Examination efter läkares allmäntjänstgöring - samlat skriftligt prov INSTRUKTION

Transkript

1 Examination efter läkares allmäntjänstgöring - samlat skriftligt prov RÄTTNINGSMALL TILL AT-PROV DEN 15 MAJ 2009 INSTRUKTION Vid rättning kan flera svar vara rätt, än de som finns upptagna i rättningsmallen. Det är t ex aldrig "fel" att remittera en patient till annan vårdform om man är osäker. Det optimala kan emellertid vara att själv ha kunskaper som gör att man kan ta ansvar för den uppkomna situationen. I rättningsmallen anges vad som fordras för full poäng. Från denna kan avdrag göras, i första hand hela poäng men också halva poäng vid tveksamheter. NÄMNDEN FÖR PROV EFTER LÄKARES ALLMÄNTJÄNSTGÖRING Universiteten i Göteborg, Linköping, Lund, Umeå och Uppsala samt Karolinska Institutet

2 Medicinfrågan 20 poäng Vilken typ av farmakologisk behandling avseende kardiell prevention, förväntar du dig att patienten står på? Motivera terapin. (3p) Standardbehandling efter hjärtinfarkt: ASA (trombocythämmare som minskar risken för reinfarkt), Plavix (trombocythämmare som krävs i kombination med ASA i viss tid pga stenten) betablockad (sänker blodtrycket, minskar hjärtfrekvens, retbarhet o arytmirisk) RAS-blockad (sänker blodtryck, minskar remodelling och minskar preload) statin (sänker kolesterol och därmed aterosklerosrisk, även antiinflammatorisk effekt) alla de ovanstående har dokumenterad sekundärpreventiv effekt efter hjärtinfarkt Nitro vid behov (kärldilaterande, antianginös effekt). 0.5 p per delkomponent och korrekt motivering; maximalt 3 p Vilken form av arytmi tror du att det rör sig om? Vilken undersökning kan man göra för att komma fram till vilken arytmi det rör sig om? Vad tror du det kan finnas för bakgrund till arytmin? Motivera dina ställningstaganden! (3.5p) Episoder av förmaksflimmer. Symptomen överensstämmer väl med att det skulle kunna vara denna vanliga arytmi. 1 p. Långtidsregistering, 72 tim EKG kan avslöja arytmin. 1 p Orsaken till förmaksflimmer ofta hjärtsvikt på grund av myokardskada med dilatation av hjärtrummen. 0.5 p En annan möjlighet kan vara att patienten utvecklat tyreotoxikos, 0.5 p en tredje orsak PMI-syndrom. 0.5 p Totalt 1.5 poäng på denna senare del. Anm. statusfynden talar för att svikt kan vara orsaken Vilka prover beställer du i första hand? Motivera! (2p) Du beställer tyreoideaprover (tyreotoxikos?), Hb (anemi?), pro-bnp (svikt?), elektrolyter (arytmirisk?) och SR (inflammation?). 0.5 p per alternativ, dock maximalt 2 p Vilken är indikationen för att använda amiodaron? Vad vet du om preparatets egenskaper, vad är viktigt att man låter kontrollera innan behandlingen inleds? (1p) Jodhaltigt klass III antiarytmiskt läkemedel med oklar verkningsmekanism 0.5 p, kontroll av tyreoideaprover 0.5 p. Anm. Amiodaron är ett mycket jodhaltigt läkemedel med antiarytmiska egenskaper, exakt verkningsmekanism inte klarlagd, fungerar bland annat som ett hämmare av konvertering av T4 till T3, och har en metabolit med anti-adrenerg effekt. Viktigt att kontrollera tyreoideastatus, tyreoideaprover och ev förekomst av tyreoperoxidas-antikroppar, eftersom preparatet kan framkalla tyreoidearubbningar. Förekomst av tyreoperoxidas antikroppar hos en patient som ställs på amiodaron innebär att en förhöjd risk att utveckla tyreoidearubbning föreligger Vilken typ av sjukdom tror du att det rörde sig om? Ge förslag på diagnostik och differentialdiagnoser. (2p) Destruktionstyreotoxikos med utsvämning av tyreoideahormon, alternativt Graves sjukdom med ökad syntes av tyreoideahormon. Tyreoideascintigrafi är vägledande, liksom bestämning av TSHreceptor antikroppar. 2 p Nämn ett annat läkemedel/ämne som du känner till kan precipitera tyreoideasjukdom? (1p) Litium, interferon-alfa, jod, immunosuppressiva regimer 1 p för ett av alternativen.

