C-UPPSATS. Rädsla för fall hos äldre personer: prevalens, könsskillnader, faktorer associerade till rädsla för fall, konsekvenser och mätmetoder

Transkript

1 C-UPPSATS 2008:357 Rädsla för fall hos äldre personer: prevalens, könsskillnader, faktorer associerade till rädsla för fall, konsekvenser och mätmetoder - en systematisk litteraturöversikt Josefin Johansson Josefine Johansson Luleå tekniska universitet C-uppsats Sjukgymnastik Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Sjukgymnastik 2008:357 - ISSN: ISRN: LTU-CUPP--08/357--SE

2 LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet, 180hp Rädsla för fall hos äldre personer: prevalens, könsskillnader, faktorer associerade till rädsla för fall, konsekvenser och mätmetoder En systematisk litteraturöversikt Josefin Johansson Josefine Johansson Examensarbete i sjukgymnastik HT 2008 Handledare: Universitetsadjunkt Irene Vikman Examinator: Professor Lars Nyberg

3 Förord Vi vill rikta ett stort tack till vår handledare Irene Vikman för all hjälp och stöd som vi har fått under vårt examensarbete. Luleå den 2 december 2008 Josefine Johansson Josefin Johansson 1

4 Rädsla för fall hos äldre personer - prevalens, könsskillnader, faktorer associerade till rädsla för fall, konsekvenser och mätmetoder. En systematisk litteraturöversikt Fear of falling among older people - prevalence, gender differences, factors associated with fear of falling, consequences and measurements A systematic review Josefine Johansson Josefin Johansson Institutionen för hälsovetenskap Luleå tekniska universitet Abstrakt Bakgrund: Rädsla för fall är ett stort problem som leder till att individen undviker aktiviteter som denne skulle kunna utföra. Begreppet rädsla för fall definieras som en varaktig oro för att falla. Äldre personer som är rädda för att falla har ofta låg self-efficacy, det vill säga, minskad tro på sig själv när det gäller förmågan att utföra en aktivitet utan att falla. Det är av stor vikt att identifiera individer med rädsla för fall för att vidare kunna hjälpa dem. Syfte: Syftet med studien var att beskriva kunskapsläget vad gäller rädsla för fall hos äldre personer. Metod: En systematisk litteraturöversikt genomfördes i databaserna AMED, Cinahl och PubMed. I resultatet inkluderades 31 artiklar. Mall från evidens baserad medicin användes vid granskning av artiklar som beskriver mätmetoder. Resultat: Prevalensen av rädsla för fall varierade mellan %. Att vara kvinna, deprimerad, ha nedsatt balans och mobilitet, nedsatt hälsostatus samt minskad aktivitet var faktorer som oftast visade sig vara associerade med rädsla för fall i studier. FES, MFES, FES-I, ABC, ABC-S, SAFE var mätmetoder som mäter rädsla för fall och visade ha god validitet och reliabilitet. FES(S) visade sig däremot ha låg reliabilitet och validitet. Reliabilitet och validitet har inte identifierats för ja- eller nej-frågor. Konklusion: Det finns en stor spridning vad gäller prevalensen av rädsla för fall. Rädsla för fall är ett multifaktoriellt problem som har visat sig vara associerat till hög ålder, kvinnligt kön, nedsatt hälsostatus, nedsatt balans, minskad mobilitet, minskad aktivitet och depression. Det är svårt att säga om faktorerna associerade till rädsla för fall är riskfaktorer eller konsekvenser. De olika mätmetoderna mäter olika aspekter av rädsla för fall och det är viktigt att undersökaren är medveten om detta. Ett problem har visat sig vara att olika begrepp och definitioner har slagit samman och jämförts med varandra, detta behöver redas ut för att lättare kunna gå vidare i forskning. Nyckelord: Fall, konsekvenser, könsskillnader, litteraturöversikt, mätmetoder, prevalens, rädsla. 2

5 Innehållsförteckning 1. Bakgrund Syfte Frågeställningar Metod Inklusionskriterier Exklusionskriterier Artikelinsamling Etiska aspekter Resultat Prevalens och könsskillnader gällande rädsla för fall Faktorer associerade till rädsla för fall och konsekvenser till rädsla för att falla Mätmetoder Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Konklusion Rekommendationer Referenslista Bilaga 1 Artikelsammanställning i tabellform Bilaga 2 Kritisk granskning av diagnostiska test 3

6 1. Bakgrund Fall bland äldre personer, det vill säga en händelse vilket resulterar i att en person hamnar på en lägre nivå av ofri vilja (1), är så vanligt förekommande att det kan ses som ett folkhälsoproblem. Ungefär var tredje person över 65 år och hälften av alla personer över 80 år faller minst en gång årligen. Risken för att falla och skada sig ökar påtagligt med stigande ålder (1) och kvinnligt kön (2). Även om de flesta fall inte resulterar i allvarliga skador (3) eller död (4) kan ett fall leda till emotionell och psykisk påverkan som kan yttra sig som rädsla för fall, minskat självförtroende, nedsatt förmåga att klara sig själv (3) och en nedsatt tro på sin förmåga att upprätthålla balansen (5). En del personer upplever minskad livskvalitet och undviker olika aktiviteter på grund av rädsla för fall. Många känner också oro för att skada sig fysiskt, inte kunna ta sig upp, skämma ut sig inför andra, bli beroende och förlora sin självständighet (6). Det har även framkommit att rädsla för fall överskrider rädslan för att utsättas för rån eller ekonomiska besvär (7). Begreppet rädsla för fall introducerades av Murphy och Isaacs som kallade begreppet för post fall syndrom (8). Post fall syndrom innebar en ökad benägenhet att ta och gripa i saker i omgivningen för att få stöd. Bahla, O Doneell och Thoppil definierar rädsla för fall som ptophobia (9). Pto betyder fall på grekiska och phobia betyder fobi. Photobia är en fobi för att stå eller gå som kan orsaka autonoma reaktioner huvudsakligen från det sympatiska nervsystemet, förbereda flykt från kommande hot, som till exempel ökad hjärtfrekvens och högre blodtryck (10). Tinetti och Powell definierar rädsla för fall som en varaktig oro över att falla som leder till att individen undviker aktiviteter som denne skulle kunna utföra (11). När begreppet rädsla för fall först introducerades var uppfattningen att rädsla för fall var något som utvecklades hos personer som fallit. Det har dock på senare år visat sig att rädsla för fall även förekommer hos personer som inte har fallit (5). En studie av Tinetti och Powell visade att 27 % av personer som inte hade fallit hade rädsla för fall (11). Känslor är mentala erfarenheter vilka förekommer hos alla människor. Det finns en teori om att människan har fem grundläggande känslor; lycka, sorgsenhet, ilska, rädsla och besvikelse (12). Utöver dessa är ängslan en annan vanlig känsla som tillsammans med rädsla leder till likartade psykologiska reaktioner hos en individ, dock finns det vissa skillnader mellan dessa två känslor. Rädsla uppkommer som en reaktion av att något farligt är på väg att hända och detta bör snabbt 4

