Fall 1. Märta 60 år. 15 poäng

Transkript

1 Fall 1 Märta 60 år 15 poäng 5 delar 10 delfrågor

2 Fall 1 Märta 60 år 5 delar 15 poäng Del 1 4 poäng 60-årig frånskild kvinna med typ 1 diabetes sedan 15 år tillbaka samt psykiska besvär. Dålig metabol kontroll med ett HbA1c oftast kring 8-9% och känd retinopati. Senaste dygnet försämrat allmäntillstånd med illamående och kräkningar. Hostat mycket. Inkommer akut efter att ex-maken har larmat ambulans. Pat är svårt medtagen men kontaktbar. 1.1 Vilket genomsnittligt p-glukos innebär ett HbA1c kring 8-9%, ange en ungefärlig siffra. (1p) 1.2 Beskriv vad du anser vara viktigast att undersöka i ett somatiskt status och ange även troliga statusfynd! (1p) 1.3 Vilka laboratorieprover/övriga undersökningar ordinerar du genast på akutrummet? Motivera! (2p)

3 Fall 1 Märta 60 år 5 delar 15 poäng Del 2 3 poäng 60-årig frånskild kvinna med typ 1 diabetes sedan 15 år tillbaka samt psykiska besvär. Dålig metabol kontroll med ett HbA1c oftast kring 8-9% och känd retinopati. Senaste dygnet försämrat allmäntillstånd med illamående och kräkningar. Hostat mycket. Inkommer akut efter att ex-maken har larmat ambulans. Pat är svårt medtagen men kontaktbar. Status: Temp 33,3 grader. Ej nackstyv. Blodtryck 60/30 mmhg. Hjärta: RR 110/minut. Buken mjuk och oöm. Lungor: krepitationer höger lungbas. EKG visar sinusrytm. P-Glukos 15,7 mmol/l. CRP 101mg/L. Hb 110 g/l. LPK 22,5 x 10(9). TPK 189 x 10(9). P-kreatinin 160umol/L. Troponin ua. P-Laktat 3,7mmol/L. Blodgas visar ph 7,0. HCO3-5, BE 26. Kalium 5,6 mmol/l. Urinsticka 3+ ketoner. 2.1 Vilken är den korrekta diagnosen/diagnoserna? (1p) 2.2 Ge förslag på behandling, dels ordinationer på akuten och sedan generella principer för den fortsatta vårdtiden. Eventuell ytterligare utredning! (2p)

4 Fall 1 Märta 60 år 5 delar 15 poäng Del 3 3 poäng 60-årig frånskild kvinna med typ 1 diabetes sedan 15 år tillbaka samt psykiska besvär. Dålig metabol kontroll med ett HbA1c oftast kring 8-9% och känd retinopati. Senaste dygnet försämrat allmäntillstånd med illamående och kräkningar. Hostat mycket. Inkommer akut efter att ex-maken har larmat ambulans. Pat är svårt medtagen men kontaktbar. Status: Temp 33,3 grader. Ej nackstyv. Blodtryck 60/30 mmhg. Hjärta: RR 110/minut. Buken mjuk och oöm. Lungor: krepitationer höger lungbas. EKG sinusrytm. P-Glukos 15,7 mmol/l. CRP 101mg/L. Hb 110 g/l. LPK 22,5 x 10(9). TPK 189 x 10(9). P-kreatinin 160umol/L. Troponin ua. P-Laktat 3,7mmol/L. Blodgas visar ph 7,0. HCO3-5, BE 26. Kalium 5,6 mmol/l. Urinsticka 3+ ketoner. Din diagnos blir diabetes mellitus med en ketoacidos, DKA, dehydrering och trolig penumoni höger lunga. Pat får en bolusdos med Actrapid 6E iv och sedan infusion med Actrapid 6E/h initalt. Du kopplar på akuten en liter NaCl 0,9% som går in på minuter. Rundodlas och insättes på antibiotika. Pat överföres sedan till CIVA för fortsatt vård, får där även Kaliumtillskott iv KAD sättes, timdiures, telemetri och artärnål etc. 3.1 Redogör kortfattat för bakomliggande patofysiologi vid ketoacidos (DKA).(2p) 3.2 Ange viktiga differentialdiagnoser till ketoacidos (DKA). (1p)

5 Fall 1 Märta 60 år 5 delar 15 poäng Del 4 2 poäng 60-årig frånskild kvinna med typ 1 diabetes sedan 15 år tillbaka samt psykiska besvär. Dålig metabol kontroll med ett HbA1c oftast kring 8-9% och känd retinopati. Senaste dygnet försämrat allmäntillstånd med illamående och kräkningar. Hostat mycket. Inkommer akut efter att ex-maken har larmat ambulans. Pat är svårt medtagen men kontaktbar. Status: Temp 33,3 grader. Ej nackstyv. Blodtryck 60/30 mmhg. Hjärta: RR 110/minut. Buken mjuk och oöm. Lungor: krepitationer höger lungbas. EKG sinusrytm. P-Glukos 15,7 mmol/l. CRP 101mg/L. Hb 110 g/l. LPK 22,5 x 10(9). TPK 189 x 10(9). P-kreatinin 160umol/L. Troponin ua. P-Laktat 3,7mmol/L. Blodgas visar ph 7,0. HCO3-5, BE 26. Kalium 5,6 mmol/l. Urinsticka 3+ ketoner. Din diagnos blir diabetes mellitus med en ketoacidos, DKA, dehydrering och trolig penumoni höger lunga. Pat får en bolusdos med Actrapid 6E iv och sedan infusion med Actrapid 6E/h initalt. Du kopplar på akuten en liter NaCl 0,9% som går in på minuter. Rundodlas och insättes på antibiotika. Pat överföres sedan till CIVA för fortsatt vård, får där även Kaliumtillskott iv KAD sättes, timdiures, telemetri och artärnål etc. En viktig differentialdiagnos till ketoacidos (DKA) är hyperglykemisk hyperosmolärt syndrom (HHS). 4.1 Hur skiljer sig detta tillstånd (HHS) från en ketoacidos (DKA)? Ange viktiga skillnader? Redogör kortfattat! (2p)

6 Fall 1 Märta 60 år 5 delar 15 poäng Del 5 3 poäng 60-årig frånskild kvinna med typ 1 diabetes sedan 15 år tillbaka samt psykiska besvär. Dålig metabol kontroll med ett HbA1c oftast kring 8-9% och känd retinopati. Senaste dygnet försämrat allmäntillstånd med illamående och kräkningar. Hostat mycket. Inkommer akut efter att ex-maken har larmat ambulans. Pat är svårt medtagen men kontaktbar. Status: Temp 33,3 grader. Ej nackstyv. Blodtryck 60/30 mmhg. Hjärta: RR 110/minut. Buken mjuk och oöm. Lungor: krepitationer höger lungbas. EKG sinusrytm. P-Glukos 15,7 mmol/l. CRP 101mg/L. Hb 110 g/l. LPK 22,5 x 10(9). TPK 189 x 10(9). P-kreatinin 160umol/L. Troponin ua. P-Laktat 3,7mmol/L. Blodgas visar ph 7,0. HCO3-5, BE 26. Kalium 5,6 mmol/l. Urinsticka 3+ ketoner. Din diagnos blir diabetes mellitus med en ketoacidos, DKA, dehydrering och trolig penumoni höger lunga. Pat får en bolusdos med Actrapid 6E iv och sedan infusion med Actrapid 6E/h initalt. Du kopplar på akuten en liter NaCl 0,9% som går in på minuter. Rundodlas och insättes på antibiotika. Pat överföres sedan till CIVA för fortsatt vård, får där även Kaliumtillskott iv KAD sättes, timdiures, telemetri och artärnål etc. Märta har en så kallad fyrdosregim med Lantus och Novorapid. Dålig compliance och psykisk sjukdom innebär en ökad risk för att utveckla ketoacidos, en annan riskgrupp är typ 1 diabetes med insulinpump. 5.1 Vad innebär egentligen en fyrdosregim, redogör för grundprinciperna bakom en sådan behandling och hur man grovt ställer in lagom dos Lantus? (2p) 5.2 Ange varför patienter med insulinpump har en ökad risk för att utveckla ketoacidos. (1p)

