Fall 1. Johan 24 år. 14 poäng

Transkript

1 Fall 1 Johan 24 år 14 poäng 5 delar 14 delfrågor T7

2 Fall 1 - Johan 24 år 5 delar 14 poäng Del 1-3 poäng Johan Poirot är 24 år gammal och studerar humaniora vid Uppsala universitet. Han har tidigare varit frisk. Han röker ej och är mycket måttlig med alkoholintag. Hans far lider av Bechterews sjukdom (ankyloserande spondylit). Johan har tillsammans med en kompis varit på långresa. Under vistelse i Turkiet drabbades Johan och kompisen av vattentunna diarréer. Besvären klingade av efter 5 dagar. Tjugo dagar senare insjuknade Johan med svullnad, smärta och rodnad i höger fotled och några dagar senare liknande symtom från vänster knä. Vännen utvecklade ej dessa besvär. Johan kände sig trött, och febrig och blev orolig över sitt tillstånd, som förvärrades med tillkomst av femkronestora, blåröda, upphöjda och ömmande hudförändringar på underbenen. Återvände därför till Sverige och uppsökte akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset. Tag fram nästa ark ur kuvertet, med en klinisk bild. 1.1 Vad kallas en ledinflammation som drabbar ett fåtal stora leder? (1p) 1.2 Vilka inflammatoriska ledsjukdomar kan misstänkas? (1p) 1.3 Vilken hudreaktion kan det vara fråga om? Motivera! (1p)

3 Fall 1 - Johan 24 år 5 delar 14 poäng Del 2-2 poäng Johan Poirot är 24 år gammal och studerar humaniora vid Uppsala universitet. Han har tidigare varit frisk. Han röker ej och är mycket måttlig med alkoholintag. Hans far lider av Bechterews sjukdom (ankyloserande spondylit). Johan har tillsammans med en kompis varit på långresa. Under vistelse i Turkiet drabbades Johan och kompisen av vattentunna diarréer. Besvären klingade av efter 5 dagar. Tjugo dagar senare insjuknade Johan med svullnad, smärta och rodnad i höger fotled och några dagar senare liknande symtom från vänster knä. Vännen utvecklade ej dessa besvär. Johan kände sig trött, och febrig och blev orolig över sitt tillstånd, som förvärrades med tillkomst av femkronestora, blåröda, upphöjda och ömmande hudförändringar, erytema nodosum, på underbenen. Återvände därför till Sverige och uppsökte akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset. Man misstänker reaktiv artrit i första hand och sarkoidos i andra hand. Septisk artrit mindre sannolik med besvär från två leder. 2.1 Vilka laboratorieprover och radiologiska undersökningar vill Du rekommendera? Motivera! (2p)

4 Fall 1 - Johan 24 år 5 delar 14 poäng Del 3-4,5 poäng Johan Poirot är 24 år gammal och studerar humaniora vid Uppsala universitet. Han har tidigare varit frisk. Han röker ej och är mycket måttlig med alkoholintag. Hans far lider av Bechterews sjukdom (ankyloserande spondylit). Johan har tillsammans med en kompis varit på långresa. Under vistelse i Turkiet drabbades Johan och kompisen av vattentunna diarréer. Besvären klingade av efter 5 dagar. Tjugo dagar senare insjuknade Johan med svullnad, smärta och rodnad i höger fotled och några dagar senare liknande symtom från vänster knä. Vännen utvecklade ej dessa besvär. Johan kände sig trött, och febrig och blev orolig över sitt tillstånd, som förvärrades med tillkomst av femkronestora, blåröda, upphöjda och ömmande hudförändringar, erytema nodosum, på underbenen. Återvände därför till Sverige och uppsökte akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset. Man misstänker reaktiv artrit i första hand och sarkoidos i andra hand. Septisk artrit mindre sannolik med besvär från två leder. Man beställer perifer blodbild som är väsentligen normal. SR är förhöjd (82 mm) liksom CRP (102 mg/l). Serum-calcium albuminkorrigerat är normalt och lungröntgen visar inga förändringar. Faecesodling och serologi mot viss tarmpatogener tas. 3.1 Vilka lungröntgenförändringar hade talat för sarkoidos? (0,5p) 3.2 Varför talar faderns sjukdom för reaktiv artrit? (0,5p) 3.3 Vilka tarmpatogener kan framkalla reaktiv artrit? (1p) 3.4 Vilka andra bakterier kan framkalla reaktiv artrit. (1p) 3.5 Vad är det troliga svaret från lab vid odling från ledvätskan? (0,5p) 3.6 Vilka andra manifestationer kan ses vid reaktiv artrit? (1p)

5 Fall 1 - Johan 24 år 5 delar 14 poäng Del 4-2,5 poäng Johan Poirot är 24 år gammal och studerar humaniora vid Uppsala universitet. Han har tidigare varit frisk. Han röker ej och är mycket måttlig med alkoholintag. Hans far lider av Bechterews sjukdom (ankyloserande spondylit). Johan har tillsammans med en kompis varit på långresa. Under vistelse i Turkiet drabbades Johan och kompisen av vattentunna diarréer. Besvären klingade av efter 5 dagar. Tjugo dagar senare insjuknade Johan med svullnad, smärta och rodnad i höger fotled och några dagar senare liknande symtom från vänster knä. Vännen utvecklade ej dessa besvär. Johan kände sig trött, och febrig och blev orolig över sitt tillstånd, som förvärrades med tillkomst av femkronestora, blåröda, upphöjda och ömmande hudförändringar, erytema nodosum, på underbenen. Återvände därför till Sverige och uppsökte akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset. Man misstänker reaktiv artrit i första hand och sarkoidos i andra hand. Septisk artrit mindre sannolik med besvär från två leder. Man beställer perifer blodbild som är väsentligen normal. SR är förhöjd (82 mm) liksom CRP (102 mg/l). Serum-calcium är normalt och lungröntgen visar inga förändringar. Faecesodling och serologi mot viss tarmpatogener tas. Laboratoriemässigt ses hög inflammatorisk aktivitet. Eftersom fadern lider av Bechtrews sjukdom ökar sannolikheten att Johan har drabbats av reaktiv artrit efter tarminfektion. Serologisk undersökning visar att Johan insjuknade i salmonellainfektion. 4.1 Vad är det spontana förloppet vid reaktiv artrit? (1p) 4.2 Kan reaktiv artrit utvecklas till kronisk ledsjukdom? (0,5p) 4.3 Vilka läkemedel kan vara aktuella vid behandling av reaktiv artrit orsakad av salmonella? (1p)

