Fall 1. Märta 60 år. 15 poäng

Transkript

1 Fall 1 Märta 60 år 15 poäng 5 delar 10 delfrågor

2 Fall 1 Märta 60 år 5 delar 15 poäng Del 1 4 poäng 60-årig frånskild kvinna med typ 1 diabetes sedan 15 år tillbaka samt psykiska besvär. Dålig metabol kontroll med ett HbA1c oftast kring 8-9% och känd retinopati. Senaste dygnet försämrat allmäntillstånd med illamående och kräkningar. Hostat mycket. Inkommer akut efter att ex-maken har larmat ambulans. Pat är svårt medtagen men kontaktbar. 1.1 Vilket genomsnittligt p-glukos innebär ett HbA1c kring 8-9%, ange en ungefärlig siffra. (1p) 1.2 Beskriv vad du anser vara viktigast att undersöka i ett somatiskt status och ange även troliga statusfynd! (1p) 1.3 Vilka laboratorieprover/övriga undersökningar ordinerar du genast på akutrummet? Motivera! (2p)

3 Fall 1 Märta 60 år 5 delar 15 poäng Del 2 3 poäng 60-årig frånskild kvinna med typ 1 diabetes sedan 15 år tillbaka samt psykiska besvär. Dålig metabol kontroll med ett HbA1c oftast kring 8-9% och känd retinopati. Senaste dygnet försämrat allmäntillstånd med illamående och kräkningar. Hostat mycket. Inkommer akut efter att ex-maken har larmat ambulans. Pat är svårt medtagen men kontaktbar. Status: Temp 33,3 grader. Ej nackstyv. Blodtryck 60/30 mmhg. Hjärta: RR 110/minut. Buken mjuk och oöm. Lungor: krepitationer höger lungbas. EKG visar sinusrytm. P-Glukos 15,7 mmol/l. CRP 101mg/L. Hb 110 g/l. LPK 22,5 x 10(9). TPK 189 x 10(9). P-kreatinin 160umol/L. Troponin ua. P-Laktat 3,7mmol/L. Blodgas visar ph 7,0. HCO3-5, BE 26. Kalium 5,6 mmol/l. Urinsticka 3+ ketoner. 2.1 Vilken är den korrekta diagnosen/diagnoserna? (1p) 2.2 Ge förslag på behandling, dels ordinationer på akuten och sedan generella principer för den fortsatta vårdtiden. Eventuell ytterligare utredning! (2p)

4 Fall 1 Märta 60 år 5 delar 15 poäng Del 3 3 poäng 60-årig frånskild kvinna med typ 1 diabetes sedan 15 år tillbaka samt psykiska besvär. Dålig metabol kontroll med ett HbA1c oftast kring 8-9% och känd retinopati. Senaste dygnet försämrat allmäntillstånd med illamående och kräkningar. Hostat mycket. Inkommer akut efter att ex-maken har larmat ambulans. Pat är svårt medtagen men kontaktbar. Status: Temp 33,3 grader. Ej nackstyv. Blodtryck 60/30 mmhg. Hjärta: RR 110/minut. Buken mjuk och oöm. Lungor: krepitationer höger lungbas. EKG sinusrytm. P-Glukos 15,7 mmol/l. CRP 101mg/L. Hb 110 g/l. LPK 22,5 x 10(9). TPK 189 x 10(9). P-kreatinin 160umol/L. Troponin ua. P-Laktat 3,7mmol/L. Blodgas visar ph 7,0. HCO3-5, BE 26. Kalium 5,6 mmol/l. Urinsticka 3+ ketoner. Din diagnos blir diabetes mellitus med en ketoacidos, DKA, dehydrering och trolig penumoni höger lunga. Pat får en bolusdos med Actrapid 6E iv och sedan infusion med Actrapid 6E/h initalt. Du kopplar på akuten en liter NaCl 0,9% som går in på minuter. Rundodlas och insättes på antibiotika. Pat överföres sedan till CIVA för fortsatt vård, får där även Kaliumtillskott iv KAD sättes, timdiures, telemetri och artärnål etc. 3.1 Redogör kortfattat för bakomliggande patofysiologi vid ketoacidos (DKA).(2p) 3.2 Ange viktiga differentialdiagnoser till ketoacidos (DKA). (1p)

5 Fall 1 Märta 60 år 5 delar 15 poäng Del 4 2 poäng 60-årig frånskild kvinna med typ 1 diabetes sedan 15 år tillbaka samt psykiska besvär. Dålig metabol kontroll med ett HbA1c oftast kring 8-9% och känd retinopati. Senaste dygnet försämrat allmäntillstånd med illamående och kräkningar. Hostat mycket. Inkommer akut efter att ex-maken har larmat ambulans. Pat är svårt medtagen men kontaktbar. Status: Temp 33,3 grader. Ej nackstyv. Blodtryck 60/30 mmhg. Hjärta: RR 110/minut. Buken mjuk och oöm. Lungor: krepitationer höger lungbas. EKG sinusrytm. P-Glukos 15,7 mmol/l. CRP 101mg/L. Hb 110 g/l. LPK 22,5 x 10(9). TPK 189 x 10(9). P-kreatinin 160umol/L. Troponin ua. P-Laktat 3,7mmol/L. Blodgas visar ph 7,0. HCO3-5, BE 26. Kalium 5,6 mmol/l. Urinsticka 3+ ketoner. Din diagnos blir diabetes mellitus med en ketoacidos, DKA, dehydrering och trolig penumoni höger lunga. Pat får en bolusdos med Actrapid 6E iv och sedan infusion med Actrapid 6E/h initalt. Du kopplar på akuten en liter NaCl 0,9% som går in på minuter. Rundodlas och insättes på antibiotika. Pat överföres sedan till CIVA för fortsatt vård, får där även Kaliumtillskott iv KAD sättes, timdiures, telemetri och artärnål etc. En viktig differentialdiagnos till ketoacidos (DKA) är hyperglykemisk hyperosmolärt syndrom (HHS). 4.1 Hur skiljer sig detta tillstånd (HHS) från en ketoacidos (DKA)? Ange viktiga skillnader? Redogör kortfattat! (2p)

6 Fall 1 Märta 60 år 5 delar 15 poäng Del 5 3 poäng 60-årig frånskild kvinna med typ 1 diabetes sedan 15 år tillbaka samt psykiska besvär. Dålig metabol kontroll med ett HbA1c oftast kring 8-9% och känd retinopati. Senaste dygnet försämrat allmäntillstånd med illamående och kräkningar. Hostat mycket. Inkommer akut efter att ex-maken har larmat ambulans. Pat är svårt medtagen men kontaktbar. Status: Temp 33,3 grader. Ej nackstyv. Blodtryck 60/30 mmhg. Hjärta: RR 110/minut. Buken mjuk och oöm. Lungor: krepitationer höger lungbas. EKG sinusrytm. P-Glukos 15,7 mmol/l. CRP 101mg/L. Hb 110 g/l. LPK 22,5 x 10(9). TPK 189 x 10(9). P-kreatinin 160umol/L. Troponin ua. P-Laktat 3,7mmol/L. Blodgas visar ph 7,0. HCO3-5, BE 26. Kalium 5,6 mmol/l. Urinsticka 3+ ketoner. Din diagnos blir diabetes mellitus med en ketoacidos, DKA, dehydrering och trolig penumoni höger lunga. Pat får en bolusdos med Actrapid 6E iv och sedan infusion med Actrapid 6E/h initalt. Du kopplar på akuten en liter NaCl 0,9% som går in på minuter. Rundodlas och insättes på antibiotika. Pat överföres sedan till CIVA för fortsatt vård, får där även Kaliumtillskott iv KAD sättes, timdiures, telemetri och artärnål etc. Märta har en så kallad fyrdosregim med Lantus och Novorapid. Dålig compliance och psykisk sjukdom innebär en ökad risk för att utveckla ketoacidos, en annan riskgrupp är typ 1 diabetes med insulinpump. 5.1 Vad innebär egentligen en fyrdosregim, redogör för grundprinciperna bakom en sådan behandling och hur man grovt ställer in lagom dos Lantus? (2p) 5.2 Ange varför patienter med insulinpump har en ökad risk för att utveckla ketoacidos. (1p)