7 Fall 2 Patienter på mottagningen 4 poäng 1 del 4 delfrågor T

8 Fall 2 Patienter på mottagning 1 del 4 poäng Del 1 4 poäng Du befinner dig på en vårdcentral som AT-läkare och träffar under en dag fyra olika patienter med hudförändringar. Tag fram arket med fyra färgbilder ur kuvertet! Den första patienten (a) är en 30-årig f.ö. frisk kvinna som sedan 2 veckor tillbaka har en snabbväxande, smärtfri, skör och lättblödande förändring intill höger pekfingernagel. Den andra patienten (b) är en 72-årig kvinna med en förändring på ena kinden sedan 1 år tillbaka. Hudförändringen har ibland varit sårig, men inte blött eller varit smärtsam. Den tredje patienten (c) är en 36-årig man som efter en mycoplasma-infektion för en vecka sedan fått hudutslag dorsalt på händer och fötter. Ingen klåda. Känner sig helt opåverkad och har inga mag/tarm- eller slemhinnebesvär. Den fjärde patienten (d) är en 3-årig gosse med böjveckseksem. Under det senaste året har han successivt fått en mängd 1-4 mm stora, fasta, knottror på bålen. Modern har inte sett några blåsor eller vätskande förändringar, däremot har hon med hjälp av en pincett kunnat klämma ut ett grått, mörjigt innehåll från de större utslagen. Förändringarna tycks inte besvära honom särskilt mycket förutom att enstaka utslag med tendens till inflammation kan klia lite. Vilka är de mest sannolika diagnoserna?. 1.1 Patient 1 (a), diagnosförslag! (1p). 1.2 Patient 2 (b), diagnosförslag! (1p). 1.3 Patient 3 (c), diagnosförslag! (1p). 1.4 Patient 4 (d), diagnosförslag! (1p).

9 Fall 3 30-årig kvinna 13 poäng 6 delar 12 delfrågor T

10 Fall 3 Kvinna 30 år 6 delar 13 poäng Del 1 1 poäng En 30-årig kvinna inkommer till akuten efter att ha varit med om en trafikolycka. Hon omhändertas enligt ABCDE-principerna och förefaller vara i princip oskadad. Hon är cirkulatoriskt stabil och genomför en trauma-ct, vilken körs enbart med kontrast. Man ser en förstorad höger binjure om 1,5 cm. 1.1 Vad kallas ett sådant fynd? (1 p)

11 Fall 3 Kvinna 30 år 6 delar 13 poäng Del 2 3 poäng En 30-årig kvinna inkommer till akuten efter att ha varit med om en trafikolycka. Hon omhändertas enligt ABCDE-principerna och förefaller vara i princip oskadad. Hon är cirkulatoriskt stabil och genomför en trauma- CT, vilken körs enbart med kontrast. Man ser en förstorad höger binjure om 1,5 cm. Fyndet kallas incidentalom. Inga andra fynd påträffades och man beslutar att hon kan åka hem. Du sätter tillbaka henne på mottagningen för att följa upp fyndet i binjuren. 2.1 Vilka prover och undersökningar ordineras som du vill ha svar på inför besöket på mottagningen? ( 2 p) 2.2 Vad undersöker du särskilt i status vid besöket på mottagningen? ( 1p)

12 Fall 3 Kvinna 30 år 6 delar 13 poäng Del 3 1,5 poäng En 30-årig kvinna inkommer till akuten efter att ha varit med om en trafikolycka. Hon omhändertas enligt ABCDE-principerna och förefaller vara i princip oskadad. Hon är cirkulatoriskt stabil och genomför en trauma- CT, vilken körs enbart med kontrast. Man ser en förstorad höger binjure om 1,5 cm. Fyndet kallas incidentalom. Inga andra fynd påträffades och man beslutar att hon kan åka hem. Du sätter tillbaka henne på mottagningen för att följa upp fyndet i binjuren. Du tog en noggrann anamnes, status, tog en rad hormonella prover och gjorde om CT:n utan och med kontrast. Hon hade inte haft några tydliga symtom, ett blodtryck på 160/90 och en puls på 65. Den nativa CT:n påvisade HU på 8, och i de hormonella analyserna utmärkte sig s-aldosteron som var 550 (övre ref-gräns 100). P-kalium 3,4 mmol/l med ett normalt p-kreatinin. 3.1 Vilket yttterligare hormonprov vill du ha nu ha svar på för att kunna ta ställning till eventuell fortsatt utredning? (1 p) 3.2 Vad säger dig HU = 8 i nativ fas? (0,5 p)

13 Fall 3 Kvinna 30 år 6 delar 13 poäng Del 4 3 poäng En 30-årig kvinna inkommer till akuten efter att ha varit med om en trafikolycka. Hon omhändertas enligt ABCDE-principerna och förefaller vara i princip oskadad. Hon är cirkulatoriskt stabil och genomför en trauma- CT, vilken körs enbart med kontrast. Man ser en förstorad höger binjure om 1,5 cm. Fyndet kallas incidentalom. Inga andra fynd påträffades och man beslutar att hon kan åka hem. Du sätter tillbaka henne på mottagningen för att följa upp fyndet i binjuren. Du tog en noggrann anamnes, status, tog en rad hormonella prover och gjorde om CT:n utan och med kontrast. Hon hade inte haft några tydliga symtom, ett blodtryck på 160/90 och en puls på 65. Den nativa CT:n påvisade HU på 8, och i de hormonella analyserna utmärkte sig s-aldosteron som var 550 (övre ref-gräns 100). Du bedömde att det kan finnas risk för primär aldosteronism och ville ha svar på renin och kalium. 4.1 Från vilken del av binjuren utspringer denna rubbning? (1 p) 4.2. Vilka alternativa behandlingar finns det? (2 p)