6 Fall 1 - Johan 24 år 5 delar 14 poäng Del 5-2 poäng Johan Poirot är 24 år gammal och studerar humaniora vid Uppsala universitet. Han har tidigare varit frisk. Han röker ej och är mycket måttlig med alkoholintag. Hans far lider av Bechterews sjukdom (ankyloserande spondylit). Johan har tillsammans med en kompis varit på långresa. Under vistelse i Turkiet drabbades Johan och kompisen av vattentunna diarréer. Besvären klingade av efter 5 dagar. Tjugo dagar senare insjuknade Johan med svullnad, smärta och rodnad i höger fotled och några dagar senare liknande symtom från vänster knä. Vännen utvecklade ej dessa besvär. Johan kände sig trött, och febrig och blev orolig över sitt tillstånd, som förvärrades med tillkomst av femkronestora, blåröda, upphöjda och ömmande hudförändringar, erytema nodosum, på underbenen. Återvände därför till Sverige och uppsökte akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset. Man misstänker reaktiv artrit i första hand och sarkoidos i andra hand. Septisk artrit mindre sannolik med besvär från två leder. Man beställer perifer blodbild som är väsentligen normal. SR är förhöjd (82 mm) liksom CRP (102 mg/l). Serum-calcium är normalt och lungröntgen visar inga förändringar. Faecesodling och serologi mot viss tarmpatogener tas. 5.1 Redogör för möjligheten och den potentiella nyttan av att undersöka nivåer av fragment av extracellulära matrixkomponenter i serum eller synovialvätska vid utredning av ledinflammationer! (2p)

7 Fall 2 3 patienter på akuten 7,5 poäng 4 delar 6 delfrågor T7

8 Fall 2-3 patienter på akuten 4 delar 7,5 poäng Del 1-2 poäng Du är jour på akutmottagningen och din första patient är en 82-årig man med tablettbehandlad hypertoni sedan många år som sökt vårdcentral pga smärtor höger axel och fått recept på Brufen retard 800 mg. Några dygn senare utvecklar han mycket hastigt svåra andningsbesvär under loppet av minuter. Inkommer nattetid till akutmottagningen med kliniskt lungödem. 1.1 Varför har patienten fått lungödem? Ange olika alternativa förklaringar. (2p)

9 Fall 2-3 patienter på akuten 4 delar 7,5 poäng Del 2-1 poäng Du är jour på akutmottagningen och din första patient är en 82-årig man med tablettbehandlad hypertoni sedan många år som sökt vårdcentral pga smärtor höger axel och fått recept på Brufen retard 800 mg. Några dygn senare utvecklar han mycket hastigt svåra andningsbesvär under loppet av minuter. Inkommer nattetid till akutmottagningen med kliniskt lungödem. 2.1 Skriv ett recept på T Brufen retard 800 mg för en månads förbrukning. Tag fram nästa färgade ark ur kuvertet och fyll i receptet så noggrant som möjligt. (1p)

10 Fall 2-3 patienter på akuten 4 delar 7,5 poäng Del 3-2 poäng Nästa patient är en 63-årig diabetiker som medicinerar med verapamil, atenolol, enalapril, metformin, glibenklamid och simvastatin. Efter doshöjning av simvastatin har patienten noterat tilltagande svaghet proximalt i armar och ben. Han har haft svårt att sätta sig i bilen och går dåligt. Han har även haft värk i skulderregionen och proximalt i benen. 3.1 Vad misstänker du i första hand? (1p) 3.2 Vilket laboratorieprov kan stärka denna misstanke? (1p)

11 Fall 2-3 patienter på akuten 4 delar 7,5 poäng Del 4-2,5 poäng Du blir uppringd av en sköterska på avdelningen som fått ett provsvar. En 23-årig man insattes på litiumbehandling, en tablett morgon och kväll, för 7 dagar sedan. Han har tagit sin tablett som vanligt på morgonen men på grund av inställda tåg kommer han inte till provmottagningen förrän kl 10. Uppmätt serumkoncentration är 1,6 mmol/l (terapeutiskt riktområde 0,5-0,8 mmol/l). Enligt FASS innehåller en tablett litium 6 mmol Li +, absorberas litium nästan fullständigt, är clearance normalt ml/min och halveringstiden h. 4.1 Hur bedömer du provsvaret? (1,5p) 4.2 Föranleder svaret någon åtgärd? Motivera ditt svar. (1p)

12 Fall 3 Sofia 29 år 21 poäng 9 delar 19 delfrågor

13 Fall 3 - Sofia 29 år 9 delar 21 poäng Del 1 4 poäng Sofia, 29 är sambo med Bengt, har inga barn men vill planera inför att blir gravid. Hon arbetar som banktjänsteman. 8 år gammal fick hon diabetes som var svårstyrd, särskilt i tonåren, då insulinbehovet nästan fördubblades. Arbetet är ofta stressigt på grund av ständiga omorganisationer. Hon tar Novorapid till måltider och Insulatard två gånger per dygn vid lunch och vid tiden. Hemoglobin A1 c brukar ligga mellan 7.0 och 8.0 %, idag dock 8.9 %. Blodtrycket har legat på nivån /80 mmhg de senaste åren. När hon nu kommer på sin ordinarie kontroll på diabetesmottagningen berättar hon om att hon fryser om fötterna och att det ibland sticker och pirrar i fötterna. 1.1 Vad gör Du själv för undersökningar(status) för att klarlägga de sannolika orsakerna till besvären? Beskriv mer utförligt hur du går till väga! (2p) 1.2 Vilken är den mest troliga orsaken till de besvär hon berättar om? Ditt förstahandsval? (1 p) 1.2 Främsta differentialdiagnos och eventuell kompletterande utredning labmässigt? (1p)

14 Fall 3 - Sofia 29 år 9 delar 21 poäng Del 2 1,5 poäng Sofia, 29 är sambo med Bengt, har inga barn men vill planera inför att blir gravid. Hon arbetar som banktjänsteman. 8 år gammal fick hon diabetes som var svårstyrd, särskilt i tonåren, då insulinbehovet nästan fördubblades. Arbetet är ofta stressigt på grund av ständiga omorganisationer. Hon tar Novorapid till måltider och Insulatard två gånger per dygn vid lunch och vid tiden. Hemoglobin A1 c brukar ligga mellan 7.0 och 8.0 %, idag dock 8.9 %. Blodtrycket har legat på nivån /80 mmhg de senaste åren. När hon nu kommer på sin ordinarie kontroll på diabetesmottagningen berättar hon om att hon fryser om fötterna och att det ibland sticker och pirrar i fötterna. Hon vill också diskutera sin planerade graviditet och undrar hur stor risken är för att hennes barn får typ 1 diabetes. 2.1 Vilka råd ger Du henne inför en planerad graviditet? (1p) 2.2 Hur stor är den ungefärliga risken att hennes barn någon gång får typ 1-diabetes. (0,5 p)

15 Fall 3 - Sofia 29 år 9 delar 21 poäng Del 3 1 poäng Sofia, 29 är sambo med Bengt, har inga barn men vill planera inför att blir gravid. Hon arbetar som banktjänsteman. 8 år gammal fick hon diabetes som var svårstyrd, särskilt i tonåren, då insulinbehovet nästan fördubblades. Arbetet är ofta stressigt på grund av ständiga omorganisationer. Hon tar Novorapid till måltider och Insulatard två gånger per dygn vid lunch och vid tiden. Hemoglobin A1 c brukar ligga mellan 7.0 och 8.0 %, idag dock 8.9 %. Blodtrycket har legat på nivån /80 mmhg de senaste åren. När hon nu kommer på sin ordinarie kontroll på diabetesmottagningen berättar hon om att hon fryser om fötterna och att det ibland sticker och pirrar i fötterna. Hon vill också diskutera sin planerade graviditet och undrar hur stor risken är för att hennes barn får typ 1 diabetes. Sofia hade något nedsatt känsel bilateralt vid monofilament-test. Det fanns en liktorn på medialsidan av metatarsalbenshuvud 1 och lateralsidan av metatarsalbenshuvud 5. Både tväroch längsgående fotvalv var nedsjunkna. 3.1 Vilka två åtgärder bör vidtas? (1p)

