hög Efficacy är hög - Affiniteten är hög Efficacy är låg - Affiniteten är låg Svarsförslag: Affinitet speglar bindningsförmågan mellan receptor och agonist. Om affiniteten är hög innebär det att receptorer blir ockuperade av läkemedel redan vid låga koncentrationer av läkemedlet. Efficacy speglar läkemedel-receptor interaktionens förmåga att utlösa en effekt, d.v.s. efficacy speglar effektens magnitud. Således har en fullagonist som formoterol sannolikt hög efficacy och hög affinitet (ii). Då efficacy är noll binder läkemedlet till aktuell receptor men ingen effekt kan registreras, d.v.s. typiska egenskaper hos en receptorantagonist. Om efficacy och/eller affiniteten är låg är det sannolikt att läkemedlet endast ger upphov till en sub-maximal effekt. Dylika preparat klassificeras som partiella receptoragonister. Målreferens: T3 C22

22 Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 21 av 30 Inom receptorfarmakologin anger potens ett läkemedels effekt i relation till koncentration. Vanligen utgår man från den koncentration av ett läkemedel som ger upphov till 50 % effekt (EC50-värdet). En korrekt receptorfarmakologisk jämförelse av olika läkemedel förutsätter att preparaten har samma verkningsmekanism (t.ex. binder adrenerga beta2- receptorer). Det preparat som har lägsta EC50-värdet har således högst potens (d.v.s. åstadkommer halva maxeffekten vid lägst koncentration). Således har formoterol högst potens, följt av salmeterol och salbutamol. Terbutalin har lägst potens (d.v.s. högst EC50-värde). Receptoragonisters potens avgörs av affinitet och effektivitet ( efficacy ) Affinitet speglar bindningsförmågan mellan receptor och agonist. Om affiniteten är hög innebär det att receptorer blir ockuperade av läkemedel redan vid låga koncentrationer av läkemedlet. Efficacy speglar läkemedel-receptor interaktionens förmåga att utlösa en effekt, d.v.s. efficacy speglar effektens magnitud. Således har en fullagonist som formoterol sannolikt hög efficacy och hög affinitet (ii). Då efficacy är noll binder läkemedlet till aktuell receptor men ingen effekt kan registreras, d.v.s. typiska egenskaper hos en receptorantagonist. Om efficacy och/eller affiniteten är låg är det sannolikt att läkemedlet endast ger upphov till en sub-maximal effekt. Dylika preparat klassificeras som partiella receptoragonister. Samtidig läkemedelsbehandling med en beta-adrenerg receptor antagonist kan försvaga eller upphäva effekten av formoterol Q11) Hur skulle formoterols koncentration-effekt kurva avseende bronkdilatation förändras i närvaro av en icke-kompetitiv beta-adrenerg receptor antagonist? Motivera kortfattat. (2p) Svarsförslag: Vid icke-kompetitiv antagonism binder antagonisten och agonisten till olika positioner på receptorn, d.v.s. de tävlar inte om samma bindningsplats. Oavsett koncentration kommer agonisten inte att konkurrera ut antagonisten från receptorn, detta oberoende av om antagonsiten binder reversibelt eller irreversibelt. Effekten av agonisten minskar gradvis (beroende på koncentration av antagonist) och försvinner helt vid höga koncentrationer av receptorantagonist. Koncentrations-effektkurvans magnitud minskar och dess lutning ökar Målreferens: T3 C22 och C25

23 Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12 Aid nr 22 av 30 I läkemedelskatalogen FASS anges oftast normaldoser av läkemedel för genomsnittliga patienter. Samtidigt vet vi att många patienter antingen får otillräcklig effekt eller biverkningar (eller bådadera) när normaldosen används. Att svaret är olika mellan olika individer kan beror på farmakokinetiska faktorer. Q12) Förklara begreppet farmakokinetik och ange vilka huvudprocesser begreppet innefattar? (2p) Svarsförslag: Farmakokinetik är läran om läkemedels omsättning i kroppen. Det innefattar följande huvudprocesser: absorption, distribution, metabolism och utsöndring. Målreferens: T3 C22