Regional utvecklingsplan för psykiatri. Enmansutredning INFÖR EN ÖVERSYN I VÄSTRA GÖTALAND EXERCI DOLORE IRIUUAT COMMODO REDOLO

Transkript

1 Regional utvecklingsplan för psykiatri MINIM, ÄLDREPSYKIATRISKA CONSEQUAT COMMODO DUIS PROBLEMSTÄLLNINGAR: DELENIT, EPIDEMIOLOGI EXERCI DOLORE IRIUUAT COMMODO REDOLO INFÖR EN ÖVERSYN I VÄSTRA GÖTALAND Enmansutredning

2 ÄLDREPSYKIATRISKA PROBLEMSTÄLLNINGAR: inför en översyn i Västra Götaland Ingvar Karlsson Sahlgrenska Universitetssjukhuset Område Mölndal Neuropsykiatri BAKGRUND Psykiskt sjukdomspanorama i hög ålder I hög ålder förändras ofta bilden av psykiska sjukdomar. Sjukdomstillstånd som ses i yngre år kan få en annan karaktär och nya sjukdomar tillkommer, framför allt tillstånd som påverkar kognitiva funktioner som demens eller konfusion. De psykiska symptom som ses i hög ålder ses också vid demenssjukdom. Detta skapar ett delvis annorlunda psykiskt sjukdomspanorama. De psykiska sjukdomarna i hög ålder har inte skarpa gränser som hos yngre. Framförallt finns ofta kognitiva störningar av olika grad samtidigt med psykiska symptom. PSYKISKA SJUKDOMSTILLSTÅND VID ÅLDRANDET Psykisk sjukdom utan demens Psykiska symptom vid demenssjukdom Affektiva störningar Kognitiva störningar Ångesttillstånd Emotionella störningar Konfusion Pålagrad depression Mycket sent debuterande schizofreni Pålagrad konfusion Vanföreställningssyndrom Paranoida och andra psykotiska symptom Personer som har en kronisk eller skovvis kommande psykisk sjukdom bibehåller denna också i hög ålder. De tillstånd som tillkommer har ofta orsak i neurodegenerativa förändringar. Dessa ger inte bara upphov till demenssjukdom utan ligger också bakom andra sjukdomar som depression eller vanföreställningssyndrom i hög ålder. Psykogena faktorer är också viktiga bakomliggande faktorer. Äldre människor utsätts regelmässigt för svåra psykiska trauman som sorgereaktion, nedsatt autonomi (självbestämmande) eller egen svår sjukdom. I hög ålder drabbas människor i hög utsträckning av kroppsliga sjukdomar. Kroppsliga och psykiska funktioner påverkar varandra i hög grad. Så är t ex depression är dubbelt så vanlig vid kroppslig sjukdom. Konfusion är en vanlig komplikation till kroppslig sjukdom i hög ålder.

3 Äldre människor använder regelmässigt flera läkemedel. Biverkningar av läkemedel är annorlunda än hos yngre och oftast mer uttalade. Psykiska symtom är vanliga som biverkningar till både somatisk medicinering och psykofarmaka. VIKTIGASTE PSYKISKA SJUKDOMAR VID ÅLDRANDET: Demens och andra kognitiva störningar Depression Konfusion (delirium) Psykotiska tillstånd, schizofreni, vanföreställningssyndrom m.m. Demens Demens är en sjukdom som oftast drabbar personer över 70 år. Vissa sjukdomar som Alzheimers sjukdom, vaskulär demens och frontotemporal demens (pannlobsdemens) kan debutera innan det egentliga åldrandet. Basansvar för folksjukdomar ligger hos primärvården, samarbete med specialistsjukhus förutsätts för överenskommelser om vilka målgrupper som ska vidareremitteras. Stressrelaterade sjukdomar, såväl arbetslivsrelaterad stress som posttraumatiskt stressyndrom, utvecklar vid en svår sjukdomsbild kognitiva störningar med bl a subjektiva och objektiva minnesproblem. De subjektiva minnesproblemen skapar ofta misstanke om demenssjukdom som orsak, och behov av differentialdiagnostik. Ibland finns en demenssjukdom i grunden med en pålagrad stressrelaterad komponent. Stressrelaterade sjukdomar hör inte hemma i begreppet äldrepsykiatri. Förstadiet till demens, lätt kognitiv störning (MCI), är en heterogen grupp där vissa kommer att utveckla en demenssjukdom. Studier tyder på att stor del, 10 55%, utvecklar demens inom 2-3 år. Det finns en rad andra tänkbara orsaker till lätt kognitiv störning, där diagnostik och behandling fordrar en medicinsk specialistvård. Diagnostik av demenssjukdomar bör ske så tidigt som möjligt för att behandlingsinsatser skall få maximal effekt. Prevalens av demenssjukdom Antal demenssjuka Varav <65 år Alzheimers sjukdom Vaskulär demens Mild demens Måttlig demens Svår demens Ca personer insjuknar i demens varje år i Sverige.

