Examination efter läkares allmäntjänstgöring - Skriftligt prov

Transkript

1 Examination efter läkares allmäntjänstgöring - Skriftligt prov den 5 maj 9 INSTRUKTION Skrivningen består av fyra fall och har totalt 8 poäng. I varje fall kommer sjukdomsbild och fakta att tillföras successivt med nya delfrågor. Den mindre texten repeterar basinformationen. Frågorna behandlar inte bara fakta och lärobokslösningar. Minst lika stor vikt kommer att läggas vid det kliniska resonemanget. Det räcker således inte vid vissa frågor att bara redovisa vidtagna åtgärder utan vi vill också att du redovisar dina skäl för valda åtgärder. I frågornas konstruktion ligger att du måste begränsa dina svar. Vid rättningen kommer vi att värdera hur du avgränsat problemställningar i svaret. Det bör således inte vara för snävt men ej heller för vidlyftigt och omfattande. Uppräknande av oväsentliga fakta ger avdrag. Skrivutrymmet efter varje delfråga bör räcka. I nödfall får du skriva på baksidan. SKRIV INTE UTANFÖR HÖGERMARGINALEN! Frågorna skall ligga till vänster om dig, så långt upp mot bordshörnet som möjligt, - upp och ned - och du börjar med att ta det översta bladet och vända det rätt. DET FÅR BARA FINNAS ETT FÄRGAT RÄTTVÄNT ARK FRAMME ÅT GÅNGEN! Besvarat ark läggs, upp och ned på påskuverten på golvet till höger om dig. Tag därefter fram nästa fråga och vänd den rätt. Det är inte tillåtet att gå fram och tillbaka i skrivningen. Lagt ark ligger! Som kladdpapper används vitt papper. Skulle någon sida vara suddig, svårläslig etc, meddela skrivvakten! Fall poäng delfrågor sidor -6 Fall poäng delfrågor sidor 7-5 Fall 3 poäng delfrågor sidor 6- (sid ingen fråga) Fall 4 poäng delfrågor sidor -7 (sid 7 ingen fråga) Efter varje fall finns en ENKÄT som frågekonstruktören gärna ser att du besvarar. När du är färdig med provet: Uppmärksamma skrivvakten när du ska stoppa varje fall för sig i respektive vitt förtryckt påskuvert, som du skrivit skrivort och personnummer på. Tack för hjälpen! Lärarna tackar på förhand för att du skriver tydligt och läsvänligt. Oläslig handstil gör att poängbedömning uteblir. Vi önskar dig LYCKA TILL med skrivningen och hoppas att du skall finna frågorna relevanta för den tjänstgöring du genomgått eller håller på att avsluta. Låt denna sida ligga kvar på bordet under provtiden. NÄMNDEN FÖR PROV EFTER LÄKARES ALLMÄNTJÄNSTGÖRING Universiteten i Göteborg, Linköping, Lund, Umeå och Uppsala samt Karolinska Institutet

2 FALL Lägg detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen.

3 En 6-årig man insjuknar i akut ST-höjnings hjärtinfarkt. Han läggs in på Kardiologen på akutsjukhuset och behandlas utan komplikationer med PCI med stentimplantation i en förträngd coronarartär. Skrivs hem för konvalescens och fortsatt rehabilitering. Patienten får komma på återbesök vid kardiolog-mottagningen och 6 månader efter infarkten remitteras han ut i primärvården på en kortfattad remiss. Du vikarierar som distriktsläkare, ser remissen och planerar in patienten på mottagningen... Vilken typ av farmakologisk behandling avseende kardiell prevention, förväntar du dig att patienten står på? Motivera terapin. (3p),5,5 3 3

4 En 6-årig man insjuknar i hjärtinfarkt, läggs in på Kardiologen på akutsjukhuset och behandlas utan komplikationer med PCI med stentimplantation i en förträngd coronarartär. Skrivs hem för konvalescens och fortsatt rehabilitering. Patienten får komma på återbesök vid kardiologmottagningen och 6 månader efter infarkten remitteras han ut i primärvården på en kortfattad remiss. Du vikarierar som distriktsläkare, ser remissen och planerar in patienten på mottagningen. Vid besöket berättar mannen om episoder med oregelbunden hjärtrytm som varar några minuter upp till en halvtimme. Dessa symtom har dykt upp de senaste veckorna. De är förenade med visst obehag, dock ej bröstsmärta eller andnöd. Du undersöker patienten. BT 4/85. Hjärta och lungor auskulteras ua. Diskreta perifera benödem... Vilken form av arytmi tror du att det rör sig om? Vilken undersökning kan man göra för att komma fram till vilken arytmi det rör sig om? Vad tror du det kan finnas för bakgrund till arytmin? Motivera dina ställningstaganden! (3.5p),5,5 3 3,5.. Vilka prover beställer du i första hand? Motivera! (p),5 4

5 En 6-årig man insjuknar i hjärtinfarkt, läggs in på Kardiologen på akutsjukhuset och behandlas utan komplikationer med PCI med stentimplantation i en förträngd coronarartär. Skrivs hem för konvalescens och fortsatt rehabilitering. Patienten får komma på återbesök vid kardiologmottagningen och 6 månader efter infarkten remitteras han ut i primärvården på en kortfattad remiss. Du vikarierar som distriktsläkare, ser remissen och planerar in patienten på mottagningen. Vid besöket berättar mannen om episoder med oregelbunden hjärtrytm som varar några minuter upp till en halvtimme. Dessa symtom har dykt upp de senaste veckorna. Förenade med visst obehag, ej bröstsmärta eller andnöd. Du undersöker patienten. BT 4/85. Hjärta lungor auskulteras ua. Diskreta perifera ödem. Du tolkar patientens arytmier som episoder med förmaksflimmer. Laboratorieproverna visade Hb 9 g/l, Na 38 mmol/l, K 4. mmol/l, TSH. mu/l, ft4 5 pmol/l, SR mm, N-terminalt pro-bnp 75 (ref <3 ng/l). Du konfererade med kardiologen, som rekommenderade dig att addera diuretika till regimen och öka dosen RASblockad. Patienten förbättrades, arytmiepisoderna minskade och patienten kom i yrkesarbete på halvtid. Ett år senare insjuknade patienten på nytt i hjärtinfarkt och denna gång blev förloppet mycket komplicerat med lång sjukhusvistelse. Patienten utvecklade vänsterkammaraneurysm och episoder med ventrikeltakykardier. Därför implanterades en intracardiell defibrillator (ICD) och patienten sattes in på amiodaron. Du får kopia på epikris från sjukhusvistelsen och ser vad som hänt..3. Vilken är indikationen för att använda amiodaron? Vad vet du om preparatets egenskaper, vad är viktigt att man låter kontrollera innan behandlingen inleds? (p) 5