7 Fall 2 Patienter på mottagningen 4 poäng 1 del 4 delfrågor T

8 Fall 2 Patienter på mottagning 1 del 4 poäng Del 1 4 poäng Du befinner dig på en vårdcentral som AT-läkare och träffar under en dag fyra olika patienter med hudförändringar. Tag fram arket med fyra färgbilder ur kuvertet! Den första patienten (a) är en 30-årig f.ö. frisk kvinna som sedan 2 veckor tillbaka har en snabbväxande, smärtfri, skör och lättblödande förändring intill höger pekfingernagel. Den andra patienten (b) är en 72-årig kvinna med en förändring på ena kinden sedan 1 år tillbaka. Hudförändringen har ibland varit sårig, men inte blött eller varit smärtsam. Den tredje patienten (c) är en 36-årig man som efter en mycoplasma-infektion för en vecka sedan fått hudutslag dorsalt på händer och fötter. Ingen klåda. Känner sig helt opåverkad och har inga mag/tarm- eller slemhinnebesvär. Den fjärde patienten (d) är en 3-årig gosse med böjveckseksem. Under det senaste året har han successivt fått en mängd 1-4 mm stora, fasta, knottror på bålen. Modern har inte sett några blåsor eller vätskande förändringar, däremot har hon med hjälp av en pincett kunnat klämma ut ett grått, mörjigt innehåll från de större utslagen. Förändringarna tycks inte besvära honom särskilt mycket förutom att enstaka utslag med tendens till inflammation kan klia lite. Vilka är de mest sannolika diagnoserna?. 1.1 Patient 1 (a), diagnosförslag! (1p). 1.2 Patient 2 (b), diagnosförslag! (1p). 1.3 Patient 3 (c), diagnosförslag! (1p). 1.4 Patient 4 (d), diagnosförslag! (1p).

9 Fall 3 30-årig kvinna 13 poäng 6 delar 12 delfrågor T

10 Fall 3 Kvinna 30 år 6 delar 13 poäng Del 1 1 poäng En 30-årig kvinna inkommer till akuten efter att ha varit med om en trafikolycka. Hon omhändertas enligt ABCDE-principerna och förefaller vara i princip oskadad. Hon är cirkulatoriskt stabil och genomför en trauma-ct, vilken körs enbart med kontrast. Man ser en förstorad höger binjure om 1,5 cm. 1.1 Vad kallas ett sådant fynd? (1 p)

11 Fall 3 Kvinna 30 år 6 delar 13 poäng Del 2 3 poäng En 30-årig kvinna inkommer till akuten efter att ha varit med om en trafikolycka. Hon omhändertas enligt ABCDE-principerna och förefaller vara i princip oskadad. Hon är cirkulatoriskt stabil och genomför en trauma- CT, vilken körs enbart med kontrast. Man ser en förstorad höger binjure om 1,5 cm. Fyndet kallas incidentalom. Inga andra fynd påträffades och man beslutar att hon kan åka hem. Du sätter tillbaka henne på mottagningen för att följa upp fyndet i binjuren. 2.1 Vilka prover och undersökningar ordineras som du vill ha svar på inför besöket på mottagningen? ( 2 p) 2.2 Vad undersöker du särskilt i status vid besöket på mottagningen? ( 1p)

12 Fall 3 Kvinna 30 år 6 delar 13 poäng Del 3 1,5 poäng En 30-årig kvinna inkommer till akuten efter att ha varit med om en trafikolycka. Hon omhändertas enligt ABCDE-principerna och förefaller vara i princip oskadad. Hon är cirkulatoriskt stabil och genomför en trauma- CT, vilken körs enbart med kontrast. Man ser en förstorad höger binjure om 1,5 cm. Fyndet kallas incidentalom. Inga andra fynd påträffades och man beslutar att hon kan åka hem. Du sätter tillbaka henne på mottagningen för att följa upp fyndet i binjuren. Du tog en noggrann anamnes, status, tog en rad hormonella prover och gjorde om CT:n utan och med kontrast. Hon hade inte haft några tydliga symtom, ett blodtryck på 160/90 och en puls på 65. Den nativa CT:n påvisade HU på 8, och i de hormonella analyserna utmärkte sig s-aldosteron som var 550 (övre ref-gräns 100). P-kalium 3,4 mmol/l med ett normalt p-kreatinin. 3.1 Vilket yttterligare hormonprov vill du ha nu ha svar på för att kunna ta ställning till eventuell fortsatt utredning? (1 p) 3.2 Vad säger dig HU = 8 i nativ fas? (0,5 p)

13 Fall 3 Kvinna 30 år 6 delar 13 poäng Del 4 3 poäng En 30-årig kvinna inkommer till akuten efter att ha varit med om en trafikolycka. Hon omhändertas enligt ABCDE-principerna och förefaller vara i princip oskadad. Hon är cirkulatoriskt stabil och genomför en trauma- CT, vilken körs enbart med kontrast. Man ser en förstorad höger binjure om 1,5 cm. Fyndet kallas incidentalom. Inga andra fynd påträffades och man beslutar att hon kan åka hem. Du sätter tillbaka henne på mottagningen för att följa upp fyndet i binjuren. Du tog en noggrann anamnes, status, tog en rad hormonella prover och gjorde om CT:n utan och med kontrast. Hon hade inte haft några tydliga symtom, ett blodtryck på 160/90 och en puls på 65. Den nativa CT:n påvisade HU på 8, och i de hormonella analyserna utmärkte sig s-aldosteron som var 550 (övre ref-gräns 100). Du bedömde att det kan finnas risk för primär aldosteronism och ville ha svar på renin och kalium. 4.1 Från vilken del av binjuren utspringer denna rubbning? (1 p) 4.2. Vilka alternativa behandlingar finns det? (2 p)

14 Fall 3 Kvinna 30 år 6 delar 13 poäng Del 5 1,5 poäng En 30-årig kvinna inkommer till akuten efter att ha varit med om en trafikolycka. Hon omhändertas enligt ABCDE-principerna och förefaller vara i princip oskadad. Hon är cirkulatoriskt stabil och genomför en trauma- CT, vilken körs enbart med kontrast. Man ser en förstorad höger binjure om 1,5 cm. Fyndet kallas incidentalom. Inga andra fynd påträffades och man beslutar att hon kan åka hem. Du sätter tillbaka henne på mottagningen för att följa upp fyndet i binjuren. Du tog en noggrann anamnes, status, tog en rad hormonella prover och gjorde om CT:n utan och med kontrast. Hon hade inte haft några tydliga symtom, ett blodtryck på 160/90 och en puls på 65. Den nativa CT:n påvisade HU på 8, och i de hormonella analyserna utmärkte sig s-aldosteron som var 550 (övre ref-gräns 100). Renin är supprimerat och en klart patologisk kvot påvisas. Primär Aldosteronism biokemiskt. Binjurevenskateterisering påvisar även lateralisering till höger binjure och det beslutas om operation med adrenalektomi. Patienten blir inskriven av en nitiskt läkarstudent som noterar att pat faktiskt inte mått riktigt bra de senaste veckorna. Hon klagar över tillkomst av allmän sjukdomskänsla, hjärtklappning, svettningar, lättare feber samt ett nytillkommet obehag mitt över halsen framtill. 5.1 Ange kompletterande statusundersökning med tanke på denna nya information? (0,5p) 5.2 Ange kompletterande laboratorieprover med tanke på denna nya information? (1 p)