7 undvikas. Ängslan är en känsla hos en individ som fokuserar på potentiella faror som kan uppkomma inom kort eller längre fram i tiden (13). Äldre individer som uttrycker rädsla för fall upplever ofta minskad tro på sig själv när det gäller förmågan att utföra en aktivitet utan att falla jämfört med personer som inte är rädda för att falla (14). Tron på sig själv kan beskrivas med begreppet self-efficacy. Mowat och Spence Laschinger beskriver self-efficacy inspirerat av Banduras teori, vilket beskriver individens uppfattning av tron på sin egen förmåga att klara av en särskild uppgift eller handling med framgång (15). När en uppgift skall genomföras tar individen hänsyn till sin uppfattning om sitt självförtroende och bestämmer utifrån det huruvida uppgiften kommer att klaras av eller inte. Graden av self-efficacy kan således variera beroende på vilken uppgift som skall genomföras. Om en person upplever att denne klarar av att genomföra en handling kommer han eller hon att genomföra denna med större säkerhet. Upplevs handlingen däremot som mycket svår utifrån uppfattningen om den egna förmågan är det mindre troligt att personen utför aktiviteten (15). Efficacy kan kopplas till funktionell nedsättning eftersom personer som har låg uppfattad efficacy när det gäller en viss aktivitet tenderar att undvika aktiviteten (16). Tinetti, Richman och Powell har utvecklat ett begrepp som de kallar falls efficacy där de kopplat ihop self efficacy med rädsla för fall (17). Detta definieras som låg self-efficacy eller låg tillit till sin förmåga att lyckas undvika fall, vilket innebär att individens självtillit till att han eller hon ska klara av att undvika fall är nedsatt (17). Rädsla för att falla har visat sig vara ett mycket stort problem för många individer i samhället. En tidigare studie visade att prevalensen vad gäller rädsla för fall varierade mellan 3-85 % (18). Eftersom rädsla för fall påverkar människors livskvalitet och självständighet är detta viktigt att ta hänsyn till samt skaffa sig kunskap om för att få en djupare förståelse för hur man kan hjälpa de personer som upplever rädsla för fall. En äldre person som har upplevt ett fall behöver fortsatt uppmärksamhet för att undvika att ytterligare utveckla rädsla för att falla som ännu ett problem (19). Det är viktigt att identifiera och fånga upp dessa personer för att undvika att de ska komma in i en negativ spiral med ökad rädsla och minskad aktivitet. Tidigare studier som gjorts inom ämnet rädsla för fall har kommit fram till varierande resultat, för att få en ökad förståelse är det viktigt att tydliggöra kunskapsläget. Eftersom många studier görs inom ämnet rädsla för fall 5

8 skulle det därför underlätta med en sammanfattning av aktuellt material för att lättare kunna tillgå väsentlig information. 6

9 2. Syfte Syftet med studien var att beskriva kunskapsläget vad gäller rädsla för fall hos äldre personer Frågeställningar Hur vanligt är det med rädsla för fall? Kan man se några skillnader i prevalens mellan män och kvinnor vad gäller rädsla för fall? Vilka faktorer är associerade till rädsla för fall? Vilka konsekvenser har rädsla för fall för individen? Vilka mätmetoder används för att mäta rädsla för fall? Hur är de uppbyggda? Vad har dessa för reliabilitet och validitet? 3. Metod 3.1. Inklusionskriterier - Studier som innefattar rädsla för fall hos äldre individer. - Studier skrivna på danska, engelska, norska eller svenska. - Kvantitativa studier 3.2. Exklusionskriterier - Studier som fokuserar på specifika diagnoser Artikelinsamling Den systematiska informationssökningen skedde i databaserna AMED, Cinahl och PubMed. Inför litteratursökningen gjordes en sökning i Mesh där sökorden Accidental falls hittades och sedan användes i databaserna PubMed och Cinahl. Fritext som användes i dessa databaser var "measurements", "consequences", "fear* OR anxiety", men och women. I AMED användes endast fritext vid litteratursökningen då Mesh- termer inte är användbara i databasen. De sökord som användes i AMED var desamma som i PubMed och CINAHL. En kombination mellan Mesh-termer och fritext gjordes slutligen, se tabell 2:1. Vid litteratursökning i CINAHL uteslöts 7

10 artiklar från Medline. Artiklar som tidigare påträffats vid litteratursökningen uteslöts i de övriga sökningarna. Litteratursökning skedde från till och med Tabell 3:1 Resultat av litteratursökning Databaser/Sökord Antal träffar Antal relevanta Inkluderade PubMed Accidental Falls [Mesh] AND fear* OR anxiety AND measurements Limits: Danish, English, Norwegian, Swedish Accidental Falls [Mesh] AND fear* OR anxiety AND consequences Limits: Danish, English, Norwegian, Swedish Accidental Falls [Mesh] AND fear* OR anxiety AND men AND women Limits: Danish, English, Norwegian, Swedish CINAHL [MH] Accidental Falls AND fear* OR anxiety AND measurements Limits: Limits: Danish, English, Norwegian, Swedish, uteslutit Medline artiklar [MH] Accidental Falls AND fear* OR anxiety AND consequences Limits: Limits: Danish, English, Norwegian, Swedish, uteslutit Medline artiklar [MH] Accidental Falls AND fear* OR anxiety AND men AND women Limits: Danish, English, Norwegian, Swedish, uteslutit Medline artiklar AMED Accidental Falls AND fear* OR anxiety AND measurements Limits: Danish, English, Norwegian, Swedish Accidental Falls AND fear* OR anxiety AND consequences Limits: Danish, English, Norwegian, Swedish, 8