16 Fall X - Sofia 29 år 9 delar 21 poäng Del 4 3 poäng Sofia, 29 är sambo med Bengt, har inga barn men vill planera inför att blir gravid. Hon arbetar som banktjänsteman. 8 år gammal fick hon diabetes som var svårstyrd, särskilt i tonåren, då insulinbehovet nästan fördubblades. Arbetet är ofta stressigt på grund av ständiga omorganisationer. Hon tar Novorapid till måltider och Insulatard två gånger per dygn vid lunch och vid tiden. Hemoglobin A1 c brukar ligga mellan 7.0 och 8.0 %, idag dock 8.9 %. Blodtrycket har legat på nivån /80 mmhg de senaste åren. När hon nu kommer på sin ordinarie kontroll på diabetesmottagningen berättar hon om att hon fryser om fötterna och att det ibland sticker och pirrar i fötterna. Hon vill också diskutera sin planerade graviditet och undrar hur stor risken är för att hennes barn får typ 1 diabetes. Sofia hade något nedsatt känsel bilateralt vid monofilament-test. Det fanns en liktorn på medialsidan av metatarsalbenshuvud 1 och lateralsidan av metatarsalbenshuvud 5. Både tvär- och längsgående fotvalv var nedsjunkna. Idag är blodtrycket 140/90 mmhg. Den årliga kontrollen av du-albumin visar 70 mg/dygn (= U-albumin/kreatinin 7,4 mg/mmol). Upprepad blodtryckkontroll bekräftar likartade värden. 4.1 Vad vidtar Du för åtgärd? (1p) 4.2 Har Du anledning att väga in den planerade graviditeten i Ditt ställningstagande ovan? Motivera! (1p) 4.3 Vad är benämningen för albuminuri av den storleksordning som uppmätts? (1 p)

17 Fall 3 - Sofia 29 år 9 delar 21 poäng Del 5 1 poäng Sofia, 29 är sambo med Bengt, har inga barn men vill planera inför att blir gravid. Hon arbetar som banktjänsteman. 8 år gammal fick hon diabetes som var svårstyrd, särskilt i tonåren, då insulinbehovet nästan fördubblades. Arbetet är ofta stressigt på grund av ständiga omorganisationer. Hon tar Novorapid till måltider och Insulatard två gånger per dygn vid lunch och vid tiden. Hemoglobin A1 c brukar ligga mellan 7.0 och 8.0 %, idag dock 8.9 %. Blodtrycket har legat på nivån /80 mmhg de senaste åren. När hon nu kommer på sin ordinarie kontroll på diabetesmottagningen berättar hon om att hon fryser om fötterna och att det ibland sticker och pirrar i fötterna. Hon vill också diskutera sin planerade graviditet och undrar hur stor risken är för att hennes barn får typ 1 diabetes. Sofia hade något nedsatt känsel bilateralt vid monofilament-test. Det fanns en liktorn på medialsidan av metatarsalbenshuvud 1 och lateralsidan av metatarsalbenshuvud 5. Både tvär- och längsgående fotvalv var nedsjunkna. Idag är blodtrycket 140/90 mmhg. Den årliga kontrollen av du-albumin visar 70 mg/dygn (= U- albumin/kreatinin 7,4 mg/mmol). Upprepad blodtryckkontroll bekräftar likartade värden. Blodtrycket överstiger målet för typ 1 diabetes med nefropati som är 130/80 mmhg. Du överväger blodtrycksänkande behandling med ACE-hämmare men eftersom ACE-hämmare ej bör användas i graviditet väljer Du amlodipin, som är en kalciumblockerare, 5 mg dagligen och konstaterar att patienten har mikroalbuminuri. Om patienten inte planerat graviditet eller vore en man skulle Du kunnat välja en ACE-hämmare. Vid ACE-hämmarbehandling är det klokt att följa upp behandlingen med två blodprover efter cirka en månad. 5.1 Vilka blodprover ordinerar Du i så fall? (1 p)

18 Fall 3 - Sofia 29 år 9 delar 21 poäng Del 6 1 poäng Sofia, 29 är sambo med Bengt, har inga barn men vill planera inför att blir gravid. Hon arbetar som banktjänsteman. 8 år gammal fick hon diabetes som var svårstyrd, särskilt i tonåren, då insulinbehovet nästan fördubblades. Arbetet är ofta stressigt på grund av ständiga omorganisationer. Hon tar Novorapid till måltider och Insulatard två gånger per dygn vid lunch och vid tiden. Hemoglobin A1 c brukar ligga mellan 7.0 och 8.0 %, idag dock 8.9 %. Blodtrycket har legat på nivån /80 mmhg de senaste åren. När hon nu kommer på sin ordinarie kontroll på diabetesmottagningen berättar hon om att hon fryser om fötterna och att det ibland sticker och pirrar i fötterna. Hon vill också diskutera sin planerade graviditet och undrar hur stor risken är för att hennes barn får typ 1 diabetes. Sofia hade något nedsatt känsel bilateralt vid monofilament-test. Det fanns en liktorn på medialsidan av metatarsalbenshuvud 1 och lateralsidan av metatarsalbenshuvud 5. Både tvär- och längsgående fotvalv var nedsjunkna. Idag är blodtrycket 140/90 mmhg. Den årliga kontrollen av du-albumin visar 70 mg/dygn (= U-albumin/kreatinin 7,4 mg/mmol). Upprepad blodtryckkontroll bekräftar likartade värden. Blodtrycket överstiger målet för typ 1 diabetes med nefropati som är 130/80 mmhg. Du överväger blodtrycksänkande behandling med ACE-hämmare men eftersom ACEhämmare ej bör användas i graviditet väljer Du amlodipin, som är en kalciumblockerare, 5 mg dagligen och konstaterar att patienten har mikroalbuminuri. Om patienten inte planerat graviditet eller vore en man skulle Du kunnat välja en ACE-hämmare. Vid ACE-hämmarbehandling är det klokt att följa upp behandlingen med två blodprover efter cirka en månad. P-kreatinin och P-kalium är 95 μmol/l och 4.0 mmol/l. Ett halvår senare får Du en rapport från ambulanssjukvården att man varit hemma hos Sofia, sedan hennes sambo kallat på ambulans på grund av att Sofia blivit medvetslös, troligen på grund av för lågt blodglukos. Det bekräftas av ambulanspersonalen som häver hypoglykemin och låter henne återhämta sig i hemmet efter att ha skrivit rapport. 6.1 Vad ger man för akut behandling mot hypoglykemin? (vilken behandling samt dos och styrka) (1 p)