3 1.5.1 Vilka symptom, förutom symptom från hjärtat, är typiska vid Graves sjukdom? Nämn 4 symptom. (2p) Viktminskning, värmeintolerans, nervositet, darrhänthet, muskeltrötthet, lös i magen, håravfall. 0.5 p per symptom, dock maximalt 2 p Vilka? Motivera vilken behandling du skulle tro att en specialist rekommenderar i första hand för en 30-årig kvinna med Graves sjukdom. (2,5p) Alternativen är operation, tyreostatika, radiojodbehandling. 1.5 p. Till en 30-årig kvinna som nyinsjuknat i Graves sjukdom är tyreostatika i kombination med tyroxin att föredra, block-replace, tyreoideavila lätt att styra, chans till remission inom ett till två år. 1 p Vilken är den vanligaste och vilken är den allvarligaste biverkan av tyreostatika medicinering? (1p) Klåda och utslag 0.5 p Agranulocytos 0.5 p Vad kallas detta symptom? Nämn tre riskfaktorer att utveckla/förvärra ögonmanifestationen? (2p) Endokrin oftalmopati 0.5 p Hypotyreos 0.5 p Rökning 0.5 p Radiojodbehandling 0.5 p

4 Kirurgifrågan 20 poäng Vilken är den mest sannolika diagnosen? Motivera! (1 p) Den mest sannolika diagnosen är perforerat ulcus, Vilka andra diagnoser kan övervägas? Motivera! (1 p) Du överväger också pankreatit, perforerad appendicit, och kolonperforation Vilken omedelbar handläggning på akutmottagningen ordinerar du? (2 p) Du ordinerar KAD - timurinmätning, ventrikelsond, fortlöpande kontroll av puls och blodtryck, rehydrering med isoton lösning, och morfin i.v Vilka prover ordinerar du, och hur kommer du fram till fram till den misstänkta diagnosen? Motivera! (2 p) Du ordinerar också provtagning CRP, Hb, kreatinin, elektrolyter, vita blodkroppar (blodstatus), leverprover och det viktigaste provet serumamylas. Du beställer röntgen CT/buköversikt med frågeställningen fri gas Vad är den mest troliga diagnosen, vilka är alternativa diagnoser, och vilka blir dina åtgärder? (2 p) Din diagnos blir perforerat ulcus. Alternativ diagnos tarmperforation colon eller tunntarm (fr. a. perforerad divertikulit). I samråd med bakjouren ordinerar du fortsatt vätskebehandling med kontroll av tim-diures, preoperativ antibiotika, vid behov ytterligare analgetika, och anmäler patienten för akut operation Kan kalcium mätas på något annat sätt? Kommer det beräknade värdet för totalkalk att bli lägre eller högre efter korrektion för ett lågt serumalbumin? (2 p) Man kan bestämma joniserat kalcium. Beräknat totalt kalkvärde efter albuminkorrektion blir i det här fallet högre Vilken är den sannolika orsaken till hyperkalcemin hur kan man klargöra diagnosen? (2p) Hos en ung patient med påvisad njursten är primär hyperparatyroidism (HPT) sannolik orsak till hyperkalcemin. Diagnos klargörs genom bestämning av intakt parathormon (PTH) i serum, ultraljud hals kan möjligen bidra till diagnos genom att påvisa paratyroideaadenom Vilken är den sannolika orsaken till bukbesvären - hur sätter du diagnos? (2p) Avsaknad av påvisbar abscess eller läckage och ödematös pankreas gör diagnosen pankreatit sannolik, du bestämmer serumamylas Nämn 2 vanliga och om möjligt 3 mindre vanliga orsaker till pankreatit, vad kan vara orsaken i detta fall (2p) Vanliga orsaker till pankreatit är gallstenssjukdom (choledochussten bör uteslutas), och alkoholmissbruk. Ovanliga orsaker är hyperlipidemi, virusinfektion (bl.a.coxsacki), och hyperkalcemi, risken är påtaglig vid uttalad hyperkalcemi, som i det aktuella fallet.