6 En 6-årig man insjuknar i hjärtinfarkt, läggs in på Kardiologen på akutsjukhuset och behandlas utan komplikationer med PCI med stentimplantation i en förträngd coronarartär. Skrivs hem för konvalescens och fortsatt rehabilitering. Patienten får komma på återbesök vid kardiologmottagningen och 6 månader efter infarkten remitteras han ut i primärvården på en kortfattad remiss. Du vikarierar som distriktsläkare, ser remissen och planerar in patienten på mottagningen. Vid besöket berättar mannen om episoder med oregelbunden hjärtrytm som varar några minuter upp till en halvtimme. Dessa symtom har dykt upp de senaste veckorna. Förenade med visst obehag, ej bröstsmärta eller andnöd. Du undersöker patienten. BT 4/85. Hjärta lungor auskulteras ua. Diskreta perifera ödem. Patientens arytmier är med största sannolikhet episoder med förmaksflimmer. Du beställer ett ekg som visar genomgången infarkt men inte ngn arytmi. Laboratorieproverna visade Hb 9 g/l, TSH. mu/l, ft4 5 pmol/l, SR mm, N-terminalt pbnp 46 (ref <3 ng/l). Du konfererade med kardiologen som rekommenderade att addera diuretika till regimen och öka dosen RASblockad. Patienten förbättrades, arytmiepisoderna minskade och patienten kom i yrkesarbete på halvtid. Ett år senare insjuknade han på nytt i hjärtinfarkt och denna gång blev förloppet mycket komplicerat med lång sjukhusvistelse. Patienten utvecklade vänsterkammaraneurysm och episoder med ventrikeltakykardier. Därför implanterades en intracardiell defibrillator (ICD) och patienten sattes in på amiodaron som antiarytmikum. Du får kopia på epikris från sjukhusvistelsen och ser vad som hänt Patientens arytmier minskade initialt, men efter tre månader tilltog besvären. Man höjde dosen amiodaron utan effekt, arytmiepisoderna tilltog. Det visade sig då att patienten hade förhöjda tyreoideahormonnivåer, i synnerhet ft4 var mycket förhöjt och TSH var supprimerat..4. Vilken typ av sjukdom tror du att det rörde sig om? Ge förslag på diagnostik och differentialdiagnoser. (p),5.4. Nämn ett annat läkemedel/ämne som du känner till kan precipitera tyreoideasjukdom. (p) 6

7 I det här fallet hade patienten hjärtarytmier som framträdande symptom på tyreotoxikos. Amiodaron sattes ut och medicinering mot sköldkörtelrubbningen insattes, dock med endast klen effekt. Patienten opererades halvakut med total tyreoidektomi pga ett flertal episoder av ventrikelflimmer som konverterades med ICD..5. Vilka symptom, förutom symptom från hjärtat, är typiska vid Graves sjukdom? Nämn 4 symptom. (p),5 När en patient insjuknar med Graves sjukdom finns det tre olika behandlingsalternativ att välja mellan..5. Vilka? Motivera vilken behandling du skulle tro att en specialist rekommenderar i första hand för en 3-årig kvinna med Graves sjukdom. (,5p),5,5 7

8 .6. Vilken är den vanligaste och vilken är den allvarligaste biverkan av tyreostatika medicinering? (p) Inte så sällan kan patienter med Graves sjukdom ha vissa besvär med känsliga ögon, irritation och rodnad i ögonen, något stirrig blick..6. Vad kallas detta symptom? Nämn tre riskfaktorer att utveckla/förvärra ögonmanifestationen? (p),5 8

9 FALL Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen. 9

10 Leopold Karlsson, 45 år, inkommer till Akutmottagningen med svåra buksmärtor. Han har intensivt ont i hela magen, troligen mest upptill, jämrar sig, kan bara svara kort, ont när han andas. Smärtorna kom mycket plötsligt, har varit konstanta och förvärrats. Hans sambo som medföljer ringde efter ambulans ganska snart, eftersom han såg så dålig ut. Han har varit tidigare frisk, men några veckor känt sig lite uppkörd och konstig i magen och trott det berott på att han varit stressad. Han är blekvit i ansiktet, kall om händer och fötter, blodtryck /8, puls. Vid undersökning finner du generellt intensivt muskelförsvar i hela buken, möjligen mer upptill, han har kräkts gånger efter smärtdebut... Vilken är den mest sannolika diagnosen? Motivera! ( p).. Vilka andra diagnoser kan övervägas? Motivera! ( p)

11 Leopold Karlsson, 45 år, inkommer till Akutmottagningen med svåra buksmärtor. Han har intensivt ont i hela magen, troligen mest upptill, jämrar sig, kan bara svara kort, ont när han andas. Smärtorna kom mycket plötsligt, har varit konstanta och förvärrats. Hans sambo som medföljer ringde efter ambulans ganska snart, eftersom han såg så dålig ut. Han har varit tidigare frisk, men några veckor känt sig lite uppkörd och konstig i magen och trott det berott på att han varit stressad. Han är blekvit i ansiktet, kall om händer och fötter, blodtryck /8, puls. Vid undersökning finner du generellt intensivt muskelförsvar i hela buken, möjligen mer upptill, han har kräkts gånger efter smärtdebut... Vilken omedelbar handläggning på akutmottagningen ordinerar du? ( p),5.. Vilka prover ordinerar du, och hur kommer du fram till den misstänkta diagnosen? Motivera! ( p),5