19 Fall 3 - Sofia 29 år 9 delar 21 poäng Del 7 4 poäng Sofia, 29 är sambo med Bengt, har inga barn men vill planera inför att blir gravid. Hon arbetar som banktjänsteman. 8 år gammal fick hon diabetes som var svårstyrd, särskilt i tonåren, då insulinbehovet nästan fördubblades. Arbetet är ofta stressigt på grund av ständiga omorganisationer. Hon tar Novorapid till måltider och Insulatard två gånger per dygn vid lunch och vid tiden. Hemoglobin A1 c brukar ligga mellan 7.0 och 8.0 %, idag dock 8.9 %. Blodtrycket har legat på nivån /80 mmhg de senaste åren. När hon nu kommer på sin ordinarie kontroll på diabetesmottagningen berättar hon om att hon fryser om fötterna och att det ibland sticker och pirrar i fötterna. Hon vill också diskutera sin planerade graviditet och undrar hur stor risken är för att hennes barn får typ 1 diabetes. Sofia hade något nedsatt känsel bilateralt vid monofilament-test. Det fanns en liktorn på medialsidan av metatarsalbenshuvud 1 och lateralsidan av metatarsalbenshuvud 5. Både tvär- och längsgående fotvalv var nedsjunkna. Idag är blodtrycket 140/90 mmhg. Den årliga kontrollen av du-albumin visar 70 mg/dygn (= U-albumin/kreatinin 7,4 mg/mmol). Upprepad blodtryckkontroll bekräftar likartade värden. Blodtrycket överstiger målet för typ 1 diabetes med nefropati som är 130/80 mmhg. Du överväger blodtrycksänkande behandling med ACE-hämmare men eftersom ACEhämmare ej bör användas i graviditet väljer Du amlodipin, som är en kalciumblockerare, 5 mg dagligen och konstaterar att patienten har mikroalbuminuri. Om patienten inte planerat graviditet eller vore en man skulle Du kunnat välja en ACE-hämmare. Vid ACE-hämmarbehandling är det klokt att följa upp behandlingen med två blodprover efter cirka en månad. P-kreatinin och P-kalium är 95 μmol/l och 4.0 mmol/l. Ett halvår senare får Du en rapport från ambulanssjukvården att man varit hemma hos Sofia, sedan hennes sambo kallat på ambulans på grund av att Sofia blivit medvetslös, troligen på grund av för lågt blodglukos. Det bekräftas av ambulanspersonalen som häver hypoglykemin och låter henne återhämta sig i hemmet efter att ha skrivit rapport. Hon får sammanlagt 40 ml glukos intravenöst (300 mg/m) och vaknar upp och återhämtar sig snabbt. Några veckor senare har hon ett inplanerat besök på mottagningen då Ni gemensamt skall analysera orsakerna till insulinkomat. HbA1c är 5,6 %. Insulindoserna är nu cirka 10 % lägre än tidigare. 7.1 Förklara begreppet impaired awareness (unawareness) vid långvarig typ I diabetes? (1p) 7.2 Nämn tre sannolika orsaker till den kliniska bilden med ökad hypoglykemifrekvens och minskat insulinbehov. (1,5p) 7.3 Hur Du ställer diagnosen i vart och ett av dessa tre fall i fråga 7.2? (1.5p)

20 Fall 3 - Sofia 29 år 9 delar 21 poäng Del 8 2,5 poäng Sofia, 29 är sambo med Bengt, har inga barn men vill planera inför att blir gravid. Hon arbetar som banktjänsteman. 8 år gammal fick hon diabetes som var svårstyrd, särskilt i tonåren, då insulinbehovet nästan fördubblades. Arbetet är ofta stressigt på grund av ständiga omorganisationer. Hon tar Novorapid till måltider och Insulatard två gånger per dygn vid lunch och vid tiden. Hemoglobin A1 c brukar ligga mellan 7.0 och 8.0 %, idag dock 8.9 %. Blodtrycket har legat på nivån /80 mmhg de senaste åren. När hon nu kommer på sin ordinarie kontroll på diabetesmottagningen berättar hon om att hon fryser om fötterna och att det ibland sticker och pirrar i fötterna. Hon vill också diskutera sin planerade graviditet och undrar hur stor risken är för att hennes barn får typ 1 diabetes. Sofia hade något nedsatt känsel bilateralt vid monofilament-test. Det fanns en liktorn på medialsidan av metatarsalbenshuvud 1 och lateralsidan av metatarsalbenshuvud 5. Både tvär- och längsgående fotvalv var nedsjunkna. Idag är blodtrycket 140/90 mmhg. Den årliga kontrollen av du-albumin visar 70 mg/dygn (= U-albumin/kreatinin 7,4 mg/mmol). Upprepad blodtryckkontroll bekräftar likartade värden. Blodtrycket överstiger målet för typ 1 diabetes med nefropati som är 130/80 mmhg. Du överväger blodtrycksänkande behandling med ACE-hämmare men eftersom ACEhämmare ej bör användas i graviditet väljer Du amlodipin, som är en kalciumblockerare, 5 mg dagligen och konstaterar att patienten har mikroalbuminuri. Om patienten inte planerat graviditet eller vore en man skulle Du kunnat välja en ACE-hämmare. Vid ACE-hämmarbehandling är det klokt att följa upp behandlingen med två blodprover efter cirka en månad. P-kreatinin och P-kalium är 95 μmol/l och 4.0 mmol/l. Ett halvår senare får Du en rapport från ambulanssjukvården att man varit hemma hos Sofia, sedan hennes sambo kallat på ambulans på grund av att Sofia blivit medvetslös, troligen på grund av för lågt blodglukos. Det bekräftas av ambulanspersonalen som häver hypoglykemin och låter henne återhämta sig i hemmet efter att ha skrivit rapport. Hon får sammanlagt 40 ml glukos intravenöst (300 mg/m) och vaknar upp och återhämtar sig snabbt. Några veckor senare har hon ett inplanerat besök på mottagningen då Ni gemensamt skall analysera orsakerna till insulinkomat. HbA1c är 5,6 %. Insulindoserna är nu cirka 10 % lägre än tidigare. P- TSH var 18 mu/l, o ft4 8,0 mmol. 8.1 Behöver du med anledning av dessa svar göra någon ytterligare utredning? Vilken i så fall? (1p) 8.2 Diagnos? (0,5p) 8.2 Ge förslag på behandling. (1p)