15 Fall 3 Kvinna 30 år 6 delar 13 poäng Del 6 3 poäng En 30-årig kvinna inkommer till akuten efter att ha varit med om en trafikolycka. Hon omhändertas enligt ABCDE-principerna och förefaller vara i princip oskadad. Hon är cirkulatoriskt stabil och genomför en trauma- CT, vilken körs enbart med kontrast. Man ser en förstorad höger binjure om 1,5 cm. Fyndet kallas incidentalom. Inga andra fynd påträffades och man beslutar att hon kan åka hem. Du sätter tillbaka henne på mottagningen för att följa upp fyndet i binjuren. Du tog en noggrann anamnes, status, tog en rad hormonella prover och gjorde om CT:n utan och med kontrast. Hon hade inte haft några tydliga symtom, ett blodtryck på 160/90 och en puls på 65. Den nativa CT:n påvisade HU på 8, och i de hormonella analyserna utmärkte sig s-aldosteron som var 550 (övre ref-gräns 100). Renin är supprimerat och en klart patologisk kvot påvisas. Binjurevenskateterisering påvisar även lateralisering till höger binjure och det beslutas om operation med adrenalektomi. Patienten blir inskriven av en nitiskt läkarstudent som noterar att pat faktiskt inte mått riktigt bra de senaste 2-3 veckorna. Hon klagar över tillkomst av allmän sjukdomskänsla, lättare feber samt dessutom hjärtklappning, svettningar och skakighet. Kvinnan påtalar även ett nytillkommet obehag mitt över halsen framtill. Man beslutar sig för att skjuta upp planerad binjurekirurgi något med tanke på denna nyupptäckta åkomma. Lokalstatus: Sköldkörteln palperas lätt diffust förstorad, distinkt palpationsöm, inga hårda partier. Labfynd: SR 60mm. TPO och TRAK-ak negativa, fritt T4 28 pmol/l samt TSH 0,005 mie/l. 6.1 Trolig diagnos? (1p) 6.2 Finnålscytologi thyreoidea kan här övervägas som komplement för en säker diagnos, vad ser man i ett sådant preparat i så fall? Cellbild? (1p) 6.3 Behandlingsalternativ vad gäller denna nyupptäckta åkomma (ovan)? (1p)

16 Fall 3 30-årig kvinna 13 poäng 6 delar 12 delfrågor T

17 Fall 3 Kvinna 30 år 6 delar 13 poäng Del 1 1 poäng En 30-årig kvinna inkommer till akuten efter att ha varit med om en trafikolycka. Hon omhändertas enligt ABCDE-principerna och förefaller vara i princip oskadad. Hon är cirkulatoriskt stabil och genomför en trauma-ct, vilken körs enbart med kontrast. Man ser en förstorad höger binjure om 1,5 cm. 1.1 Vad kallas ett sådant fynd? (1 p)

18 Fall 3 Kvinna 30 år 6 delar 13 poäng Del 2 3 poäng En 30-årig kvinna inkommer till akuten efter att ha varit med om en trafikolycka. Hon omhändertas enligt ABCDE-principerna och förefaller vara i princip oskadad. Hon är cirkulatoriskt stabil och genomför en trauma- CT, vilken körs enbart med kontrast. Man ser en förstorad höger binjure om 1,5 cm. Fyndet kallas incidentalom. Inga andra fynd påträffades och man beslutar att hon kan åka hem. Du sätter tillbaka henne på mottagningen för att följa upp fyndet i binjuren. 2.2 Vilka prover och undersökningar ordineras som du vill ha svar på inför besöket på mottagningen? ( 2 p) 2.2 Vad undersöker du särskilt i status vid besöket på mottagningen? ( 1p)

19 Fall 3 Kvinna 30 år 6 delar 13 poäng Del 3 1,5 poäng En 30-årig kvinna inkommer till akuten efter att ha varit med om en trafikolycka. Hon omhändertas enligt ABCDE-principerna och förefaller vara i princip oskadad. Hon är cirkulatoriskt stabil och genomför en trauma- CT, vilken körs enbart med kontrast. Man ser en förstorad höger binjure om 1,5 cm. Fyndet kallas incidentalom. Inga andra fynd påträffades och man beslutar att hon kan åka hem. Du sätter tillbaka henne på mottagningen för att följa upp fyndet i binjuren. Du tog en noggrann anamnes, status, tog en rad hormonella prover och gjorde om CT:n utan och med kontrast. Hon hade inte haft några tydliga symtom, ett blodtryck på 160/90 och en puls på 65. Den nativa CT:n påvisade HU på 8, och i de hormonella analyserna utmärkte sig s-aldosteron som var 550 (övre ref-gräns 100). P-kalium 3,4 mmol/l med ett normalt p-kreatinin. 3.2 Vilket yttterligare hormonprov vill du ha nu ha svar på för att kunna ta ställning till eventuell fortsatt utredning? (1 p) 3.3 Vad säger dig HU = 8 i nativ fas? (0,5 p)

20 Fall 3 Kvinna 30 år 6 delar 13 poäng Del 4 3 poäng En 30-årig kvinna inkommer till akuten efter att ha varit med om en trafikolycka. Hon omhändertas enligt ABCDE-principerna och förefaller vara i princip oskadad. Hon är cirkulatoriskt stabil och genomför en trauma- CT, vilken körs enbart med kontrast. Man ser en förstorad höger binjure om 1,5 cm. Fyndet kallas incidentalom. Inga andra fynd påträffades och man beslutar att hon kan åka hem. Du sätter tillbaka henne på mottagningen för att följa upp fyndet i binjuren. Du tog en noggrann anamnes, status, tog en rad hormonella prover och gjorde om CT:n utan och med kontrast. Hon hade inte haft några tydliga symtom, ett blodtryck på 160/90 och en puls på 65. Den nativa CT:n påvisade HU på 8, och i de hormonella analyserna utmärkte sig s-aldosteron som var 550 (övre ref-gräns 100). Du bedömde att det kan finnas risk för primär aldosteronism och ville ha svar på renin och kalium. 4.1 Från vilken del av binjuren utspringer denna rubbning? (1 p) 4.2. Vilka alternativa behandlingar finns det? (2 p)