14 Fall 3 Kvinna 30 år 6 delar 13 poäng Del 5 1,5 poäng En 30-årig kvinna inkommer till akuten efter att ha varit med om en trafikolycka. Hon omhändertas enligt ABCDE-principerna och förefaller vara i princip oskadad. Hon är cirkulatoriskt stabil och genomför en trauma- CT, vilken körs enbart med kontrast. Man ser en förstorad höger binjure om 1,5 cm. Fyndet kallas incidentalom. Inga andra fynd påträffades och man beslutar att hon kan åka hem. Du sätter tillbaka henne på mottagningen för att följa upp fyndet i binjuren. Du tog en noggrann anamnes, status, tog en rad hormonella prover och gjorde om CT:n utan och med kontrast. Hon hade inte haft några tydliga symtom, ett blodtryck på 160/90 och en puls på 65. Den nativa CT:n påvisade HU på 8, och i de hormonella analyserna utmärkte sig s-aldosteron som var 550 (övre ref-gräns 100). Renin är supprimerat och en klart patologisk kvot påvisas. Primär Aldosteronism biokemiskt. Binjurevenskateterisering påvisar även lateralisering till höger binjure och det beslutas om operation med adrenalektomi. Patienten blir inskriven av en nitiskt läkarstudent som noterar att pat faktiskt inte mått riktigt bra de senaste veckorna. Hon klagar över tillkomst av allmän sjukdomskänsla, hjärtklappning, svettningar, lättare feber samt ett nytillkommet obehag mitt över halsen framtill. 5.1 Ange kompletterande statusundersökning med tanke på denna nya information? (0,5p) 5.2 Ange kompletterande laboratorieprover med tanke på denna nya information? (1 p)

15 Fall 3 Kvinna 30 år 6 delar 13 poäng Del 6 3 poäng En 30-årig kvinna inkommer till akuten efter att ha varit med om en trafikolycka. Hon omhändertas enligt ABCDE-principerna och förefaller vara i princip oskadad. Hon är cirkulatoriskt stabil och genomför en trauma- CT, vilken körs enbart med kontrast. Man ser en förstorad höger binjure om 1,5 cm. Fyndet kallas incidentalom. Inga andra fynd påträffades och man beslutar att hon kan åka hem. Du sätter tillbaka henne på mottagningen för att följa upp fyndet i binjuren. Du tog en noggrann anamnes, status, tog en rad hormonella prover och gjorde om CT:n utan och med kontrast. Hon hade inte haft några tydliga symtom, ett blodtryck på 160/90 och en puls på 65. Den nativa CT:n påvisade HU på 8, och i de hormonella analyserna utmärkte sig s-aldosteron som var 550 (övre ref-gräns 100). Renin är supprimerat och en klart patologisk kvot påvisas. Binjurevenskateterisering påvisar även lateralisering till höger binjure och det beslutas om operation med adrenalektomi. Patienten blir inskriven av en nitiskt läkarstudent som noterar att pat faktiskt inte mått riktigt bra de senaste 2-3 veckorna. Hon klagar över tillkomst av allmän sjukdomskänsla, lättare feber samt dessutom hjärtklappning, svettningar och skakighet. Kvinnan påtalar även ett nytillkommet obehag mitt över halsen framtill. Man beslutar sig för att skjuta upp planerad binjurekirurgi något med tanke på denna nyupptäckta åkomma. Lokalstatus: Sköldkörteln palperas lätt diffust förstorad, distinkt palpationsöm, inga hårda partier. Labfynd: SR 60mm. TPO och TRAK-ak negativa, fritt T4 28 pmol/l samt TSH 0,005 mie/l. 6.1 Trolig diagnos? (1p) 6.2 Finnålscytologi thyreoidea kan här övervägas som komplement för en säker diagnos, vad ser man i ett sådant preparat i så fall? Cellbild? (1p) 6.3 Behandlingsalternativ vad gäller denna nyupptäckta åkomma (ovan)? (1p)

16 Fall 4 Kvinna 29 år 12 poäng 3 delar 9 delfrågor T

17 Fall 4 - Kvinna 29 år 3 delar 12 poäng Del 1 4 poäng 29-åriga Anna besväras av lätt kliande hudutslag på armarna och bröstet sedan 3 veckor tillbaka. Hon noterade först några enstaka, lite skrovliga, ½-cm-stora papler på volarsidan av underarmarna. Några dagar senare fick hon fler, liknande utslag spritt på underarmarna, över bröstet, och till vänster på halsen. Har nu sammanlagt ett 30-tal 2-4 cm i diameter stora hudförändringar av likartat utseende. Hon misstänker själv att hon har fått en allergisk reaktion på mormoderns katt (vistades hos henne för en månad sedan) eller på ett nytt tvättmedel. Smörjning med receptfri kortisonkräm de senaste två veckorna har tagit bort klådan och fått utslagen att blekna något. Anna söker dig nu i egenskap av husläkare eftersom utslagen ändå har ökat ytterligare i storlek den senaste veckan. I anamnesen noteras att modern har psoriasis, och en äldre syster har nickelallergi och kroniskt handeksem. Själv känner hon sig allmänt frisk och har aldrig tidigare haft några hudproblem eller allergier. Jobbar som expedit i klädbutik. Sambo, har en 5-årig pojke med böjveckseksem. Sömn och mathållning u.a. Röker c:a 10 cig/dag. Tar inga mediciner. Rutinsomatiskt status u.a. förutom hudutslagen. 1.1 Ta fram arket med de kliniska bilderna (upptill: underarmarna, nertill: närbild av utslagen). Beskriv hudstatus med utnyttjande av efflorescens-termer (1p) 1.2 Vilken är den mest sannolika diagnosen? (2p) 1.3 Ge 2 (obs ej fler) exempel på möjliga differentialdiagnoser (1 p)

18 Fall 4 - Kvinna 29 år 3 delar 12 poäng Del 2 4 poäng 29-åriga Anna besväras av lätt kliande hudutslag på armarna och bröstet sedan 3 veckor tillbaka. Hon noterade först några enstaka, lite skrovliga, ½-cm-stora papler på volarsidan av underarmarna. Några dagar senare fick hon fler, liknande utslag spritt på underarmarna, över bröstet, och till vänster på halsen. Har nu sammanlagt ett 30-tal 2-4 cm i diameter stora hudförändringar av likartat utseende. Hon misstänker själv att hon har fått en allergisk reaktion på mormoderns katt (vistades hos henne för en månad sedan) eller på ett nytt tvättmedel. Smörjning med receptfri kortisonkräm de senaste två veckorna har tagit bort klådan och fått utslagen att blekna något. Anna söker dig nu i egenskap av husläkare eftersom utslagen ändå har ökat ytterligare i storlek den senaste veckan. I anamnesen noteras att modern har psoriasis, och en äldre syster har nickelallergi och kroniskt handeksem. Själv känner hon sig allmänt frisk och har aldrig tidigare haft några hudproblem eller allergier. Jobbar som expedit i klädbutik. Sambo, har en 5-årig pojke med böjveckseksem. Sömn och mathållning u.a. Röker c:a 10 cig/dag. Tar inga mediciner. Rutinsomatiskt status u.a. förutom hudutslagen. På volarsidan av underarmarna, över bröstet och till vänster på halsen ses spridda anuläranummulära, erytematösa och fjällande hudförändringar. Mest sannolik diagnos är tinea. Andra möjliga orsaker är nummulärt eksem eller en anulär form av impetigo eller psoriasis. En något mer långsökt diff.diagnos i detta fall är erytema multiforme. Utslagen är för glesa och för stora för att överensstämma med pityriasis rosea. 2.1 Svampinfektioner i huden kan orsakas av två olika grupper av svampar. Vilken grupp av svampar tror du har orsakat Annas utslag? (1 p) 2.2 Vilken eller vilka smittkällor är principiellt möjliga? (2p) 2.3 Vilken del av huden (vilket eller vilka lager) angrips vid svampinfektion? (1p)

