2005:2. Hur mäter man njurfunktionen hos äldre? Vilken betydelse har nedsatt njurfunktion för läkemedelsbehandlingen? Primärvårdens FoU-enhet

Transkript

1 Qulturum Rapport Hur mäter man njurfunktionen hos äldre? Vilken betydelse har nedsatt njurfunktion för läkemedelsbehandlingen? Linda Kindgren Kjell Lindström Tamara Zafirova Carsten Frisenette-Fich Primärvårdens FoU-enhet 2005:2

2 Författare: Linda Kindgren, receptarie Gamlarpsvägen NÄSSJÖ Kjell Lindström, Med Dr, distriktsläkare Primärvårdens FoU-enhet JÖNKÖPING Tfn Tamara Zafirova, Överläkare, medicinsk chef Klinisk kemi och transfusionsmedicin Länssjukhuset Ryhov JÖNKÖPING Tfn Carsten Frisenette-Fich, Överläkare Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov JÖNKÖPING Tfn

3 Sammanfattning Njurfunktionen avtar successivt med stigande ålder. Nedsatt njurfunktion är därför vanligt bland äldre. S-kreatinin används vanligen för att uppskatta njurfunktionen, men det finns brister med denna metod speciellt hos äldre. Cystatin C är en bättre och obetydligt dyrare analysmetod. De flesta äldre använder läkemedel som bör dosjusteras eller undvikas vid nedsatt njurfunktion. Syftet med denna studie var att kartlägga och åskådliggöra njurfunktionen hos de boende på ett äldreboende i Jönköpings kommun. Syftet var också att analysera om olämpliga läkemedelsordinationer förekom som följd av att patienter med nedsatt njurfunktion inte upptäckts med den metod (S-kreatinin) som används. I studien ingick 17 män och 31 kvinnor boende på ett äldreboende i Jönköpings kommun. Njurfunktionsprover (S-kretinin och S-cystatin C) togs och patientdata (ålder, kön, vikt m.m.) och läkemedelslistor samlades in för analys och statistiska beräkningar. Resultaten visar att 38 av 48 patienter hade normala S-kreatininvärden, medan endast 7 av 48 hade normal eller lätt sänkt njurfunktion (glomerulär filtrationshastighet, GFR > 60 ml/min) beräknat utifrån S-cystatin C. Så många som 41 av 48 hade alltså måttligt (29) eller gravt (12) nedsatt njurfunktion. 13 patienter hade GFR > 60 ml/min beräknat utifrån S-kreatinin med Cockcroft- Gaults ekvation. 26 av 48 patienter hade läkemedelsordinationer som föreföll teoretiskt olämpliga vid nedsatt njurfunktion och efter bedömning av läkare ansågs 8 av dessa ha en behandling som var kliniskt olämplig. Hos dessa patienter hade inte graden av njurfunktionsnedsättning framkommit vid kontroll med S-kreatinin. Om S-cystatin C använts rutinmässigt istället för S-kreatinin hade de olämpliga läkemedelsordinationerna kunnat undvikas. Resultaten från denna studie talar för att S-cystatin C-analysen bör användas i ökad omfattning för att spegla njurfunktionen hos äldre personer eftersom S-kreatinin förfaller vara en dålig metod att upptäcka nedsatt njurfunktion i denna åldersgrupp.

4 Innehållsförteckning Sammanfattning Bakgrund...1 Njurfunktion...1 Graviditet...1 Sjukdom...1 Ålder...1 Olika sätt att mäta njurfunktionen...2 Njurclearance...2 Kreatininclearance...2 Cystatin C...3 Njurfunktionens betydelse för läkemedelsanvändningen...3 Nedsatt njurfunktion...4 Dosjustering...4 Andra studier...4 Syfte...5 Material och metod...5 Population...5 Genomförande...5 Databearbetning...6 Resultat...7 Jämförelse mellan S-kreatinin och Cystatin C...7 Läkemedelsbehandling...9 Diskussion...10 Slutsats...11 Referenser...12 Bilaga