21 Fall 3 Kvinna 30 år 6 delar 13 poäng Del 5 1,5 poäng En 30-årig kvinna inkommer till akuten efter att ha varit med om en trafikolycka. Hon omhändertas enligt ABCDE-principerna och förefaller vara i princip oskadad. Hon är cirkulatoriskt stabil och genomför en trauma- CT, vilken körs enbart med kontrast. Man ser en förstorad höger binjure om 1,5 cm. Fyndet kallas incidentalom. Inga andra fynd påträffades och man beslutar att hon kan åka hem. Du sätter tillbaka henne på mottagningen för att följa upp fyndet i binjuren. Du tog en noggrann anamnes, status, tog en rad hormonella prover och gjorde om CT:n utan och med kontrast. Hon hade inte haft några tydliga symtom, ett blodtryck på 160/90 och en puls på 65. Den nativa CT:n påvisade HU på 8, och i de hormonella analyserna utmärkte sig s-aldosteron som var 550 (övre ref-gräns 100). Renin är supprimerat och en klart patologisk kvot påvisas. Primär Aldosteronism biokemiskt. Binjurevenskateterisering påvisar även lateralisering till höger binjure och det beslutas om operation med adrenalektomi. Patienten blir inskriven av en nitiskt läkarstudent som noterar att pat faktiskt inte mått riktigt bra de senaste veckorna. Hon klagar över tillkomst av allmän sjukdomskänsla, hjärtklappning, svettningar, lättare feber samt ett nytillkommet obehag mitt över halsen framtill. 5.1 Ange kompletterande statusundersökning med tanke på denna nya information? (0,5p) 5.2 Ange kompletterande laboratorieprover med tanke på denna nya information? (1 p)

22 Fall 3 Kvinna 30 år 6 delar 13 poäng Del 6 3 poäng En 30-årig kvinna inkommer till akuten efter att ha varit med om en trafikolycka. Hon omhändertas enligt ABCDE-principerna och förefaller vara i princip oskadad. Hon är cirkulatoriskt stabil och genomför en trauma- CT, vilken körs enbart med kontrast. Man ser en förstorad höger binjure om 1,5 cm. Fyndet kallas incidentalom. Inga andra fynd påträffades och man beslutar att hon kan åka hem. Du sätter tillbaka henne på mottagningen för att följa upp fyndet i binjuren. Du tog en noggrann anamnes, status, tog en rad hormonella prover och gjorde om CT:n utan och med kontrast. Hon hade inte haft några tydliga symtom, ett blodtryck på 160/90 och en puls på 65. Den nativa CT:n påvisade HU på 8, och i de hormonella analyserna utmärkte sig s-aldosteron som var 550 (övre ref-gräns 100). Renin är supprimerat och en klart patologisk kvot påvisas. Binjurevenskateterisering påvisar även lateralisering till höger binjure och det beslutas om operation med adrenalektomi. Patienten blir inskriven av en nitiskt läkarstudent som noterar att pat faktiskt inte mått riktigt bra de senaste 2-3 veckorna. Hon klagar över tillkomst av allmän sjukdomskänsla, lättare feber samt dessutom hjärtklappning, svettningar och skakighet. Kvinnan påtalar även ett nytillkommet obehag mitt över halsen framtill. Man beslutar sig för att skjuta upp planerad binjurekirurgi något med tanke på denna nyupptäckta åkomma. Lokalstatus: Sköldkörteln palperas lätt diffust förstorad, distinkt palpationsöm, inga hårda partier. Labfynd: SR 60mm. TPO och TRAK-ak negativa, fritt T4 28 pmol/l samt TSH 0,005 mie/l. 6.1 Trolig diagnos? (1p) 6.2 Finnålscytologi thyreoidea kan här övervägas som komplement för en säker diagnos, vad ser man i ett sådant preparat i så fall? Cellbild? (1p) 6.3 Behandlingsalternativ vad gäller denna nyupptäckta åkomma (ovan)? (1p)

23 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år 11 poäng 7 delar 8 delfrågor T

24 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år - 7 delar 11 poäng Del 1 1 poäng Kalle Svensson född på mors dag 2002 Kalle kommer till din distriktsläkarmottagning i Alunda. Han är en pigg liten gosse på 8 år som varit sina föräldrar till stor glädje, men också en del bekymmer (härvid skiljer han sig kanske inte från de flesta barn) genom att han är mycket aktiv och ådragit sig ett par benbrott tidigare (en radiusfraktur och en armbågsfraktur) samt en massa blåmärken. Kalles mamma är bekymrad eftersom hon tycker att han haltat ibland den senaste månaden. Hon berättar också att han ibland har klagat på värk i vänster knä. När du träffar Kalle har han möjligen en lätt hälta, men verkar i övrigt pigg och opåverkad. På frågan hur han mår svarar han Fint! Du undersöker knäleden och finner ett helt normalt status. 1.1 Vad undersöker du ytterligare? (1p)

25 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år - 7 delar 11 poäng Del 2 1,5 poäng Kalle kommer till din distriktsläkarmottagning i Alunda. Han är en pigg liten gosse på 8 år som varit sina föräldrar till stor glädje, men också en del bekymmer (härvid skiljer han sig kanske inte från de flesta barn) genom att han är mycket aktiv och ådragit sig ett par benbrott tidigare (en radiusfraktur och en armbågsfraktur) samt en massa blåmärken. Kalles mamma är bekymrad eftersom hon tycker att han haltat ibland den senaste månaden. Hon berättar också att han ibland har klagat på värk i vänster knä. När du träffar Kalle har han möjligen en lätt hälta, men verkar i övrigt pigg och opåverkad. På frågan hur han mår svarar han Fint! Du undersöker knäleden och finner ett helt normalt status. Vid undersökning av vänster höftled finner du en kraftigt inskränkt abduktion i flekterat läge och inskränkt inåtrotation i extenderat läge i vänster höft. Lätt lårmuskelatrofi. Normal rörlighet i höger höft och knäled. 2.1 Behöver du göra någon ytterligare utredning? Om ja, vilken? Motivera! (1,5p)

26 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år - 7 delar 11 poäng Del 3 2 poäng Kalle kommer till din distriktsläkarmottagning i Alunda. Han är en pigg liten gosse på 8 år som varit sina föräldrar till stor glädje, men också en del bekymmer (härvid skiljer han sig kanske inte från de flesta barn) genom att han är mycket aktiv och ådragit sig ett par benbrott tidigare (en radiusfraktur och en armbågsfraktur) samt en massa blåmärken. Kalles mamma är bekymrad eftersom hon tycker att han haltat ibland den senaste månaden. Hon berättar också att han ibland har klagat på värk i vänster knä. När du träffar Kalle har han möjligen en lätt hälta, men verkar i övrigt pigg och opåverkad. På frågan hur han mår svarar han Fint! Du undersöker knäleden och finner ett helt normalt status. Vid undersökning av vänster höftled finner du en kraftigt inskränkt abduktion i flekterat läge och inåtrotation i extenderat läge i vänster höft. Lätt lårmuskelatrofi. Normal rörlighet i höger höft och knäled. Röntgen av höftleden visar att caput på vänster sida är mindre än på höger och har en högre täthet samt en något avplanad form. 3.1 Vilken är diagnosen och vad orsakar sjukdomen? (2p)