12 Leopold Karlsson, 45 år, inkommer till Akutmottagningen med svåra buksmärtor. Han har intensivt ont i hela magen, troligen mest upptill, jämrar sig, kan bara svara kort, ont när han andas. Smärtorna kom mycket plötsligt, har varit konstanta och förvärrats. Hans sambo som medföljer ringde efter ambulans ganska snart, eftersom han såg så dålig ut. Han har varit tidigare frisk, men några veckor känt sig lite uppkörd och konstig i magen och trott det berott på att han varit stressad. Han är blekvit i ansiktet, kall om händer och fötter, blodtryck /8, puls. Vid undersökning finner du generellt intensivt muskelförsvar i hela buken, möjligen mer upptill, han har kräkts gånger efter smärtdebut. Proverna som du beställt visar CRP 6, Hb 35 g/l, kreatinin 8 μmol/l, elektrolyter (Na, K) normala, vita blodkroppar, leverprover och amylas normala. Röntgen CT/ buköversikt visar fri gas i övre delen av buken och ett 3 mm stort konkrement i vänster njurbäcken..3. Vad är den mest troliga diagnosen, vilka är alternativa diagnoser, och vilka blir dina åtgärder? ( p),5

13 Leopold Karlsson, 45 år, inkommer till Akutmottagningen med svåra buksmärtor. Han har intensivt ont i hela magen, troligen mest upptill, jämrar sig, kan bara svara kort, ont när han andas. Smärtorna kom mycket plötsligt, har varit konstanta och förvärrats. Hans sambo som medföljer ringde efter ambulans ganska snart, eftersom han såg så dålig ut. Han har varit tidigare frisk, men några veckor känt sig lite uppkörd och konstig i magen och trott det berott på att han varit stressad. Han är blekvit i ansiktet, kall om händer och fötter, blodtryck /8, puls. Vid undersökning finner du generellt intensivt muskelförsvar i hela buken, möjligen mer upptill, han har kräkts gånger efter smärtdebut. Proverna visar CRP 6, Hb 35 g/l, kreatinin 8 μmol/l, elektrolyter (Na, K) normala, vita blodkroppar, leverprover och amylas normala. Röntgen CT/ buköversikt visar fri gas i övre delen av buken och ett 3 mm stort konkrement i vänster njurbäcken. Din diagnos blir perforerat ulcus. I samråd med bakjouren ordinerar du fortsatt vätskebehandling med kontroll av tim-diures, preoperativ antibiotika, vid behov ytterligare analgetika, och anmäler patienten för akut operation utan fördröjning. Vid operation, som utförs av kirurgbakjour, påvisas rikligt med grumlig vätska i buken och en 4 mm stor perforation i ett litet ulcus på framsidan av bulbus duodeni, där det tömmer sig duodenalinnehåll. Perforationen tätas med sutur, buken sköljs ur noggrant, drän inläggs mot operationsområdet och patienten insätts på behandling med i.v. protonpumpshämmare. Postoperativt hämtar sig patienten snabbt, han är mycket tacksam för operationen, får börja försörja sig peroralt efter några få dagar. CRP stiger till 4, men sjunker sedan snabbt till 7, måttlig temp stegring efter operation normaliseras. Det visar sig dock att patienten har ordentlig hyperkalcemi, totalkalcium 3. mmol/l. Det uppkommer diskussion vad detta kan bero på, och om kalciumvärdet påverkas av att albuminvärdet var lågt (patientens albuminvärde är 3 laboratoriets normalvärde för albumin är 45)..4. Kan kalcium mätas på något annat sätt? Kommer det beräknade värdet för totalkalk att bli lägre eller högre efter korrektion för ett lågt serumalbumin? ( p),5 3

14 Leopold Karlsson, 45 år, inkommer till Akutmottagningen med svåra buksmärtor. Han har intensivt ont i hela magen, troligen mest upptill, jämrar sig, kan bara svara kort, ont när han andas. Smärtorna kom mycket plötsligt, har varit konstanta och förvärrats. Hans sambo som medföljer ringde efter ambulans ganska snart, eftersom han såg så dålig ut. Han har varit tidigare frisk, men några veckor känt sig lite uppkörd och konstig i magen och trott det berott på att han varit stressad. Han är blekvit i ansiktet, kall om händer och fötter, blodtryck /8, puls. Vid undersökning finner du generellt intensivt muskelförsvar i hela buken, möjligen mer upptill, han har kräkts gånger efter smärtdebut. Proverna visar CRP 6, Hb 35 g/l, kreatinin 8 μmol/l, elektrolyter (Na, K) normala, vita blodkroppar, leverprover och amylas normala. Röntgen CT/ buköversikt visar fri gas i övre delen av buken och ett 3 mm stort konkrement i vänster njurbäcken. Vid operation, som utförs av kirurgbakjour, påvisas rikligt med grumlig vätska i buken och en 4 mm stor perforation i ett litet ulcus på framsidan av bulbus duodeni där det tömmer sig duodenalinnehåll. Perforationen tätas med sutur, buken sköljs ur noggrant, drän inläggs mot operationsområdet och patienten insätts på behandling med i.v.protonpumpshämmare. Postoperativt hämtar sig patienten snabbt, han är mycket tacksam för operationen, får börja försörja sig peroralt efter några få dagar. CRP stiger till 4, men sjunker sedan snabbt till 7, måttlig temp stegring efter operation normaliseras. Det visar sig dock att patienten har ordentlig hyperkalcemi, totalkalcium 3. mmol/l. Det uppkommer diskussion vad detta kan bero på, och om kalciumvärdet påverkas av att albuminvärdet var lågt (patientens albuminvärde är 3 laboratoriets normalvärde för albumin är 45). Man kan bestämma joniserat kalcium, som i det här fallet uppmättes till.8 mmol/l. Beräknat totalt kalkvärde efter albuminkorrektion blir i det här fallet högre. Formeln för albuminkorrektion höjer serumkalcium med ca. mmol/l för varje enhet patientens albuminvärde understiger det normala; 45-3 x.=.3, dvs. patientens albuminkorrigerade kalkvärde beräknas till ca 3.5 mmol/l. Man inledde behandling med i.v. vätska, med noggrann och kontrollerad tillförsel av K, gav Aredia (bisfosfonat), varefter totalt serumkalcium föll till ca 3. mmol/l..5. Vilken är den sannolika orsaken till hyperkalcemin hur kan man klargöra diagnosen? (p),5 4

