Demens och kognitiva dysfunktioner

Transkript

1 Demens och kognitiva dysfunktioner Per Östberg Nervsystemets sjukdomar och skador hos vuxna, LK 08 VT 2010 Dementia (demens) vansinne, otillräknelighet, huvudlöshet; pl. galenskaper; äv. mildare dårskap, oförstånd (Ahlberg, Lundqvist & Sörbom: Latinsk-svensk ordbok)

2 I Konung Erich den 14:s tid har warit en man, som het Juga heller Jon i Slänge ofwan för Morsboda. [---] Om denne mannen och hans hustru berätta dee, som på den tid hafwa lefwat, att dee hafwa blifwit så gamla, att dee intet hafwa wetat, antingen det har warit dag heller natt och att dee hafwa måst mata dem som andra små barn. Jacob Ingelsson: Berättelse om Stora Kopparberget år 1716 «DEMENS (Med.) är en sjukdom vilken kan betraktas som en förlamning av själen, och som består i att omdömesförmågan går förlorad. Denna sjukdom skiljer sig från dumheten, stultitia, stoliditas, vilket utgör en begränsning och försvagning av förståndet och minnet. Vi måste också skilja ut delirium, som består i utövande av sedesfördärv av ett eller annat slag. Några samtida förblandar till och med demens med mani, som är en form av delirium med djärvhet, av vilket det inte finns någon tillstymmelse till vid demens.» L'Encyclopédie de Diderot et d'alembert (1754)

3 Hacker (2004) James Cowles Prichard ( ) Commissioner in lunacy Treatise on insanity and other disorders affecting the mind (1835)

4 Inkoherens eller demens (1835) Fyra grader eller skeden: Glömskhet Irrationalitet Oförståelse Förlust av instinkt och vilja Orsaker till demens enligt Prichard (1835)

5 Demenskriterier (DSM-IV, 1994) A1. Minnesstörning och A2. En eller fler av följande kognitiva störningar: Afasi Apraxi Agnosi Nedsatt exekutiv förmåga B. Störningarna under A1 och A2 ska var för sig orsaka signifikanta störningar i social förmåga eller arbetsförmåga och innebära en signifikant försämring jämfört med tidigare funktionsförmåga, men uppträder inte inom ramen för en snabbt insättande medvetandeförsämring eller konfusion. Prevalens (beräkning 2001) Medelsvår-svår demens: ca Inkl. lindrig demens: > Total samhällskostnad: miljarder kronor/år

6 Olika demenssjukdomar Reversibla kontra irreversibla tillstånd Kortikala kontra subkortikala sjukdomar Primärdegenerativa kontra sekundära Jules Séglas ( ) Des troubles du langage chez les aliénés (1892) Språkstörningar hos psykiskt sjuka kan påverka tal, skrift eller gester Dyslogies Dysphasies Dyslalies

7 Fallet August H Arnold Pick ( ) Über die Beziehungen der senilen Atrophie zur Aphasie (1892) Demens uppstår som en mosaik av problem med olika delförmågor Alois Alzheimer ( ) Fallet Auguste D Über eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde (1907)

8 Auguste D (Alzheimer, 1906) 26 november 1901 Hon sitter på sängen med ett hjälplöst uttryck. Vad heter ni? Auguste. I efternamn? Auguste. Vad heter er man? Auguste, tror jag. Er make? Jaså, min make. Hon ser ut som om hon inte förstod frågan. Är ni gift? Med Auguste. Fru D? Ja, ja, Auguste D. När hon läser går hon från en rad till nästa och upprepar samma rad tre gånger. Men hon läser bokstäverna rätt. Hon verkar inte förstå vad hon läser. Hon betonar orden på ett ovanligt sätt. Plötsligt säger hon tvillingar. Jag känner herr Tvilling. Hon upprepar ordet tvilling under hela samtalet. Kognitiva konsekvenser av Alzheimers sjukdom Försämrad inlärning av deklarativt minne (fakta, personliga minnen) Förlust av deklarativa, särskilt personliga, minnen Spatiala svårigheter: lokalsinne, konstruktionsförmåga Försämrade praktiska färdigheter (apraxi) Försämrad igenkänningsförmåga (agnosi) Språkliga svårigheter

9 Senil boxare golvade sköterska En senil, äldre boxare knockade en sköterska efter att ha hört ett pling från en hiss på ett äldreboende i österrikiska Salzburg. Det var när sköterskan skulle leda den senile mannen till hans rum som hissen plingade till. Boxaren måste ha trott att han var tillbaka i boxningsringen för han vände sig blixtsnabbt om och utdelade en slagserie som slog kvinnan medvetslös. Sköterskan fick allvarliga skador i huvudet som hon ännu inte återhämtat sig från, trots att händelsen utspelade sig i fjol, berättar Expressen. (Sveriges Nyheter) Alzheimers sjukdom