5 Bakgrund Antalet patienter med nedsatt njurfunktion ökar, framförallt bland äldre. Detta ökar behovet att hitta tillförlitliga metoder för att mäta nedsatt njurfunktion [1]. Den metod som används i praktiken i primärvården är S-kreatinin och att ev. härifrån uppskatta den glomerulära filtrationshastigheten (GFR), som är ett bra mått på njurfunktionen. Det finns felkällor när man uppskattar njurfunktionen genom S- kreatinin, särskilt hos äldre. Kreatininproduktionen varierar över dygnet och är beroende av ett flertal faktorer t.ex. ålder, kön, kost och kroppssammansättning. Man har gjort försök att förbättra de formler som används vid beräkning av GFR utifrån S-kreatinin, t.ex. genom att inte bara ta hänsyn till kön, ålder och vikt utan även till etnicitet och kroppsyta, men det finns fortfarande betydande osäkerhet när det gäller att upptäcka nedsatt njurfunktion hos äldre [2]. I syfte att förbättra diagnostiken av nedsatt njurfunktion införde man i Jönköpings landsting 1999 en ny mätmetod för njurfunktion, cystatin C, och våren 2005 utvecklades och förbättrades analysmetoden. Njurfunktion Graviditet När en gravid kvinna behandlas med läkemedel påverkas även fostret indirekt. Placentan fungerar inte som en barriär, utan är liksom andra biologiska membran permeabel för de flesta läkemedel. Läkemedelskinetiken hos en gravid kvinna skiljer sig ofta ifrån den hos en icke-gravid kvinna. Elimineringen ökar för vissa läkemedel, vilket ger en lägre plasmakoncentration av läkemedel. Mycket tyder på att detta beror på ökad läkemedelsmetabolism, men även den renala eliminationen har setts öka under graviditeten. Det är dock inte självklart att doserna av läkemedel skall höjas eftersom känsligheten för läkemedel hos den gravida kvinnan kan vara förhöjd. Läkemedel som passerar över till fostret elimineras långsamt eftersom fostrets elimineringsfunktioner inte är utvecklade. Sjukdom En rad njursjukdomar leder till njursvikt. Nedsatt njurfunktion förekommer även sekundärt till andra sjukdomstillstånd, t.ex. hjärtsvikt, ateroskleros och otillräckligt behandlad hypertoni. Diabetes är också en riskfaktor för nedsatt njurfunktion. Ålder Hög ålder är den vanligaste orsaken till nedsatt njurfunktion. GFR börjar sjunka hos människan vid 20 års ålder för att vid 50 års ålder ligga på c:a 75 %. Vid 75 års ålder finns c:a 50 % av den ursprungliga glomerulära filtrationshastigheten kvar. Hög ålder ökar härigenom känsligheten och biverkningsrisken för många läkemedel. 1

6 Olika sätt att mäta njurfunktionen Njurens blodflöde, förmåga att koncentrera urinen och den glomerulära filtrationen speglar tillsammans njurens funktion. Blodflödet är normalt högt i njurarna, något som kan förändras vid olika sjukdomar. Bestämning av njurarnas blodflöde är en komplicerad metod som ofta görs inom forskningsprojekt. Njurarnas förmåga att koncentrera urinen är ett bra test på funktionen som ofta används inom pediatriken. Den glomerulära filtrationshastighet (GFR) är det praktiskt viktigaste måttet för att spegla njurfunktionen. GFR definieras som den vätskemängd som filtreras från glomeruluskapillärerna över i tubulussystemet per minut. Normalt blodtryck är tillräckligt för att filtrera c:a 125 ml per minut hos en person som väger 70 kg, vilket innebär att hela plasmavolymen filtreras 60 gånger per dygn. Gränserna för njurinsufficiens har ändrats de senaste åren och följer nu de internationella riktlinjerna [3] normal njurfunktion, GFR = 90 ml/min lätt nedsatt njurfunktion (asymtomatisk), GFR ml/min måttligt nedsatt njurfunktion, GFR ml/min gravt nedsatt njurfunktion, GFR <30 ml/min terminal njursvikt, GFR <15 ml/min Njurclearance GFR och det renala plasmaflödet (RPF) är bäst på att beskriva njurarnas förmåga att upprätthålla den inre miljön genom att kontrollera och reglera extracellulärvätskans storlek och sammansättning. Njurclearance, eller renalt clearance, definieras traditionellt som den volym plasma som renas fullständigt av njurarna per tidsenhet med avseende på ett speciellt ämne. Njurclearance bestäms med tekniker som konstant infusion eller bolusinjektion av en exogen markör (t.ex. inulin och 51 Cr-EDTA) eller så utnyttjas den konstanta produktionen av en endogen markör. Inulinmetoden görs i kombination med urinsamling under 24 timmar och är ganska omständig att analysera. Inulin kan därför bytas ut mot en mer lättanalyserad, vanligen isotopmärkt indikator, och för att slippa urinsamlingen så bestäms plasmaclearance istället för renalt clearance. Standardmetoden i Sverige har varit single injection plasma clearancemetoden med 51 Cr-EDTA som markör. Iohexol, som är ett röntgenkontrastmedel, används numera som rutinmetod. Kreatininclearance Kreatinin är en nedbrytningsprodukt som bildas vid musklernas metabolism. Med en minskad muskelmassa, normalt åldrande och malnutrition följer en sänkt kreatininbildning. I huvudsak avlägsnas kreatinin ur blodet genom glomerulär filtration i njurarna och därför kan man använda kreatinin för att uppskatta njurfunktionen. Serumkoncentrationen av kreatinin varierar över dygnet p.g.a. tillförseln av proteiner via kosten. Kreatininclearance är inte tillförlitligt då njurfunktionen är gravt nedsatt (GFR < 30 ml/min). 2