19 Fall 4 - Kvinna 29 år 3 delar 12 poäng Del 3 4 poäng 29-åriga Anna besväras av lätt kliande hudutslag på armarna och bröstet sedan 3 veckor tillbaka. Hon noterade först några enstaka, lite skrovliga, ½-cm-stora papler på volarsidan av underarmarna. Några dagar senare fick hon fler, liknande utslag spritt på underarmarna, över bröstet, och till vänster på halsen. Har nu sammanlagt ett 30-tal 2-4 cm i diameter stora hudförändringar av likartat utseende. Hon misstänker själv att hon har fått en allergisk reaktion på mormoderns katt (vistades hos henne för en månad sedan) eller på ett nytt tvättmedel. Smörjning med receptfri kortisonkräm de senaste två veckorna har tagit bort klådan och fått utslagen att blekna något. Anna söker dig nu i egenskap av husläkare eftersom utslagen ändå har ökat ytterligare i storlek den senaste veckan. I anamnesen noteras att modern har psoriasis, och en äldre syster har nickelallergi och kroniskt handeksem. Själv känner hon sig allmänt frisk och har aldrig tidigare haft några hudproblem eller allergier. Jobbar som expedit i klädbutik. Sambo, har en 5-årig pojke med böjveckseksem. Sömn och mathållning u.a. Röker c:a 10 cig/dag. Tar inga mediciner. Rutinsomatiskt status u.a. förutom hudutslagen. På volarsidan av underarmarna, över bröstet och till vänster på halsen ses spridda anulära-nummulära, erytematösa och fjällande hudförändringar. Mest sannolik diagnos är tinea Annas utslag (tinea corporis, ringorm ) orsakas av dermatofyter (trådsvampar) t.ex. Trichophyton och Microsporon. Smittkällan är oftast ett pälsbärande djur. I detta fall smittades Anna från mormoderns katt. I sällsynta fall kan även smitta ske från en annan människa. Vid angrepp i huden angrips den mest keratiniserade strukturen d.v.s. stratum corneum. 3.1 Med vilka rutinmetoder kan diagnosen tinea säkerställas (ge två exempel)? (1p) 3.2 Med tanke på utbredningen och förloppet vill du omedelbart påbörja antimykotisk behandling. Vilken behandling föreslår du? (2p) 3.3 Vilken är verkningsmekanismen för de läkemedel som används för behandling av tinea? (1p)

20 Fall 4 - Kvinna 29 år 3 delar 12 poäng 29-åriga Anna besväras av lätt kliande hudutslag på armarna och bröstet sedan 3 veckor tillbaka. Hon noterade först några enstaka, lite skrovliga, ½-cm-stora papler på volarsidan av underarmarna. Några dagar senare fick hon fler, liknande utslag spritt på underarmarna, över bröstet, och till vänster på halsen. Har nu sammanlagt ett 30-tal 2-4 cm i diameter stora hudförändringar av likartat utseende. Hon misstänker själv att hon har fått en allergisk reaktion på mormoderns katt (vistades hos henne för en månad sedan) eller på ett nytt tvättmedel. Smörjning med receptfri kortisonkräm de senaste två veckorna har tagit bort klådan och fått utslagen att blekna något. Anna söker dig nu i egenskap av husläkare eftersom utslagen ändå har ökat ytterligare i storlek den senaste veckan. I anamnesen noteras att modern har psoriasis, och en äldre syster har nickelallergi och kroniskt handeksem. Själv känner hon sig allmänt frisk och har aldrig tidigare haft några hudproblem eller allergier. Jobbar som expedit i klädbutik. Sambo, har en 5-årig pojke med böjveckseksem. Sömn och mathållning u.a. Röker c:a 10 cig/dag. Tar inga mediciner. Rutinsomatiskt status u.a. förutom hudutslagen. På volarsidan av underarmarna, över bröstet och till vänster på halsen ses spridda anulära-nummulära, erytematösa och fjällande hudförändringar. Mest sannolik diagnos är tinea. Annas utslag (tinea corporis, ringorm ) orsakas av dermatofyter (trådsvampar) t.ex. Trichophyton och Microsporon. Smittkällan är oftast ett pälsbärande djur. I detta fall smittades Anna från mormoderns katt. I sällsynta fall kan även smitta ske från en annan människa. Vid angrepp i huden angrips den mest keratiniserade delen av huden d.v.s. stratum corneum. Diagnosen verifieras med direktmikroskopi och/eller svampodling. Vid denna typ av tinea rekommenderas peroral antimykotisk behandling med terbinafin eller imidazole-preparat. En annan möjlighet i detta fall vore att pröva lokalbehandling med terbinafin eller imidazolepreparat även om utbredningen talar för att peroral behandling är ett enklare och mer effektivt alternativ. Verkningsmekanismen för terbinafin och imidazole-preparat är blockad av svamparnas ergosterolsyntes.

21 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år 11 poäng 7 delar 8 delfrågor

22 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år - 7 delar 11 poäng Del 1 1 poäng Kalle Svensson född på mors dag 2002 Kalle kommer till din distriktsläkarmottagning i Alunda. Han är en pigg liten gosse på 8 år som varit sina föräldrar till stor glädje, men också en del bekymmer (härvid skiljer han sig kanske inte från de flesta barn) genom att han är mycket aktiv och ådragit sig ett par benbrott tidigare (en radiusfraktur och en armbågsfraktur) samt en massa blåmärken. Kalles mamma är bekymrad eftersom hon tycker att han haltat ibland den senaste månaden. Hon berättar också att han ibland har klagat på värk i vänster knä. När du träffar Kalle har han möjligen en lätt hälta, men verkar i övrigt pigg och opåverkad. På frågan hur han mår svarar han Fint! Du undersöker knäleden och finner ett helt normalt status. 1.1 Vad undersöker du ytterligare? (1p)

23 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år - 7 delar 11 poäng Del 2 1,5 poäng Kalle kommer till din distriktsläkarmottagning i Alunda. Han är en pigg liten gosse på 8 år som varit sina föräldrar till stor glädje, men också en del bekymmer (härvid skiljer han sig kanske inte från de flesta barn) genom att han är mycket aktiv och ådragit sig ett par benbrott tidigare (en radiusfraktur och en armbågsfraktur) samt en massa blåmärken. Kalles mamma är bekymrad eftersom hon tycker att han haltat ibland den senaste månaden. Hon berättar också att han ibland har klagat på värk i vänster knä. När du träffar Kalle har han möjligen en lätt hälta, men verkar i övrigt pigg och opåverkad. På frågan hur han mår svarar han Fint! Du undersöker knäleden och finner ett helt normalt status. Vid undersökning av vänster höftled finner du en kraftigt inskränkt abduktion i flekterat läge och inskränkt inåtrotation i extenderat läge i vänster höft. Lätt lårmuskelatrofi. Normal rörlighet i höger höft och knäled. 2.1 Behöver du göra någon ytterligare utredning? Om ja, vilken? Motivera! (1,5p)