4 Misstanke på demenssjukdom skall medföra en medicinsk bedömning. Utredningsgången och de medicinska behoven varierar med svårighetsgraden av sjukdomen Vid mild demens (eller lätt kognitiv störning) finns behov av medicinsk utredning för att ställa diagnos och ge behandling. När demensdiagnos fastställs finns behov av stöd till drabbad och anhörig för att lära sig leva med sjukdomen. De medicinska behoven vid måttlig demens domineras av behov av läkemedelsbehandling. Genom en anpassad läkemedelsbehandling kan såväl kognitiva förmågor som depression påverkas. Stödet till anhöriga har en annan karaktär och är mer inriktad på att förstå och kunna bemästra ett gradvis ökad hjälpbehov och minskad självständighet. Uppgifter för primärvård Okomplicerade demenstillstånd. Demensutredning i senare skeden och högre åldrar Demenstillstånd som en del av generella kroniska sjukdomar Uppgifter för specialistvård: Utredning av lätta sjukdomstillstånd. Utredning av demenssjukdomar före 65 års ålder. Här finns svåra diagnostiska överväganden. Utredningen fordrar neuropsykologisk medverkan och speciella undersökningsmetoder. Demenssjukdomar som kombineras med andra psykiska sjukdomar. Svåra beteendesymptom. Utredning av demenssjukdomar sker inom såväl psykiatri, neurologi som geriatrik. Inom geriatrik finns kunskap om framför allt somatisk sjukdom medan inom psykiatri finns kunskap om andra psykiska sjukdomstillstånd. Neurodegenerativa sjukdomar kan ge såväl kognitiva störningar som olika psykiska sjukdomstillstånd vilket gör det viktigt att såväl finna psykiska sjukdomssymptom vid demens som kognitiva störningar hos äldre patienter med psykisk sjukdom. Inom allmänpsykiatrisk vård finns ofta bristande kunskap om äldres psykiatriska sjukdomar vad avser diagnostik, samvariation med neurodegenerativa sjukdomar och behandlingsstrategier Uppgifter för kommunen Stödinsatser i hemmet. Särskilt boende

5 Ekonomiska aspekter Samhällskostnader mycket stora, idag ca 40 miljarder kr/år i Sverige. Huvuddelen av kostnaderna upptas av kommunernas vårdinsatser. Utredning och medicinska insatser utgör endast en mindre del av kostnader för demensvård. Läkemedelsbehandling och stödinsatser belastar landstinget. De medicinska insatserna och behandlingen kommer att påverka kommunernas kostnader, läkemedelsbehandling är att anse som kostnadseffektiv och kan minska kommunernas kostnader för särskilda boendeformer. Även behovet av vård på sjukhus p g a demenssymptom kan minska genom läkemedelsbehandling. Problemställningar finns utförligt beskrivna i: På väg mot en god demensvård, Ds 2003:47 ÄLDREDEPRESSION Bakgrund Depressiva symptom finns hos ca 15% av alla över 65 år. Frekvensen ökar med stigande ålder men samtidigt förändras sjukdomsbilden så att frekvensen egentlig depression minskar och mindre tydliga bilder (minor depression) kommer att dominera. Vid kroppslig sjukdom är i de flesta fall frekvensen dubbelt så hög. Depressiva symptom ses hos ca 50% vid Alzheimers sjukdom vid vaskulär demens eller vid Parkinsons sjukdom. Depression i hög ålder skapar ett lidande. Också former som är symptomfattiga påverkar påtagligt. Depression påverkar också rehabilitering efter t ex stroke, där förekomst av depression är en av de viktigaste faktorerna som kan påverka rehabilitering negativt. Obehandlad depression är förenad med hög dödlighet, 30% på 3 år har rapporterats. Svensk forskning visar en mycket dålig prognos för personer med depression och som i ett 6-årsperspektiv i mer än 75% utvecklar demens, vårdas på sjukhem eller har dött. Depression är i hög ålder ofta en långdragen sjukdom som kommer smygande och som har ett kroniskt förlopp. Det finns också depressiva tillstånd som kommer i skov, men man ser alltid en ökad tendens till kronisk sjukdomsbild vid stigande ålder. Det är viktigt att inte snabbt tolka ett sänkt stämningsläge som orsakad av yttre händelser. Även vid sorg eller andra yttre trauman kommer dessa att lyftas fram av en depression. Vid en framgångsrik behandling kommer tankeinnehållet att normaliseras. Depression är en rent klinisk diagnos men skattningsskalor ger god hjälp ex GDS-20, som är en enkel diagnostisk skala eller Cornell, som mäter djupet av depressionen. Personer över 90 år har den högsta andelen antidepressiv behandling av alla åldersgrupper. Antidepressiv behandling är effektiv. Man kan förvänta att nästan samtliga kan tillfriskna med en tillräckligt intensiv behandling. Ofta behövs en långtidsbehandling för att inte återinsjukna. Depression i hög ålder är underbehandlad.