7 I vanliga fall används S-kreatinin för att uppskatta GFR. S-kreatininkoncentrationen ökar inte linjärt med avtagande njurfunktion. Värdena på S-kreatinin kan hålla sig inom det normala (<115 µmol/l) ganska länge hos äldre, trots att GFR kan vara rejält sänkt. För att räkna ut GFR från S-kreatinin finns olika formler, den vanligast använda skapades redan på 70-talet av Cockcroft och Gault [5]. I Cockcroft-Gaults ekvation tas hänsyn till kön, ålder, vikt och S-kreatinin. Försök har gjorts att hitta ett bättre sätt att uppskatta GFR på än med Cockcroft- Gaults ekvation. En mer komplex metod som utöver S-kreatinin, ålder och kön även tar hänsyn till etnicitet, urea- och albuminkoncentrationer och kroppsytan är bättre på att uppskatta GFR [6]. Cystatin C Cystatin C är ett lågmolekylärt protein som produceras i alla kärnförande celler i kroppen med en jämn hastighet. Mycket stora doser av glukokortikoider och påverkad thyroideafunktion påverkar produktionen av cystatin C [7]. Cystatin C påverkas inte av muskelmassan, vilket är positivt när det gäller mätningar på barn och äldre [1]. I en normalt fungerande njure reabsorberas lågmolekylära proteiner som cystatin C i det närmaste fullständigt och bryts sedan ned i proximala tubuli. Koncentrationen av cystatin C i serum stiger vid nedsatt glomerulär filtrationshastighet. I en svensk studie var korrelationen mellan S-cystatin C och Iohexol god (p<0,0001) vilket tyder på att S-cystatin C skulle kunna vara en bra markör för GFR [9]. I mars 2005 introducerades en ny och pålitligare analysmetod för S-cystatin C på avdelningen för Klinisk kemi i Jönköping. Referensintervallet är vid 1-50 år mellan 0,55-1,15 mg/l och vid >50 år mellan 0,63-1,44 mg/l. S-cystatin C > 1,15 mg/l motsvarar GFR < 75 ml/min. I Jönköpings län gjordes år 2004 c:a S-kreatininanalyser, att jämföra med c:a 800 S-cystatin C-analyser och 720 iohexol-clearance. Njurfunktionens betydelse för läkemedelsanvändningen Ett läkemedels elimination sker genom två processer, metabolism och utsöndring. Metabolismen involverar enzymatisk omvandling av en substans, medan njuren utsöndrar oförändrade föreningar eller dess metaboliter. Läkemedel och deras metaboliter lämnar i många fall kroppen via njurarna. Läkemedel utsöndras via njurarna genom tre processer; glomerulär filtration, aktiv tubulär sekretion och passiv diffusion. Utsöndringshastigheten styrs av läkemedlets egenskaper såsom proteinbindningsgrad och jonisering. Interaktioner kan uppstå när olika läkemedel tävlar om samma transportsystem och detta kan förlänga effekten av läkemedlen. Eftersom många läkemedel är svaga syror eller baser så ändras deras jonisering med ph och på så sätt även deras utsöndringsmöjlighet. Ett sätt att påverka utsöndringen av läkemedel är att ändra ph i urinen. 3

8 Nedsatt njurfunktion Nedsatt njurfunktion förändrar ett läkemedels farmakokinetik, detta gäller främst de läkemedel som utsöndras oförändrade via njurarna. Om dessa ges i normal dos erhålls en högre plasmakoncentration och risken för biverkningar och överdoseringar ökar. Generellt är läkemedel som utsöndras oförändrade till mer än 70 % via njurarna aktuella för dosjustering vid nedsatt njurfunktion. Till denna grupp hör många vattenlösliga läkemedel, t.ex. penicilliner, cefalosporiner, aminoglykosider och digoxin. Det är inte bara utsöndringen som påverkas av nedsatt njurfunktion, även biotillgängligheten, proteinbindningsgraden och distributionen kan förändras. Dosering av läkemedel måste därför anpassas till njurfunktionen för att plasmakoncentrationerna skall ligga på terapeutisk nivå. Dosjustering Dosreduktion av läkemedel kan ske antingen genom att förlänga intervallet mellan doserna eller genom att minska varje enskild dos. Att förlänga doseringsintervallet lämpar sig till exempel vid viss antibiotikabehandling, medan en minskning av dosen ger en jämnare plasmakoncentrationsnivå vilket kan vara fördelaktigt för läkemedel med liten terapeutisk bredd, t.ex. digoxin. Vid grav funktionsnedsättning kan dosminskningen kombineras med ett förlängt intervall för att i möjligaste mån efterlikna plasmakoncentrationen hos en person med normal njurfunktion. I vissa fall kan även en dosökning krävas vid nedsatt njurfunktion till exempel vid behandling med furosemid. Det finns rekommendationer för dosjusteringar i FASS och i Läkemedelsboken 2001/2002 (LB), under kapitlet Nedsatt njurfunktion och läkemedel. När GFR sjunker under 30 ml/min sker så stora förändringar i farmakokinetik och farmakodynamik att vissa åtgärder bör övervägas: Sätt ut kaliumsparande diuretika. Sätt ut kaliumsubstitution. Byt tiaziddiuretika till loopdiuretika. Dosreducera/sätt ut ACE-hämmare. Reducera dosen av digoxin (och liknande läkemedel). Byt ut perorala antidiabetika till insulin. Undvik potentiellt nefrotoxiska medel. Andra studier I en studie utförd i Finland under var syftet att uppskatta förekomsten av nedsatt njurfunktion i en äldre population och att utvärdera olika markörer för GFR [1]. Studiepopulationen bestod av 1246 äldre personer boende i samma by, 525 män och 721 kvinnor. Åldern varierade mellan 64 och 100 år med en medelålder på 74 år. S-kreatinin, S-cystatin C och GFR beräknat genom Cockcroft-Gaults ekvation (CG) och the MDRD Study formulae användes för jämförelser mellan metoderna. Man fann att S-cystatin C var ett lovande alternativ i de fall där S-kreatinin är mindre användbart t.ex. vid störd kreatininmetabolism. 4