15 Leopold Karlsson, 45 år, inkommer till Akutmottagningen med svåra buksmärtor. Han har intensivt ont i hela magen, troligen mest upptill, jämrar sig, kan bara svara kort, ont när han andas. Smärtorna kom mycket plötsligt, har varit konstanta och förvärrats. Hans sambo som medföljer ringde efter ambulans ganska snart, eftersom han såg så dålig ut. Han har varit tidigare frisk, men några veckor känt sig lite uppkörd och konstig i magen och trott det berott på att han varit stressad. Han är blekvit i ansiktet, kall om händer och fötter, blodtryck /8, puls. Vid undersökning finner du generellt intensivt muskelförsvar i hela buken, möjligen mer upptill, han har kräkts gånger efter smärtdebut. Proverna visar CRP 6, Hb 35 g/l, kreatinin 8 μmol/l, elektrolyter (Na, K) normala, vita blodkroppar, leverprover och amylas normala. Röntgen CT/ buköversikt visar fri gas i övre delen av buken och ett 3 mm stort konkrement i vänster njurbäcken. Vid operation som utförs av en erfaren kirurgbakjour påvisas rikligt med grumlig vätska i buken och en 4 mm stor perforation i ett litet ulcus på framsidan av bulbus duodeni, där det tömmer sig duodenalinnehåll. Perforationen tätas med sutur, buken sköljs ur noggrant, drän inläggs mot operationsområdet och patienten insätts på behandling med i.v.protonpumpshämmare. Postoperativt hämtar sig patienten snabbt, han är mycket tacksam för operationen, får börja försörja sig peroralt efter några få dagar. CRP stiger till 4, men sjunker sedan snabbt till 7, måttlig temp stegring efter operation normaliseras. Det visar sig dock att patienten har ordentlig hyperkalcemi, totalkalcium 3. mmol/l. Det uppkommer diskussion vad detta kan bero på, och om kalciumvärdet påverkas av att albuminvärdet var lågt (patientens albuminvärde är 3 laboratoriets normalvärde för albumin är 45). Hos en ung patient med påvisad njursten är primär hyperparatyroidism (HPT) sannolik orsak till hyperkalcemin. Diagnos klargörs genom bestämning av intakt parathormon (PTH) i serum, ultraljud hals kan möjligen bidra till diagnos genom att påvisa paratyroideaadenom. Patienten visade sig ha förhöjt PTH och en sannolik ( cm stor) paratyroideakörtel synlig vid ultraljudsundersökning. Patienten får återigen smärtor i övre delen av buken, stigande CRP (4), svårt att äta, kräks, temp 38., buken är uppdriven, diffust ömmande vid palpation. Ingen abscess påvisas vid CT undersökning, inget läckage vid kontrastundersökning av ventrikeln, inget passagehinder, men pankreas ter sig ödematös..6. Vilken är den sannolika orsaken till bukbesvären - hur sätter du diagnos? (p),5 5

16 Leopold Karlsson, 45 år, inkommer till Akutmottagningen med svåra buksmärtor. Han har intensivt ont i hela magen, troligen mest upptill, jämrar sig, kan bara svara kort, ont när han andas. Smärtorna kom mycket plötsligt, har varit konstanta och förvärrats. Hans sambo som medföljer ringde efter ambulans ganska snart, eftersom han såg så dålig ut. Han har varit tidigare frisk, men några veckor känt sig lite uppkörd och konstig i magen och trott det berott på att han varit stressad. Han är blekvit i ansiktet, kall om händer och fötter, blodtryck /8, puls. Vid undersökning finner du generellt intensivt muskelförsvar i hela buken, möjligen mer upptill, han har kräkts gånger efter smärtdebut. Proverna visar CRP 6, Hb 35 g/l, kreatinin 8 μmol/l, elektrolyter (Na, K) normala, vita blodkroppar, leverprover och amylas normala. Röntgen CT/ buköversikt visar fri gas i övre delen av buken och ett 3 mm stort konkrement i vänster njurbäcken. Vid operation, som utförs av kirurgbakjour, påvisas rikligt med grumlig vätska i buken och en 4 mm stor perforation i ett litet ulcus på framsidan av bulbus duodeni där det tömmer sig duodenalinnehåll. Perforationen tätas med sutur, buken sköljs ur noggrant, drän inläggs mot operationsområdet och patienten insätts på behandling med i.v.protonpumpshämmare. Postoperativt hämtar sig patienten snabbt, han är mycket tacksam för operationen, får börja försörja sig peroralt efter några få dagar. CRP stiger till 4, men sjunker sedan snabbt till 7, måttlig temp stegring efter operation normaliseras. Det visar sig dock att patienten har ordentlig hyperkalcemi, totalkalcium 3. mmol/l. Det uppkommer diskussion vad detta kan bero på, och om kalciumvärdet påverkas av att albuminvärdet var lågt (patientens albuminvärde är 3 laboratoriets normalvärde för albumin är 45). Patienten visade sig ha förhöjt PTH och en sannolik ( cm stor) paratyroideakörtel synlig vid ultraljudsundersökning. Patienten får då återigen smärtor i övre delen av buken, stigande CRP (4), svårt att äta, kräks, temp 38., buken är uppdriven, diffust ömmande vid palpation. Ingen abscess påvisas vid CT undersökning, inget läckage vid kontrastundersökning av ventrikeln, inget passagehinder, men pankreas ter sig ödematös. Avsaknad av påvisbar abscess eller läckage och ödematös pankreas gör diagnosen pankreatit sannolik, du bestämmer serumamylas..7. Nämn vanliga och om möjligt 3 mindre vanliga orsaker till pankreatit, vad kan vara orsaken i detta fall? ( p),5 6