5 2.8.1 Beskriv principer för behandling av pankreatit. När skall man misstänka att patienten har en allvarlig pankreatit? (2p) Pankreatit behandlas med fasta, parenteral vätska och analgetika, med kontroll av elektrolyt-, vätskebalans, urinmängder, puls, blodtryck, temp, blodstatus (vita blodkroppar), CRP. Höga amylasvärden, CRP stegring > 150, uttalad peritonit, allmänpåverkan med tecken på hypovolemi, svåra buksmärtor, ödematös, svullen pankreas och pankreasnekroser vid CT undersökning, talar för allvarlig pankreatit Vad kallas en allvarlig pankreatit, vilken undersökning/vilka prover kan vara aktuella för att följa förloppet? Vilken ytterligare behandling kan behövas vid svår pankreatit? (2p) Allvarlig pankreatit kallas akut haemorrhagisk pankreatit. CT undersökning med kontrast, CRP, blodstatus (vita blodkroppar, trombocyter), tempkurva, cirkulationsparametrar och s-amylas används för att följa förloppet. Antibiotikabehandling, tillsammans med perkutant (ultraljudslett) eller operativt dränage av abscesser, kan behövas.

6 Allmänmedicinfrågan 20 poäng Vilka ytterligare anamnestiska uppgifter behövs för 1-årskontrollen och för att kunna fylla i NDR? (3 p) Ischemisk hjärtsjukdom (0,5), cerebrovaskulär sjukdom/ ASA (0,5), ögonbottenkontroll/diabetesretinopati/ synskärpa <0,3 (0,5), neuro-/angiopati/amputation (0,5), rökning (0,5), fysisk aktivitet (0,5) Ange lämpliga laboratorieprover att ta inför besöket. Motivera. (3 p) HbA1c (0,5), lipider (0,5), kreatinin (0,5), makro-/mikroalbuminuri (0,5) Proverna avspeglar den metabola kontrollen (0,5) och avslöjar ev kärlkomplikationer (0,5) Förutom hjärt- och lungauskultation, vad är viktigt att fokusera på då du tar status? (3 p) Längd/vikt (0,5), bukomfång (0,5), blodtryck (0,5), fotstatus/perif pulsar/monofilament/vibration/hudtemp (0,5), specifik undersökning av smärttillståndet i foten (1,0) Karaktärisera hans metabola kontroll. (1 p) Högt fb-glukos och HbA1c (0,25), förhöjt totalkolesterol + lågt HDL +höga triglycerider (0,25), normalt kreatinin (0,25), mikroalbuminuri (0,25) Vad är definitionen på mikroalbuminuri? Varför är det viktigt att följa det? (1 p) mg/l i morgonurin (0,5). Markör på diabetisk njurskada (mikroangiopati) (0,5) Vilken diagnos är mest sannolik för hälsmärtan? Vad ger du för råd? (1 p) Plantarfascit/hälsporre (0,5), inlägg/ej barfota (0,5) För att förbättra situationen behövs åtgärder på flera plan, s k multimodalt angreppssätt. Beskriv hur det bäst går till. Motivera. (3 p) Kost och fysisk aktivitet (1,0), metformin (0,5), simvastatin (0,5), enalapril (0,5), sänkn/ta bort atenolol (0,5) Varför är metformin lämpligt i detta fall? Hur påverkas det metabola syndromet? (2 p) Metformin sänker den perifera insulinresistensen i muskulatur (0,5), hämmar leverns glukosproduktion (0,5), höjer HDL och sänker VLDL (0,5), leder inte till ytterligare viktuppgång (0,5) Vad är enalapril för typ av läkemedel och varför är det bra vid diabetes?(1p) ACE-hämmare (0,5). Förbättrar njurgenomblödningen/är njurprotektivt (0,5) Vilka målvärden enligt Läkemedelsverket/Socialstyrelsen strävar du efter att uppnå när det gäller (2p) HbA1c 6,1 % (0,5), blodtryck 130/80 (0,5), totalkolesterol 5,0 mmol/l + HDL 1,0 mmol/l (0,5), BMI <25 + midjemått < 102 cm (0,5)

