LÄKARDAGARNA 2010 SVIKT I OLIKA ORGANSYSTEM. Gamla Njurar. Per Sjöström

Transkript

1 LÄKARDAGARNA 2010 SVIKT I OLIKA ORGANSYSTEM Gamla Njurar Per Sjöström

2 Beräkning av CL-kreatinin enl. Cockcroft-Gault. Kvinna, 160 cm, 55 kg. S-kreatinin 110 Man, 175 cm, 75 kg, S-kreatinin 115 ml/min/1,73 kvm Kvinna Man Ålder CL kreat = (140 - ålder) x vikt / (0,81 x S-kreat) x (1,73 / Kroppsyta) för kvinnor x 0, Per Sjöström, USÖ 2

3 Problem vid nedsatt njurfunktion Försämrad reglering av salt och vätska Läkemedelsdosering Lättblödande Anemi Förändrad kalk- och fosfatomsättning Infektionskänslig Ökad risk för akut njursvikt inkl.kontrastnefropati Hypertoni Kranskärlssjukdom Per Sjöström, USÖ 3

4 Relativ risk för hjärt- kärldöd Relativ risk för hjärt- kärldöd Relativ risk för död < > 1.60 Relativ risk för död < > 137 Cystatin C (mg/l) S-kreatinin (umol/l) a 5b 5c a 5b 5c Quintiler Quintiler Cystatin C som riskfaktor för hjärtinfarkt och stroke Shlipak M G et al N Engl J Med : Observationsstudie av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom 4637 deltagare > 65 år Medelålder 74 år Uppföljning max 8,1 år Median 7,4 år

5 MIKROALBUMINURI μg/min mg/l kvinnor 3,5-35 mg albumin/mmol kreatinin Män 2,5-25 mg albumin/mmol kreatinin 1.Tecken på subklinisk hjärt-kärlsjukdom 2.Prognostisk markör för njursjukdom vid 1. Diabetes 2. Hypertoni 3.Hos IVA.patient ökande mikroalbuminuri 1. Tecken respiratorisk insufficiens 2. Akut njursvikt 3. Multipel organsvikt

6 Glomerulär filtrationshastighet (GFR) Värdering av njurarnas funktion Gradering av kronisk njursvikt Tillfällig försämring av njurfunktionen Dehydrering och dålig cirkulation Avflödeshinder Akut njursvikt Dosering av läkemedel Värdera risk för hjärt- och kärlsjukdom

7 STADIER AV KRONISK NJURSVIKT Stadium Beskrivning GFR (ml/min/1,73m 2 ) 1 Njurskada 90 2 Njurskada med GFR Måttligt GFR Kraftigt GFR Uremi < 15 el. dialys

8 Cr-EDTA-clearance Ln(CPM) 7.5 Co 7 CL = 47.5 ml/min 6.5 o CL = 95 ml/min CL = -k x Vd AUC CL = M/AUC Tid (min) CL = M/AUC

9 Ln(CPM) Iohexol-clearance En-punkts plasmaclearance Co = M/Vd CL = -k x Vd Tid (min) k Ct CL = M/AUC

10 Hur säkert kan man skatta njurfunktionen (GFR Estimated GFR from S-Cystatin C Difference from CL-Iohexol; 600 patients Estimated GFR from S-Cystatin C Mean difference from CL-Iohexol; 600 patients y = x R 2 = 9E-05 CL-iohexol (ml/min/1.73 sqm) Mean SD Mean SD CL-Iohexol (ml/min/1.73 sqm) egfr uppskattad njurfunktion Kreatinin eller Cystatin C?

11 Kreatinin-utsöndring vs Ålder tu-kreatinin (mmol/24h/1.73 sqm) y = x R = mmol/ mmol/ Ålder (år)

12 y = 7E-05x R 2 = Age (years) Renal and nonrenal elimination of CysC (mg/min/1.73 sqm)

13 Kreatinin-utsöndring vs LBM tu-kreatinin (mmol/24 h/1.73sqm) y = x R = LBM (kg)

14 y = 4E-05x R 2 = LBM (kg) Renal and nonrenal elimination of CysC (mg/min/1.73 sqm)

15 women 183 men GFR ml/min/1.73 sqm Renal and nonrenal elim ination of CysC (mg/min/1.73 sqm)

16 Cockcroft Gault formula Where Constant is 1.23 for men and 1.04 for women. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formula For creatinine in µmol/l:

17 CKD EPI Alla SCr ska divideras med 88,4 i formlerna Women Men If serum creatinine (Scr) <= 62 If serum creatinine (Scr) <= 80 If serum creatinine (Scr) > 62 If serum creatinine (Scr) > 80 Levey et al.