27 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år - 7 delar 11 poäng Del 4 2 poäng Kalle kommer till din distriktsläkarmottagning i Alunda. Han är en pigg liten gosse på 8 år som varit sina föräldrar till stor glädje, men också en del bekymmer (härvid skiljer han sig kanske inte från de flesta barn) genom att han är mycket aktiv och ådragit sig ett par benbrott tidigare (en radiusfraktur och en armbågsfraktur) samt en massa blåmärken. Kalles mamma är bekymrad eftersom hon tycker att han haltat ibland den senaste månaden. Hon berättar också att han ibland har klagat på värk i vänster knä. När du träffar Kalle har han möjligen en lätt hälta, men verkar i övrigt pigg och opåverkad. På frågan hur han mår svarar han Fint! Du undersöker knäleden och finner ett helt normalt status.vid undersökning av vänster höftled finner du en kraftigt inskränkt abduktion i flekterat läge och inåtrotation i extenderat läge i vänster höft. Lätt lårmuskelatrofi. Normal rörlighet i höger höft och knäled. Röntgen av höftleden visar att caput på vänster sida är mindre än på höger och har en högre täthet samt en något avplanad form. Vilken är diagnosen och vad orsakar sjukdomen? Perthes sjukdom (coxa plana) orsakas av en cirkulationsstörning i caput femoris. Orsaken till denna är okänd men sjukdomen debuterar oftast mellan 4 och 9 år och är vanligare hos pojkar (4-5 ggr). När du berättat att medianåldern för debut av Perthes är 6 undrar Kalles mamma om det är bra att sjukdomen debuterade relativt sent. Hon undrar om det finns någon risk för sena besvär i den sjuka höften eller för att Kalle får Perthes i den andra höften. 4.1 Vad bör du svara på dessa frågor? (2p)

28 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år - 7 delar 11 poäng Del 5 2 poäng Du fortsätter din distriksläkarmottagning och träffar fotbollspelaren Niklas, 27 år gammal. För 2 veckor sedan genomgick han en meniskoperation och ordinerades Citodon (500 mg paracetamol / 30 mg kodein) 2 x 3 via Ortopeden, men han säger att han nog tagit lite mer än så. Han har även blivit insatt på Heracillin 1g x 3. Modern, som var på besök under gårdagen, reagerade på att han såg gul ut i ögonen. Niklas känner sig även lätt illamående. Han är vaccinerad mot hepatit A. Du bekräftar att han har ikteriska sclerae. Buken är mjuk och ömmar lätt under höger arcus. 5.1 Vad misstänker du har inträffat? (1p) 5.2 Vill du ta några lab.prover? (1,5p)

29 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år - 7 delar 11 poäng Del 6 1 poäng Du fortsätter din distriktsläkarmottagning och träffar fotbollspelaren Niklas, 27 år gammal. För 2 veckor sedan genomgick han en meniskoperation och ordinerades Citodon (500 mg paracetamol / 30 mg kodein) 2 x 3 via Ortopeden, men han säger att han nog tagit lite mer än så. Han har även blivit insatt på Heracillin 1g x 3. Modern, som var på besök under gårdagen, reagerade på att han såg gul ut i ögonen. Niklas känner sig även lätt illamående. Han är vaccinerad mot hepatit A. Du bekräftar att han har ikteriska sclerae. Buken är mjuk och ömmar lätt under höger arcus. I labstatus noteras bilirubin 72 (5-25), ALP 14 (0,6-1,8), GGT 3.6 (0,2-1,9), ASAT 1,8 (0,25-0,75), och ALAT 2,4 (0,15-1,1). Blodstatus, elektrolyter och kreatinin u.a. 6,1 Hur vill du hantera situationen med Niklas nu? (1p)

30 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år - 7 delar 11 poäng Del 7 1 poäng Du fortsätter din distriktsläkarmottagning och träffar fotbollspelaren Niklas, 27 år gammal. För 2 veckor sedan genomgick han en meniskoperation och ordinerades Citodon (500 mg paracetamol / 30 mg kodein) 2 x 3 via Ortopeden, men han säger att han nog tagit lite mer än så. Han har även blivit insatt på Heracillin 1g x 3. Modern, som var på besök under gårdagen, reagerade på att han såg gul ut i ögonen. Niklas känner sig även lätt illamående. Han är vaccinerad mot hepatit A. Du bekräftar att han har ikteriska sclerae. Buken är mjuk och ömmar lätt under höger arcus. I labstatus noteras bilirubin 72 (5-25), ALP 14 (0,6-1,8), GGT 3.6 (0,2-1,9), ASAT 1,8 (0,25-0,75), och ALAT 2,4 (0,15-1,1). Blodstatus, elektrolyter och kreatinin u.a. Niklas remitterades till sjukhuset och lades in under utredningen. Han förbättrades efter läkemedelsutsättning med normalisering av leverproverna. 7.1 Eftersom biverkningen ledde till sjukhusinläggning ska det skrivas en biverkningsrapport. Fyll i en sådan så fullständigt som möjligt men med kod istället för namn. Tag fram nästa färgade papper ur kuvertet! (1p)

31 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år 11 poäng 7 delar 8 delfrågor T7

32 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år - 7 delar 11 poäng Del 1 1 poäng Kalle Svensson född på mors dag 2002 Kalle kommer till din distriktsläkarmottagning i Alunda. Han är en pigg liten gosse på 8 år som varit sina föräldrar till stor glädje, men också en del bekymmer (härvid skiljer han sig kanske inte från de flesta barn) genom att han är mycket aktiv och ådragit sig ett par benbrott tidigare (en radiusfraktur och en armbågsfraktur) samt en massa blåmärken. Kalles mamma är bekymrad eftersom hon tycker att han haltat ibland den senaste månaden. Hon berättar också att han ibland har klagat på värk i vänster knä. När du träffar Kalle har han möjligen en lätt hälta, men verkar i övrigt pigg och opåverkad. På frågan hur han mår svarar han Fint! Du undersöker knäleden och finner ett helt normalt status. 1.1 Vad undersöker du ytterligare? (1p)

33 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år - 7 delar 11 poäng Del 2 1,5 poäng Kalle kommer till din distriktsläkarmottagning i Alunda. Han är en pigg liten gosse på 8 år som varit sina föräldrar till stor glädje, men också en del bekymmer (härvid skiljer han sig kanske inte från de flesta barn) genom att han är mycket aktiv och ådragit sig ett par benbrott tidigare (en radiusfraktur och en armbågsfraktur) samt en massa blåmärken. Kalles mamma är bekymrad eftersom hon tycker att han haltat ibland den senaste månaden. Hon berättar också att han ibland har klagat på värk i vänster knä. När du träffar Kalle har han möjligen en lätt hälta, men verkar i övrigt pigg och opåverkad. På frågan hur han mår svarar han Fint! Du undersöker knäleden och finner ett helt normalt status. Vid undersökning av vänster höftled finner du en kraftigt inskränkt abduktion i flekterat läge och inskränkt inåtrotation i extenderat läge i vänster höft. Lätt lårmuskelatrofi. Normal rörlighet i höger höft och knäled. 2.1 Behöver du göra någon ytterligare utredning? Om ja, vilken? Motivera! (1,5p)

34 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år - 7 delar 11 poäng Del 3 2 poäng Kalle kommer till din distriktsläkarmottagning i Alunda. Han är en pigg liten gosse på 8 år som varit sina föräldrar till stor glädje, men också en del bekymmer (härvid skiljer han sig kanske inte från de flesta barn) genom att han är mycket aktiv och ådragit sig ett par benbrott tidigare (en radiusfraktur och en armbågsfraktur) samt en massa blåmärken. Kalles mamma är bekymrad eftersom hon tycker att han haltat ibland den senaste månaden. Hon berättar också att han ibland har klagat på värk i vänster knä. När du träffar Kalle har han möjligen en lätt hälta, men verkar i övrigt pigg och opåverkad. På frågan hur han mår svarar han Fint! Du undersöker knäleden och finner ett helt normalt status. Vid undersökning av vänster höftled finner du en kraftigt inskränkt abduktion i flekterat läge och inåtrotation i extenderat läge i vänster höft. Lätt lårmuskelatrofi. Normal rörlighet i höger höft och knäled. Röntgen av höftleden visar att caput på vänster sida är mindre än på höger och har en högre täthet samt en något avplanad form. 3.1 Vilken är diagnosen och vad orsakar sjukdomen? (2p)