21 Fall 3 - Sofia 29 år 9 delar 21 poäng Del 9 3 poäng Sofia, 29 är sambo med Bengt, har inga barn men vill planera inför att blir gravid. Hon arbetar som banktjänsteman. 8 år gammal fick hon diabetes som var svårstyrd, särskilt i tonåren, då insulinbehovet nästan fördubblades. Arbetet är ofta stressigt på grund av ständiga omorganisationer. Hon tar Novorapid till måltider och Insulatard två gånger per dygn vid lunch och vid tiden. Hemoglobin A1 c brukar ligga mellan 7.0 och 8.0 %, idag dock 8.9 %. Blodtrycket har legat på nivån /80 mmhg de senaste åren. När hon nu kommer på sin ordinarie kontroll på diabetesmottagningen berättar hon om att hon fryser om fötterna och att det ibland sticker och pirrar i fötterna. Hon vill också diskutera sin planerade graviditet och undrar hur stor risken är för att hennes barn får typ 1 diabetes. Sofia hade något nedsatt känsel bilateralt vid monofilament-test. Det fanns en liktorn på medialsidan av metatarsalbenshuvud 1 och lateralsidan av metatarsalbenshuvud 5. Både tvär- och längsgående fotvalv var nedsjunkna. Idag är blodtrycket 140/90 mmhg. Den årliga kontrollen av du-albumin visar 70 mg/dygn (= U-albumin/kreatinin 7,4 mg/mmol). Upprepad blodtryckkontroll bekräftar likartade värden. Blodtrycket överstiger målet för typ 1 diabetes med nefropati som är 130/80 mmhg. Du överväger blodtrycksänkande behandling med ACE-hämmare men eftersom ACEhämmare ej bör användas i graviditet väljer Du amlodipin, som är en kalciumblockerare, 5 mg dagligen och konstaterar att patienten har mikroalbuminuri. Om patienten inte planerat graviditet eller vore en man skulle Du kunnat välja en ACE-hämmare. Vid ACE-hämmarbehandling är det klokt att följa upp behandlingen med två blodprover efter cirka en månad. P-kreatinin och P-kalium är 95 μmol/l och 4.0 mmol/l. Ett halvår senare får Du en rapport från ambulanssjukvården att man varit hemma hos Sofia, sedan hennes sambo kallat på ambulans på grund av att Sofia blivit medvetslös, troligen på grund av för lågt blodglukos. Det bekräftas av ambulanspersonalen som häver hypoglykemin och låter henne återhämta sig i hemmet efter att ha skrivit rapport. Hon får sammanlagt 40 ml glukos intravenöst (300 mg/m) och vaknar upp och återhämtar sig snabbt. Några veckor senare har hon ett inplanerat besök på mottagningen då Ni gemensamt skall analysera orsakerna till insulinkomat. HbA1c är 5,6 %. Insulindoserna är nu cirka 10 % lägre än tidigare. P- TSH var 18 mu/l, och ft4 8,0 mmol.. Sofia fick initialt Levaxin till 50 µgx1. Ett år senare återkommer hon på besök. Hennes tyreoideafunktion är u.a. efter att ha ökat Levaxin till 100 µgx1, men hon besväras fortfarande av frekventa hypoglykemier. Hon testar sig ofta på grund av hypoglykemirisken och har ett HbA1c 5.8 %, vilket hon är nöjd med särskilt med tanke på eventuell graviditet. Hon har hört om Lantus som hon är intresserad av att prova då hon hört andra patienter fått stabilare glukosnivå men det basinsulinet. Hon är van vid Insulatard som är grumligt och en uppslamning av insulinkristaller och är som många patienter med diabetes vetgirig och vill nu veta om mekanismen är för att få fram den långa verkan över dygnet. 9.1 Vilka två långverkande insulinanaloger finns att välja på? (1 p) 9.2 Beskriv verkningsmekanismen som ligger bakom långtidsverkan vid dessa två insulinanaloger (2 p)?

22 Fall 4 Nanny 82 år 13 poäng 8 delar 8 delfrågor T7

23 Fall 4 - Nanny 82 år 8 delar 13 poäng Del 1-1 poäng Nanny 82 år inkommer akut till dig som är ortopedjour efter att ha ramlat inomhus i samma plan varvid hon slagit i höger höftregion där hon nu har ordentligt ont. Hon ligger med benet lätt förkortat samt utåtroterat. 1.1 Vilken skada misstänker du (1p)

24 Fall 4 - Nanny 82 år 8 delar 13 poäng Del 2-2 poäng Nanny 82 år inkommer akut till dig som är ortopedjour efter att ha ramlat inomhus i samma plan varvid hon slagit i höger höftregion där hon nu har ordentligt ont. Hon ligger med benet lätt förkortat samt utåtroterat. Du misstänker höftfraktur och beställer därför röntgen av höger höft samt eventuellt även av hennes bäcken. Denna visar enligt det kortfattade röntgenutlåtandet Dislocerad collum fraktur. Dessa frakturer behandlas alltid med operation. 2.1 Vilka båda principiellt olika operationsmetoder man brukar välja mellan? (2p)

25 Fall 4 - Nanny 82 år 8 delar 13 poäng Del 3-2 poäng Nanny 82 år inkommer akut till dig som är ortopedjour efter att ha ramlat inomhus i samma plan varvid hon slagit i höger höftregion där hon nu har ordentligt ont. Hon ligger med benet lätt förkortat samt utåtroterat. Du misstänker höftfraktur och beställer därför röntgen av höger höft samt eventuellt även av hennes bäcken. Denna visar enligt det kortfattade röntgenutlåtandet Dislocerad collum fraktur. Dessa frakturer behandlas alltid med operation. Dessa frakturer behandlas alltid med operation i form av antingen sluten reposition och intern fixation eller artroplastik, dvs insättande av konstgjord höftled. På din klinik, liksom på i stort sett alla ortopedkliniker i landet, används båda metoderna men frågan är vilka urvalskriterier man brukar använda för att välja rätt behandling till rätt patient. 3.1 Kan du ange tre kriterier som man brukar använda för att styra i valet mellan de båda behandlingsmetoderna. (2p)

26 Fall 4 - Nanny 82 år 8 delar 13 poäng Del 4-1 poäng Nanny 82 år inkommer akut till dig som är ortopedjour efter att ha ramlat inomhus i samma plan varvid hon slagit i höger höftregion där hon nu har ordentligt ont. Hon ligger med benet lätt förkortat samt utåtroterat. Du misstänker höftfraktur och beställer därför röntgen av höger höft samt eventuellt även av hennes bäcken. Denna visar enligt det kortfattade röntgenutlåtandet Dislocerad collum fraktur. Dessa frakturer behandlas alltid med operation. Dessa frakturer behandlas alltid med operation i form av antingen sluten reposition och intern fixation eller artroplastik, dvs insättande av konstgjord höftled. På din klinik, liksom på i stort sett alla ortopedkliniker i landet, används båda metoderna men frågan är vilka urvalskriterier man brukar använda för att välja rätt behandling till rätt patient. Du kontrollerar i klinikens behandlingsriktlinjer för dislocerade collum frakturer och ser att valet mellan intern fixation och protes framförallt avgörs av patientens ålder, förekomst av rest efter stroke eller annan neurologisk åkomma med påverkan på den frakturerade höften, allmän funktionsnivå och rörelseförmåga, kognitiv funktion samt förekomst av artros i höften. Vid närmare genomgång av anamnesen framkommer att Nanny är lite svag i höger sida efter en stroke för ett år sedan. Dessutom har hon en viss demens enligt medföljande från det vårdhem där hon bor. Går med rollator. Sammantaget tycker du det är lite svårt att bestämma valet av behandling men efter att ha samrått med din bakjour bestämmer ni er för att behandla med intern fixation. Nanny läggs in och du anmäler henne till operation. 4.1 Ange en vanlig metod för att fixera denna typ av fraktur. (1p)