9 I en svensk studie var syftet att öka kunskapen om den optimala användningen av cystatin C och kreatinin som markörer för GFR [8]. I studien mättes även muskelmassan för att åskådliggöra kroppssammansättningens inverkan. Populationen var 42 män och kvinnor mellan 18 och 50 år med god hälsa utan tidigare njur- eller muskelsjukdom och med ett normalt GFR (>80 ml/min/1,73m²). GFR bestämdes genom mätning av iohexol-clearance. Resultaten visar att kreatininnivåerna var 20% högre i den manliga gruppen men varken GFR eller S-cystatin C skiljde sig signifikant mellan könen. Ingen korrelation fanns mellan S-kreatinin och GFR, medan ett statistiskt signifikant samband fanns mellan S-cystatin C och GFR. Inget samband kunde ses mellan S-cystatin C och muskelmassan. Syfte Syftet med denna studie var att kartlägga och åskådliggöra njurfunktionen (GFR) hos de boende på ett äldreboende i Jönköpings kommun och analysera om olämpliga läkemedels- ordinationer förekommer som följd av att patienter med nedsatt njurfunktion inte upptäcks med den vanliga analysmetoden (S-kreatinin). Material och metod Population Studien genomfördes under våren 2005 på ett särskilt boende för äldre (SÄBO) i Jönköpings kommun. Det har 60 platser varav 10 är kortvårdsplatser för patienter som t.ex. varit inlagda på sjukhus och inte kan flyttas direkt hem. På ett SÄBO ansvarar kommunen för sjukvården men läkarinsatserna görs av distriktsläkare från närliggande vårdcentral som kommer till SÄBO en gång per vecka. Det finns sjuksköterskor på varje SÄBO som har kontakt med alla boenden och deras anhöriga vid hälsoproblem. Sjuksköterskan kan rådfråga läkaren i samband med läkarens besök på SÄBO eller övriga dagar via telefon. Sjukvårdsinsatserna är som regel mer intensiva på kortvårdsplatserna. När en ny patient skall flytta in tas rutinprover inklusive S-kreatinin och en genomgång av läkemedelslistan görs. S-Cystatin C har inte använts hittills. Genomförande De boende på hemmet tillfrågades om de ville medverka i studien. Blodprov togs av sjuksköterskan på boendet under april 2005 på de 51 patienter som ville delta. Proverna skickades till laboratoriet på Länssjukhuset Ryhov i Jönköping för bestämning av serumkoncentrationerna av kreatinin respektive cystatin C. S- kreatinin mättes genom användning av Jaffés reaktion och S-cystatin C fastställdes genom immunoturbidimetri (Dako Cytomation). Patienternas ålder, kön och vikt noterades för att kunna beräkna GFR från S-kreatinin med hjälp av Cockcroft-Gaults formel. Läkemedelslistor insamlades för alla patienter som ingick i studien. 5