11 Accidental Falls AND fear* OR anxiety AND men AND women Limits: Danish, English, Norwegian, Swedish Summa Litteratursökningen resulterade i 379 träffar, av dessa granskades samtliga abstrakt för att få fram relevanta artiklar för studien. 49 artiklar som ansågs relevanta utifrån syfte, inklusionskriterier samt exklusionskriterier granskades därefter av båda författarna. Vid granskning föll 21 artiklar bort då de inte ansågs relevanta utifrån inklusions- och exklutionskriterierna. De inkluderade artiklarna granskades sedan i sin helhet av båda författarna. Efter granskning återstod 28 artiklar som inkluderades i studien. Efter genomgång av referenslistor för att säkerställa att inga relevanta artiklar uteslutits inkluderades ytterligare tre artiklar, vilket resulterade i att totalt 31 artiklar inkluderades i studien. För att säkerställa graden av evidens vad gäller artiklar som behandlar mätmetoder användes en mall för kritisk granskning av diagnostiska test från evidensbaserad medicin (21). Mallen har sex frågor som besvaras med ja, oklart eller nej. Flera nej-svar innebär att studien blir mindre värdefull (bilaga 2) Etiska aspekter Vid granskning av artiklar kontrollerade författarna att inga av de inkluderade artiklarna stred mot de etiska principerna som är autonomiprincipen, godhetsprincipen, principen att inte skada samt rättviseprincipen (20). 9

12 4. Resultat 4.1. Prevalens och könsskillnader gällande rädsla för fall 16 studier som undersöker prevalens och könsskillnader gällande rädsla för fall visar på en prevalens mellan %. Sju av dessa studier var prospektiva (22, 24, 26, 28-31), fem var retrospektiva tvärsnittsstudier (7, 32-35) och fyra var tvärsnittsstudier (23, 25, 27 & 36). Åtta studier har en prevalens av rädsla för fall som är högre än 50 % (25, 33, 28-20, 34-36). Alla deltagare i studierna är äldre hemmaboende personer. I fem studier kategoriseras graden av rädsla i tre kategorier; ej rädda, något rädda och mycket rädda (22, 33, 28, 29 & 34). I studien av Liddle & Gilleard upplevde 25 % stor rädsla för att falla direkt efter fall som ledde till sjukhusvistelse (28). Efter en månad hade rädslan för fall sjunkit till 19 % (29). Tre studier uppmätte prevalensen vad gäller rädsla för fall efter att personer fallit, prevalensen visade 64,4 % (30), 45,7 % (32) och 32 % (31). Fallhistorik kontrollerades i 12 studier, det vill säga om personerna har fallit eller inte fallit (7, 22, 24, 26-34). Tolv studier visar att kvinnor i jämförelse med män har en högre rädsla för fall (22-28, 30, 31, 33, 34 & 35). Fem av studierna visar att kvinnor nästan är dubbelt så rädda för att falla jämfört med män (22, 25, 33-35). I studien av Salva, Bolíbar, Pera och Arias delades deltagarna in i olika ålderskategorier, resultatet visar att kvinnor har en signifikant ökad rädsla för fall i samtliga åldersgrupper (30). I studien av Suzuki, Ohyama, Yamada och Kanamori undersöktes även rädsla för fall hos personer som fallit under de senaste 12 månaderna, där framkom att 46, 4 % av kvinnorna var mycket rädda för att falla jämfört med 14, 2 % av männen (34). En studie visar inga signifikanta skillnader könen emellan (7). För mer resultat se tabell i bilaga 1. Resultatet visar en stor spridning vad gäller prevalensen för rädsla för fall. Majoriteten av studierna som undersökt könsskillnader kommer fram till att kvinnor är mer rädda för att falla i jämförelse med män. Även om det finns motstridiga resultat pekar ändå de flesta studier på att kvinnor är mer rädda för att falla. Tre av de prospektiva studierna hade bortfall som var över 20 % vid uppföljning (22, 24 & 28). Detta kan påverka prevalensen för rädsla fär fall eftersom två studier visade att de deltagare som inte fullföljt 10

13 studierna var äldre (22 & 26). En av dessa studier kom även fram till att de deltagare som inte slutförde studien var svagare och hade sämre hälsa (26). En annan orsak till skillnad i prevalens studierna emellan kan vara att kvinnor är överrepresenterade, i flera studier är deltagarantalet mer än 70 % (7, 22, 28, 31, 32 & 35). Prevalensen ökade i samband med fall vilket innebär en variation av prevalens beroende på vilken tidpunkt personen tillfrågas. Olika sätt att mäta rädsla för fall har använts och det har visat sig att ja- eller nej- frågor har resulterat i hög prevalens vad gäller rädsla för fall. Dessa frågor används i hälften av de inkluderade studierna. I studierna kan en antydan till högre prevalens ses när det gäller ja- eller nej-frågor angående graden av rädsla för fall Faktorer associerade till rädsla för fall och konsekvenser till rädsla för att falla 23 studier inkluderades som redovisar faktorer associerade till rädsla för fall samt konsekvenser när det gäller rädsla för fall. Ett flertal artiklar visar på att rädsla för fall stiger med hög ålder (22, 24, 26, 30, 31, 35 & 37). Det finns dock studier där ingen signifikans mellan ålder och rädsla för fall har påvisats (7, 17, 24, 33, 36, 38). Det framgår också i flera studier att kvinnor jämfört med män upplever ökad rädsla för fall (1, 3, 4, 5, 7, 9, 13, 14, 23 & 24). Två studier finner igen signifikans mellan kön och rädsla för fall (7 & 17). Nedsatt fysisk funktion vilket i de inkluderade studierna innefattar nedsatt balans (22, 28, 31, 38 & 39), minskad mobilitet (17, 22, 23, 27, 34, 36 & 40), nedsatt förmåga att resa sig från en stol (25), behov av gånghjälpmedel (23, 36 & 38), svaghet i ben (27 & 40) och gripstyrka (32) är signifikant associerat till ökad rädsla för fall. I flera studier fanns dock ingen signifikant association mellan allmän fysisk funktion (41), nedsatt balans (25, 36 & 41), generell muskelstyrka, svaghet i ben (25 & 36), gripstyrka (25), användande av gånghjälpmedel (7 & 33) och rädsla för fall. Flera studier visar på en signifikant ökad förekomst av rädsla för fall hos personer med nedsatt hälsostatus (3, 5, 10, 14 & 24), detta innefattar även nedsatt syn (24, 32 & 34), yrsel (32), allmän skörhet (22), artrit (27), ryggsmärta (27), hjärtsmärtor (27), högt BMI (38) samt tidigare stroke 11