10 Två neuropatologiska särdrag vid AD

11 Neurodegeneration: selektiv sårbarhet Mediala temporalloben m.m.

12 Lokalisation av tidiga neurofibrillära förändringar Transentorinal + entorinal cortex N. Bogdanovi

13 Braaks AD-stadier I-VI Braak & Braak 1991

14

15 Acetylkolinsystemet Meynerts basala kärna Acetylkolinesterashämmare bromsmediciner vid AD

16 Noradrenalinsystemet Noradrenalinkärnan (locus coeruleus) Språkliga tecken vid Alzheimers sjukdom Ordglömska (anomi) Svårt att förståkomplex information Skrivsvårigheter (agrafi) Svårt att hålla röda tråden Talet allt vagare Irrelevant tal, konfabulation Logokloni i sent skede

17 Anomi vid Alzheimers sjukdom Lexikal agrafi vid AD

18 Apraktisk agrafi vid AD Spatial agrafi vid framskriden AD

19 Studie av skriftliga bildbeskrivningar (Landfeldt & Söderbäck 2009) Textmått som diagnostiska prediktorer (Landfeldt & Söderbäck 2009) 93 % av demensfallen och 63 % av MUT-fallen klassificerades rätt (totalt 85 %) på basis av två variabler (antal verb och läsbarhetsindex)

20 Språklig förmåga i tidig vuxenliv: nunnestudien Skolsystrarna de Notre Dame Självbiografiska texter Grammatisk komplexitet Idétäthet Idétäthet korrelerade i viss mån med: Resultat påkognitiva test påäldre dagar Demensutveckling Neurofibrillära förändringar Måttet idétäthet Mikael Persbrandt hoppade upp på motorcykeln. (6 ord; 2 idéer ; MP hoppade upp + MP hoppade upp på mc:n ); 10 2/6 = 3,3 Ståtlige Mikael Persbrandt hoppade upp på motorcykeln. (7 ord; 3 idéer ); 10 3/7 = 4,3 Ståtlige Mikael Persbrandt hoppade majestätiskt upp på motorcykeln (8 ord; 4 idéer ); 10 4/8 = 5,0 Exempel inspirerade av M. Liberman

21 Definitiva riskfaktorer för AD Hög ålder Förstagradssläktingar med demens Låg utbildning APOE- 4-allelen Downs syndrom Barn med riskfaktorer för Alzheimers sjukdom (Bloss m.fl., Biol Psychiatry, under tryckning) år APOE- 4 Ärftlighet för Alzheimers sjukdom Ingen huvudeffekt av ärftlighet eller 4- allelen på kognitiva prestationer Interaktion: Ärftlighet 4 test Sämre läsning och språk ; sämre förmåga att kopiera komplex figur

22 Flerspråkighet skyddar? Livslång tvåspråkighet fördröjer symptomdebuten vid demens ca 4 år (Bialystok m.fl. 2007) Ingen skillnad i progressionstakt efter diagnos Posterior kortikal atrofi Atypisk form av AD Kan komma från ögonläkare Ren alexi Simultanagnosi Apperceptiv agnosi Dyskalkyli Apraxi

23 Vaskulär demens Andra vanligaste demensformen Inget enhetligt kognitivt mönster Exekutiv störning oftast mer framträdande än minnesstörning Riskfaktorer: Högt blodtryck (obehandlat) Diabetes (3 ggr riskökning) Huvudtyper av vaskulär demens Multiinfarktdemens (multipla infarkter i cortex, vit substans och basala ganglier) Subkortikal vaskulär demens (ofta småkärlssjuka med multipla lakunära infarkter)

24 Tredje vanligaste demensformen Lewykroppsdemens Fluktuerande kognitiv störning Visuella hallucinationer (75% av fallen) Parkinsonism Visuospatiala störningar kan vara framträdande Lindrig kognitiv störning Eng. mild cognitive impairment Inte demens men subjektiva och objektiva problem, oftast minnesstörning Olika operationella definitioner i litteraturen Single-domain vs multiple-domain Förhöjd risk för att utveckla Alzheimers Neuropatologi: oftast mediotemporal patologi (t.ex. Alzheimer + något annat)

25 Kortikobasal degeneration In 1925, J. Lhermitte reported a case to the French Neurological Society: A carpenter retired at age 67 because of progressive right hand clumsiness. At age 72, he could no longer walk independently and ambulated with a wide-based, shuffling gait with the right arm flexed. In addition, his right arm moved involuntarily like a foreign body. In spite of normal primary sensation, he could not recognize objects placed in his right hand. Although the patient did not have an autopsy, the clinical picture is highly suggestive of corticobasal degeneration. Tidig agrafi vid KBD 68-årig högerhänt man 1 år före besöket svårt välja redskap eller använda dem i rätt följd 6 månader före besöket sämre handstil kan inte längre skriva sin namnteckning Senare andra problem med kognition och personlighet (tål inte frustration) Tidigare fått diagnosen lindrig kognitiv störning behandlats med memantin och paroxetin Märkte ingen förbättring