7 Psykiatrifrågan 20 p. 4:1:1 Vilka andra diagnoser, förutom depression, funderar du över? Motivera! (2p) GAD, bipolära syndrom, neuropsyk störning, missbruk, personlighetsstörning, debut av psykos? 4:2:1 Vilken psykiatrisk huvuddiagnos verkar vara den mest troliga av den bild du nu fått fram? Räkna upp symptom på denna diagnos som framgår av ovanst. text. (3p) Borderline personlighetsstörning. Självskadande, ångestlindrande beteende (skärsår, rakblad, glasskärva, mm) Dålig emotionell kontakt, manipulativ, dramatisk, missbruk, ätstörningar, självdestruktiv, irritabel, klarar inte separationer, pendlar mellan ytterligheter. 4:3:1 Vilka för borderline personlighetsstörning karakteristiska vårdproblem /omvårdnadsproblem beskrivs i det ovanstående? (2p) Svårbedömda allmänt, kaos, konflikter, svårbedömda suicidhot, suicidala gester, ambivalens, vill styra manipulera personalen, skapar konflikter. 4:3:2 Vilka aktuella suicidriskfaktorer, enligt suicidalstege, föreligger hos patienten? (2p) Aktuell kris, ensamstående, dålig kommunikation, tidigare suicidförsök är den största riskfaktorn. 4:4:1 Hur ställer du dig till patientens önskemål om bensodiazepiner? Motivera. (1p) Bör undvikas, rent principiellt, framförallt polikliniskt. Risk för missbruk allmänt hos unga, speciellt vid BPS. Denna pat. har missbruk i anamnesen. 4:4:2 Kan psykoterapeutisk behandling rekommenderas vid borderline personlighets störning och i så fall vilken? (1p) KBT (DBT för suicidala). 4:4:3 Vad vet du om suicidaliteten vid borderline personlighetsstörning? (2p) En inte oansenlig andel av borderline pat. begår självmord (enl. Ottosson 3-9%). Suicidhot frekvent förekommande, speciellt vid separationer. Svårbedömd, även det manipulativa försöket, kan lyckas. 4:5:1 Vilka är de allmänna diagnostiska kriterier som gäller för alla personlighetsstörningar och som måste vara uppfyllda innan diagnosen personlighetsstörning överhuvudtaget kan ställas? (3p) Ett varaktigt mönster av upplevelser och beteenden som avviker från vad som allmänt förväntas i personens sociokulturella miljö. Skall ha funnits tidigt sedan åtminstone adolescensen, leder till signifikant lidande eller försämrad funktion i arbetet eller det sociala livet Symptomen/beteende kan inte förklaras av en annan avgränsbar psykisk sjukdom. 4:5:2 Vad vet du om prognosen vid borderline personlighetsstörning? (2p) Patienter som har insikt och själva önskar hjälp har relativt god prognos. Det utagerande beteendet avtar med åren. Studier visar att 75% av de som fått diagnosen BPS inte uppfyller kriterierna för diagnosen 15 år senare.