27 Fall 4 - Nanny 82 år 8 delar 13 poäng Del 5-2 poäng Nanny 82 år inkommer akut till dig som är ortopedjour efter att ha ramlat inomhus i samma plan varvid hon slagit i höger höftregion där hon nu har ordentligt ont. Hon ligger med benet lätt förkortat samt utåtroterat. Du misstänker höftfraktur och beställer därför röntgen av höger höft samt eventuellt även av hennes bäcken. Denna visar enligt det kortfattade röntgenutlåtandet Dislocerad collum fraktur. Dessa frakturer behandlas alltid med operation. Dessa frakturer behandlas alltid med operation i form av antingen sluten reposition och intern fixation eller artroplastik, dvs insättande av konstgjord höftled. På din klinik, liksom på i stort sett alla ortopedkliniker i landet, används båda metoderna men frågan är vilka urvalskriterier man brukar använda för att välja rätt behandling till rätt patient. Du kontrollerar i klinikens behandlingsriktlinjer för dislocerade collum frakturer och ser att valet mellan intern fixation och protes framförallt avgörs av patientens ålder, förekomst av rest efter stroke eller annan neurologisk åkomma med påverkan på den frakturerade höften, allmän funktionsnivå och rörelseförmåga, kognitiv funktion samt förekomst av artros i höften. Vid närmare genomgång av anamnesen framkommer att Nanny är lite svag i höger sida efter en stroke för ett år sedan. Dessutom har hon en viss demens enligt medföljande från det vårdhem där hon bor. Går med rollator. Sammantaget tycker du det är lite svårt att bestämma valet av behandling men efter att ha samrått med din bakjour bestämmer ni er för att behandla med intern fixation. Nanny läggs in och du anmäler henne till operation. Nanny läggs in och du anmäler henne till operation med sluten reposition samt fixation med två skruvar eftersom det är den metod ni använder, men du är väl medveten om att man på många andra kliniker använder spikar eller glidskruv och platta vilket verkar ge samma resultat. Nanny opereras och allt går bra varför hon kan skrivas ut tillbaka till vårdhemmet efter några dagar. Ett halvt år senare blir du uppringd från vårdhemmet av personal som berättar att Nanny börjat få alltmer ont i höger höft. Aldrig varit smärtfri sedan operationen men nu har det blivit än sämre med smärta vid varje steg. Du ordnar återbesök för Nanny för klinisk kontroll samt röntgen av höften. 5.1 Vilka specifika frågeställningar hoppas du att röntgen kan ge svar på? (2p)

28 Fall 4 - Nanny 82 år 8 delar 13 poäng Del 6-1 poäng Nanny 82 år inkommer akut till dig som är ortopedjour efter att ha ramlat inomhus i samma plan varvid hon slagit i höger höftregion där hon nu har ordentligt ont. Hon ligger med benet lätt förkortat samt utåtroterat. Du misstänker höftfraktur och beställer därför röntgen av höger höft samt eventuellt även av hennes bäcken. Denna visar enligt det kortfattade röntgenutlåtandet Dislocerad collum fraktur. Dessa frakturer behandlas alltid med operation. Dessa frakturer behandlas alltid med operation i form av antingen sluten reposition och intern fixation eller artroplastik, dvs insättande av konstgjord höftled. På din klinik, liksom på i stort sett alla ortopedkliniker i landet, används båda metoderna men frågan är vilka urvalskriterier man brukar använda för att välja rätt behandling till rätt patient. Du kontrollerar i klinikens behandlingsriktlinjer för dislocerade collum frakturer och ser att valet mellan intern fixation och protes framförallt avgörs av patientens ålder, förekomst av rest efter stroke eller annan neurologisk åkomma med påverkan på den frakturerade höften, allmän funktionsnivå och rörelseförmåga, kognitiv funktion samt förekomst av artros i höften. Vid närmare genomgång av anamnesen framkommer att Nanny är lite svag i höger sida efter en stroke för ett år sedan. Dessutom har hon en viss demens enligt medföljande från det vårdhem där hon bor. Går med rollator. Sammantaget tycker du det är lite svårt att bestämma valet av behandling men efter att ha samrått med din bakjour bestämmer ni er för att behandla med intern fixation. Nanny läggs in och du anmäler henne till operation. Nanny läggs in och du anmäler henne till operation med sluten reposition samt fixation med två skruvar eftersom det är den metod ni använder, men du är väl medveten om att man på många andra kliniker använder spikar eller glidskruv och platta vilket verkar ge samma resultat. Nanny opereras och allt går bra varför hon kan skrivas ut tillbaka till vårdhemmet efter några dagar. Ett halvt år senare blir du uppringd från vårdhemmet av personal som berättar att Nanny börjat få alltmer ont i höger höft. Aldrig varit smärtfri sedan operationen men nu har det blivit än sämre med smärta vid varje steg. Du ordnar återbesök för Nanny för klinisk kontroll samt röntgen av höften. Du ordnar återbesök för Nanny för klinisk kontroll samt röntgen av höften med frågeställningarna om brottet är läkt eller ej samt om läget i brottet eller skruvarna ändrats, dvs läkning och läge. Röntgen visar som du misstänkt att brottet inte läkt och att läget blivit sämre med kraftig förkortning i brottet. 6.1 Vad kallas denna typ av komplikation? (1p)

29 Fall 4 - Nanny 82 år 8 delar 13 poäng Del 7-2 poäng Nanny 82 år inkommer akut till dig som är ortopedjour efter att ha ramlat inomhus i samma plan varvid hon slagit i höger höftregion där hon nu har ordentligt ont. Hon ligger med benet lätt förkortat samt utåtroterat. Du misstänker höftfraktur och beställer därför röntgen av höger höft samt eventuellt även av hennes bäcken. Denna visar enligt det kortfattade röntgenutlåtandet Dislocerad collum fraktur. Dessa frakturer behandlas alltid med operation. Dessa frakturer behandlas alltid med operation i form av antingen sluten reposition och intern fixation eller artroplastik, dvs insättande av konstgjord höftled. På din klinik, liksom på i stort sett alla ortopedkliniker i landet, används båda metoderna men frågan är vilka urvalskriterier man brukar använda för att välja rätt behandling till rätt patient. Du kontrollerar i klinikens behandlingsriktlinjer för dislocerade collum frakturer och ser att valet mellan intern fixation och protes framförallt avgörs av patientens ålder, förekomst av rest efter stroke eller annan neurologisk åkomma med påverkan på den frakturerade höften, allmän funktionsnivå och rörelseförmåga, kognitiv funktion samt förekomst av artros i höften. Vid närmare genomgång av anamnesen framkommer att Nanny är lite svag i höger sida efter en stroke för ett år sedan. Dessutom har hon en viss demens enligt medföljande från det vårdhem där hon bor. Går med rollator. Sammantaget tycker du det är lite svårt att bestämma valet av behandling men efter att ha samrått med din bakjour bestämmer ni er för att behandla med intern fixation. Nanny läggs in och du anmäler henne till operation. Nanny läggs in och du anmäler henne till operation med sluten reposition samt fixation med två skruvar eftersom det är den metod ni använder, men du är väl medveten om att man på många andra kliniker använder spikar eller glidskruv och platta vilket verkar ge samma resultat. Nanny opereras och allt går bra varför hon kan skrivas ut tillbaka till vårdhemmet efter några dagar. Ett halvt år senare blir du uppringd från vårdhemmet av personal som berättar att Nanny börjat få alltmer ont i höger höft. Aldrig varit smärtfri sedan operationen men nu har det blivit än sämre med smärta vid varje steg. Du ordnar återbesök för Nanny för klinisk kontroll samt röntgen av höften. Du ordnar återbesök för Nanny för klinisk kontroll samt röntgen av höften med frågeställningarna om brottet är läkt eller ej samt om läget i brottet eller skruvarna ändrats, dvs läkning och läge. Röntgen visar som du misstänkt att brottet inte läkt och att läget blivit sämre med kraftig förkortning i brottet. Röntgen visar som du misstänkt att brottet inte läkt och att det uppstått en så kallad non-union eller pseudoartros. Ganska vanlig komplikation efter denna typ av fraktur. 7.1 Vad tror du att det beror på att dislocerade collum frakturer ofta drabbas av läkningsstörning? (2p)