10 Alla data avidentifierades av sköterskan på SÄBO genom att patienterna tilldelades ett nummer istället för namn och födelsedata. Beräkningar av GFR gjordes på laboratoriet utifrån både S-kreatinin och S-cystatin C. Kreatininclearance (GFR) beräknades med hjälp av Cockcroft-Gaults formel GFR = 1,23 x (140-ålder) x vikt i kg/ S-kreatinin (x 0,85 för kvinnor). För att kunna beräkna GFR utifrån S-cystatin C har man på Klinisk kemi gjort en referenskurva (Figur 1). Denna är framtagen efter värden från 60 personer som analyserat både S-cystatin C och iohexolclearance och stämmer väl överens med liknande beräkningar gjorda på andra laboratorier enl. GFR Cystatin C = 69,378 x cystatin C(mg/L) -1, Samband Cystatin C och GFR GFR ml/min ,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Cystatin C Figur 1. Sambandet mellan Cystatin C och beräknad GFR enl. GFR Cystatin C = 69,378 x cystatin C(mg/L) -1,6605 Patienternas läkemedelslistor gicks igenom och bedömdes av en receptariestudent utifrån Riktlinjer för dosering av läkemedel vid nedsatt njurfunktion ur Läkemedelsboken 2001/2002 och FASS 05. De läkemedel som inte påverkas av njurfunktionen uteslöts innan listan med patienternas njurfunktion och listan över deras läkemedel jämfördes. En rad läkemedelsordinationer som var olämpliga p.g.a. nedsatt njurfunktion noterades. De framkomna teoretiskt olämpliga läkemedelsordinationerna granskades därefter av en oberoende distriktsläkare och en njurläkare som tog ställning till vad som var praktiskt olämpligt. Kontakt togs också med Läkemedelsverkets experter (N. Feltelius och B. Ljungberg) för klarläggande angående Trombyl och FASS-uppgift om kontraindikation vid GFR<30 ml/min. Databearbetning Statistiska analyser utfördes i Microsoft Excel version 97. Korrelationen mellan beräknat GFR med hjälp av S-kreatinin respektive S-cystatin C beräknades med Pearsons korrelationskoefficient. 6

11 Resultat Av 59 boende ville 51 medverka i studien. Tre patienter föll bort p.g.a. saknad läkemedelslista respektive svårigheter att ta prov. Av de återstående 48 personerna var 31 kvinnor och 17 män. Sex av de boende gick ej att väga av praktiska skäl varför GFR ej gick att räkna ut från S-kreatinin. Deskriptiva data på patienterna återfinns i Tabell 1. Tabell 1. Data på patientpopulationen (medelvärde ± en standardavvikelse). Parameter Enhet Män Kvinnor Total N Ålder år 83,5±9 85,2±5 84,6±6 Vikt kg 69,8±17 60±16 63,7±17 S-kreatinin µmol/l 93,7±40 82,2±32 86,3±35 S-cystatin C mg/l 1,44±0,39 1,48±0,42 1,47±0,41 GFR kreat. (CG) ml/min 59,3±45 37,4±23 45,1±33 GFR cyst. C * ml/min 43,7±18 40,7±14 41,8±15 Antal läkemedel 7,8 7,2 7,4 Värdena angivna som medelvärde. CG = Cockcroft-Gault, * = GFR Cystatin C = 69,378 x Cyst. C (mg/l) -1,6605 Utvärtes läkemedel ej medräknade. Vikt N=42 Jämförelse mellan S-kreatinin och Cystatin C I figur 2 framkommer att njurfunktionen mätt med S-kreatinin överensstämmer dåligt med Cystatin C och GFR uträknat från Cystatin C. 80 Förhållandet mellan S-Krea och GFR GFR (Cystatin C) S-Kreatinin Figur 2. Korrelation mellan S-kreatinin och beräknad glomerulär filtrationshastighet (GFR) från Cystatin C (n=48). Om man räknar om S-kreatinin till GFR enl. Cockcroft-Gaults formel blir överensstämmelsen avsevärt bättre (figur 3). 7

12 Korrelationen mellan GFR beräknat med hjälp av S-kreatinin och GFR från S- cystatin C var 0,70 (figur 3). 250 Förhållandet mellan GFR-Cyst C och GFR-Krea GFR-Kre Figur GFR-Cyst C Korrelation mellan GFR Kreatinin beräknad med Cockcroft-Gaults ekvation och GFR Cystatin C. Tabell 2. Överensstämmelse mellan beräknad njurfunktion (GFR) för GFR Kreatinin beräknat med Cockcroft-Gaults ekvation och GFR Cystatin C. GFR cystatin C GFR Kreatinin <30 ml/min ml/min ml/min =90 ml/min Total <30 ml/min ml/min ml/min =90 ml/min Totalt Som framgår av tabell 2 fanns ingen patient med normal njurfunktion (GFR =90 ml/min) beräknat med S-cystatin C och bara två personer med normalt GFR beräknat utifrån S-kreatinin med Cockcroft-Gaults ekvation. I gruppen gravt nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min) återfanns 10 personer beräknat med S-cystatin C, bara 5 av dessa 10 hittades med hjälp av S-kreatinin. Tabell 3. Diagnostisk specificitet och sensitivitet av Cockcroft-Gaults ekvation om cystatin C är den bästa metoden. Metod Gräns Specificitet Sensitivitet Cockcroft-Gault <30 0,9 0,5 Cockcroft-Gault ,65 0,62 Cockcroft-Gault ,8 0,57 Cockcroft-Gault >90 8