14 (5). Det finns studier där man inte sett någon signifikans mellan tidigare stroke (24 & 33), kronisk smärta (33), höftfraktur (24), syn (25 & 33), yrsel (7 & 33) och rädsla för fall. Nedsättning av utförande av aktiviteter i det dagliga livet visade sig i två studier vara signifikant associerat med ökad rädsla för fall (24, 30, 34 & 42). Två studier visade ingen signifikans vad gäller utförande av aktiviteter i det dagliga livet och rädsla för fall (25 & 41). I flertalet studier finns en signifikant association mellan rädsla för fall och att tidigare ha varit med om ett eller flera fall (7, 22, 24, 26, 28, 33-35, 37 & 43). I en studie förekom rädsla för fall hos 40 % av de deltagare som fallit och hos 23 % av dem som inte fallit (24). I fyra studier har man även kunnat se att konsekvenser av tidigare fall, som exempelvis medicinsk behandling och fysiska skador, har betydelse för rädslan för fall (17, 22, 32 & 33). Flera studier har dock konstaterat att det inte finns någon signifikans mellan rädsla för fall och fallhistorik (17, 25, 27, 28, 38, 39, 44). En studie kommer även fram till att rädsla för fall är signifikant förenat med större risk att falla (28). Rädsla för fall är signifikant förenat med depression (17, 22, 27, 30-32, 36 & 38). I studien av Gagnon, Flint, Nagile och Devins har depressiva tillstånd den starkaste relationen med rädsla för att falla i jämförelse med bland annat muskelstyrka, mobilitet, socialt stöd, kvinna och boende ensam (32). Rädsla för fall är även förenat med en stark oro över att skämma ut sig och känna sig kränkt inför andra (37). Några studier visar dock inget samband mellan mentalstatus, ångest, depression och rädsla för fall (25, 28 & 33). I fyra studier framgår att medicin som till exempel psykofarmaka är signifikant associerat till ökad rädsla för fall (24, 26, 28, 38 & 32). En studie visar att det totala antalet mediciner en person intar är signifikant associerat med rädsla för fall (32). I två artiklar finns ingen signifikant association mellan medicin och rädsla för fall (7 & 38). Studier visar en signifikant relation mellan rädsla för fall och personer som bor ensamma (38) samt att vara beroende av hjälp i hemmet (28 & 34). I flera studier kunde man inte se någon signifikans mellan rädsla för fall och boendesituationen (7, 17, 24, 33, 35 & 43). 12

15 Rädsla för att falla är signifikant associerat med låg fysisk aktivitet och undvikande av aktiviteter (7, 27, 33, 35, 37, 38 & 44). En studie visar signifikans mellan fallrelaterad self-efficacy och hög fysisk aktivitet men ingen signifikans mellan rädsla för fall och hög fysisk aktivitet (42). En studie visar att rädsla för fall är relaterat till minskad livskvalitet (22). Uppfattningen om sin fysiska förmåga relaterat till livskvalitet är signifikant kopplat till rädsla för fall i en studie (28 & 40). Upplevelsen av den egna hälsan är signifikant relaterat till rädsla för fall i tre studier (7, 22 & 33). En studie finner igen signifikans mellan rädsla för fall och självskattad hälsa (17). En annan studie visar att personer med rädsla för fall hade ett minskat socialt liv och socialt stöd (22, 32 & 33). I motsats till detta påvisas det i två studier att det inte finns någon signifikans mellan socialt stöd och rädsla för att falla (25) samt social aktivitet och rädsla för fall (42). En studie beskriver att personer med rädsla för fall hade en minskad känsla av kontroll i livet (25). Oro för konsekvenserna av fall (35) samt små ekonomiska resurser (31) har också visat sig ge ökad rädsla för fall. Ett flertal studier visar dock att det inte finns någon signifikans mellan rädsla för fall och socioekonomisk status samt utbildning (33, 35, 36 & 38). Att vara afroamerikan var i en studie signifikant associerat med rädsla för fall (36). För mer resultat se tabell i bilaga 1. Resultaten vad gäller faktorer associerade till rädsla för fall och konsekvenser av rädsla för fall är motstridiga. Resultaten pekar dock på att vara kvinna, ha nedsatt hälsostatus, nedsatt balans, minskad mobilitet, minskad aktivitet och depression är signifikant associerat till rädsla för att falla. Det finns en antydan till att konsekvenser av tidigare fall är signifikant associerat med rädsla för att falla då fyra studier kommit fram till detta och inga motstridiga resultat kunde påvisas. Flera av de prospektiva studierna hade bortfall som var över 20 % vid uppföljning (22, 24, 28, 37 & 43). Detta kan ha påverkat resultatet eftersom tre studier har visat att de deltagare som inte fullföljt studierna var äldre (22, 26 & 44). En av dessa studier kom även fram till att de deltagare som inte slutförde studien var svagare och hade sämre hälsa (26). 13

16 4.3. Mätmetoder Åtta studier som berör mätmetoder avseende rädsla för fall inkluderades. Mätinstrument som rapporterats i studierna är ja- eller nej- fråga om rädsla för fall (50), fyra mätmetoder använder sig av self-efficacy för att mäta rädsla för fall, dessa är FES, MFES, FES(S), FES-I (17 & 46-48). Två mätmetoder mäter rädsla för fall genom att titta på självförtroende vad gäller förmågan att behålla sin balans, dessa är ABC och modifierad ABC (ABC-S) (29 & 34). Ett mätinstrument mäter rädsla för fall i relation till undvikande av aktivitet genom SAFE (14). Frågan är du rädd för att falla? är en mätmetod för att upptäcka rädsla för fall. Reliabilitet och validitet har inte undersökts i studien (50). Fall Efficacy Scale (FES) mäter graden självskattad tro på sin förmåga att klara av att utföra daliga aktiviteter utan att falla. Tio vanligt förekommande dagliga aktiviteter, varav en aktivitet är utomhus, skattas på en tiogradig skala, 0 = låg tilltro till sin förmåga, 10 = stark tilltro till sin förmåga. Fem personliga ADL-aktiviteter och fem instrumentella ADL-aktiviteter skattas. Mätinstrumentet har måttlig reliabilitet, test-retest (Pearson s korrelation 0,71) och god validitet undersökt med the General Fear Survey, balanstest och expertgrupp (17). Modifierad Fall Efficacy Scale (MFES) är en utökad version av FES som innehåller 14 aktiviteter i det dagliga livet, varav fyra är aktiviteter utomhus. Aktiviteterna skattas på en skala från %, 0 % = inget förtroende och 100 %= fullt förtroende. Instrumentet har hög reliabilitet, test-retest (ICC 0,93), internal consistency (0,95) och validitet. Validiteten undersöktes genom att jämföra äldre individer med balansnedsättning med friska äldre individer (46). Fall Efficacy Scale-(S) (FES(S)) är en svensk version av FES. 13 frågor ingår i frågeformuläret, tre frågor är tillagda utöver FES tio frågor. En av tilläggsfrågorna är utomhusaktivitet. Aktiviteterna skattas på en 0-10 gradig skala där 0= inget förtroende och 10= stort förtroende. FES(S) visade sig ha låg till måttlig reliabilitet, test-retest, (Kappa coefficient 0,25-0,60) samt en tveksam innehållsvaliditet för hemmaboende äldre personer (47). 14

17 Falls Efficacy Scale- International (FES-I) är en internationell version av FES där 16 aktiviteter i det dagliga livet inomhus och utomhus inkluderats i frågeformuläret. Aktiviteterna skattades på en 1-4 gradig skala där 1= ingen oro och 4= mycket oro. Skalan ska fungera i flera olika kulturella sammanhang och utvärdera fler krävande och sociala aktiviteter än vad FES gör (48). Instrumentet har hög reliabilitet, test-retest (ICC 0,96), internal consistency (0,96), inter item coefficient (0,55). Validiteten undersöktes med expertgrupp. Instrumentet visade sig ha god validitet men behöver testas på fler kulturer (48). Activity Balance Confidence (ABC) är utvecklat utifrån FES av Tinetti, Richman och Powell (17). ABC består av 16 aktiviteter som representerar ett bredare spektrum av svårigheter vad gäller vardagliga uppgifter och aktiviteter ute i samhället. Aktiviteterna skattas på en % skala där hög procentsats innebär fullt förtroende och låg procentsats innebär inget förtroende. Instrumentet fokuserar på personens självförtroende, det vill säga huruvida personen tror att han eller hon kan utföra en uppgift eller aktivitet utan att förlora balansen. ABC har en god reliabilitet, test-retest (0,92), internal consistency (0,96) och god validitet. För att mäta validitet testades ABC mot två närstående mätinstrument samt mot FES som mäter samma sak, vilket visade att ABC har hög validitet (45). Modifierad Activity Balance Scale (ABC-S) består av 15 frågor tagna från ABC skalan. Frågorna har förenklats för att bland annat fokusera på vad patienten klarar stället för vad han eller hon inte klarar. Genom att ändra frågorna får man en mer positiv fokusering på självförtroende vad gäller balans. Författarna har även ändrat till en fyra gradig skala där 0 innebär att personen inte har något förtroende och 3 att personen har stort förtroende för att klara av aktiviteten i fråga. Den modifierade ABC mätmetoden (ABC-S) visade sig ha en bra reliabilitet, internal consistency (0.86) samt validitet. Validiteten testades genom att mäta signifikans mellan ABC-S och uppfattad balans, förmåga att bibehålla balansen, ja och nej fråga om rädsla för fall och fallhistorik, vilka alla var signifikant associerade med ABC-S (49). The Survey of Activities and Fear of falling in the Elderly (SAFE) är ett mätinstrument bestående av ett frågeformulär som behandlar 22 aktiviteter i det dagliga och sociala livet. Varje fråga består av följdfrågor som är ja- eller nej-frågor eller skattas på en 0-3 gradig skala där 0= 15

18 låg rädsla och 3= hög rädsla. SAFE undersöker rädsla för fall, aktivitet samt undvikande av aktivitet. SAFE kan också identifiera graden av rädsla och söker orsaker utöver rädsla för fall som kan göra att en person undviker aktivitet. SAFE har en bra reliabilitet, internal consistency (0,91) samt en god validitet som bland annat säkerställdes genom en expertgrupp vid utvecklandet av frågeformuläret. Kriterievaliditet och begreppsvaliditet för SAFE har undersökts på ett flertal olika sätt: Bland annat har SAFE jämförts med andra mätmetoder som mäter rädsla för fall. För att undersöka begreppsvaliditet har rädsla i förhållande till undvikande av aktivitet undersökts. Variationer av rädsla för fall i relation till relevanta variabler som identifierats i olika studier undersöktes också, exempelvis framkom att kvinnor och äldre har ökad rädsla för att falla. Ytterligare ett tillvägagångssätt för att undersöka begreppsvaliditet var att undersöka rädsla för fall i relation till instrument som mäter livskvalitet och att jämföra dessa förhållanden med tre mått av rädsla för fall (SAFE, FES och ja/nej-frågor) (14). För mer resultat se tabell i bilaga 1. Resultaten av mätmetoder visar att de olika mätinstrumenten mäter olika saker. Resultatet visar även varierande reliabilitet och validitet mätmetoderna emellan. Alla mätinstrument förutom ja- eller nej-frågor, FES(S) och FES visade sig ha god reliabilitet och validitet avseende de psykometriska områden som undersökts och är därmed mycket användbara för äldre personer. Det är viktigt att se till instrumentets egenskaper och utefter det välja vilket mätinstrument som passar för den aktuella patientgruppen. 16

19 5. Diskussion 5.1. Metoddiskussion Resultatet av artikelgranskningen presenterades i form av en systematisk litteraturöversikt. Denna presentationsform valdes för att få en översikt som ger vetenskapligt stöd i kliniken (51 & 52). Litteratursökning skedde i databaserna AMED, Cinahl och PubMed. Dessa tre stora medicinska databaser valdes ut då författarna ansåg att de täcker in det område som undersökts. Möjligtvis kunde litteratursökningen ha gjorts i fler medicinska databaser samt andra databaser som berör området. För att täcka in ett större område kunde databaser som har en pedagogisk, psykologisk och sociologisk inriktning ha använts. Litteratursökningen resulterade i 379 träffar varav 31 artiklar inkluderades. Tre olika kombinationer av sökord gjordes där Mesh-termer blandades med fritext. Författarna ställer sig ödmjuka till att de eventuellt kan ha missat något sökord som kan ha varit relevant utifrån frågeställningarna. Författarna gick igenom resultatet av litteratursökningen i de olika databaserna och granskade abstrakten tillsammans. De artiklar som ansågs relevanta granskades sedan i sin helhet av båda författarna för att undvika att exkludera relevanta artiklar. Vid granskning kan eventuellt relevanta artiklar av misstag ha förbisetts. Detta kan ha skett på grund av ovana att läsa engelskspråkiga vetenskapliga artiklar. Författarna var även ovana vid de fackliga termer som används inom detta område. Eventuella feltolkningar och oavsiktlig uteslutning av artiklar har dock försökt att undvikas genom att båda författarna har läst de relevanta artiklarna. För att ytterligare säkerställa att samtliga relevanta artiklar för studien inkluderats granskades referenslistor. Endast ett exklusionskriterium sattes upp vilket kan ha resulterat i ett stort antal påträffade artiklar efter litteratursökningen. Positivt med detta är att det material som framkom var brett och innehöll mycket relevant information. Materialet innehöll dock även information som inte var relevant för studien vilket fick sållas bort. Anledningen till att specifika diagnoser uteslöts i litteratursökningen var att författarna ville fokusera på äldre individer. Om exklusionskriteriet uteslutits hade litteratursökningen troligtvis resulterat i många orelevanta träffar. Exempelvis hade diagnoser som Parkinson och stroke påträffats. Vid dessa diagnoser är rädsla för fall ett problem då balansen påverkas, men det är inte denna typ av rädsla för fall som författarna i denna studie ämnade undersöka. 17

20 Vid litteratursökning valde författarna att inte begränsa sökningen till en viss åldersgrupp. Författarna anser att det inte är möjligt att sätta en gräns för när en person anses vara äldre. Om åldern på deltagarna exempelvis hade begränsats till 65 år hade alla personer under 65 år som är rädda för att falla uteslutits. Detta hade medfört att flera relevanta artiklar för denna studie hade uteslutits. Författarna valde att undersöka rädsla för fall oavsett vilken mätmetod studien använt sig av för att identifiera rädslan. Rädsla för fall är ett stort begrepp som kan identifieras på flera olika sätt. I och med att det finns många olika sätt att se på rädsla för fall var det inte möjligt för författarna att studera varje enskilt mätinstrument för sig. För att få en överblick av studiernas kvalitet vad gäller artiklar som behandlar mätmetoder användes en mall för granskning av diagnostiska test från evidens baserad medicin (21) (se bilaga 2). Kalkylatorn för att analysera resultatet var ej möjlig att få tag på vilket resulterade i att författarna redovisade resultatet genom att ange svaren på samtliga frågor. Genom mallen för kritisk granskning ges en liten överblick av studiens kvalitet vilket kan vara av värde vid bedömning av mätmetodens kvalitet Resultatdiskussion Syftet med studien var att beskriva kunskapsläget vad gäller rädsla för fall hos äldre personer. Resultatet visade att rädsla för fall är ett vanligt multifaktoriellt problem och att prevalensen skiljer sig mycket studierna emellan. Det finns ett flertal olika mätinstrument som på olika sätt identifierar personer med rädsla för fall, de flesta av mätmetoderna visade sig ha god validitet och reliabilitet. I resultatet visades ett stort spann vad gäller prevalens vilket även kunnat ses i tidigare studier. Scheffer, Schuurmans, Van Dijk, Van der Hooft och De Riooij hade en prevalens vad gäller rädsla för fall mellan 3 och 85 % (18), denna studie inkluderade fler studier och fick därmed en större spridning av resultatet. I en annan studie var prevalensen % (5) vilket stämmer relativt väl överens med vad som framkom i denna studie. Resultatet visade att rädsla för fall är 18

21 högre direkt efter fall vilket även Jang, Cho, Oh, Lee & Baik visade i sin studie då rädsla för fall och nyligen inträffat fall var starkt associerat med varandra (19). Flera studier tar upp fallhistorik, men de tar inte upp för hur länge sedan fallet ägde rum, vilket kan vara av betydelse då det verkar påverka prevalensen av fallrädslan. Det kan även vara av betydelse att undersöka konsekvenserna av tidigare fall då dessa är av betydelse för rädslan för att falla (17, 22, 32 & 33). Orsaker till motstridiga resultat vad gäller associationen mellan rädsla för fall och fallhistorik kan därför vara tiden sedan fall och konsekvenser av fall. I studierna där fallhistorik visade sig ha ett samband med rädsla för fall kan konsekvenserna ha varit allvarliga för individen vilket har bidragit till ökad rädsla. Tre studier hade bortfall och det har visat sig att många av de deltagare som var äldre och hade sämre hälsa inte fullföljde studierna (22, 26 & 44). Legters skriver att det finns en möjlighet att prevalensen i flera studier kan vara undervärderad eftersom många av de individer som är mycket rädda för att falla avböjer att delta i studien (5). Författarna tror därför att många av de andra inkluderade studierna också har bortfall på grund av ålder och sämre hälsa. På grund av rädsla för fall är det troligt att dessa individer undviker att delta i studierna, en följd av detta blir att prevalensen kan bli lägre. Resultatet påverkas beroende på vilket mätinstrument studierna har använt sig av. FES, ABC, SAFE samt ja- eller nej-frågor angående rädsla för fall är instrument som alla fokuserar och mäter rädsla för fall på olika sätt. Ja- eller nej-frågor fångar in en mer generell oro vad gäller rädsla för fall istället för att mäta rädsla för fall i specifika situationer (17, 39 & 42). I och med att olika frågor ställs frågar man därmed inte om samma rädsla för fall, detta gör att resultatet på prevalensen varierar. Då kvinnor är överrepresenterade i flera studier blir populationen därmed inte ett representativt urval av befolkningen. Siffror från statistiska centralbyrån visar att andelen kvinnor över 55 år i Sverige är 53 %. Procentuellt stiger antalet kvinnor med ökad ålder, exempelvis är andelen kvinnor i ålderkategorin år 57 % (53). För att prevalensen skulle vara mer korrekt krävs en jämnare fördelning mellan män och kvinnor. 19