30 Fall 4 - Nanny 82 år 8 delar 13 poäng Del 8-2 poäng Nanny 82 år inkommer akut till dig som är ortopedjour efter att ha ramlat inomhus i samma plan varvid hon slagit i höger höftregion där hon nu har ordentligt ont. Hon ligger med benet lätt förkortat samt utåtroterat. Du misstänker höftfraktur och beställer därför röntgen av höger höft samt eventuellt även av hennes bäcken. Denna visar enligt det kortfattade röntgenutlåtandet Dislocerad collum fraktur. Dessa frakturer behandlas alltid med operation. Dessa frakturer behandlas alltid med operation i form av antingen sluten reposition och intern fixation eller artroplastik, dvs insättande av konstgjord höftled. På din klinik, liksom på i stort sett alla ortopedkliniker i landet, används båda metoderna men frågan är vilka urvalskriterier man brukar använda för att välja rätt behandling till rätt patient. Du kontrollerar i klinikens behandlingsriktlinjer för dislocerade collum frakturer och ser att valet mellan intern fixation och protes framförallt avgörs av patientens ålder, förekomst av rest efter stroke eller annan neurologisk åkomma med påverkan på den frakturerade höften, allmän funktionsnivå och rörelseförmåga, kognitiv funktion samt förekomst av artros i höften. Vid närmare genomgång av anamnesen framkommer att Nanny är lite svag i höger sida efter en stroke för ett år sedan. Dessutom har hon en viss demens enligt medföljande från det vårdhem där hon bor. Går med rollator. Sammantaget tycker du det är lite svårt att bestämma valet av behandling men efter att ha samrått med din bakjour bestämmer ni er för att behandla med intern fixation. Nanny läggs in och du anmäler henne till operation. Nanny läggs in och du anmäler henne till operation med sluten reposition samt fixation med två skruvar eftersom det är den metod ni använder, men du är väl medveten om att man på många andra kliniker använder spikar eller glidskruv och platta vilket verkar ge samma resultat. Nanny opereras och allt går bra varför hon kan skrivas ut tillbaka till vårdhemmet efter några dagar. Ett halvt år senare blir du uppringd från vårdhemmet av personal som berättar att Nanny börjat få alltmer ont i höger höft. Aldrig varit smärtfri sedan operationen men nu har det blivit än sämre med smärta vid varje steg. Du ordnar återbesök för Nanny för klinisk kontroll samt röntgen av höften. Du ordnar återbesök för Nanny för klinisk kontroll samt röntgen av höften med frågeställningarna om brottet är läkt eller ej samt om läget i brottet eller skruvarna ändrats, dvs läkning och läge. Röntgen visar som du misstänkt att brottet inte läkt och att läget blivit sämre med kraftig förkortning i brottet. Röntgen visar som du misstänkt att brottet inte läkt och att det uppstått en så kallad non-union eller pseudoartros. Ganska vanlig komplikation efter denna typ av fraktur. Non-union eller pseudoartros är en ganska vanlig komplikation efter denna typ av fraktur som du vet beror på den bräckliga blodcirkulationen till ledhuvudet som ofta skadas vid denna frakturtyp. Dessutom är det svårt att stabilisera denna frakturtyp på ett adekvat sätt vilket ytterligare förstärker risken för utebliven läkning. 8.1 Hur tycker du att ni nu ska behandla Nannys höft behandlingsförslag? (2p)

31 Resumé Nanny 82 år inkommer akut till dig som är ortopedjour efter att ha ramlat inomhus i samma plan varvid hon slagit i höger höftregion där hon nu har ordentligt ont. Hon ligger med benet lätt förkortat samt utåtroterat. Du misstänker höftfraktur och beställer därför röntgen av höger höft samt eventuellt även av hennes bäcken. Denna visar enligt det kortfattade röntgenutlåtandet Dislocerad collum fraktur. Dessa frakturer behandlas alltid med operation. Dessa frakturer behandlas alltid med operation i form av antingen sluten reposition och intern fixation eller artroplastik, dvs insättande av konstgjord höftled. På din klinik, liksom på i stort sett alla ortopedkliniker i landet, används båda metoderna men frågan är vilka urvalskriterier man brukar använda för att välja rätt behandling till rätt patient. Du kontrollerar i klinikens behandlingsriktlinjer för dislocerade collum frakturer och ser att valet mellan intern fixation och protes framförallt avgörs av patientens ålder, förekomst av rest efter stroke eller annan neurologisk åkomma med påverkan på den frakturerade höften, allmän funktionsnivå och rörelseförmåga, kognitiv funktion samt förekomst av artros i höften. Vid närmare genomgång av anamnesen framkommer att Nanny är lite svag i höger sida efter en stroke för ett år sedan. Dessutom har hon en viss demens enligt medföljande från det vårdhem där hon bor. Går med rollator. Sammantaget tycker du det är lite svårt att bestämma valet av behandling men efter att ha samrått med din bakjour bestämmer ni er för att behandla med intern fixation. Nanny läggs in och du anmäler henne till operation. Nanny läggs in och du anmäler henne till operation med sluten reposition samt fixation med två skruvar eftersom det är den metod ni använder, men du är väl medveten om att man på många andra kliniker använder spikar eller glidskruv och platta vilket verkar ge samma resultat. Nanny opereras och allt går bra varför hon kan skrivas ut tillbaka till vårdhemmet efter några dagar. Ett halvt år senare blir du uppringd från vårdhemmet av personal som berättar att Nanny börjat få alltmer ont i höger höft. Aldrig varit smärtfri sedan operationen men nu har det blivit än sämre med smärta vid varje steg. Du ordnar återbesök för Nanny för klinisk kontroll samt röntgen av höften. Du ordnar återbesök för Nanny för klinisk kontroll samt röntgen av höften med frågeställningarna om brottet är läkt eller ej samt om läget i brottet eller skruvarna ändrats, dvs läkning och läge. Röntgen visar som du misstänkt att brottet inte läkt och att läget blivit sämre med kraftig förkortning i brottet. Röntgen visar som du misstänkt att brottet inte läkt och att det uppstått en så kallad non-union eller pseudoartros. Ganska vanlig komplikation efter denna typ av fraktur. Non-union eller pseudoartros är en ganska vanlig komplikation efter denna typ av fraktur som du vet beror på den bräckliga blodcirkulationen till ledhuvudet som ofta skadas vid denna frakturtyp. Dessutom är det svårt att stabilisera denna frakturtyp på ett adekvat sätt vilket ytterligare förstärker risken för utebliven läkning. Brottet kommer med största sannolikhet inte att läka så därför reopererar ni henne genom att sätta in en konstgjord höftled i form av en så kallad halvprotes, dvs artroplastik.