35 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år - 7 delar 11 poäng Del 4 2 poäng Kalle kommer till din distriktsläkarmottagning i Alunda. Han är en pigg liten gosse på 8 år som varit sina föräldrar till stor glädje, men också en del bekymmer (härvid skiljer han sig kanske inte från de flesta barn) genom att han är mycket aktiv och ådragit sig ett par benbrott tidigare (en radiusfraktur och en armbågsfraktur) samt en massa blåmärken. Kalles mamma är bekymrad eftersom hon tycker att han haltat ibland den senaste månaden. Hon berättar också att han ibland har klagat på värk i vänster knä. När du träffar Kalle har han möjligen en lätt hälta, men verkar i övrigt pigg och opåverkad. På frågan hur han mår svarar han Fint! Du undersöker knäleden och finner ett helt normalt status.vid undersökning av vänster höftled finner du en kraftigt inskränkt abduktion i flekterat läge och inåtrotation i extenderat läge i vänster höft. Lätt lårmuskelatrofi. Normal rörlighet i höger höft och knäled. Röntgen av höftleden visar att caput på vänster sida är mindre än på höger och har en högre täthet samt en något avplanad form. Vilken är diagnosen och vad orsakar sjukdomen? Perthes sjukdom (coxa plana) orsakas av en cirkulationsstörning i caput femoris. Orsaken till denna är okänd men sjukdomen debuterar oftast mellan 4 och 9 år och är vanligare hos pojkar (4-5 ggr). När du berättat att medianåldern för debut av Perthes är 6 undrar Kalles mamma om det är bra att sjukdomen debuterade relativt sent. Hon undrar om det finns någon risk för sena besvär i den sjuka höften eller för att Kalle får Perthes i den andra höften. 4.1 Vad bör du svara på dessa frågor? (2p)

36 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år - 7 delar 11 poäng Del 5 2 poäng Du fortsätter din distriksläkarmottagning och träffar fotbollspelaren Niklas, 27 år gammal. För 2 veckor sedan genomgick han en meniskoperation och ordinerades Citodon (500 mg paracetamol / 30 mg kodein) 2 x 3 via Ortopeden, men han säger att han nog tagit lite mer än så. Han har även blivit insatt på Heracillin 1g x 3. Modern, som var på besök under gårdagen, reagerade på att han såg gul ut i ögonen. Niklas känner sig även lätt illamående. Han är vaccinerad mot hepatit A. Du bekräftar att han har ikteriska sclerae. Buken är mjuk och ömmar lätt under höger arcus. 5.3 Vad misstänker du har inträffat? (1p) 5.4 Vill du ta några lab.prover? (1,5p)

37 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år - 7 delar 11 poäng Del 6 1 poäng Du fortsätter din distriktsläkarmottagning och träffar fotbollspelaren Niklas, 27 år gammal. För 2 veckor sedan genomgick han en meniskoperation och ordinerades Citodon (500 mg paracetamol / 30 mg kodein) 2 x 3 via Ortopeden, men han säger att han nog tagit lite mer än så. Han har även blivit insatt på Heracillin 1g x 3. Modern, som var på besök under gårdagen, reagerade på att han såg gul ut i ögonen. Niklas känner sig även lätt illamående. Han är vaccinerad mot hepatit A. Du bekräftar att han har ikteriska sclerae. Buken är mjuk och ömmar lätt under höger arcus. I labstatus noteras bilirubin 72 (5-25), ALP 14 (0,6-1,8), GGT 3.6 (0,2-1,9), ASAT 1,8 (0,25-0,75), och ALAT 2,4 (0,15-1,1). Blodstatus, elektrolyter och kreatinin u.a. 6,1 Hur vill du hantera situationen med Niklas nu? (1p)

38 Fall 5 Kalle 8 år och Niklas 27 år - 7 delar 11 poäng Del 7 1 poäng Du fortsätter din distriktsläkarmottagning och träffar fotbollspelaren Niklas, 27 år gammal. För 2 veckor sedan genomgick han en meniskoperation och ordinerades Citodon (500 mg paracetamol / 30 mg kodein) 2 x 3 via Ortopeden, men han säger att han nog tagit lite mer än så. Han har även blivit insatt på Heracillin 1g x 3. Modern, som var på besök under gårdagen, reagerade på att han såg gul ut i ögonen. Niklas känner sig även lätt illamående. Han är vaccinerad mot hepatit A. Du bekräftar att han har ikteriska sclerae. Buken är mjuk och ömmar lätt under höger arcus. I labstatus noteras bilirubin 72 (5-25), ALP 14 (0,6-1,8), GGT 3.6 (0,2-1,9), ASAT 1,8 (0,25-0,75), och ALAT 2,4 (0,15-1,1). Blodstatus, elektrolyter och kreatinin u.a. Niklas remitterades till sjukhuset och lades in under utredningen. Han förbättrades efter läkemedelsutsättning med normalisering av leverproverna. 7.1 Eftersom biverkningen ledde till sjukhusinläggning ska det skrivas en biverkningsrapport. Fyll i en sådan så fullständigt som möjligt men med kod istället för namn. Tag fram nästa färgade papper ur kuvertet! (1p)

39 Fall 7 Alex 33 år 12 poäng 5 delar 8 delfrågor T7 Fall 7 Alex 33 år 5 delar 12 poäng Del 1 2 poäng

40 Alex är 33 år och jobbar heltid på ett vattenverk i stan. Han är gift och 2 barn, 3 och 5 år gamla. Alex har varit simmare och tävlat på hög nivå men nu ägnar sig åt vattenpolo i stället. Han är en f.d. rökare, dricker inte alkohol. Han kommer från en frisk släkt utan kända familjära sjukdomar. Alex har besvärats av ländryggsmärta under många år med stelhet på morgonen, ibland upp till 2 3 timmar försämrad med gluteal smärta på båda sidorna men med dominans för hö sida. Symptomen sämst på morgonen. Alex gillar att vara i farten och blir försämrad med smärta då han får sitta still länge. Så är Alex berättelse när han kommer till Dig på husläkarmottagningen för att få råd. Du misstänker naturligtvis att detta är en spondylartrit. För att komma närmare diagnos kompletterar Du med en utvidgad anamnes. 1.1 Vad vill du fråga om när du kompletterar anamnesen? (2p)

41 Fall 7 Alex 33 år 5 delar 12 poäng Del 2 2,5 poäng Alex är 33 år och jobbar heltid på ett vattenverk i stan. Han är gift och 2 barn, 3 och 5 år gamla. Alex har varit simmare och tävlat på hög nivå men nu ägnar sig åt vattenpolo i stället. Han är en fd rökare, dricker inte alkohol. Han kommer från en frisk släkt utan kända familjära sjukdomar. Alex har besvärats av ländryggsmärta under många år med stelhet på morgonen, ibland upp till 2 3 timmar försämrad med gluteal smärta på båda sidorna men med dominans för hö sida. Symptomen sämst på morgonen. Alex gillar att vara i farten och blir försämrad med smärta då han får sitta still länge. Så är Alex berättelse när han kommer till Dig på husläkarmottagningen för att få råd. Du misstänker naturligtvis att detta är en spondylartrit. För att komma närmare diagnos kompletterar Du med en utvidgad anamnes. Alex förnekar symptom från mage och tarm. Han har aldrig haft prostatiter eller uretriter. Inga iriter. Förnekar problem med perifera leder och hud. Ibland har situationen varit så besvärlig att han varit tvungen att ta smärtstillande läkemedel och på Apoteket har man rekommenderat Ipren som hjälper och som han tar periodvis. Han är försiktig och tar inga övriga läkemedel. Du känner dig ganska säker på att Alex beskriver en inflammatorisk ryggsmärta. Du repeterar kriterierna för Dig själv. 2.1 Vilka fem kriterier ingår i begreppet inflammatorisk ryggsmärta? (2,5p)