22 Resultatet visade att kvinnor är mer rädda för att falla än vad män är vilket även Scheffer, Schuurmans, Van Dijk, Van der Hooft och De Riooij (18) och Legters (5) kommer fram till. Faktumet att det är större andel kvinnor som är rädda för att falla stärks i studien av Gustavsson som visar att kvinnor i allmänhet oroar sig mer än män (54). Ännu en anledning till dessa könsskillnader kan vara att män i allmänhet tar större risker än kvinnor (54). Författarna anser att det är viktigt att ha i åtanke att könsskillnader förekommer då man arbetar med rädsla för fall hos äldre individer. Ungefär hälften av studierna fann en association mellan ålder och rädsla för fall och hälften visade att det inte fanns några associationer mellan dessa faktorer. I en tidigare studie av Scheffer, Schuurmans, Van Dijk, Van der Hooft och De Riooij framgår det att det finns en association mellan ålder och rädsla för fall (18). Denna studie har dock inkluderat fler studier vilket kan medföra att resultatet kan anses vara mer trovärdigt. Nedsatt balans, mobilitet, fysisk funktion och hälsostatus är signifikant associerat med rädsla för fall, endast ett fåtal studier redovisar motsatsen. Även Scheffer, Schuurmans, Van Dijk, Van der Hooft och De Riooij (18) samt Legter (5) kommer de fram till detta resultat. Författarna anser att ålder och nedsatta fysiska funktioner så som balans och mobilitet kan vara sammankopplade då exempelvis balans och fysisk kapacitet försämras med hög ålder, vilket kan leda till rädsla för fall. Shumway-Cook och Woollacott beskriver den naturliga åldrandeprocessen som medför att bland annat muskelstyrka och proprioception försämras, vilka är faktorer som är viktiga för balansförmågan (55). Eventuellt ökar även rädslan för fall med ålder då äldre personer börjar märka att allt fler i samma ålderskategori faller vilket gör att oron för fall ökar. I rapporten av the Kellogg International Work Group framgår det att antalet fall ökar med stigande ålder (1). Författarna tror att nedsatt hälsostatus och kapacitet kan göra att aktiviteter som tidigare varit lätta förvandlas till stora utmaningar vilket kan sätta både balans och muskelstyrka på spel och eventuellt utveckla rädsla för fall. Författarna tror även att rädsla för fall leder till minskad fysisk aktivitet samt undvikande av aktivitet av olika slag. Detta kan leda till att en person avstår från att göra saker som han eller hon uppskattar och hälsostatusen försämras. Personen begränsar sig själv och förlorar glädjen att delta i olika aktiviteter och sociala sammanhang. Få av studierna tittade på livskvalitet i förhållande till rädsla för fall (21, 27 & 39), författarna anser att fler studier bör 20

23 undersöka livskvaliteten till rädsla för fall då detta är en viktig aspekt att ta hänsyn till när man undersöker och behandlar en person som upplever rädsla för fall. Resultatet visade att depression är associerat med rädsla för fall. Depression kan vara en konsekvens av rädsla för fall då en person under längre tid känt sig begränsad på grund av rädslan och därmed upplever att han eller hon fått en minskad livskvalitet vilket i längden kan leda till depression. Detta bekräftas av Tischler och Hobson som skriver att rädsla för fall kan leda till minskad livskvalitet samt undvikande av aktivitet (6). Dock kan det vara motsatta förhållanden att minskad livskvalitet och depression leder till att rädsla för fall utvecklas. Scheffer et al. kommer i sin studie fram till att depression kan vara en riskfaktor för att utveckla rädsla för fall (18). Depression leder till minskat intresse och glädje för många aktiviteter, svaghetskänsla samt försämrad koncentrationsförmåga (57) vilket i sin tur författarna tror kan leda till en ökad rädsla för att falla. Om en deprimerad person har lågt självförtroende och inte har tilltro till sin egen förmåga att klara av en handling leder detta till låg self-efficacy (16). Författarna tror därför att i situationer där det finns en risk för att falla kan låg self-efficacy leda till rädsla för fall. Att undersöka rädsla för fall genom ja- eller nej-fråga kan vara positivt då undersökaren snabbt vill få reda på om individen är rädd för att falla. Dock ger denna mätmetod endast en liten inblick i individens rädsla för fall då frågorna inte berör i vilket sammanhang och i vilka situationer rädslan för fall förekommer hos individen. Mätmetoden frågar om en rädsla eller ängslan vilket innebär att individen är rädd att något farligt är på väg att hända eller att potentiella faror kan uppkomma längre fram i tiden (13). Genom att fråga om denna generella oro är det svårt att veta vilka psykologiska och sociala aspekter som vägs in i svaret (7). När self-efficacy används i mätinstrument mäts inte bara generell rädsla utan man fokuserar på de vardagliga aktiviteter som är relevanta för rädslan vad gäller fall. Self-efficacy handlar om en känsla men även om individens tankemönster och handlingar, det vill säga tron på sin egen förmåga i olika sammanhang och hur man väljer att hantera och reagera i den aktuella situationen (16). Skillnaden mellan att undersöka rädsla för fall genom ja- eller nej-fråga och ett mätinstrument som utgår från self-efficacy framgår tydligt i artikeln av Tinetti, Mendes de Leon, Doucette och Baker (42). Där framkommer att hög fysisk aktivitet är signifikant associerat med fallrelaterad 21

24 self-efficacy men inte med rädsla för fall. Detta innebär att de båda sätten att mäta rädsla för fall inte helt och hållet mäter samma sak, self-efficacy kan lättare upptäcka hur en individ hanterar situationen i relation till rädslan. Powell och Myers använder sig av begreppet balance confidence för att mäta individens self-efficacy i flera aktiviteter som kräver att balansen upprätthålls (45). Balance confidence mäter individens tillit till sig själv i en viss situation där balansen utmanas, författarna anser att balance confidence därmed kan liknas med falls selfefficacy. Att utveckling av Fall Efficacy Scale (FES) har skett i form av tillägg av utomhusaktiviteter anser författarna vara bra då instrumentet kan användas på en större mängd personer. FES-skalan är dock användbar för personer som vistas mer inomhus och inte ägnar sig åt mer fysiskt krävande vardagliga aktiviteter. Frågorna i ABC-skalan och ABC-S ligger på en mer avancerad nivå och författarna anser därför att skalan passar bättre för att mäta rädsla för fall hos äldre personer som oftare vistas utomhus. Lachman, Howland, Tennstedt, Jette, Assman och Peterson menar att både FES- och ABC-skalan i vissa fall har för grundläggande frågor (14). Rädsla för fall behöver inte uppstå förrän en person tar sig an mer avancerade aktiviteter som exempelvis gå en promenad eller ägna sig åt mer sociala aktiviteter som att gå på café med vänner. För en individ som är mer aktiv kan SAFE vara ett lämpligare mätinstrument då instrumentet tar upp ännu mer avancerade aktiviteter både inomhus och utomhus. Vid undersökning av rädsla för fall bör hänsyn tas till individens situation och funktionsnivå och utefter det kan aktuellt mätinstrument bestämmas. Detta styrks i en studie av Bath och Morgan där det framkom att äldre eller bräckligare individer faller oftare inomhus medan individer som är yngre eller mer aktiva faller oftare utomhus (58). Exempelvis om en person som är förhållandevis aktiv men ändå har rädsla för fall får skatta sig själv på FES-skalan blir det eventuellt inget utslag. Om personen istället får fylla i SAFE-skalan kan utslaget bli att personen är rädd för fall vid vissa aktiviteter då aktiviteterna i skalan är mer avancerade. SAFE undersöker rädsla för fall och andra orsaker till varför en individ undviker aktiviteter, vilket gör att instrumentet även lämpar sig när undersökaren inte endast fokuserar på rädsla för fall. Författarna anser att detta sätt att fråga tydligt visar vilka känslor en individ har inför olika uppgifter. SAFE är inte enbart en utpräglad self-efficacy skala. Om undersökaren är mer intresserad av individens rädsla och ängslan inför olika aktiviteter kan FES eller ABC, som har ett starkare fokus på self-efficacy, vara lämpligare. 22