17 Leopold Karlsson, 45 år, inkommer till Akutmottagningen med svåra buksmärtor. Han har intensivt ont i hela magen, troligen mest upptill, jämrar sig, kan bara svara kort, ont när han andas. Smärtorna kom mycket plötsligt, har varit konstanta och förvärrats. Hans sambo som medföljer ringde efter ambulans ganska snart, eftersom han såg så dålig ut. Han har varit tidigare frisk, men några veckor känt sig lite uppkörd och konstig i magen och trott det berott på att han varit stressad. Han är blekvit i ansiktet, kall om händer och fötter, blodtryck /8, puls. Vid undersökning finner du generellt intensivt muskelförsvar i hela buken, möjligen mer upptill, han har kräkts gånger efter smärtdebut. Proverna visar CRP 6, Hb 35 g/l, kreatinin 8 μmol/l, elektrolyter (Na, K) normala, vita blodkroppar, leverprover och amylas normala. Röntgen CT/ buköversikt visar fri gas i övre delen av buken, och ett 3 mm stort konkrement i vänster njurbäcken. Vid operation, som utförs av kirurgbakjour, påvisas rikligt med grumlig vätska i buken och en 4 mm stor perforation i ett litet ulcus på framsidan av bulbus duodeni där det tömmer sig duodenalinnehåll. Perforationen tätas med sutur, buken sköljs ur noggrant, drän inläggs mot operationsområdet och patienten insätts på behandling med i.v.protonpumpshämmare. Postoperativt hämtar sig patienten snabbt, han är mycket tacksam för operationen, får börja försörja sig peroralt efter några få dagar. CRP stiger till 4, men sjunker sedan snabbt till 7, måttlig temp stegring efter operation normaliseras. Det visar sig dock att patienten har ordentlig hyperkalcemi, totalkalcium 3. mmol/l. Det uppkommer diskussion vad detta kan bero på, och om kalciumvärdet påverkas av att albuminvärdet var lågt (patientens albuminvärde är 3 laboratoriets normalvärde för albumin är 45). Man har hunnit inleda behandling med i.v. vätska, med noggrann och kontrollerad tillförsel av K, gett 9 mg Aredia (bisfosfonat), serumkalcium har sjunkit till ca 3. mmol/l. Patienten visade sig ha förhöjt PTH och en sannolik ( cm stor) paratyroideakörtel synlig vid ultraljudsundersökning Patienten får då återigen smärtor i övre delen av buken, stigande CRP (4), svårt att äta, kräks, temp 38., buken är uppdriven, diffust ömmande vid palpation. Ingen abscess påvisas vid CT undersökning, inget läckage vid kontrastundersökning av ventrikeln, inget passagehinder, men pankreas ter sig ödematös..8. Beskriv principer för behandling av pankreatit. När skall man misstänka att patienten har en allvarlig pankreatit? (p),5 7

18 Leopold Karlsson, 45 år, inkommer till Akutmottagningen med svåra buksmärtor. Han har intensivt ont i hela magen, troligen mest upptill, jämrar sig, kan bara svara kort, ont när han andas. Smärtorna kom mycket plötsligt, har varit konstanta och förvärrats. Hans sambo som medföljer ringde efter ambulans ganska snart eftersom han såg så dålig ut. Han har varit tidigare frisk, men några veckor känt sig lite uppkörd och konstig i magen och trott det berott på att han varit stressad. Han är blekvit i ansiktet, kall om händer och fötter, blodtryck /8, puls. Vid undersökning finner du generellt intensivt muskelförsvar i hela buken, möjligen mer upptill, han har kräkts gånger efter smärtdebut. Proverna visar CRP 6, Hb 35 g/l, kreatinin 8 μmol/l, elektrolyter (Na, K) normala, vita blodkroppar, leverprover och amylas normala. Röntgen CT/ buköversikt visar fri gas i övre delen av buken, och ett 3 mm stort konkrement i vänster njurbäcken. Vid operation som utförs av en erfaren kirurgbakjour påvisas rikligt med grumlig vätska i buken, och en 4 mm stor perforation i ett litet ulcus på framsidan av bulbus duodeni där det tömmer sig duodenalinnehåll. Perforationen tätas med sutur, buken sköljs ur noggrant, drän inläggs mot operationsområdet och patienten insätts på behandling med i.v.protonpumpshämmare. Postoperativt hämtar sig patienten snabbt, han är mycket tacksam för operationen, får börja försörja sig peroralt efter några få dagar. CRP stiger till 4, men sjunker sedan snabbt till 7, måttlig temp stegring efter operation normaliseras. Det visar sig dock att patienten har ordentlig hyperkalcemi, totalkalcium 3. mmol/l. Det uppkommer diskussion vad detta kan bero på, och om kalciumvärdet påverkas av att albuminvärdet var lågt (patientens albuminvärde är 3 laboratoriets normalvärde för albumin är 45). Man har hunnit inleda behandling med i.v. vätska, med noggrann och kontrollerad tillförsel av K, gett 9 mg Aredia (bisfosfonat), serumkalcium har sjunkit till ca 3. mmol/l. Patienten visade sig ha förhöjt PTH, och en sannolik ( cm stor) paratyroideakörtel synlig vid ultraljudsundersökning Patienten får då återigen smärtor i övre delen av buken, stigande CRP (4), svårt att äta, kräks, temp 38., buken är uppdriven, diffust ömmande vid palpation. Ingen abscess påvisas vid CT undersökning, inget läckage vid kontrastundersökning av ventrikeln, inget passagehinder, men pankreas ter sig ödematös. Pankreatit behandlas med fasta, parenteral vätska och analgetika, med kontroll av elektrolyt-, vätskebalans, urinmängder, puls, blodtryck, temp, blodstatus (vita blodkroppar), CRP..9. Vad kallas en allvarlig pankreatit, vilken undersökning/vilka prover kan vara aktuella för att följa förloppet? Vilken ytterligare behandling kan behövas vid svår pankreatit? (p),5 8