13 Läkemedelsbehandling Patienternas läkemedelsordinationer i relation till njurfunktion gicks igenom med hjälp av både FASS och kapitlet Nedsatt njurfunktion och läkemedel, tabell Riktlinjer för dosering av läkemedel vid nedsatt njurfunktion i Läkemedelsboken 2001/2002. Ett antal olämpliga läkemedelsordinationer konstaterades (tabell 4). 29 olika läkemedelsordinationer till 19 patienter inom 8 läkemedelsgrupper föreföll teoretiskt olämpliga. 15 patienter hade läkemedel som borde undvikits och 4 hade läkemedel där dosen borde reducerats. Utöver detta fanns 14 läkemedelsordinationer inom 5 läkemedelsgrupper till ytterligare 6 patienter där nedsatt njurfunktion var ett observandum (tabell 5). Sammanlagt 26 patienter av 48 var alltså berörda av teoretiskt olämpliga läkemedelsordinationer. Tabell 4. Läkemedelsordinationer, till totalt 19 patienter, som bedömdes olämpliga. Aktuella läkemedel Antal ord. Rekommendation enligt FASS Rekommendation enl. LB Brufen /Diklofenak 3 KI vid GFR<30 ml/min *(uu) Enalapril 3 DR och/eller FI ** Glibenklamid 3 KI vid allvarlig njurinsuff. uu Kalium 2 KI vid njurinsuff. Normorix /Sparkal 3 Varning vid nedsatt njurfunk. uu Spironolakton 4 Varning vid nedsatt njurfunk. **uu Tradolan /Tramadol 4 FI **u Trombyl 7 KI vid GFR <30 ml/min uu, plasmakonc. bör följas vid små doser under längre tid Totalt 29 KI = kontraindicerat, DR = dosreduktion, FI = förlängt doseringsintervall * = dosreduktion först vid grav njurinsufficiens (kreatininclearance <10 ml/min) ** = dosreduktion vid måttlig till grav njurinsuff. (10-50 ml/min) *** = dosreduktion redan vid lätt njurinsuff. (50-80 ml/min) u = undviks vid grav njurinsuff., uu = undviks vid måttlig och grav njurinsuff., uuu = undviks vid lätt, måttlig och grav njurinsuff. ( ) = motstridiga eller ofullständiga uppgifter i litteraturen. Tabell 5. Läkemedelsordinationer, till totalt 6 patienter, där nedsatt njurfunktion är ett observandum. Aktuella läkemedel Antal ord. Rekommendation enl. FASS Rekommendation enl. LB Insuliner 4 Nedsatt njurfunk. kan minska behovet Aromasin 1 Vid GFR <30 blir den systemiska exponeringen dubbel Lanacrist 4 DR vid nedsatt njurfunktion ** Risperdal 1 Varning vid njursjukdom Selexid 4 Ingen på tabletterna, sänkt dos för injektion Totalt 14 För förklaring se tabell 4. ** bör anv. vid uttalad njurinsuff. och föredras vid måttlig njurinsuff. De teoretiskt olämpliga läkemedelsordinationerna granskades av en njurläkare och en oberoende distriktsläkare. Man fann därvid att flertalet av dessa inte hade någon praktisk klinisk betydelse (bilaga 1). Hos 8 patienter fanns olämpliga läkemedelsordinationer som bedömdes ha praktisk betydelse. Teoretiskt olämpliga men praktiskt användbara läkemedelsordinationer var t.ex. vanliga läkemedel som T. Trombyl 75mgx1 och T. Selexid 200mgx3. ** 9