42 Fall 7 Alex 33 år 5 delar 12 poäng Del 3 3 poäng Alex är 33 år och jobbar heltid på ett vattenverk i stan. Han är gift och 2 barn, 3 och 5 år gamla. Alex har varit simmare och tävlat på hög nivå men nu ägnar sig åt vattenpolo i stället. Han är en fd rökare, dricker inte alkohol. Han kommer från en frisk släkt utan kända familjära sjukdomar. Alex har besvärats av ländryggsmärta under många år med stelhet på morgonen, ibland upp till 2 3 timmar försämrad med gluteal smärta på båda sidorna men med dominans för hö sida. Symptomen sämst på morgonen. Alex gillar att vara i farten och blir försämrad med smärta då han får sitta still länge. Så är Alex berättelse när han kommer till Dig på husläkarmottagningen för att få råd. Du misstänker naturligtvis att detta är en spondylartrit. För att komma närmare diagnos kompletterar Du med en utvidgad anamnes.alex förnekar symptom från mage och tarm. Han har aldrig haft prostatiter eller uretriter. Inga iriter. Förnekar problem med perifera leder och hud. Ibland har situationen varit så besvärlig att han varit tvungen att ta smärtstillande läkemedel och på Apoteket har man rekommenderat Ipren som hjälper och som han tar periodvis. Han är försiktig och tar inga övriga läkemedel. Du känner dig ganska säker på att Alex beskriver en inflammatorisk ryggsmärta. Du repeterar kriterierna för Dig själv. Alex uppfyller samtliga kriterier så Du är säker på att han har en inflammatorisk ryggsjukdom. Du berättar för Alex att Du med ganska stor säkerhet misstänker att han har en inflammatorisk ryggsjukdom. Men Du måste komplettera med en utvidgad utredning. 3.1 Vad undersöker du särskilt i status? Vilka prover och andra undersökningar beställer Du? (3p)

43 Fall 7 Alex 33 år 5 delar 12 poäng Del 4 2 poäng Alex är 33 år och jobbar heltid på ett vattenverk i stan. Han är gift och 2 barn, 3 och 5 år gamla. Alex har varit simmare och tävlat på hög nivå men nu ägnar sig åt vattenpolo i stället. Han är en fd rökare, dricker inte alkohol. Han kommer från en frisk släkt utan kända familjära sjukdomar. Alex har besvärats av ländryggsmärta under många år med stelhet på morgonen, ibland upp till 2 3 timmar försämrad med gluteal smärta på båda sidorna men med dominans för hö sida. Symptomen sämst på morgonen. Alex gillar att vara i farten och blir försämrad med smärta då han får sitta still länge. Så är Alex berättelse när han kommer till Dig på husläkarmottagningen för att få råd. Du misstänker naturligtvis att detta är en spondylartrit. För att komma närmare diagnos kompletterar Du med en utvidgad anamnes.alex förnekar symptom från mage och tarm. Han har aldrig haft prostatiter eller uretriter. Inga iriter. Förnekar problem med perifera leder och hud. Ibland har situationen varit så besvärlig att han varit tvungen att ta smärtstillande läkemedel och på Apoteket har man rekommenderat Ipren som hjälper och som han tar periodvis. Han är försiktig och tar inga övriga läkemedel. Du känner dig ganska säker på att Alex beskriver en inflammatorisk ryggsmärta. Du repeterar kriterierna för Dig själv. Alex uppfyller samtliga kriterier så Du är säker på att han har en inflammatorisk ryggsjukdom. Du berättar för Alex att Du med ganska stor säkerhet misstänker att han har en inflammatorisk ryggsjukdom. Men Du måste komplettera med en utvidgad utredning. Status: Allmäntillstånd: Gott. Inget Bechterewhabitus. Rör sig obehindrat. Hjärta: Regelbunden rytm, toner ua. BT: 120/75, Lungor: Vesikulärt andningsljud. Inga biljud. LS perifera leder:ua. LS rygg: Normal ryggkonfiguration.. Schober cm, thoraxexpansion + 5 cm. Sidoflektion 18 vänster, 14 höger. Ömmar över thorakolumbala övergången och uppvisar både direkt och indirekt smärta över höger sakroiliakaled. SR 27 mm, CRP 18 mg/l, blodstatus ua Du beställer även HLA B27, analys av COMP i serum samt slätröntgen av ländrygg och sakroiliakaleder. Alex är positiv för HLA B27. COMP-värdet är förhöjt. Röntgen visar låggradig skleros på iliumsidan vid höger sakroiliakaled. Ländrygg ua. 4.1 Vilken information ger COMP-analys? (1p) 4.2 Vilken diagnos ger Du Alex? (1p)

44 Fall 7 Alex 33 år 5 delar 12 poäng Del 5 2,5 poäng Alex är 33 år och jobbar heltid på ett vattenverk i stan. Han är gift och 2 barn, 3 och 5 år gamla. Alex har varit simmare och tävlat på hög nivå men nu ägnar sig åt vattenpolo i stället. Han är en fd rökare, dricker inte alkohol. Han kommer från en frisk släkt utan kända familjära sjukdomar. Alex har besvärats av ländryggsmärta under många år med stelhet på morgonen, ibland upp till 2 3 timmar försämrad med gluteal smärta på båda sidorna men med dominans för hö sida. Symptomen sämst på morgonen. Alex gillar att vara i farten och blir försämrad med smärta då han får sitta still länge. Så är Alex berättelse när han kommer till Dig på husläkarmottagningen för att få råd. Du misstänker naturligtvis att detta är en spondylartrit. För att komma närmare diagnos kompletterar Du med en utvidgad anamnes.alex förnekar symptom från mage och tarm. Han har aldrig haft prostatiter eller uretriter. Inga iriter. Förnekar problem med perifera leder och hud. Ibland har situationen varit så besvärlig att han varit tvungen att ta smärtstillande läkemedel och på Apoteket har man rekommenderat Ipren som hjälper och som han tar periodvis. Han är försiktig och tar inga övriga läkemedel. Du känner dig ganska säker på att Alex beskriver en inflammatorisk ryggsmärta. Du repeterar kriterierna för Dig själv. Alex uppfyller samtliga kriterier så Du är säker på att han har en inflammatorisk ryggsjukdom. Du berättar för Alex att Du med ganska stor säkerhet misstänker att han har en inflammatorisk ryggsjukdom. Men Du måste komplettera med en utvidgad utredning. Status: Allmäntillstånd: Gott. Inget Bechterewhabitus. Rör sig obehindrat. Hjärta: Regelbunden rytm, toner ua. BT: 120/75 Lungor: Vesikulärt andningsljud. Inga biljud. LS perifera leder:ua LS rygg: Normal ryggkonfiguration.. Schober cm, thoraxexpansion + 5 cm. Sidoflektion 18 vänster, 14 höger. Ömmar över thorakolumbala övergången och uppvisar både direkt och indirekt smärta över höger sakroiliakaled. SR 27 mm, CRP 18 mg/l, blodstatus ua Du beställer även HLA B27 och slätröntgen av ländrygg och sakroiliakaleder. Alex är positiv för HLA B27. Röntgen visar låggradig skleros på iliumsidan vid höger sakroiliakaled. Ländrygg ua. Du ställer diagnosen Axial spondylartrit på basen av att Alex uppfyller kraven för inflammatorisk ryggsmärta, positivt HLA B27, förhöjt CRP och pågående brosk-destruktion (hög COMP-nivå i serum). Alex frågar Dig om han har Bechterew för det har han hört talas om. Du informerar Alex om att han inte uppfyller kriterierna för Bechterews sjukdom. 5.1 Vilka diagnoskriterier krävs för att man skall kunna ge diagnosen Mb Bechterew eller Akyloserande spondylit? (1p) 5.2 Hur lång tid tar det i medeltal från symptomdebut till diagnos vid Mb Bechterew? (0,5p) 5.3 Vilken behandling föreslår Du Alex? (1p)