6 Uppgifter för primärvård Huvuddelen av äldre patienter med depression finns inom primärvård och utgör en betydande del av sjukdomspanoramat. Uppgifter för specialistvård Svårbehandlade tillstånd bör komma till specialistvård. Det behövs såväl sluten som öppen vård. Svårt sjuka personer med depression fordrar psykiatrisk specialistvård, såväl med hänsyn till omvårdnad, behandling som behov av resurser för vård enligt LPT. I äldrepsykiatrisk specialistvård finns behov av stöd av kroniskt sjuka depressiva patienter, skötsel av litiumbehandling och vård av manodepressiv sjukdom. Uppgifter inom annan somatisk vård Ca 30% av äldre med kroppslig sjukdom har depressiva symptom. Med hänsyn till frekvensen av depressiv sjukdom, och den stora påverkan den har på prognos och rehabilitering, måste diagnostik av depression ske i en större utsträckning än hittills. KONFUSION Bakgrund Konfusion, (synonymt används begreppen akut förvirringstillstånd eller delirium), är en förändring av psykiska funktioner orsakad av en hjärninsufficiens. Debuten är ofta relativt plötslig och symptombilden växlande i intensitet. Vid konfusion påverkas medvetandet, dvs upplevelsen den egna personen, tankar och omgivning kan inte hållas samman. Konfusion är ofta pålagrad annan psykisk sjukdom, oftast en demenssjukdom, men utlöses vanligen av somatisk sjukdom, trauma, läkemedel/alkohol eller miljöförändring. Konfusion ses oftast i hög ålder men finns under hela livscykeln. Under barndom ses konfusionella tillstånd vid t ex hög feber och liknande reaktioner finns vid åldrandet. En hypotetisk konfusionströskel avgör om påfrestningar av olika slag leder till ett konfusionellt tillstånd. Konfusionströskeln stiger under barn- och ungdomsår och är fullt utvecklad vid vuxen ålder. I samband med hjärnans biologiska åldrande ses en gradvis sänkning från ca 60-års ålder. Skador på hjärnan efter trauma, infektion, infarkt eller blödning påverkar konfusionströskeln. En viktig orsak till påverkan på konfusionströskeln är demenssjukdomar i hög ålder. Symptom vid konfusion Vissa symptom är uttryck för grundläggande förändringar vid konfusion som: Uppmärksamhetsstörning, bristande koncentrationsförmåga, feltolkningar av sinnesintryck och fragmenterat tänkande (verkliga händelser, misstolkningar och psykotiskt tankeinnehåll blandas). Dessa grundsymptom kan vara svåra att bedöma, men är avgörande för att säkert kunna iaktta en konfusion i samband med en psykiatrisk undersökning. Psykomotoriken är antingen ökad vid konfusion, med framför allt icke målinriktad motorisk aktivitet, eller minskad. Den hypermotoriska och hypomotoriska bilden kan växla med varandra, ibland som resultat av behandling.