14 Diskussion De flesta patienterna på ett äldreboende har nedsatt njurfunktion. Detta åskådliggörs dåligt i praktiken eftersom man rutinmässigt endast analyserar S-kreatinin som i de flesta fall är normalt eller endast lätt förhöjt. Om Cockcroft-Gaults ekvation användes rutinmässigt för omräkning till GFR hade flertalet patienter med nedsatt njurfunktion identifierats. Men detta görs sällan i praktiken i sjukvården. Detta leder till att många patienter med nedsatt njurfunktion förbises vilket ibland kan leda till problem. För att åskådliggöra nedsatt njurfunktion kan också S-cystatin C-analysen användas. Metoden anses speciellt värdefull på äldre personer eftersom S-kreatinin då är mindre tillförlitligt. Användningen av S-cystatin C-analysen har dock hittills fått begränsad spridning. Den diskussion som pågår i landet om eventuellt byte från S- kreatinin till S-cystatin C handlar främst om kostnader eftersom S-cystatin C kostar 2-3 gånger mer än S-kreatinin (12 respektive 37 kronor år 2005 i Jönköpings län). Att mäta iohexolclearance kostar betydligt mer (490 kronor år 2005). Boende på SÄBO hade i Jönköpings län år 2001 i genomsnitt c:a 10 stående läkemedelsordinationer [12]. Flera av dessa bör justeras vid nedsatt njurfunktion. Om man inte har klart för sig att patienten har nedsatt njurfunktion riskeras att fel läkemedel ordineras eller felaktig, oftast för hög, dos ges. I denna studie framkommer att endast 8 av 48 boende hade GFR >60 ml/min (normal eller lätt nedsatt njurfunktion) beräknat via S-cystatin C medan 38 av 48 hade normalt S-kreatinin (<115 µmol/l). Om man utgår från njurfunktionen mätt via S-cystatin C hade hälften av patienterna minst en läkemedelsordination som var teoretiskt olämplig medan olämpliga läkemedelsordinationer av praktisk betydelse fanns hos 17% (8 personer). Teoretiskt olämpliga men praktiskt användbara läkemedelsordinationer var t.ex. vanliga läkemedel som T. Trombyl 75mgx1 och T. Selexid 200mgx3. Felkällorna vid bestämningen av njurfunktion hos äldre med S-kreatinin (muskelmassa, vikt m.m.) är stora, men de finns även för S-cystatin C (analysberoende). Spridningen (+2 SD) är 0, vid normala värden för S-cystatin C, vilket kan innebära en felmarginal ± 7-8 ml i GFR. Vid nedsatt njurfunktion är felmarginalen betydligt mindre. Sammantaget skulle felkällorna minska betydligt om S-cystatin C används på de grupper där S-kreatinin har klara brister, t.ex. äldre. Resultaten i denna studie överensstämmer i stora drag med andra studier men få studier är gjorda på äldre. I studien visas att 70 % av patienterna har måttligt till gravt nedsatt njurfunktion beräknat med Cockcroft-Gaults ekvation. Beräknat med S-cystatin C är motsvarande siffra 84 %. Detta kan jämföras med studien på över 1000 patienter i Finland [1] där 58,6 % av de deltagande hade måttligt till gravt nedsatt njurfunktion. Den lägre andelen med nedsatt njurfunktion beror troligen på att patienterna var något yngre (medelålder 74 år). I den tidigare nämnda svenska studien gjord på 42 unga, friska personer [9] fanns ingen korrelation mellan S-kreatinin och GFR medan ett signifikant samband fanns mellan S-cystatin C och GFR. I studien framhålls att den viktigaste frågan kanske 10

15 inte är vilken av metoderna som är bäst, utan snarare i vilka situationer som cystatin C respektive kreatinin är att föredra. Att S-kreatinin är ett dåligt mått på njurfunktionen framgår också i en studie gjord i Tyskland [2,10]. Av 30 patienter mellan 57 och 90 år från en sjukhusavdelning uppvisade endast tre förhöjda nivåer av S-kreatinin. Tolv patienter hade ett GFR <70 ml/min/1,73m² (mätt med inulinclearance) vilket var gränsen för nedsatt njurfunktion. I denna studie identifierades endast 1 av dessa 12 patienter med nedsatt njurfunktion med hjälp av S-kreatinin och 8 identifierades med hjälp av S-cystatin C. Urvalet till vår studie är alla boende på ett SÄBO, inga boende uteslöts på grund av viss sjukdom eller annat. Åldersfördelning och könsfördelning överensstämmer med resultaten från andra SÄBO [12]. Resultatet vad beträffar njurfunktionen hos de boende är troligen jämförbart med njurfunktionen hos boende på andra SÄBO. Materialet i studien är dock begränsat (48 patienter), för ökad säkerhet krävs ytterligare studier på fler SÄBO. Resultaten rörande läkemedelsbehandlingen beror av en läkare och några få sjuksköterskor och kan därför inte generaliseras. Bedömningen är att detta SÄBO är välskött av kompetent personal med god kontinuitet och rimligt med tid avsatt. Läkemedelsgenomgångar genomförs regelbundet vilket resulterat i att antalet stående läkemedel per boende (tabell 1) är klart lägre än på andra SÄBO [12]. Sannolikt är därför de läkemedelsproblem som beror av nedsatt njurfunktion inte mindre på andra SÄBO än på det studerade. Slutsats Resultaten från denna studie talar klart för att S-cystatin C-analysen bör användas i ökad omfattning för att spegla njurfunktionen hos äldre personer även om kostnaden ökar något. Om S-cystatin C använts rutinmässigt istället för S-kreatinin hade troligen flertalet av de olämpliga läkemedelsordinationerna kunnat undvikas. 11

