Röntgenveckan Lars-Olof Wahlund Professor Centrum för Alzheimerforskning NVS Institutionen, Karolinska Institutet

Transkript

1 Röntgenveckan 2014 Lars-Olof Wahlund Professor Centrum för Alzheimerforskning NVS Institutionen, Karolinska Institutet

2 Demenssjukdomar, bakgrund demenssjuka idag i Sverige nya fall per år Prevalensen ökar med ålder <5% under 65 år >40% över 85 år

3 En rad olika tillstånd som leder till nedsättning av kognitiva funktioner Neurodegenerativa sjukdomar och cerebrovaskulära tillstånd vanligast Sammanlagt finns >80 olika sjukdomar som kan leda till demens

4 Indelning av demenssjukdomar Primärdegenerativa 60% Alzheimers sjukdom Fronto-temporal demens Lewy-Body demens Parkinson demens Vaskulär demens 30% Sekundära demenser 10-20% Depression Hjärntumör Blödning Metabola rubbning Infektioner

5 Demensutredning Syfte Att ställa diagnos - Behandling och omhändertagande: farmakologisk, omvårdnad. Info till patient och anhörig mycket viktigt Att fastställa funktionsgrad inför vårplanering och nytt boende Nuvarande diagnostik bygger på diagnostiska kriterier (ICD-10 och DSM-IV) och inte på diagnostiska markörer Patienterna kommer allt tidigare med sina symptom Nya kriterier introduceras och kommer ersätta de äldre DSM V, Nya kriterier för Alzheimer (Dubois, McKhann)

6 Demensutredning flödesschema sources criteria Clinical history Neuroimaging EEG Medical examination Blood/CSF Neuropsych. DSM-IV/ ICD-10 Diagnosis

7 Diagnostiska hjälpmedel Imaging Strukturell avbildning CT, MRI Funktionell avbildning SPECT, PET Neurofysiologi EEG, qeeg Blod och CSF analyser Neuropsykologiska tester, ADL-funktion

8

9 Utredning av personer med kognitiv svikt Hälso- och sjukvården bör göra en basal demensutredning som innehåller Anamnes Anhörigintervju Somatisk och psykisk status Kognitiva test (MMT tillsammans med klocktest) Strukturerad bedömning av funktionsförmåga (ADL) Hjärnavbildning med datortomografi (Prioritet 2 ) Laboratorieprover för att utesluta störd sköldkörtelsfunktion, förhöjd nivå av kalcium eller förhöjd nivå av homocystein Hälso- och sjukvården bör Vid stark klinisk misstanke ta prover för neuroborrelios, HIV eller neurosyfilis SoS Nationella Riktlinjer

10 Personer med kognitiv svikt som genomgått basal utredning där diagnos inte fastställts Hälso- och sjukvården bör göra en utvidgad utredning som innehåller Neuropsykologiska test SoS Nationella Riktlinjer Hjärnavbildning med magnetkamera (Prioritet 2) Lumbalpunktion och analys av biomarkörer även vid misstanke om Creutzfelt-Jakobs sjukdom Hjärnavbildning med SPECT (Prioritet 4)

11 Hur mycket används CT i utredningarna? Baserat på ca registrerade utredningar. Alla landsting (utom jämtland) redovisar att >80% undersökts med CT Riket i snitt primärvård 73%, specialistvård 92% Från SveDem

12 Strukturell avbildning har alltid varit en del i en demensutredning Tidigare främst för att utesluta andra orsaker till kognitiv svikt Tumörer, blödningar, missbildningar Datortomografi och magnetkamerateknik är de metoder som har använts och fortfarande används Nu även en viktig del i differentialdiagnostiken

13 Typisk regional atrofi vid Alzheimer och Frontotemporal demenssjukdom Tidiga skador Sprider sig över tid på ett karakteristiskt sätt Hur kan detta användas inom diagnostiken? Biomarkörer