7 Desorientering och minnesstörning är regel vid konfusion och orienteringsgraden varierar med djupet av den konfusionella reaktionen. Hallucinationer, illusioner eller rena paranoida föreställningar är vanliga. Sömn-/vakenhetsstörning är vanliga och en konfusion slår sönder den normala sömnrytmen. Utåtagerande beteende med irritabilitet och aggressivitet är vanligt vid konfusion. Vanliga ord vid beskrivning av konfusion i hög ålder är: Vilsen, svårt samla tankarna, blandar ihop, får för sig saker, känner inte igen sig eller tar fel på personer. Debut av konfusionssymptom är ofta akut, och ter sig då som en snabb försämring av kognitiva förmågor men smygande debutsymptom kan förekomma. Symptombilden varierar under dygnet och vanligen är de klaraste stunderna på morgonen och eftermiddag/kväll förvärras symptomen. Bilden växlar också mellan dagar. Ibland ses en plötsligt påkommande förvirringsbild, till synes som en enstaka företeelse, men flera attacker brukar komma. Den kliniska bilden av en konfusionell patient är ofta svår att skilja från demens och detta fordrar erfarenhet. Förloppet, med tidvis förekommande typiska symptom, och förekomsten av utlösande faktorer ger dock oftast relativt lätt diagnosen. Faktorer bakom konfusion Sjukdom eller skada på hjärnan ökar risk för konfusion. En rad läkemedel kan orsaka konfusion och är en vanlig utlösande faktor. En annan viktig faktor är kroppslig sjukdom. Alla typer av kroppslig sjukdom, framför allt med feber kan leda till konfusion. Stress och psykisk påfrestning ökar risk för konfusion. Olika bakomliggande faktorer samverkar och leder till den kliniska bilden. Behandling av konfusion Det finns ingen specifik behandling vid en akut konfusion. En lugn och trygg yttre miljö och ett anpassat omvårdnadsarbete är den viktigaste läkande faktorn. Översyn av läkemedel och behandling av kroppsliga sjukdomar skall göras vid konfusion, och är ofta en förutsättning för tillfrisknande. Att flytta en gravt dement person innebär alltid en risk för konfusionsutveckling. En flytt till sjukhus eller annan institution innebär risk att konfusionssymptomen förvärras. Det är därför viktigt att insatser kan ske innan sjukdomsbilden kräver en förflyttning. Uppgifter för primärvård Diagnostik och behandling vid konfusion hos äldre personer i eget eller särskilt boende. Uppgifter för äldrepsykiatrisk specialistvård Konsultinsatser inom somatisk vård för diagnostik och förslag till behandling. Slutenvård av vissa svåra tillstånd.

8 Stöd till primärvård i diagnostik och behandling. Uppgifter inom annan somatisk vård Patienter med demens eller kognitiv störning drabbas ofta av konfusion vid samtidig somatisk sjukdom. Oftast läker konfusionen ut inom kort tid. Diagnostik och vårdansvar bör som regel kvarstanna inom den somatiska vården, och endast i undantagsfall tas över då vård/omvårdnad fordrar annat specialistkunnande. PSYKOTISKA TILLSTÅND SOM MYCKET SENT DEBUTERANDE SCHIZOFRENI OCH VANFÖRESTÄLLNINGS-SYNDROM Bakgrund Schizofreniliknande sjukdomar kan debutera i hög ålder, men är sällsynta. Schizofreni är en kronisk sjukdom och de flesta med denna diagnos har haft sjukdomen under lång tid. Symptombilden vid schizofren sjukdom som debuterar efter 65 års ålder är inte på något avgörande sätt skild från den hos mot yngre, och skillnaden i olika åldersgrupper kan beskrivas som ett kontinuum. Hörselnedsättning är fyra gånger vanligare vid mycket sent debuterande schizofreni och synnedsättning är associerad med synhallucinos. Vanföreställningssyndrom uppfyller inte kriterier för schizofreni och domineras av vanföreställningar. Behandling av schizofreni och vanföreställningssyndrom sker med neuroleptika, som i de flesta fall minskar på de psykotiska symptomen. Ibland kan man acceptera en hallucinos som inte är störande. Uppgifter för primärvård Okomplicerade sjukdomar eller där en behandlingsstrategi inte behöver ändras kan skötas inom primärvård. Uppgifter för äldrepsykiatrisk specialistvård Svårt sjuka och komplicerade fall bör skötas inom specialistvård. Efter stabilisering kan ansvaret tas över av primärvård.