16 Referenser 1. Wasén E, Isoaho R, Mattila K et al. Estimation of glomerular filtration rate in the elderly: a comparison of creatinine-based formulae with serum cystatin C, J Intern Med, 2004;256: Burkhardt H, Bojarsky G, Gladisch R. Diagnostic efficiency of cystatin C and serum creatinine as markers of reduced glomerular filtration rate in the elderly, Clin Chem Lab Med 2002;40(11): The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) of the National Kidney Foundation ( ), Heilman RL, Mazur MJ. Cystatin C as a more sensitive indicator of diminished glomerular filtration rate, Liver Transpl. 2005;11(3): Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine, Nephron 1976;16: Levey AS, Bosch JP, Breyer Lewis J et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: A new prediction equation, Ann Intern Med 1999;130(6): Filler G, Bökenkamp A, Hofmann W et al. Cystatin C as a marker of GFRhistory, indications, and future research, Clin Biochem 2005;38: Vinge E, Lindergård B, Nilsson-Ehle P et al. Relationship among serum cystatin C, serum creatinine, lean tissue mass and glomerular filtration rate in healthy adults, Scand J Clin Lab Invest 1999;59: Larsson A, Malm J, Grubb A et al. Calculation of glomerular filtration rate expressed in ml/min from plasma cystatin C values in mg/l, Scand J Clin Lab Invest 2004;64: Burkhardt H, Bojarsky G, Gretz N et al. Creatinine clearance, Cockcroft- Gault formula and cystatin C: Estimators of true glomerular filtration rate in the elderly?, Gerontology 2002;48: Dharnidharka VR, Kwon C, Stevens G. Serum cystatin C is superior to serum creatinine as a marker of kidney function: A meta-analysis, Am J Kidney Dis 2002;40: Socialstyrelsen. Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning. En tillämpning av kvalitetsindikatorer för analys av läkemedelsanvändningen hos äldre med dosexpedition på kommunala äldreboenden i ett svenskt län. Källa-projektet,

17 BILAGA 1 Klinisk bedömning av distriktsläkare och njurläkare av 22 patienter med olämplig/för hög läkemedelsdos i relation till sin njurfunktion. Nr Ålder/kön S-Krea GFR från Cystatin C Läkemedel K ,9 Enalapril 15mgx1 (d)! Glibenklamid 3,5 mgx1 (k) Kalium 750mgx2 (k) K ,3 Trombyl 320mgx1 (k)! Spironolakton 25mgx1 (u) Diklofenak 50mgx2 (u) M ,5 Trombyl 75mgx1 (k)? 1 89 M ,1 Trombyl 75mgx1 (k)? M ,8 Trombyl 320mgx1 (k)? K ,7 Normorix 1x1 (u)! Risperdal 0,25mgx1 (d)? M ,0 Glibenklamid 7mgx2 (d)! Tradolan 50mgx2 (d) K ,7 Kalium 1500mgx1 (k)! Enalapril 10mgx1 (d) 6 89 K 99 32,5 Trombyl 320mgx1 (u)! Brufen 400mgx3 (k) M 93 49,9 Tradolan 150mgx2 (d)? K 92 48,5 Spironolakton 25mgx1 (u) (!) K 90 19,0 Trombyl 75mgx1 (k)! Diklofenak 50mgx2 (u) Enalapril 10mgx2 (d) Lanacrist 0,13mgx1 (d) K 90 31,1 Spironolakton 50mgx1 (u)! Trombyl 75mgx1 (u) K 77 35,8 Spironolakton 25mgx1 (u) Lanacrist 0,13mgx1 (d)? Selexid 200mgx3 (d) (!) 2 83 K 74 39,7 Sparkal 1x1 (u) (!) K 73 38,8 Normorix 1x1 (u) (!) K 68 66,1 Tradolan 150mgx2 (d)? K 67 55,8 Tramadol 50mgx1 (d/u)? K 62 62,0 Glibenklamid 1,75mgx1 (u)? K 37 41,1 Selexid 200mgx3 (d) (!) K 57 43,7 Selexid 200mgx3 (d) (!) K ,7 Selexid 200mgx3 (d) (!) K 5 M (d) = dosreduktion, (u) = undviks, (k) = kontraindicerat! = troligen betydelse, (!)= tveksam betydelse,? = troligen ingen betydelse Kliniskt relevant? 8 =! 7 = (!) 7 =? 13

18 Apoteket AB Kontaktperson: Carin Svensson Apoteket Qulturum Box JÖNKÖPING Tfn: Barnhälsovårdsenheten Kontaktperson: Annette Yxne Qulturum JÖNKÖPING Tfn: GUID-gruppen Kontaktperson: Britt-Louise Suneson Qulturum JÖNKÖPING Tfn: Primärvårdens FoU-enhet Kontaktperson: Lisbeth Nyman Qulturum JÖNKÖPING Tfn: Qulturum Kontaktperson: Rolf Bardon Box JÖNKÖPING Tfn: Vetenskapliga rådet Qulturum Box JÖNKÖPING Tfn: