Svar på revisionsskrivelser angående samverkan i vårdkedjan för patienter med bröstcancer

Transkript

1 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Produktionsstyrelsen Dnr PS Svar på revisionsskrivelser angående samverkan i vårdkedjan för patienter med bröstcancer Förslag till beslut Produktionsstyrelsen beslutar meddela landstingets revisorer att styrelsen tagit del av rapporten Granskning av samverkan i vårdkedjan för patienter med bröstcancer. Ärende Landstingets revisorer har till produktionsstyrelsen överlämnat en granskningsrapport Granskning av samverkan i vårdkedjan för patienter med bröstcancer. Rapporten fokuserar gränssnittet mellan screeningen, den upphandlande delen av verksamheten, och övriga delar i vårdkedjan, den behandlande verksamheten inom landstinget. erbjuder alla kvinnor i länet mellan år mammografiscreening inom angivna intervall i enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer för att förhindra eller att tidigt upptäcka cancersjukdom och därmed minska risken att insjukna eller att dö i förtid. Mammografiscreeningen och klinisk mammografi har upphandlats och leverantören är Avesina Specialistvård AB, numera Unilabs AB. Avtalet gäller fram till och med (HSS ). Avtalet med entreprenören omfattar hälsoundersökningar med mammografi inklusive vidare utredning av selekterade fall samt klinisk mammografi. Landstingsrevisionens samlade bedömning och rekommendationer utifrån genomförd granskning är följande: Väntetiderna enligt landstingets statistik uppfyller inte de krav som ställs i avtalet även om de markant förbättrats Andelen undersökta inom stipulerade tidsramar är sannolikt högre med tanke på avgränsningsproblem i statistiken. Det är betydligt fler kvinnor som mammograferas idag än innan Avesina tog över. Det finns inga indikationer på systematiska brister i vårdkedjan. Samverkansformerna har diskuterats men har under avtalsperioden successivt utvecklats och fungerar nu tillfredsställande för såväl avlämnade som mottagande part i vårdkedjan. Rutiner och samverkansformer behöver utvecklas och vårdas för framtiden. De diskussioner som förts inom professionen vid och efter Avesinas övertagande kan sannolikt ha tagit energi från grunduppdraget. Revisionerna anser det rimligt att Avesina har samma röntgensystem som övriga delar av sjukvården, men samtidigt bör landstinget se till att verksamheten inom mammografin garanteras ett väl fungerande bild- och dokumenthanteringssystem. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

2 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Produktionsstyrelsen En förklaring till att det tagit tid att komma ikapp avseende kallelseintervall och ledtider beror sannolikt på de gemensamma tekniska och datasystemproblem inom landstinget. Översyn bör ske i syfte att skapa ett transparant statistik- och uppföljningssystem där alla aktörer har tillgång till samma basdata. Förbättringar i avvikelsehanteringen och rutiner för återkoppling av information till verksamheten bör ske. Revisionerna instämmer med slutsatser i tidigare studier att den medicinska kvaliteten i granskningarna inom mammografin är tillfredsställande. Produktionsstyrelsen ser positivt på att samverkan mellan avlämnade och mottagande part i vårdkedjan för bröstcancerpatienter tycks fungera tämligen väl idag och att dokumenterade rutiner upprättats kring samarbetsformerna, vilket också var den för revisionen primära frågan att följa upp. Produktionsstyrelsen ansvarar utifrån sitt uppdrag för en ändamålsenlig och effektiv produktion inom landstingets verksamheter, vilket i vårdkedjan för bröstcancerpatienter omfattar den behandlade delen av vårdkedjan. Granskningsrapporten visar också glädjande att vid jämförelse med andra landsting ligger bra till exempelvis när det gäller väntetiden från första besök hos specialist till operation (Öppna jämförelser 2011). I detta sammanhang kan också påtalas att Akademiska sjukhuset har under 2012 startat ett leanprojekt kring bröstcancerprocessen. Målsättningen är att ge förslag på förändrat arbetssätt som möjliggör ett effektivt utnyttjande av vårdens resurser, kortare väntetider och ökad patientnöjdhet. Produktionsstyrelsen instämmer med landstingsrevisionens rekommendation att det är nödvändigt att mammografiverksamheten, liksom övriga hälso- och sjukvården, garanteras ett väl fungerade bild- och dokumenthanteringssystem. I detta sammanhang är det viktigt att nämna att landstingets berörda verksamheter under 2011 har genomfört ett flertal tekniska åtgärder som lett till en märkbar förbättring för mammografiverksamheten. Exempelvis kan nämnas utbyte av arbetsstationer, förbättrad samverkan med entreprenör och av entreprenören ökat intresse för erbjuden systemutbildning. Avdelningen för bild- och informationssystem (ABIS), vilken utgör systemförvaltning för de i revisionsrapporten nämnda bildsystemen, har granskat revisionsrapporten och inkommit med egen skrivelse som komplettering till granskningsrapporten. ABIS har delvis en annan syn på orsakerna till vissa slutsatser och skrivelsen bifogas ärendet. Delges: Landstingsrevisionen Bilaga 45 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