26 Frontotemporal degeneration Picks sjukdom i DSM-IV och ICD-10 Olika kliniska syndrom Olika atrofimönster Olika patologiska proteinmarkörer i drabbad hjärnvävnad (tau, ubikvitin, TDP-43) Komplex relation mellan klinisk bild, atrofimönster, vävnadsmarkörer och genetik? Tre prototypiska kliniska syndrom vid frontotemporal degeneration

27 Klassifikation grundad på vävnadsförändringar FTLD Tauopatier TDP-43-proteinopatier Övriga Picks sjukdom sensu stricto FTLD-U typ 1 DLDH = "FLD" Progressiv supranukleär paralys SD Kortikobasal degeneration Senil demens av neurofibrillär typ Silverkorndemens (argyrophilic grain disease) Multipel systemtauopati FTLD-U typ 2 FTD FTLD-MND FTLD-U typ 3 FTD PNFA Frontotemporal demens Förändrat socialt beteende Hämningslöshet Avtrubbning Nedsatt exekutiv förmåga Stereotypa handlingsmönster Ekofenomen Ej nödvändigtvis anomi, nedsatt förståelse, alexi eller agrafi

28 von Economo-neuron Neurontyp hos högre primater och valar Främre gördelvindlingen och främre insula Asymmetri (fler i höger hemisfär) Betydelse för social förmåga och känsloliv? Tidigt selektivt bortfall av VEneuron vid FTD

29 Fall av frontotemporal demens Kvinna ca 55 år Sjuksköterska Socialt uppförande förändras - opassande tal Shoppar stereotypt Psykotiska episoder? Åter till demensutredning efter åtta år! Nu tecken påmns Primära progressiva afasier While remaining for the most part physically and mentally active, and still able to hear and compose music in his head, he progressively lost the ability to express himself or to write down his music. Maurice Ravel ( )

30 Progressiv ickeflytande afasi Nedsatt talflyt Talapraxi Agrammatism Anomi Alexi + agrafi Bättre förståelse Perisylvisk atrofi (vänster hemisfär) Fall av PNFA 61-årig man Akademiker, egenföretagare Affärerna gått sämre senaste åren Glömsk, talet går trögt Remitteras till demensutredning

31 Svårt att tala flytande, anstränger sig mycket Felsägningar, svårt med grammatik Även svårt att skriva begripligt Blir inget riktigt samtal -lider av detta Hittar utan problem påsjukhuset, reser självständigt Efter drygt ett år tecken påmns - avlider efter ca två år Semantisk demens (flytande progressiv afasi)

32 Semantisk demens - bortfall i faktaminne Semantisk anomi Ytalexi Lexikal agrafi Associativ agnosi Temporallobsatrofi (ofta asymmetrisk) Överextension eller egensinnigt språkbruk vid svår SD 69-årig tvåspråkig (svensk/tysk) man Från 65 år svårt att minnas namn på djur, växter och kända personer Före detta sjöofficer och chef Tydlig vänstersidig temporallobsatrofi på MRT Svår semantisk anomi vid sista uppföljningen (69 år)

33 Exempel på bildbenämning KATT : en man, en ung man, ett djur då... Kan det vara en ung man, en herre, eller en ung kvinna BUSS : en arbetsbåt som är lite större än de vanliga sjöofficerarna... Den kan ta mycket BORD : en liten sak... En liten tamp... Man kan ställa saker på den LEJON : ett barn [skratt] han ser ut som han visar en hel del MATTA : en till tamp FLÖTE : en vacker liten tamp OSTHYVEL : en härlig tamp PINGVIN : en liten sjöofficer KAKADUA : ett djur... En herre, ser glad ut, Kommentarer Kallar alla avlånga livlösa ting för tamp ; f d sjöofficer och seglare Kallar djur och människor för ung kvinna eller man Tolkar vissa funktionella eller affektiva attribut

34 Neuropatologi Fall med högersidig temporallobsatrofi, mer uttalad i höger hemisfär Koppling mellan MNS och FTD: ny upptäckt? A. von Braunmühl: Picksche Krankheit und amyotrophische Lateralsklerose. Allg Z Psychiat 1932; 96:

35 Överlappssyndrom vid FTD Motorneuronsjukdom: FTLD-MND ALS-demens (Yuasa-Mitsuyamas sjukdom) Atypisk parkinsonism (PSP, KBD) FTLD-MND blev ett begrepp i gruppen frontotemporala demenser (Neary m.fl. 1990) FTD och MNS: ett kontinuum? Kognitiv störning hos > 50% av ALS-patienter (Ringholz m.fl. 2005) Av 36 FTD-fall utan känd MNS i släkten uppfyllde 5 kriterier för ALS - ytterligare 7 hade subkliniska tecken på MNS (Lomen-Hoerth m.fl. 2002) FTD och MNS tenderar att uppträda i samma familj Kognitiva (och språkliga) symptom kan utgöra ett kontinuum vid MNS, från lindriga/subtila till klar demens (Bak & Hodges 2001)