19 FALL 3 Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen. 9

20 Sverker Svensson, 67 år, kommer till vårdcentralen för sin årliga diabeteskontroll med NDR-registrering (Nationella Diabetesregistret). Han har en typ diabetes sedan år och behandlas med glibenklamid 3,5 mg, ++. Dessutom högt blodtryck som behandlas med atenolol mgx. Han mår ganska bra, men har en tid haft ont i vänster fot när han går. Han besväras också av kalla händer. Du är AT-läkare och har inte träffat Sverker tidigare. 3.. Vilka ytterligare anamnestiska uppgifter behövs för -årskontrollen och för att kunna fylla i NDR? (3 p),,,5,,5 3, 3.. Ange lämpliga laboratorieprover att ta inför besöket. Motivera. (3 p),,,5,,5 3,

21 Sverker Svensson, 67 år, kommer till vårdcentralen för sin årliga diabeteskontroll med NDR-registrering (Nationella Diabetesregistret). Han har en typ diabetes sedan år och behandlas med glibenklamid 3,5 mg, ++. Dessutom högt blodtryck som behandlas med atenolol mgx. Han mår ganska bra men har en tid haft ont i vänster fot när han går. Han besväras också av kalla händer. Viktiga anamnestiska uppgifter som efterfrågas är ischemisk hjärtsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, diabetesretinopati, tecken på neuro- och/eller angiopati i fötter, rökning och fysisk aktivitet. De prover som avses är P-glukos, HbAc, S-lipider, S-kreatinin, makro- respektive mikroalbuminuri. Sverker har hittills inte haft några komplikationer av sin diabetes. Senaste året har han gått upp 6 kg och slutat med sina dagliga promenader p g a fotsmärtan. Aktuella provsvar var HbAc 8,7 %, fp-glukos, mmol/l, S-kreatinin 97 mmol/l, S-Kol 7,7 mmol/l, S-HDL,9 mmol/l, S-TG,54 mmol/l, albuminuri mg/l. 3.. Förutom hjärt- och lungauskultation, vad är viktigt att fokusera på då du tar status? (3 p),,,5,,5 3, 3.. Karaktärisera hans metabola kontroll. ( p),, 3..3 Vad är definitionen på mikroalbuminuri? Varför är det viktigt att följa det? ( p),,

22 Sverker Svensson, 67 år, kommer till vårdcentralen för sin årliga diabeteskontroll med NDR-registrering. Han har en typ diabetes sedan år och behandlas med glibenklamid 3,5 mg, ++. Dessutom högt blodtryck som behandlas med atenolol mgx. Han mår ganska bra, men har en tid haft ont i vänster fot när han går. Han besväras också av kalla händer. Viktiga anamnestiska uppgifter är ischemisk hjärtsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, diabetesretinopati, tecken på neuro- och/eller angiopati i fötter, rökning och fysisk aktivitet. De prover som avses är P-glukos, HbAc, S-lipider, S-kreatinin, makro- respektive mikroalbuminuri. Sverker har hittills inte haft några komplikationer av sin diabetes. Senaste året har han gått upp 6 kg och slutat med sina dagliga promenader p g a fotsmärtan. Aktuella provsvar var HbAc 8,7 %, fp-glukos, mmol/l, S-kreatinin 97 mmol/l, S-Kol 7,7 mmol/l, S-HDL,9 mmol/l, S-TG,54 mmol/l, albuminuri mg/l. Status: vikt 9 kg, längd,8 m, bukomfång cm, blodtryck 7/95 mm Hg. Fötter: ömmar under vänster häl vid tryck. Perifera pulsar, hudtemperatur, vibrationssinne och monofilamenttest är samtliga u a. Hans metabola status är otillfredsställande. HbAc och fb-glukos liksom blodfetterna bör åtgärdas. Mikroalbuminurin tyder på en tidig nefropati, men kreatinin är fortfarande normalt Vilken diagnos är mest sannolik för hälsmärtan? Vad ger du för råd? ( p),, 3.3. För att förbättra situationen behövs åtgärder på flera plan, s k multimodalt angreppssätt. Beskriv hur det bäst går till. Motivera. (3 p),,,5,,5 3,

23 Sverker Svensson, 67 år, kommer till vårdcentralen för sin årliga diabeteskontroll med NDR-registrering. Han har en typ diabetes sedan år och behandlas med glibenklamid 3,5 mg, ++. Dessutom högt blodtryck som behandlas med atenolol mgx. Han mår ganska bra, men har en tid haft ont i vänster fot när han går. Han besväras också av kalla händer. Senaste året har han gått upp 6 kg och slutat med sina dagliga promenader p g a fotsmärtan. Aktuella provsvar var HbAc 8,7 %, fpglukos, mmol/l, S-kreatinin 97 mmol/l, S-Kol 7,7 mmol/l, S-HDL,9 mmol/l, S-TG,54 mmol/l, albuminuri mg/l. Status: vikt 9 kg, längd,8 m, bukomfång cm, blodtryck 7/95 mm Hg. Fötter: ömmar under vänster häl vid tryck. Perifera pulsar, hudtemperatur, vibrationssinne och monofilamenttest är samtliga u a. Hans metabola status är otillfredsställande. HbAc och fb-glukos liksom blodfetterna bör åtgärdas. Mikroalbuminurin tyder på en tidig nefropati, men kreatinin är fortfarande normalt. Sverker har symtom på plantarfascit på vänster fot. Får råd att skaffa inlägg med stöd för hålfoten och att undvika att gå barfota. BMI är 8, dvs överviktig men inte fet. Bukomfånget är i överkant. Pat har ett metabolt syndrom där man utöver blodsockret bör minska vikten, sänka blodfetterna och blodtrycket. Du ger råd om kost och fysisk aktivitet (t ex genom FAR fysisk aktivitet på recept), som syftar till viktreduktion och reglering av sockerbalansen samt sänkning av blodfetterna. Med tanke på att Sverker är överviktig kompletterar du diabetesbehandlingen med metformin. Kolesterolvärdet är så pass högt att det redan nu bör behandlas medikamentellt med i första hand simvastatin. Blodtrycksmedicineringen bör ändras med tanke på att det föreligger mikroalbuminuri. Förstahandsmedel är enalapril. Atenolol bör sänkas och eventuellt sättas ut med tanke på kalla händer Varför är metformin lämpligt i detta fall? Hur påverkas det metabola syndromet? ( p),,,5, 3.4. Vad är enalapril för typ av läkemedel och varför är det bra vid diabetes? (p),, 3