24 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år - 7 delar 11 poäng Del 3 2 poäng Kalle kommer till din distriktsläkarmottagning i Alunda. Han är en pigg liten gosse på 8 år som varit sina föräldrar till stor glädje, men också en del bekymmer (härvid skiljer han sig kanske inte från de flesta barn) genom att han är mycket aktiv och ådragit sig ett par benbrott tidigare (en radiusfraktur och en armbågsfraktur) samt en massa blåmärken. Kalles mamma är bekymrad eftersom hon tycker att han haltat ibland den senaste månaden. Hon berättar också att han ibland har klagat på värk i vänster knä. När du träffar Kalle har han möjligen en lätt hälta, men verkar i övrigt pigg och opåverkad. På frågan hur han mår svarar han Fint! Du undersöker knäleden och finner ett helt normalt status. Vid undersökning av vänster höftled finner du en kraftigt inskränkt abduktion i flekterat läge och inåtrotation i extenderat läge i vänster höft. Lätt lårmuskelatrofi. Normal rörlighet i höger höft och knäled. Röntgen av höftleden visar att caput på vänster sida är mindre än på höger och har en högre täthet samt en något avplanad form. 3.1 Vilken är diagnosen och vad orsakar sjukdomen? (2p)

25 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år - 7 delar 11 poäng Del 4 2 poäng Kalle kommer till din distriktsläkarmottagning i Alunda. Han är en pigg liten gosse på 8 år som varit sina föräldrar till stor glädje, men också en del bekymmer (härvid skiljer han sig kanske inte från de flesta barn) genom att han är mycket aktiv och ådragit sig ett par benbrott tidigare (en radiusfraktur och en armbågsfraktur) samt en massa blåmärken. Kalles mamma är bekymrad eftersom hon tycker att han haltat ibland den senaste månaden. Hon berättar också att han ibland har klagat på värk i vänster knä. När du träffar Kalle har han möjligen en lätt hälta, men verkar i övrigt pigg och opåverkad. På frågan hur han mår svarar han Fint! Du undersöker knäleden och finner ett helt normalt status.vid undersökning av vänster höftled finner du en kraftigt inskränkt abduktion i flekterat läge och inåtrotation i extenderat läge i vänster höft. Lätt lårmuskelatrofi. Normal rörlighet i höger höft och knäled. Röntgen av höftleden visar att caput på vänster sida är mindre än på höger och har en högre täthet samt en något avplanad form. Vilken är diagnosen och vad orsakar sjukdomen? Perthes sjukdom (coxa plana) orsakas av en cirkulationsstörning i caput femoris. Orsaken till denna är okänd men sjukdomen debuterar oftast mellan 4 och 9 år och är vanligare hos pojkar (4-5 ggr). När du berättat att medianåldern för debut av Perthes är 6 undrar Kalles mamma om det är bra att sjukdomen debuterade relativt sent. Hon undrar om det finns någon risk för sena besvär i den sjuka höften eller för att Kalle får Perthes i den andra höften. 4.1 Vad bör du svara på dessa frågor? (2p)

26 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år - 7 delar 11 poäng Del 5 2 poäng Du fortsätter din distriksläkarmottagning och träffar fotbollspelaren Niklas, 27 år gammal. För 2 veckor sedan genomgick han en meniskoperation och ordinerades Citodon (500 mg paracetamol / 30 mg kodein) 2 x 3 via Ortopeden, men han säger att han nog tagit lite mer än så. Han har även blivit insatt på Heracillin 1g x 3. Modern, som var på besök under gårdagen, reagerade på att han såg gul ut i ögonen. Niklas känner sig även lätt illamående. Han är vaccinerad mot hepatit A. Du bekräftar att han har ikteriska sclerae. Buken är mjuk och ömmar lätt under höger arcus. 5.1 Vad misstänker du har inträffat? (1p) 5.2 Vill du ta några lab.prover? (1,5p)

27 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år - 7 delar 11 poäng Del 6 1 poäng Du fortsätter din distriktsläkarmottagning och träffar fotbollspelaren Niklas, 27 år gammal. För 2 veckor sedan genomgick han en meniskoperation och ordinerades Citodon (500 mg paracetamol / 30 mg kodein) 2 x 3 via Ortopeden, men han säger att han nog tagit lite mer än så. Han har även blivit insatt på Heracillin 1g x 3. Modern, som var på besök under gårdagen, reagerade på att han såg gul ut i ögonen. Niklas känner sig även lätt illamående. Han är vaccinerad mot hepatit A. Du bekräftar att han har ikteriska sclerae. Buken är mjuk och ömmar lätt under höger arcus. I labstatus noteras bilirubin 72 (5-25), ALP 14 (0,6-1,8), GGT 3.6 (0,2-1,9), ASAT 1,8 (0,25-0,75), och ALAT 2,4 (0,15-1,1). Blodstatus, elektrolyter och kreatinin u.a. 6,1 Hur vill du hantera situationen med Niklas nu? (1p)

28 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år - 7 delar 11 poäng Del 7 1 poäng Du fortsätter din distriktsläkarmottagning och träffar fotbollspelaren Niklas, 27 år gammal. För 2 veckor sedan genomgick han en meniskoperation och ordinerades Citodon (500 mg paracetamol / 30 mg kodein) 2 x 3 via Ortopeden, men han säger att han nog tagit lite mer än så. Han har även blivit insatt på Heracillin 1g x 3. Modern, som var på besök under gårdagen, reagerade på att han såg gul ut i ögonen. Niklas känner sig även lätt illamående. Han är vaccinerad mot hepatit A. Du bekräftar att han har ikteriska sclerae. Buken är mjuk och ömmar lätt under höger arcus. I labstatus noteras bilirubin 72 (5-25), ALP 14 (0,6-1,8), GGT 3.6 (0,2-1,9), ASAT 1,8 (0,25-0,75), och ALAT 2,4 (0,15-1,1). Blodstatus, elektrolyter och kreatinin u.a. Niklas remitterades till sjukhuset och lades in under utredningen. Han förbättrades efter läkemedelsutsättning med normalisering av leverproverna. 7.1 Eftersom biverkningen ledde till sjukhusinläggning ska det skrivas en biverkningsrapport. Fyll i en sådan så fullständigt som möjligt men med kod istället för namn. Tag fram nästa färgade papper ur kuvertet! (1p)

29 Fall 6 Johan 26 år 12 poäng 7 delar 7 delfrågor

30 Fall 6 Johan 26 år 7 delar 12 poäng Del 1 3 poäng Johan 26 år inkommer akut efter att ha ramlat från garagetak och landat snett med vänster ben samt dessutom slagit i armbågen på något sätt. I egenskap av ortopedisk primärjour tar du emot honom på akut mottagningen. Johan uppskattar att fallhöjden var drygt 2 meter men han hann ta tag i hängrännan när han föll så fallet dämpades innan han landade på fötterna på gräsmattan nedanför. Vid inkomsten smärta och svullnad i både vänster knä och vänster armbåge. Ingen utåt synlig felställning i knäleden men däremot ser det ut lite misstänkt i armbågen där olecranon är mer framträdande än normalt när du inspekterar. Huden är intakt över både knä och armbåge. Oskadd i övrigt. 1.1 Hur undersöker du distalstatus i arm respektive ben? (2p)