25 Då det finns många olika faktorer associerade till rädsla för fall kan det vara svårt att utveckla instrument som helt och hållet kan täcka in alla relevanta delar av rädslan. Eftersom mätmetoderna mäter olika aspekter av rädsla för fall är det viktigt att undersökaren är medveten om detta och väljer ett passande mätinstrument för sin patient. Resultatet visade att MFES, FES-I, ABC, ABC-S och SAFE hade god reliabilitet och validitet gällande de psykometriska områden som undersökts. Det framgick även i en studie av Scheffer, Schuurmans, Van Dijk, Van der Hooft och De Riooij att MFES, FES-I, ABC och SAFE hade god reliabilitet och validitet gällande de psykometriska områden som undersökts. De kommer även fram till att FES har tveksam reliabilitet men god validitet (18), vilket även görs i den här studien. I en annan studie av Jørstad, Hauer, Becker och Lamb framgår det att FES, MFES och ABC har en god reliabilitet samt validitet. Det framgår även att SAFE har en låg reliabilitet samt en god validitet (59). Ingen reliabilitet eller validitet kunde påvisas gällande ja- eller nej-frågor, vilket inte heller framgick i studien av Scheffer et al. I studien av Jørstad et al. visade ja- eller nej-frågor på god reliabilitet, validitet kunde inte påvisas. Scheffer et al. har undersökt samtliga studier som finns inom de aktuella mätinstrumenten. Detta gör att studien får ett mer trovärdigt resultat eftersom de granskar samtliga delar som undersökts inom reliabilitet och validitet, de olika delarna har sedan slagits samman till ett resultat. Ytterligare två mätinstrument som identifierades i denna studie var FES(S) och ABC-S. ABC-S är nyligen utvecklat vilket kan vara en anledning till att fler studier ännu inte hunnit undersöka dess reliabilitet och validitet. FES(S) utvecklades från början för att mäta rädsla för fall hos strokepatienter (47), skalan har sedan börjat tillämpas för att mäta rädsla för fall hos äldre hemmaboende personer. För denna individgrupp visade det sig att reliabiliteten och validiteten var låg till måttlig. Detta är förståeligt då den förväntade funktionen hos dessa personer är högre än hos strokepatienter och FES(S) har därmed svårigheter att upptäcka rädsla för fall hos äldre, aktiva hemmaboende individer. En skillnad mellan denna studie och studierna av Scheffer et al. och Jørstad et al. är att de undersökt fler studier som berör varje mätinstrument. Detta gör att reliabiliteten och validiteten i dessa studier blir mer trovärdig. Författarna anser därmed att ett mer trovärdigt resultat hade uppnåtts om fler studier hade granskats. Författarna anser även att fler studier bör göras inom detta område för att få en tydligare bild över vilka mätinstrument som har god reliabilitet och validitet samt vilka patienter de lämpar sig för. 23

26 Det finns många olika sätt att beskriva rädsla för fall. Bland annat har rädsla för fall beskrivits som post fall syndrome, photobia, falls efficacay, balance confidence och generell rädsla för fall. Ett problem med detta är att de olika begreppen blandas ihop med varandra trots att de definierar rädsla för fall på olika sätt. Författarna tolkar photobia som en generell rädsla för fall, det vill säga att en person är rädd för fall. Falls efficacy är istället tron på den egna förmågan att undvika fall eller inte. Personen har en bakomliggande tanke huruvida han eller hon behöver vara rädd för att falla eller inte. Författarna anser att dessa begrepp har slagits samman i flera studier och jämförts med varandra trots sina olikheter. Detta har resulterat i stora skillnader studier emellan vilket även framgår i denna studie. Resultaten är motstridiga och stora skillnader gällande prevalens förekommer. I nuläget är det möjligt att titta på varje enskild studies resultat men det går inte att jämföra alla studierna med varandra. Endast studier som definierar rädsla för fall på samma sätt kan jämföras med varandra, exempelvis kan studier som använt sig av FES-skalan jämföras. Något som ytterligare försvårar är studier som skapat egna sätt att mäta rädsla för fall, dessa studier kan inte jämföras med andra studier. Många olika faktorer som är associerade med rädsla för fall är svåra att veta om de är konsekvenser eller riskfaktorer av rädsla för att falla. Exempel på faktorer kan vara gånghjälpmedel, svaghet i ben, högt BMI eller minskad fysisk aktivitet. Om en person har nedsatt styrka i sina ben kan det leda till att personen blir rädd då han eller hon känner att benen inte alltid bär. På motsatt sätt kan rädslan för fall leda till att personen inte vågar röra sig vilket i sin tur leder till försvagad benmuskulatur. Eftersom fallhistorik, tid sedan fall och konsekvenser av fall har visat sig vara av betydelse för rädsla för fall anser författarna att studier bör registrera om ett fall har inträffat samt den tid som gått sedan fallet. Studierna i resultatet undersöker fysiska konsekvenser vilket författarna tycker är viktigt. Dock anser författarna att det är av lika stor vikt att fråga om de psykiska konsekvenserna, det vill säga den emotionella och psykiska påverkan som fallet kan ge som bland annat kan leda till rädsla för fall (3). Oavsett om individen ådragit sig lättare eller allvarliga fysiska skador kan fallet ha orsakat ett stort psykiskt trauma. Det behöver inte vara fallet som avgör rädslan, alla som har varit med om ett fall behöver inte vara rädda för att falla. 24