9 ÄLDREPSYKIATRISK ORGANISATION OCH PROBLEM INOM VÅRDEN PRIMÄRVÅRD Äldre människor har ofta ett flertal olika sjukdomar. Inom primärvården finns en helhetssyn där ingen åtskillnad görs mellan psykiska eller somatiska sjukdomstillstånd. Därigenom kan den ömsesidiga påverkan som kroppsliga och psykiska sjukdomar skapar beaktas. Depressiva tillstånd är vanliga inom primärvård, men har en annan mindre tydlig framtoning än vad som vanligen ses i specialistvård. Ca 15% av samtliga äldre som söker till primärvård har depressiva symptom. Demenssjukdomar skall handhas inom primärvård och endast tillstånd som kräver specialistkunskap skall hänföras till specialistenhet. Medicinska insatser till personer inom särskilt boende sköts av primärvård och handhar då eventuella beteendesymptom vid avancerad demens. En god samverkan mellan primärvård och specialistenhet är nödvändig, såväl i enskilda ärenden som för att kunna föra över ny kunskap. Med ökad kunskap om äldrepsykiatriska sjukdomar ökas förutsättningar för att på rätt sätt kunna sköta denna patientgrupp inom primärvård. ÄLDREPSYKIATRISK SPECIALISTVÅRD Varje länssjukhus behöver äldrepsykiatrisk kompetens inom sluten och öppen vård. I den äldrepsykiatriska verksamheten ingår: Demens och andra kognitiva sjukdomar (i Sverige finns även tradition inom geriatrik att utreda demensrelaterade symptom ex Kungälv) Psykisk sjukdom i hög ålder Beteendesymptom vid demens Avgränsning mot allmän psykiatri: Det finns ingen distinkt gräns mellan psykiatriska sjukdomar i vuxen ålder och äldrepsykiatrisk sjukdom. Det finns en gradvis ökning av dessa sjukdomar från ca 60 år. Efter 75 års ålder dominerar det äldrepsykiatriska sjukdomspanoramat. Gränsen mellan vuxenpsykiatri och äldrepsykiatri kan rimligen sättas vid 70 år. En person med en psykisk sjukdom som debuterat i vuxen ålder, kommer att ha liknande sjukdomsbild eller sjukdomsmönster också efter 70 års ålder. Det finns därför inga skäl att bryta en etablerad vårdkontinuitet. Utredning av misstänkt kognitiv störning p g a neurodegenerativ sjukdom, bör ske inom äldrepsykiatri, oberoende av insjuknandeålder, eftersom utredningsgång och frågeställningar för dessa sjukdomar endast i liten utsträckning påverkas av insjuknandeålder.

10 Avgränsning mot primärvård Äldrepsykiatriska sjukdomar bör till största delen bör skötas inom primärvård. Såväl demenssjukdom som depression är att betrakta som folksjukdomar. Endast sjukdom som fordrar specialistkompetens skall handhas utanför primärvården. För att kunna tillgodose detta kan konsultinsatser behövas från specialistvården. Enstaka tillfällen med behov av specialistbedömning skall inte automatiskt medföra att vårdansvaret flyttas. Upparbetade konsultvägar mellan primärvård och specialistenhet är en förutsättning för god vård. Kontinuitet i vården har stor betydelse för äldrepsykiatriska patienter. För en helhetsbedömning är det också viktigt att bedömning och handläggning av kroppslig sjukdom sker samtidigt med den psykiska sjukdomen. När en äldrepsykiatrisk patient har genomgått utredning och/eller behandling inom specialistenhet, skall en bedömning göras om fortsatt vård kan ske inom primärvård. Avgränsning mot andra somatiska specialiteter Diagnostik och behandling av icke komplicerade depression eller konfusion förutsätts ske inom andra somatiska specialiteter. Också okomplicerad demenssjukdom bör kunna diagnosticeras inom somatisk vård. Sluten vård Äldrepsykiatrisk sluten vård är avsedd för utredning och behandling av svåra sjukdomstillstånd, där vården inte kan tillgodoses inom primärvård eller äldrepsykiatrisk öppenvård. Fortsatt uppföljning efter äldrepsykiatrisk slutenvård skall som regel ske inom primärvård, när sjukdomstillståndet är stabilt. Den vårdstruktur och omvårdnad som behövs för äldrepsykiatriska patienter varierar starkt mellan olika diagnoser. Det är viktigt att inte blanda patienter med svår demens vare sig med andra psykiska sjukdomar eller patienter med endast lätta kognitiva störningar. Det behövs därför särskilda enheter för beteendesymptom vid grav demens, depression och psykotiska sjukdomar samt demensutredning. Utredning av patienter med misstanke på demenssjukdom har mer och mer förskjutits till lättare tillstånd. Denna utveckling kan förväntas fortsätta. Utredning av denna patientgrupp kräver i allt mindre grad slutenvårdsinsatser. Öppen vård I öppen vård inom specialistenhet finns såväl insatser av läkare, sköterskor/skötare och paramedicinsk personal. Endast vissa äldrepsykiatriska patienter behöver uppföljning inom specialistvård som svårbehandlade sjukdomstillstånd och litiumbehandling. Svårbehandlade patienter, med krav på speciella behandlingsformer som litiumbehandling, bör handhas inom specialistvård. Öppenvården skall ha kontakt med primärvård, för konsultinsatser och för att underlätta överföring av patienter.

11 Konsultinsatser Specialistenheten skall ha konsultinsatser till primärvård och annan somatisk specialistvård för diagnostik och behandlingsförslag av misstänkt psykisk sjukdom. Utbildning Utbildningsinsatser och förmedling av äldrepsykiatrisk kunskap är en viktig arbetsuppgift. ÄLDREPSYKIATRI INOM SOMATISK SPECIALISTSJUKVÅRD Depressiva tillstånd är vanliga och påverkar sjukdomsbild och utgång av behandlingen av somatisk sjukdom. Depression förbises ofta som diagnos. Patienter med demens kan skapa vårdproblem inom somatisk vård, ofta genom konfusion. Vårdorganisation, vårdavdelningar eller omvårdnadsarbete är inte anpassat efter dessa patienter. Nödvändig helhetssyn finns främst inom geriatrik ÄLDREPSYKIATRISK AKUTSJUKVÅRD Akut slutenvård av äldrepsykiatrisk sjukdom skall finnas inom äldrepsykiatrisk specialistenhet. ÄLDREPSYKIATRISK REGIONVÅRD Äldrepsykiatrisk regionvård handhar högspecialicerad vård, vid sidan av specialistvård inom sitt upptagningsområde. Äldrepsykiatrisk regionvård bedriver vid sidan av sjukvårdsverksamhet forskning och utveckling och samverkar med Universitetet. Den äldrepsykiatriska regionvården har också ett ansvar för utbildning, tillsammans med övrig specialistvård. UTREDNINGAR SOM BELYSER OLIKA ÄLDREPSYKIATRISKA PROBLEM: På väg mot en god demensvård DS 2003/47 Evidensbaserad äldrevård SBU 2003 Behandling av depression SBU 2004 Kvalitetskriterier för läkemedelsbehandling av äldre Socialstyrelsen 2003 Demenssjukdomar 2004 BPSD i ett nordiskt perspektiv (Beteendesymptom och psykiska symptom vid demens)

12 OMRÅDEN SOM BEHÖVER KLARLÄGGAS Ansvarsområden mellan primärvård, specialistsjukvård och regionsvårdens ansvar och ställning gentemot övrig specialistvård. Uppbyggnad av äldrepsykiatrisk specialistvård inom varje sjukhusgrupp, d v s NÄL, SKAS, SÄS, Kungälv och SU Samarbetsmodeller och konsultinsatser mellan primärvård, specialistvård, regionvård och kommun. Vem skall remittera till regionvård, och vilka patienter bör utredas där? Forskningssamarbete mellan regionvård, specialistvård och primärvård, hur hanteras patientansvar? Utbildnings- och fortbildningsinsatser inom äldrepsykiatri till primärvård, specialistvård och kommun. Vårdprogram inom olika aspekter av äldrepsykiatrisk vård för att optimera vårdkvalitet, kostnader, genom stöd och konsultation.