31 Fall 6 Johan 26 år 7 delar 12 poäng Del 2 1 poäng Johan 26 år inkommer akut efter att ha ramlat från garagetak och landat snett med vänster ben samt dessutom slagit i armbågen på något sätt. I egenskap av ortopedisk primärjour tar du emot honom på akut mottagningen. Johan uppskattar att fallhöjden var drygt 2 meter men han hann ta tag i hängrännan när han föll så fallet dämpades innan han landade på fötterna på gräsmattan nedanför. Vid inkomsten smärta och svullnad i både vänster knä och vänster armbåge. Ingen utåt synlig felställning i knäleden men däremot ser det ut lite misstänkt i armbågen där olecranon är mer framträdande än normalt när du inspekterar. Huden är intakt över både knä och armbåge. Oskadd i övrigt. Du kontrollerar perifer cirkulation i armen genom att känna på pulsar i handledshöjd samt kapillärcirkulation ut i fingrarna. Nervfunktion genom att kontrollera sensibilitet i samtliga fingrar samt handrygg och handflata. Motorik genom att till exempel låta Johan sträcka respektive böja i tummens IP-led samt ab och adducera lillfingret mot motstånd. Senfunktion kollar du genom att låta honom sträcka respektive böja i samtliga fingerleder med speciell tonvikt på extensionsförmågan i tummens IP-led. I benet kontrollera du perifer cirkulation genom att palpera pulsar på fotrygg resp bakom mediala malleolen samt kapillärcirkulation i tårna. Sensibilitet i samtliga tår samt fot och underben. Motorik genom aktiv flexion och extension i samtliga tår och i fotled. I vänster ben är distalstatus helt normalt medan du i vänster hand noterar nedsatt sensibilitet inom radiala delen av handflatan samt delvis ut i pekfingret. I övrigt normalt distalstatus vänster arm. 2.1 Vad tror du är orsaken till den nedsatta sensibiliteten? (1p)

32 Fall 6 Johan 26 år 7 delar 12 poäng Del 3 1 poäng Johan 26 år inkommer akut efter att ha ramlat från garagetak och landat snett med vänster ben samt dessutom slagit i armbågen på något sätt. I egenskap av ortopedisk primärjour tar du emot honom på akut mottagningen. Johan uppskattar att fallhöjden var drygt 2 meter men han hann ta tag i hängrännan när han föll så fallet dämpades innan han landade på fötterna på gräsmattan nedanför. Vid inkomsten smärta och svullnad i både vänster knä och vänster armbåge. Ingen utåt synlig felställning i knäleden men däremot ser det ut lite misstänkt i armbågen där olecranon är mer framträdande än normalt när du inspekterar. Huden är intakt över både knä och armbåge. Oskadd i övrigt. Du kontrollerar perifer cirkulation i armen genom att känna på pulsar i handledshöjd samt kapillärcirkulation ut i fingrarna. Nervfunktion genom att kontrollera sensibilitet i samtliga fingrar samt handrygg och handflata. Motorik genom att till exempel låta Johan sträcka respektive böja i tummens IP-led samt ab och adducera lillfingret mot motstånd. Senfunktion kollar du genom att låta honom sträcka respektive böja i samtliga fingerleder med speciell tonvikt på extensionsförmågan i tummens IP-led. I benet kontrollera du perifer cirkulation genom att palpera pulsar på fotrygg resp bakom mediala malleolen samt kapillärcirkulation i tårna. Sensibilitet i samtliga tår samt fot och underben. Motorik genom aktiv flexion och extension i samtliga tår och i fotled. I vänster ben är distalstatus helt normalt medan du i vänster hand noterar nedsatt sensibilitet inom radiala delen av handflatan samt delvis ut i pekfingret. I övrigt normalt distalstatus vänster arm. Du misstänker att nervus medianus är påverkad i armbågshöjd. Efter primärt omhändertagande sänder du Johan till röntgen av vänster armbåge och vänster knäled. När han kommer tillbaka har han tyvärr inget preliminärt svar eftersom radiologen är uppbunden med annan akut undersökning just nu. 3.1 Bedöm hans armbågsbilder samt ange diagnos. (1p)

33 Fall 6 Johan 26 år 7 delar 12 poäng Del 4 1 poäng Johan 26 år inkommer akut efter att ha ramlat från garagetak och landat snett med vänster ben samt dessutom slagit i armbågen på något sätt. I egenskap av ortopedisk primärjour tar du emot honom på akut mottagningen. Johan uppskattar att fallhöjden var drygt 2 meter men han hann ta tag i hängrännan när han föll så fallet dämpades innan han landade på fötterna på gräsmattan nedanför. Vid inkomsten smärta och svullnad i både vänster knä och vänster armbåge. Ingen utåt synlig felställning i knäleden men däremot ser det ut lite misstänkt i armbågen där olecranon är mer framträdande än normalt när du inspekterar. Huden är intakt över både knä och armbåge. Oskadd i övrigt. Du kontrollerar perifer cirkulation i armen genom att känna på pulsar i handledshöjd samt kapillärcirkulation ut i fingrarna. Nervfunktion genom att kontrollera sensibilitet i samtliga fingrar samt handrygg och handflata. Motorik genom att till exempel låta Johan sträcka respektive böja i tummens IP-led samt ab och adducera lillfingret mot motstånd. Senfunktion kollar du genom att låta honom sträcka respektive böja i samtliga fingerleder med speciell tonvikt på extensionsförmågan i tummens IP-led. I benet kontrollera du perifer cirkulation genom att palpera pulsar på fotrygg resp bakom mediala malleolen samt kapillärcirkulation i tårna. Sensibilitet i samtliga tår samt fot och underben. Motorik genom aktiv flexion och extension i samtliga tår och i fotled. I vänster ben är distalstatus helt normalt medan du i vänster hand noterar nedsatt sensibilitet inom radiala delen av handflatan samt delvis ut i pekfingret. I övrigt normalt distalstatus vänster arm. Du misstänker att nervus medianus är påverkad i armbågshöjd. Efter primärt omhändertagande sänder du Johan till röntgen av vänster armbåge och vänster knäled. När han kommer tillbaka har han tyvärr inget preliminärt svar eftersom radiologen är uppbunden med annan akut undersökning just nu. Du ser att Johan fått en armbågsluxation. 4.1 Bedöm nu hans knäbilder samt ange diagnos. (1p)