32 Fall 5 Kvinna 68 år 14,5 poäng 5 delar 11 delfrågor T7

33 Fall 5 - Kvinna 68 år 5 delar 14,5 poäng Del 1 2,5 poäng En 68-årig lantbrukarhustru med mångårig RA söker dig på vårdcentralen p.g.a. en hudförändring på ryggen. Upptäckte den för c:a 1 år sedan. Inget känt trauma mot det aktuella området. Hon har haft svårt att själv inspektera förändringen och är osäker på om den tillvuxit, däremot har den av och till varit sårig. Ingen klåda eller ömhet. Prövat receptfri miconazole kräm (imidazole preparat) under ett par veckor utan effekt. Tar för övrigt tabl Metotrexate 15 mg/vecka och tabl Prednisolon 7,5 mg dagligen för sina leder. Rutinsomatiskt status u.a. förutom deformerade leder i händer och fötter. 1.1 Ta fram arken med de två kliniska bilderna (översikt resp. närbild av hudförändringen). Beskriv hudstatus (1p) 1.2 Vilka möjliga diagnoser överväger du? (1,5p)

34 Fall 5 - Kvinna 68 år 5 delar 14,5 poäng Del 2 3 poäng En 68-årig lantbrukarhustru med mångårig RA söker dig på vårdcentralen p.g.a. en hudförändring på ryggen. Upptäckte den för c:a 1 år sedan. Inget känt trauma mot det aktuella området. Hon har haft svårt att själv inspektera förändringen och är osäker på om den tillvuxit, däremot har den av och till varit sårig. Ingen klåda eller ömhet. Prövat receptfri miconazole kräm (imidazole preparat) under ett par veckor utan effekt. Tar för övrigt tabl Metotrexate 15 mg/vecka och tabl Prednisolon 7,5 mg dagligen för sina leder. Rutin-somatiskt status u.a. förutom deformerade leder i händer och fötter. I hudstatus noteras på vänster axel en 1x1.5 cm stor fjällande erytematös makula med inslag av telangiectatiska papler (eller antydd vall ) och liten hemorragisk krusta. Du bedömer att patienten har basalcellscancer (BCC). Möjliga diff.diagnoser är aktinisk keratos, Mb Bowen/skivepitelcancer, tinea och eksem, men det angiektatiska, delvis småknottriga och glänsande inslaget talar mest för BCC. 2.1 Ge exempel på två faktorer (obs ej fler!) som kan predisponera för utveckling av BCC i huden? Faktorerna behöver inte relatera till detta specifika fall utan kan vara av mer generell karaktär. (1p) 2.2 Hur går du vidare när det gäller diagnostik och behandling? (2p)

35 Fall 5 - Kvinna 68 år 5 delar 14,5 poäng Del 3 2 poäng En 68-årig lantbrukarhustru med mångårig RA söker dig på vårdcentralen p.g.a. en hudförändring på ryggen. Upptäckte den för c:a 1 år sedan. Inget känt trauma mot det aktuella området. Hon har haft svårt att själv inspektera förändringen och är osäker på om den tillvuxit, däremot har den av och till varit sårig. Ingen klåda eller ömhet. Prövat receptfri miconazole kräm (imidazole preparat) under ett par veckor utan effekt. Tar för övrigt tabl Metotrexate 15 mg/vecka och tabl Prednisolon 7,5 mg dagligen för sina leder. Rutin-somatiskt status u.a. förutom deformerade leder i händer och fötter. På vänster axel en 1x1.5 cm stor fjällande erytematös makula med inslag av telangiectatiska papler och liten hemorragisk krusta. Du bedömer att patienten har basalcellscancer. Riskfaktorer för BCC är solning, immunosuppression och hudtyp I (samtliga dessa faktorer visade sig finnas hos denna patient) samt lokal hudskada p.g.a. tidigare röntgenbehandling eller kronisk sårbildning. Ovanligare orsaker är xeroderma pigmentosum, nevus sebaceus och tidigare arsenikbehandling. Diagnosen BCC säkerställs enklast med stansbiopsering för PAD. Eftersom den kliniska misstanken på BCC dock är mycket stark i detta fall kan förändringen även primärexcideras och skickas för PAD. Alternativ handläggning är remiss till hudklinik (med eller utan föregående stansbiopsi) för ställningstagande till excision, PDT, fryskirurgisk behandling (kyrettage plus kryoterapi) eller kyrettage plus elektrodesiccering. Då förändringen lättåtkomligt lokaliserad på skuldran och Du är duktig på mindre kirurgiska ingrepp så beslutade Du att ta bort den med en ovalär excision. Du lägger den bortagna hudbiten i en burk med buffrad formalin och skickar till patologen. 3.1 Vilken information ska du skriva ned på PAD remissen? (1p) 3.2 Vilka frågeställningar har du för den mikroskopiska undersökningen? (1p)

36 Fall 5 - Kvinna 68 år 5 delar 14,5 poäng Del 4 4 poäng En 68-årig lantbrukarhustru med mångårig RA söker dig på vårdcentralen p.g.a. en hudförändring på ryggen. Upptäckte den för c:a 1 år sedan. Inget känt trauma mot det aktuella området. Hon har haft svårt att själv inspektera förändringen och är osäker på om den tillvuxit, däremot har den av och till varit sårig. Ingen klåda eller ömhet. Prövat receptfri miconazole kräm (imidazole preparat) under ett par veckor utan effekt. Tar för övrigt tabl Metotrexate 15 mg/vecka och tabl Prednisolon 7,5 mg dagligen för sina leder. Rutin-somatiskt status u.a. förutom deformerade leder i händer och fötter. På vänster axel en 1x1.5 cm stor fjällande erytematös makula med inslag av telangiectatiska papler och liten hemorragisk krusta. Du bedömer att patienten har basalcellscancer. Riskfaktorer för BCC är framförallt solning, immunosuppression och hudtyp I (samtliga dessa faktorer visade sig finnas hos denna patient). Diagnosen BCC säkerställs enklast med stansbiopsering för PAD. Är den kliniska misstanken på BCC stark kan förändringen även primärexcideras och skickas för mikroskopisk undersökning. Den exciderade hudbiten skickas fixerad i buffrad formalin tillsammans med en PAD remiss till patologen. På PAD remissen anger Du var förändringen är lokaliserad och ger en kortfattad klinisk beskrivning av förändringens makroskopiska utseende. Vid mer oregelbundna förändringar i mer kosmetiskt känslig hud kan även en skiss av förändringen göras och den borttagna hudbiten kan märkas med en sutur för att underlätta orienteringen av preparatet vid urtskärning av relevanta och representativa bitar för mikroskopi. I detta fall då Du har en stark klinisk misstanke om BCC så frågar du efter diagnos, d.v.s. BCC och vilken subtyp (växtsätt) av BCC det rör sig om. Dessutom frågar du om förändringen är radikalt avlägsnad. Det svar du får ifrån patologen kommer sedan att ha betydelse för den fortsatta handläggningen, klinisk kontroll och eventuell ytterligare kompletterande kirurgi. En vecka efter att du exciderat hudförändringen och skickat preparatet till patologen för ett PAD kommer ett svar där den mikroskopiska bilden beskrivs och där svaret avslutas med ett PAD som lyder "PAD: Basalcellscancer, klassificerat som typ 2 enligt Glas, ej radikal excision" 4.1 Beskriv den histologiska bilden vid basalcellscancer och ange 3 karakteristiska fynd som ses i mikroskopet? (2p) 4.2 Hur kan basalcellscancer klassificeras med avseende på aggressivitet och vad betyder basalcellscancer typ 2 enligt Glas? (1p) 4.3 Vilken blir din nästa åtgärd och vad säger du till patienten? (1p)