24 3.5. Vilka målvärden enligt Läkemedelsverket/Socialstyrelsen strävar du efter att uppnå när det gäller: (p) a) HbAc,,,5, b) blodtryck c) totalkolesterol, HDL d) BMI, midjemått 4

25 Ingen fråga på denna sida BMI är 8, dvs överviktig men inte fet. Bukomfånget är i överkant. Pat har ett metabolt syndrom, där man utöver blodsockret bör minska vikten, sänka blodfetterna och blodtrycket. Du ger råd om kost och fysisk aktivitet (t ex genom FAR fysisk aktivitet på recept), som syftar till viktreduktion och reglering av sockerbalansen samt sänkning av blodfetterna. Med tanke på att Sverker är överviktig kompletterar du diabetesbehandlingen med metformin. Kolesterolvärdet är så pass högt att det redan nu bör behandlas medikamentellt med i första hand simvastatin. Blodtrycksmedicineringen bör ändras med tanke på att det föreligger mikroalbuminuri. Förstahandsmedel är enalapril. Atenolol bör sänkas och eventuellt sättas ut med tanke på kalla händer. Vid återbesök fyra månader senare framkommer att han cyklat regelbundet minst mil per dag och gått ner 4 kg (BMI 7). Han har också minskat i bukomfång till cm, vilket är gränsvärde för acceptabelt. HbAc ligger nu på 6,8 % och tot-kolesterol 6,9 mmol/l och HDL har stigit till, mmol/l. Blodtrycket har sjunkit till 55/85. Mikroalbuminurin är nu borta. Detta är ett bra resultat med tanke på den korta observationstiden och patienten uppmuntras, trots att han har en del kvar till de rekommenderade målvärdena som för HbAc är <6, %, för blodtryck <3/8, för totalkolesterol <5, mmol/l och HDL >, mmol/l. För vikten finns inga givna rekommendationer, men gränsen för övervikt anges vid BMI > 5 och den kardiovaskulära riskökningen stiger vid uttalad bukfetma, där gränsen för män anges till midjemåttet > cm. (kvinnor >88 cm) Eventuella medicinjusteringar kan bli aktuella vid nästa halvårskontroll hos diabetessköterskan. 5

26 FALL 4 Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen. 6

27 På en allmänpsykiatrisk avdelning, där du just påbörjat din AT tjänst, träffar du Emma som är en för psykiatri tidigare okänd -årig, ensamstående kvinna, konststuderande, som blivit inlagd under natten, med stöd av LPT-lagen, efter ett suicidförsök med antidepressiva och sömnmedel. Hon hittades av sin väninna i ett omtöcknat tillstånd på sitt studentrum och kördes till akutmottagningen, där hon magsköljdes med gott utbyte av tablettrester och skickades vidare till psykakuten. Till psykjouren sade Emma att hon ville dö, men ville inte berätta varför. Väninnan, som har känt Emma endast två månader, berättade för jouren, att Emma hade blivit övergiven av sin pojkvän. Hon och Emma skulle träffas och prata samma kväll. Väninnan hade inte förstått hur illa det stod till med Emma, men visste att hon hade psykiska problem och att hon nyligen har fått mediciner av en allmänläkare. Prel. diagnos i jouranteckningen: Depression? suicid risk, inlägges för obs och ny specialistbedömning imorgon. Emma verkar inte alls vara nedstämd när du ser henne dagen därpå, i sjukhuskorridoren. Hon ler och samtalar livligt med en annan kvinnlig patient på avdelningen. Sköterskan rapporterar att Emma har betett sig helt normalt, sovit gott och att hon har ringt flera långa telefonsamtal på morgonen. Du har svårt att koppla ihop denna bild av pat. med den prel. diagnosen depression. 4:: Vilka andra diagnoser, förutom depression, funderar du över? Motivera! (p),5 7