18 Cliohexol C&G MDRD Orebrocreat 1 Orebrocyst 2 Orebrocombined Mean ml/min/1.73 m 2 (SD) 57.2(28.5) 62.0(30.1) 57.3(28.1) 57.8(26.4) 59.8(32.3) 58.8(27.9) Proportion of estimates within 30 % of the measured GFR (%) Proportion of estimates within 50 % of the measured GFR Relative difference, mean (%) Correlation (R) Correlation (R) 95% C.I

19 Kreatinin, Cystatin C eller båda för att uppskatta GFR Cystatin C ger lika stor medelavvikelse för uppskattat GFR som kreatinin Medelvärdet av uppskattat GFR med cystatin C respektive kreatinin är bättre än resultatet för vardera enskilt. Cystatin C är bättre än kreatinin att registrera en lätt nedsatt njurfunktion tidigt upptäcka en förändring av njurfunktionen Produktionen av Cystatin C relaterat till kroppsyta påverkas ej av Kön Ålder Vikt

20

21

22 Några speciella risker vid läkemedel och njursvikt Spironolakton Amilorid ACEi Hyperkalemi Metformin Laktacidos + röntgenkontrast Akut njursvikt Röntgenkontrast Akut njursvikt NSAID Salt-vattenretention Per Sjöström, USÖ 22

23 Val av antibiotikum Effektiv behandling (Bra vävnadskonc., Lågt MIC-värde) Extrarenal elimination Brett terapeutiskt intervall Låg toxicitet, inga toxiska metaboliter Undvik medel med allvarliga irreversibla biverkningar Möjlighet till P-koncentrationsbestämning Före dos, 1 h efter iv, 2 h efter po dos Vid UVI hög U-konc (PC, cefalosporiner, trim.-sulfa) 23

24 Exempel på läkemedel med förlängd t ½ vid njursvikt Normal t ½ t ½ vid uremi T½ HD Digoxin 35 h 100 h 45 h Digitoxin 160 h 190 h 180 h ACEi Enalapril 12 h 38 h 5 h Ca-antagantag. Oförändrat Betablockerare oförändrat atenolol 6 h 60 h 7,5 h sotalol 15 h 100 h 7 h Aciclovir 2,4 h 22,5 h Flucytocin 4,2 h 119 h 11,8 h Litium 21,5 h 1000 h 5 h Acetylsalicylsyra 2 h 16 h Cisplatin 8 h 199 h 110 h Per Sjöström, USÖ 24

25 Plasmakoncentration Steady state Css C max C min Antal halveringstider (t ½) Css = medelkoncentration vid steady state Per Sjöström, USÖ 25

26 Dosjustering vid njursvikt (T½n/T½anuri)x100 % av normaldos GFR (ml/min) Exempel: Sotalol T½n 15 h T½anuri 100 h = 15 % av normal Om GFR = 40 ml/min Dos = 50 % av N-dos Per Sjöström, USÖ 26

27 Beräkna dos vid njursvikt Fyll i markerade rutor alternativt t½ eller fe ATC-kod GENERIC T½norm T½anuri fe S01EC01 Acetazolamide 5,4 26,0 0,79 T½ fe Normal 5,36 0,79 Anuria 26 CL-kreatinin 20 Normal dos Resultat f 0,36 0,37 % av N dos Beräknad dos 547,4 552,0 C03DB01 Amiloride 15,0 70,8 0,79 J01CA04 Amoxicillin 1,5 12,4 0,88 C07AB03 Atenolol 6,7 55,6 0,88 C09AA01 Captopril 2,6 32,0 0,92 J01DA09 Cefadroxil 1,4 22,3 0,94 J01DA10 Cefotaxime 1,1 3,6 0,69 J01DA06 Cefuroxime 1,5 19,5 0,92 H02AB10 Cortisone 0,9 3,5 0,76 C01AA05 Digoxin 39,0 123,0 0,68 C09AA02 Enalapril 11,6 37,7 0,69 J01CF05 Flucloxacillin 1,0 3,0 0,67 J02AC01 Fluconazole 32,0 104,0 0,69 C03CA01 Furosemide 1,2 3,3 0,64

28 Läkemedelsboken 2009 sid Läkemedelsanvändning Kliniskt farmakologiska principer < 30% renal < 30% renal 30 70% renal > 70% renal utsöndring utsöndring utsöndring utsöndring fe fe fe Alfentanil < 0,01 Metadon 0,24 Amilorid 0,49 Aciklovir 0,75 Amitriptylin < 0,02 Metoprolol a 0,1 Cefotaxim 0,55 Amoxicillin 0,86 Atorvastatin < 0,01 Metylfenidat < 0,01 Ceftriaxon 0,55 Atenolol 0,94 Ciklosporin A < 0,01 Midazolam < 0,01 Cimetidin 0,62 Cefadroxil 0,9 Cisplatin 0,02 Morfin a 0,04 Ciprofloxacin 0,5 Cefalexin 0,91 Citalopram 0,1 Naloxon < 0,01 Digoxin 0,6 Cefepim 0,8 Diazepam < 0,01 Naproxen 0,05 Dikloxacillin 0,6 Ceftazidim 0,84 Diklofenak < 0,01 Nelfinavir 0,01 Disopyramid 0,55 Cefuroxim 0,96 Epoetin alfa < 0,03 Nifedipin a < 0,01 Doxycyklin 0,41 Cetirizin 0,71 Erytromycin 0,12 Nikotin 0,17 Etoposid 0,35 Enalaprilat 0,88

29 Antibiotika vid njursvikt Exempel LM, Dosint Protein- Vd utsöndr t½ (h) vid HD bindning (I) N/Uremi Vancocin 7 d Garamycin 24 h + ED Zinacef 48 h + ED Fortum ED 55% 60 GF 5/200 <5% 17,5 GF 2/36 35% 14 GF,TS 2/20 10% 18 GF 1,5/40 Claforan 35% 11 GF,TS 1/2,5 24 h + ED H (aktiv metab.) Ampicillin 10% 14 GF,TS 1/15 12 h + ED H 29

30 Bild från Wikipedia