34 Fall 6 Johan 26 år 7 delar 12 poäng Del 5 3 poäng Johan 26 år inkommer akut efter att ha ramlat från garagetak och landat snett med vänster ben samt dessutom slagit i armbågen på något sätt. I egenskap av ortopedisk primärjour tar du emot honom på akut mottagningen. Johan uppskattar att fallhöjden var drygt 2 meter men han hann ta tag i hängrännan när han föll så fallet dämpades innan han landade på fötterna på gräsmattan nedanför. Vid inkomsten smärta och svullnad i både vänster knä och vänster armbåge. Ingen utåt synlig felställning i knäleden men däremot ser det ut lite misstänkt i armbågen där olecranon är mer framträdande än normalt när du inspekterar. Huden är intakt över både knä och armbåge. Oskadd i övrigt. Du kontrollerar perifer cirkulation i armen genom att känna på pulsar i handledshöjd samt kapillärcirkulation ut i fingrarna. Nervfunktion genom att kontrollera sensibilitet i samtliga fingrar samt handrygg och handflata. Motorik genom att till exempel låta Johan sträcka respektive böja i tummens IP-led samt ab och adducera lillfingret mot motstånd. Senfunktion kollar du genom att låta honom sträcka respektive böja i samtliga fingerleder med speciell tonvikt på extensionsförmågan i tummens IP-led. I benet kontrollera du perifer cirkulation genom att palpera pulsar på fotrygg resp bakom mediala malleolen samt kapillärcirkulation i tårna. Sensibilitet i samtliga tår samt fot och underben. Motorik genom aktiv flexion och extension i samtliga tår och i fotled. I vänster ben är distalstatus helt normalt medan du i vänster hand noterar nedsatt sensibilitet inom radiala delen av handflatan samt delvis ut i pekfingret. I övrigt normalt distalstatus vänster arm. Du misstänker att nervus medianus är påverkad i armbågshöjd. Efter primärt omhändertagande sänder du Johan till röntgen av vänster armbåge och vänster knäled. När han kommer tillbaka har han tyvärr inget preliminärt svar eftersom radiologen är uppbunden med annan akut undersökning just nu. Du ser att Johan fått en armbågsluxation och på knäbilderna ser du en lateral tibiakondylfraktur med kraftig felställning. Eftersom du är rätt ny inom ortopedi har du ännu inte hunnit handlägga någon patient med vare sig denna typ av armbågsskada eller knäskada. Innan du ringer din bakjour för att konferera så funderar du på vad som kan vara lämplig behandling för respektive skada eftersom hon sannolikt kommer att testa vad du kommit fram till. 5.1 Ange lämplig behandling för respektive skada samt ge argument till varför du föreslår denna typ av behandling. (3 p)

35 Fall 6 Johan 26 år 7 delar 12 poäng Del 6 2 poäng Johan 26 år inkommer akut efter att ha ramlat från garagetak och landat snett med vänster ben samt dessutom slagit i armbågen på något sätt. I egenskap av ortopedisk primärjour tar du emot honom på akut mottagningen. Johan uppskattar att fallhöjden var drygt 2 meter men han hann ta tag i hängrännan när han föll så fallet dämpades innan han landade på fötterna på gräsmattan nedanför. Vid inkomsten smärta och svullnad i både vänster knä och vänster armbåge. Ingen utåt synlig felställning i knäleden men däremot ser det ut lite misstänkt i armbågen där olecranon är mer framträdande än normalt när du inspekterar. Huden är intakt över både knä och armbåge. Oskadd i övrigt. Du kontrollerar perifer cirkulation i armen genom att känna på pulsar i handledshöjd samt kapillärcirkulation ut i fingrarna. Nervfunktion genom att kontrollera sensibilitet i samtliga fingrar samt handrygg och handflata. Motorik genom att till exempel låta Johan sträcka respektive böja i tummens IP-led samt ab och adducera lillfingret mot motstånd. Senfunktion kollar du genom att låta honom sträcka respektive böja i samtliga fingerleder med speciell tonvikt på extensionsförmågan i tummens IP-led. I benet kontrollera du perifer cirkulation genom att palpera pulsar på fotrygg resp bakom mediala malleolen samt kapillärcirkulation i tårna. Sensibilitet i samtliga tår samt fot och underben. Motorik genom aktiv flexion och extension i samtliga tår och i fotled. I vänster ben är distalstatus helt normalt medan du i vänster hand noterar nedsatt sensibilitet inom radiala delen av handflatan samt delvis ut i pekfingret. I övrigt normalt distalstatus vänster arm. Du misstänker att nervus medianus är påverkad i armbågshöjd. Efter primärt omhändertagande sänder du Johan till röntgen av vänster armbåge och vänster knäled. När han kommer tillbaka har han tyvärr inget preliminärt svar eftersom radiologen är uppbunden med annan akut undersökning just nu. Du ser att Johan fått en armbågsluxation och på knäbilderna ser du en lateral tibiakondylfraktur med kraftig felställning.eftersom du är rätt ny inom ortopedi har du ännu inte hunnit handlägga någon patient med vare sig denna typ av armbågsskada eller knäskada. Innan du ringer din bakjour för att konferera så funderar du på vad som kan vara lämplig behandling för respektive skada eftersom hon sannolikt kommer att testa vad du kommit fram till. Du föreslår sluten reposition av armbågen så snart som möjligt. För knäfrakturen rekommenderar du operation med öppen reposition samt intern fixation eftersom felställningen i ledytan är betydande. Utan operation kommer leden att vara helt instabil och patienten kommer sannolikt snabbt att utveckla sekundär artros. Bakjouren tycker att du kommit med bra förslag. Hon kommer till akuten för att hjälpa dig reponera armbågen vilket ni också lyckas med under det att patienten får en lätt sedering. Frågan är nu när knäleden ska opereras. Bakjouren bestämmer att man ska vänta med denna operation i ungefär fem dagar. 6.1 Vad är viktigaste skälen till att vänta? (2p)

36 Fall 6 Johan 26 år 7 delar 12 poäng Del 7 2 poäng Johan 26 år inkommer akut efter att ha ramlat från garagetak och landat snett med vänster ben samt dessutom slagit i armbågen på något sätt. I egenskap av ortopedisk primärjour tar du emot honom på akut mottagningen. Johan uppskattar att fallhöjden var drygt 2 meter men han hann ta tag i hängrännan när han föll så fallet dämpades innan han landade på fötterna på gräsmattan nedanför. Vid inkomsten smärta och svullnad i både vänster knä och vänster armbåge. Ingen utåt synlig felställning i knäleden men däremot ser det ut lite misstänkt i armbågen där olecranon är mer framträdande än normalt när du inspekterar. Huden är intakt över både knä och armbåge. Oskadd i övrigt. Du kontrollerar perifer cirkulation i armen genom att känna på pulsar i handledshöjd samt kapillärcirkulation ut i fingrarna. Nervfunktion genom att kontrollera sensibilitet i samtliga fingrar samt handrygg och handflata. Motorik genom att till exempel låta Johan sträcka respektive böja i tummens IP-led samt ab och adducera lillfingret mot motstånd. Senfunktion kollar du genom att låta honom sträcka respektive böja i samtliga fingerleder med speciell tonvikt på extensionsförmågan i tummens IP-led. I benet kontrollera du perifer cirkulation genom att palpera pulsar på fotrygg resp bakom mediala malleolen samt kapillärcirkulation i tårna. Sensibilitet i samtliga tår samt fot och underben. Motorik genom aktiv flexion och extension i samtliga tår och i fotled. I vänster ben är distalstatus helt normalt medan du i vänster hand noterar nedsatt sensibilitet inom radiala delen av handflatan samt delvis ut i pekfingret. I övrigt normalt distalstatus vänster arm. Du misstänker att nervus medianus är påverkad i armbågshöjd. Efter primärt omhändertagande sänder du Johan till röntgen av vänster armbåge och vänster knäled. När han kommer tillbaka har han tyvärr inget preliminär svar eftersom radiologen är uppbunden med annan akut undersökning just nu. Du ser att Johan fått en armbågsluxation och på knäbilderna ser du en lateral tibiakondylfraktur med kraftig felställning. Eftersom du är rätt ny inom ortopedi har du ännu inte hunnit handlägga någon patient med vare sig denna typ av armbågsskada eller knäskada. Innan du ringer din bakjour för att konferera så funderar du på vad som kan vara lämplig behandling för respektive skada eftersom hon sannolikt kommer att testa vad du kommit fram till. Du föreslår sluten reposition av armbågen så snart som möjligt. För knäfrakturen rekommenderar du operation med öppen reposition samt intern fixation eftersom felställningen i ledytan är betydande. Utan operation kommer leden att vara helt instabil och patienten kommer sannolikt snabbt att utveckla sekundär artros.bakjouren tycker att du kommit med bra förslag. Hon kommer till akuten för att hjälpa dig reponera armbågen vilket ni också lyckas med under det att patienten får en lätt sedering. Bakjouren bestämmer att man ska vänta med knäoperationen i ungefär fem dagar för att minska risken för mjukdelsproblem efter operationen. Under dagarna fram till operationen kommer svullnaden att minska samt syrgasspänningen i mjukdelarna öka till förmån för komplikationsfri postoperativ läkning. I väntan på operation vill bakjouren att du lägger på en lämplig gips på benet. 7.1 Vilken typ av gips lägger du på och hur lång gör du den? (2p)