28 Den -åriga Emma, som är tidigare okänd för psykiatrin och som nu lades in akut efter ett misslyckat suicidförsök med antidepressiva och sömnmediciner i samband med separation, visar inte aktuella tecken på depression eller en annan psykisk sjukdom vid observationer på avdelningen. Du har funderat över en hel del psykiska störningar med snabbskiftande symptombild som kan förklara den relativa symptomfriheten. Emma är inte lätt att samtala med. Du har gjort försök att inhämta komplett psyk anamnes och status samt undersökt kroppsligt. Hon svarar ovilligt och manipulativt på dina frågor. Du får en känsla av osäkerhet inför henne, hon verkar att genast ha upptäckt att du är ganska oerfaren. Det du får veta är, att hon alltid varit kroppsligt frisk och inte heller vårdats inom psykiatrin. Hon säger att hon har haft en för djävlig barndom, föräldrarna skilde sig när hon var 6 år, sedan dess har hon alltid varit deprimerad, haft ångest och ätstörningar, vägt för mycket, varit träningsfanatiker. Hon har haft många pojkvänner och gjort flera aborter, rökt hasch och provat olika droger redan som tonåring. Hon röker nu ca st vanliga cigg/dag, men sedan ett år tillbaka är hon drogfri och vegetarian. Hon dricker sällan alkohol, bara när det är fest. Om pojkvännen, som lämnat henne, säger hon att det är en idiot, som hon själv gjorde slut med imorse, när hon pratade i telefon med honom, ville han träffa henne igen. Hon blir plötsligt irriterad när du frågar om hennes tidigare suicidförsök, svarar att det hänt många gånger. På fråga om hennes aktuella lust att leva säger hon hånfullt vilken fråga! Hon vill prata direkt med den manlige överläkaren hon har inte lust att svara på samma frågor som hon redan svarat på flera gånger och som alla upprepar som papegojor. Någon pålitlig, sammanhängande anamnes får du egentligen inte. Betr. psyk status bedömer du, att det inte finns några aktuella kliniska tecken på pågående ångest, depression eller psykos. Suicidrisk är svårbedömd, pat förnekar aktuella suicidtankar, men hon är manipulativ i sin kommunikation och ger dålig emotionell kontakt. Somatiskt status är helt u.a, men du finner att pat. har ett flertal tvärgående tunna ärr på insidan av den vä. underarmen och på insidan av båda låren. 4:: Vilken psykiatrisk huvuddiagnos verkar vara den mest troliga av den bild du nu fått fram? Räkna upp symptom på denna diagnos som framgår av ovanst. text. (3p),5,5 3 8

29 Några objektiva tecken på depression eller en annan psykisk sjukdom har inte kunnat observeras hos Emma de dagarna hon varit på vårdavdelningen. Hon har inte skadat sig själv men har pendlat i sinnesstämningen och humöret. Hon avvisade all erbjuden medicinering. Hon ville endast ha bensodiazepiner mot ångest, som enligt henne kan komma när som helst, dessutom ville hon ha dessa förskrivna på recept efter utskrivningen. Hon verkade vara glad och ångestfri på ytan, men uppgav samtidigt vid samtalen att hon känner sig deprimerad och tom. Ärren på underarmarna och låren, som bedömdes som självskadande beteende, vägrade hon kommentera. Den kliniska bedömningen tyder på borderline personlighetsstörning hos Emma. Hon avvisar alla försök till systematisk symptomskattning och utredning. Flera konflikter och missförstånd har inträffat på avdelningen, både med personal och medpatienter, där Emma spelat huvudrollen. Vid läkarsamtalen hävdade Emma att hon inte längre har tankar på döden och mår som hon brukar göra. Överläkaren övervägde på ronden att avskriva LPT, skriva ut pat med fortsatt poliklinisk utredning och uppföljning, men samma dag har en medpatient berättat för sjuksköterskan att Emma klart har deklarerat att hon kommer att ta livet av sig så fort hon blir utskriven. Även väninnan, som kom på besök, vädjade till överläkaren att inte skriva ut Emma. 4: 3: Vilka för borderline personlighetsstörning karakteristiska vårdproblem /omvårdnadsproblem beskrivs i det ovanstående? (p),5 4:3: Vilka aktuella suicidriskfaktorer, enligt suicidalstege, föreligger hos patienten? (p),5 9

30 Den -åriga Emma, en svårbedömd, emotionellt instabil patient, som i en separationssituation har gjort ett suicidförsök, uppvisar på avdelningen tydliga tecken på borderline personlighetsstörning, med självskadande beteende, skapar konflikter och kaos bland personalen och medpatienterna, suicidhotar. Samtidigt som hon vid observationer på avdelningen i långa perioder ter sig livfull och utan uppenbara sjukdomstecken, säger hon sig vara deprimerad, men vägrar antidepressiv medicinering. Hon vill inte skrivas ut, med motivering att hon inte har fått någon behandling. Antidepressiva läkemedel, som hon tidigare provat, har enligt henne, inte hjälpt. Inte ens den manlige överläkaren, den ende läkare som hon inte underkänt, kan förmå henne att genomgå en systematisk diagnostisk symptomskattning. Emma hotar med suicid och anmälan till ansvarsnämnden vid förslag om utskrivning med poliklinisk utredning och uppföljning. Hon vill ha bensodiazepiner mot ångest och vill genast träffa en psykolog. 4:4: Hur ställer du dig till patientens önskemål om bensodiazepiner? Motivera. (p) 4:4: Kan psykoterapeutisk behandling rekommenderas vid borderline personlighetsstörning och i så fall vilken? (p) 4:4:3 Vad vet du om suicidaliteten vid borderline personlighetsstörning? (p).5.5 3

31 4:5: Vilka är de allmänna diagnostiska kriterier som gäller för alla personlighetsstörningar och som måste vara uppfyllda innan diagnosen personlighetsstörning överhuvudtaget kan ställas? (3p),5,5 3 4:5: Vad vet du om prognosen vid borderline personlighetsstörning? (p).5.5 4:5:3 Viket kön och vilken ålder är överrepresenterade bland patienter med borderline personlighetsstörning? (p).5.5 3

32 Epilog: Emmas utagerande beteende och även det ständigt aktuella suicidhotet avtog spontant efter två positiva händelser: ett besök av väninnan på avdelningen och remiss till en DBT psykoterapeut som gav henne besökstid för bedömningssamtal inom en vecka. Av senare journalanteckningar framgår att hon deltagit regelbundet och enligt behandlingsplanen i psykoterapi, men vårdats ytterligare två gånger i kortare perioder på grund av suicidhot i samband med en ny graviditet och ambivalens både till graviditeten och till barnets fader. Hon gifte sig ca två år efter det ovan beskrivna vårdtillfället, men är idag en frånskild, ensamstående mamma till en ettårig dotter. Hon har fortfarande psykoterapeutiskt stöd. 3