14 Typiska morfologiska förändringar vid olika demenssjukdomar Alzheimer Vaskulär Demens Frontallobs demens

15 ALZHEIMERDIAGNOSTIK, GAMMAL OCH NY Alzheimers sjukdom har länge varit en uteslutningsdiagnos Speciella kriterier används (från 80 och 90 talet) NINCDS ADRDA DSM-IV ICD-10 Kunskapen om hur sjukdomen uppstår och utvecklas har ökat Speglas i de nya diagnostiska kriterierna med tonvikt på markörer ex vis medial temporallobsatrofi

16 Patologiska förändringar vid Alzheimer Cognition Amyloid pathology Glucose met. Atrophy Clinical function Mild cognitive impairment

17 Alzheimers sjukdom och atrofi Start i entorhinalcortex och hippocampus Tidigt i sjukdomen, atrofi i dessa områden Medial temporallobsatrofi MTA Sprider sig till andra områden Parietal och frontal atrofi

18 Hur tidigt ser man medial temporallobsatrofi vid Alzheimer? Vi visade 2004 att MTA predicerade konvertering till AD vid MiId kognitiv svikt (MCI) MCI-patienter med MTA 3-4 vid baseline undersökningen var de som 3 år senare utvecklade AD Detta oberoende av MMSE resultat och APOE status vid baseline Korf et al, Neurology 2004

19 Grundkriterium Bevis på episodisk närminnesstörning

20 Nya diagnoskriterier för Alzheimer Dubois et al. Stödkriterier Tecken på medial temporallobsatrofi Ålderskorrigerad minskning av hippocampus med omgivande strukturer identifierad med MRT eller Patologiska likvormarkörer Ab 42 sänkt, tau och p-tau ökat eller Speciella mönster vid PET FDG (reducerad omsättning temporo/parietalt) PIB eller annan ligand visar ökad aktivitet eller AD mutation inom familjen

21 White matter lesions Vanligtvis ischemiskador, vanligt hos äldre Lätt att identifiera med MRT Kan mätas med visuell skattning Har dom någon betydelse?

22 The LADIS study Impact of Age-related brain white matter changes on transition to disability in the elderly 1 LADIS: Leukoaraiosis And DISability Syftet är att studera WML, ADL, kognition och depression hos äldre patiener följdes under tre år Vitsubstansskadorna skattades med en modifierad Fazekas skattningsskala (3-gradig) 3

23 Risk of rapid global functional decline in elderly patients with severe cerebral agerelated white matter changes: the LADIS study Inzitari et al for the LADIS Study Group Arch Intern Med. 2007

24 Andel per år som fick nedsatt funktion eller dog var beroende av grad av wmch 10% 15% 30% Risken att dö eller få nedsatt funktion ökade mer än dubbelt (HR 2.36) om man hade svåra vitsubstansskador vid studiestarten Inzitari et al BMJ 2009

25 Slutsatser- vitsubstansskador Hos äldre med uttalad mängd vitsubstansskador ökar risken signifikant och avsevärt för att de försämras i sin IADL. Främst beroende på försämrad kognition och motorfunktion.

26 Glukosmetabolism med FDG Blodflöde (rcbf) med SPECT (HMPAO) Dopamintransporter SPECT bcit Prioritet 4 i Nationella Riktlinjerna Amyloidavbildning med PIB och andra amyloidligander

27 Alzheimer Nedsatt glukosmetabolism och rcbf i temporal och parietala områden Frontallobsdemens Nedsatt gluosmetabolism och rcbf i frontotemporala områden Vaskulär demens Ställvis nedsatt glukosmetabolism och rcbf Lewybody demens Nedsatt dopamintransport

28 PET med glukos och amyloid avbildning av Alzheimer och frisk person Frisk Alzheimer

29 Radiologiska metoder spelar mycket stor roll I moderna demensdiagnostik Nationella riktlinjerna Strukturell avbildning vid Alzheimer och Vaskulär Demens Utveckling mot mer automatiserade metoder Funktionell avbildning utvecklas allt mer framför allt vid Alzheimerdiagnostik (amyloidavbildning) lars-olof.wahlund@ki.se Mobil