45 Fall 8 40 årig man 9 poäng 6 delar 9 delfrågor Fall 8 40-årig man 6 delar - 9 poäng Del 1 1 poäng Under din dagjour på ortopeden en söndag i maj söker Torbjörn, en något stressad 40-årig man. Han har haft ont på framsidan av höger lår under några månader i samband med belastning, de senaste dagarna ökande belastningssmärtor och tillkomst av viss vilovärk. Han är tidigare helt frisk. 1.1 Vad blir din allra första åtgärd? (1p)

46 Fall 8 40-årig man 6 delar - 9 poäng Del 2 1 poäng Under din dagjour på ortopeden en söndag i maj söker Torbjörn, en något stressad 40-årig man. Han har haft ont på framsidan av höger lår under några månader i samband med belastning, de senaste dagarna ökande belastningssmärtor och tillkomst av viss vilovärk. Han är tidigare helt frisk. Du tar anamnes och genomför en klinisk undersökning av höft, knäled och rygg. Vid klinisk undersökning finner du ett normalt höft- rygg och knästatus. Du remitterar Torbjörn för en planerad röntgen av höften ett par veckor senare. Torbjörn kommer dock åter till akutmottagningen redan efter 2 dagar på grund av kraftigt ökade smärtor utan föregående trauma. Röntgen visar följande bild: Osteolytisk förändring med subtrochamtär frraktur höger sida. 2.1 Vad tror du har orsakat detta tillstånd? (1p)

47 Fall 8 40-årig man 6 delar - 9 poäng Del 3 1 poäng Under din dagjour på ortopeden en söndag i maj söker Torbjörn, en något stressad 40-årig man. Han har haft ont på framsidan av höger lår under några månader i samband med belastning, de senaste dagarna ökande belastningssmärtor och tillkomst av viss vilovärk. Han är tidigare helt frisk. Du tar anamnes och genomför en klinisk undersökning av höft, knäled och rygg. Vid klinisk undersökning finner du ett normalt höft- rygg och knästatus. Du remitterar Torbjörn för en planerad röntgen av höften ett par veckor senare. Torbjörn kommer dock åter till akutmottagningen redan efter 2 dagar på grund av kraftigt ökade smärtor utan föregående trauma. Röntgen visar en osteolytisk förändring, sannolikt orsakad av en tumör, med en patologisk subtrokantär fraktur. Torbjörn opereras akut. Vid operationen upptäcks en tumörliknande förändring intertrokantärt. Förändringen skickas till patologen där man påvisar en metastas av en lågt differentierad malign tumör. 3.1 Hur kan man närmare bestämma primärtumörens sannolika typ och lokalisation med hjälp av vävnad från metastasen? (1p) Fall 8 40-årig man 6 delar - 9 poäng Del 4 1 poäng Under din dagjour på ortopeden en söndag i maj söker Torbjörn, en något stressad 40-årig man. Han har haft ont på framsidan av höger lår under några månader i samband med belastning, de senaste dagarna ökande belastningssmärtor och tillkomst av viss vilovärk. Han är tidigare helt frisk. Du tar anamnes och genomför en klinisk undersökning av höft, knäled och rygg. Vid klinisk undersökning finner du ett normalt höft- rygg och knästatus. Du remitterar Torbjörn för en planerad röntgen av höften ett par veckor senare. Torbjörn kommer dock åter till akutmottagningen redan efter 2 dagar på grund av kraftigt ökade smärtor utan föregående trauma. Röntgen visar en osteolytisk förändring, sannolikt orsakad av en tumör, med en patologisk subtrokantär fraktur. Torbjörn opereras akut. Vid operationen upptäcks en tumörliknande förändring intertrokantärt. Förändringen skickas till patologen där man påvisar en metastas av en lågt differentierad malign tumör. Med hjälp av slem/mucinfärgning såsom PAS kan man avgöra om tumörcellerna kommer från ett adenocarcinom. Vävnadsspecifika immunhistokemiska markörer kan användas för att avgöra tumörens sannolika ursprung. Analyserna visar att tumörcellerna är PAS-positiva (markör för adenocarcinom) och immunhistokemiskt positiva för cytokeratin 20, carcinoembryonalt antigen (CEA) och CDX2. Sammantaget pekar detta mot att primärtumören är en kolorektalcancer. 4.1 Nämn tre olika typer av cancer som förekommer i kolon, och ange vilken av dem som är vanligast. (1p)

48 Fall 8 40-årig man 6 delar - 9 poäng Del 5 1,5 poäng Under din dagjour på ortopeden en söndag i maj söker Torbjörn, en något stressad 40-årig man. Han har haft ont på framsidan av höger lår under några månader i samband med belastning, de senaste dagarna ökande belastningssmärtor och tillkomst av viss vilovärk. Han är tidigare helt frisk. Du tar anamnes och genomför en klinisk undersökning av höft, knäled och rygg. Vid klinisk undersökning finner du ett normalt höft- rygg och knästatus. Du remitterar Torbjörn för en planerad röntgen av höften ett par veckor senare. Torbjörn kommer dock åter till akutmottagningen redan efter 2 dagar på grund av kraftigt ökade smärtor utan föregående trauma. Röntgen visar en osteolytisk förändring, sannolikt orsakad av en tumör, med en patologisk subtrokantär fraktur. Torbjörn opereras akut. Vid operationen upptäcks en tumörliknande förändring intertrokantärt. Förändringen skickas till patologen där man påvisar en metastas av en lågt differentierad malign tumör. Med hjälp av slem/mucinfärgning såsom PAS kan man avgöra om tumörcellerna kommer från ett adenocarcinom. Vävnadsspecifika immunhistokemiska markörer kan användas för att avgöra tumörens sannolika ursprung. Analyserna visar att tumörcellerna är PAS-positiva (markör för adenocarcinom) och immunhistokemiskt positiva för cytokeratin 20, carcinoembryonalt antigen (CEA) och CDX2. Sammantaget pekar detta mot att primärtumören är en kolorektalcancer. 5.1 Vilket är det vanligaste förstadiet till invasivt adenocarcinom i colon? (0,5p) Torbjörn genomgår en koloskopi där man finner en solitär tumör i sigmoideum. I nästa steg genomförs en MR-undersökning varvid en tumör i sigmoideum och tre metastaslika förändringar i levern påvisas. Då han är ovanligt ung vid insjuknandet görs en hereditetsutredning för kolorektalcancer. 5.2 Vilken behandling bör Torbjörn få i detta skede? (1p)