37 Fall 6 Johan 26 år 7 delar 12 poäng Johan 26 år inkommer akut efter att ha ramlat från garagetak och landat snett med vänster ben samt dessutom slagit i armbågen på något sätt. I egenskap av ortopedisk primärjour tar du emot honom på akut mottagningen. Johan uppskattar att fallhöjden var drygt 2 meter men han hann ta tag i hängrännan när han föll så fallet dämpades innan han landade på fötterna på gräsmattan nedanför. Vid inkomsten smärta och svullnad i både vänster knä och vänster armbåge. Ingen utåt synlig felställning i knäleden men däremot ser det ut lite misstänkt i armbågen där olecranon är mer framträdande än normalt när du inspekterar. Huden intakt över både knä och armbåge. Oskadd i övrigt. Du kontrollerar perifer cirkulation i armen genom att känna på pulsar i handledshöjd samt kapillärcirkulation ut i fingrarna. Nervfunktion genom att kontrollera sensibilitet i samtliga fingrar samt handrygg och handflata. Motorik genom att till exempel låta Johan sträcka respektive böja i tummens IP-led samt ab och adducera lillfingret mot motstånd. Senfunktion kollar du genom att låta honom sträcka respektive böja i samtliga fingerleder med speciell tonvikt på extensionsförmågan i tummens IP-led. I benet kontrollera du perifer cirkulation genom att palpera pulsar på fotrygg resp bakom mediala malleolen samt kapillärcirkulation i tårna. Sensibilitet i samtliga tår samt fot och underben. Motorik genom aktiv flexion och extension i samtliga tår och i fotled. I vänster ben är distalstatus helt normalt medan du i vänster hand noterar nedsatt sensibilitet inom radiala delen av handflatan samt delvis ut i pekfingret. I övrigt normalt distalstatus vänster arm. Du misstänker att nervus medianus är påverkad i armbågshöjd. Efter primärt omhändertagande sänder du Johan till röntgen av vänster armbåge och vänster knäled. När han kommer tillbaka har han tyvärr inget preliminär svar eftersom radiologen är uppbunden med annan akut undersökning just nu. Du ser att Johan fått en armbågsluxation och på knäbilderna ser du en lateral tibiakondylfraktur med kraftig felställning. Eftersom du är rätt ny inom ortopedi har du ännu inte hunnit handlägga någon patient med vare sig denna typ av armbågsskada eller knäskada. Innan du ringer din bakjour för att konferera så funderar du på vad som kan vara lämplig behandling för respektive skada eftersom hon sannolikt kommer att testa vad du kommit fram till. Du föreslår sluten reposition av armbågen så snart som möjligt. För knäfrakturen rekommenderar du operation med öppen reposition samt intern fixation eftersom felställningen i ledytan är betydande. Utan operation kommer leden att vara helt instabil och patienten kommer sannolikt snabbt att utveckla sekundär artros.bakjouren tycker att du kommit med bra förslag. Hon kommer till akuten för att hjälpa dig reponera armbågen vilket ni också lyckas med under det att patienten får en lätt sedering. Bakjouren bestämmer att man ska vänta med knäoperationen i ungefär fem dagar för att minska risken för mjukdelsproblem efter operationen. Under dagarna fram till operationen kommer svullnaden att minska samt syrgasspänningen i mjukdelarna öka till förmån för komplikationsfri postoperativ läkning. I väntan på operation vill bakjouren att du lägger på en lämplig gips på benet och du lägger därför på en gipsskena som går på baksidan av benet från lårets proximala del ned till just proximalt om malleolerna.

38 Fall 7 Alex 33 år 12 poäng 5 delar 8 delfrågor T

39 Fall 7 Alex 33 år 5 delar 12 poäng Del 1 2 poäng Alex är 33 år och jobbar heltid på ett vattenverk i stan. Han är gift och 2 barn, 3 och 5 år gamla. Alex har varit simmare och tävlat på hög nivå men nu ägnar sig åt vattenpolo i stället. Han är en f.d. rökare, dricker inte alkohol. Han kommer från en frisk släkt utan kända familjära sjukdomar. Alex har besvärats av ländryggsmärta under många år med stelhet på morgonen, ibland upp till 2 3 timmar försämrad med gluteal smärta på båda sidorna men med dominans för hö sida. Symptomen sämst på morgonen. Alex gillar att vara i farten och blir försämrad med smärta då han får sitta still länge. Så är Alex berättelse när han kommer till Dig på husläkarmottagningen för att få råd. Du misstänker naturligtvis att detta är en spondylartrit. För att komma närmare diagnos kompletterar Du med en utvidgad anamnes. 1.1 Vad vill du fråga om när du kompletterar anamnesen? (2p)

40 Fall 7 Alex 33 år 5 delar 12 poäng Del 2 2,5 poäng Alex är 33 år och jobbar heltid på ett vattenverk i stan. Han är gift och 2 barn, 3 och 5 år gamla. Alex har varit simmare och tävlat på hög nivå men nu ägnar sig åt vattenpolo i stället. Han är en fd rökare, dricker inte alkohol. Han kommer från en frisk släkt utan kända familjära sjukdomar. Alex har besvärats av ländryggsmärta under många år med stelhet på morgonen, ibland upp till 2 3 timmar försämrad med gluteal smärta på båda sidorna men med dominans för hö sida. Symptomen sämst på morgonen. Alex gillar att vara i farten och blir försämrad med smärta då han får sitta still länge. Så är Alex berättelse när han kommer till Dig på husläkarmottagningen för att få råd. Du misstänker naturligtvis att detta är en spondylartrit. För att komma närmare diagnos kompletterar Du med en utvidgad anamnes. Alex förnekar symptom från mage och tarm. Han har aldrig haft prostatiter eller uretriter. Inga iriter. Förnekar problem med perifera leder och hud. Ibland har situationen varit så besvärlig att han varit tvungen att ta smärtstillande läkemedel och på Apoteket har man rekommenderat Ipren som hjälper och som han tar periodvis. Han är försiktig och tar inga övriga läkemedel. Du känner dig ganska säker på att Alex beskriver en inflammatorisk ryggsmärta. Du repeterar kriterierna för Dig själv. 2.1 Vilka fem kriterier ingår i begreppet inflammatorisk ryggsmärta? (2,5p)