3 Ärende Dnr PS Hälso- och sjukvårdsavdelningen Åsa Dahlén Produktionsstyrelsen Granskning av samverkan i vårdkedjan för patienter med bröstcancer Beslut Produktionsstyrelsen beslutar meddela landstingets revisorer att styrelsen tagit del av rapporten Granskning av samverkan i vårdkedjan för patienter med bröstcancer. Ärende Landstingets revisorer har till produktionsstyrelsen överlämnat en granskningsrapport Granskning av samverkan i vårdkedjan för patienter med bröstcancer. Rapporten fokuserar gränssnittet mellan screeningen, den upphandlande delen av verksamheten, och övriga delar i vårdkedjan, den behandlande verksamheten inom landstinget. erbjuder alla kvinnor i länet mellan år mammografiscreening inom angivna intervall i enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer för att förhindra eller att tidigt upptäcka cancersjukdom och därmed minska risken att insjukna eller att dö i förtid. Mammografiscreeningen och klinisk mammografi har upphandlats och leverantören är Avesina Specialistvård AB, numera Unilabs AB. Avtalet gäller fram till och med (HSS ). Avtalet med entreprenören omfattar hälsoundersökningar med mammografi inklusive vidare utredning av selekterade fall samt klinisk mammografi. Landstingsrevisionens samlade bedömning och rekommendationer utifrån genomförd granskning är följande: Väntetiderna enligt landstingets statistik uppfyller inte de krav som ställs i avtalet även om de markant förbättrats Andelen undersökta inom stipulerade tidsramar är sannolikt högre med tanke på avgränsningsproblem i statistiken. Det är betydligt fler kvinnor som mammograferas idag än innan Avesina tog över. Det finns inga indikationer på systematiska brister i vårdkedjan. Samverkansformerna har diskuterats men har under avtalsperioden successivt utvecklats och fungerar nu tillfredsställande för såväl avlämnade som mottagande part i vårdkedjan. Rutiner och samverkansformer behöver utvecklas och vårdas för framtiden. De diskussioner som förts inom professionen vid och efter Avesinas övertagande kan sannolikt ha tagit energi från grunduppdraget.

4 2 (2) Revisionerna anser det rimligt att Avesina har samma röntgensystem som övriga delar av sjukvården, men samtidigt bör landstinget se till att verksamheten inom mammografin garanteras ett väl fungerande bild- och dokumenthanteringssystem. En förklaring till att det tagit tid att komma ikapp avseende kallelseintervall och ledtider beror sannolikt på de gemensamma tekniska och datasystemproblem inom landstinget. Översyn bör ske i syfte att skapa ett transparant statistik- och uppföljningssystem där alla aktörer har tillgång till samma basdata. Förbättringar i avvikelsehanteringen och rutiner för återkoppling av information till verksamheten bör ske. Revisionerna instämmer med slutsatser i tidigare studier att den medicinska kvaliteten i granskningarna inom mammografin är tillfredsställande. Produktionsstyrelsen ser positivt på att samverkan mellan avlämnade och mottagande part i vårdkedjan för bröstcancerpatienter tycks fungera tämligen väl idag och att dokumenterade rutiner upprättats kring samarbetsformerna, vilket också var den för revisionen primära frågan att följa upp. Produktionsstyrelsen ansvarar utifrån sitt uppdrag för en ändamålsenlig och effektiv produktion inom landstingets verksamheter, vilket i vårdkedjan för bröstcancerpatienter omfattar den behandlade delen av vårdkedjan. Granskningsrapporten visar också glädjande att vid jämförelse med andra landsting ligger bra till exempelvis när det gäller väntetiden från första besök hos specialist till operation (Öppna jämförelser 2011). I detta sammanhang kan också påtalas att Akademiska sjukhuset har under 2012 startat ett leanprojekt kring bröstcancerprocessen. Målsättningen är att ge förslag på förändrat arbetssätt som möjliggör ett effektivt utnyttjande av vårdens resurser, kortare väntetider och ökad patientnöjdhet. Produktionsstyrelsen instämmer med landstingsrevisionens rekommendation att det är nödvändigt att mammografiverksamheten, liksom övriga hälso- och sjukvården, garanteras ett väl fungerade bild- och dokumenthanteringssystem. I detta sammanhang är det viktigt att nämna att landstingets berörda verksamheter under 2011 har genomfört ett flertal tekniska åtgärder som lett till en märkbar förbättring för mammografiverksamheten. Exempelvis kan nämnas utbyte av arbetsstationer, förbättrad samverkan med entreprenör och av entreprenören ökat intresse för erbjuden systemutbildning. Avdelningen för bild- och informationssystem (ABIS), vilken utgör systemförvaltning för de i revisionsrapporten nämnda bildsystemen, har granskat revisionsrapporten och inkommit med egen skrivelse som komplettering till granskningsrapporten. ABIS har delvis en annan syn på orsakerna till vissa slutsatser och skrivelsen bifogas ärendet.

5

6 Granskning av samverkan i vårdkedjan för patienter med bröstcancer KPMG AB December 2011 Antal sidor: 20

7 Innehåll Sammanfattning 1 1. Bakgrund 3 2. Syfte 3 3. Genomförande 3 4. Revisionskriterier 4 5. Cancerprogram inom 4 6. Allmänt om mammografi 4 7. Avtal mammografiverksamheten inom Landstinget i Uppsala län 6 8. Iakttagelser och kommentarer Processbeskrivning Bröstcancerkirurgi Produktion mammografi Gränssnittet och samverkan Störningar och avvikelser Övrigt 20

8 Sammanfattning KPMG har av revisorerna i fått i uppdrag att genomföra en revisionsgranskning om samverkan i vårdkedjan för patienter med bröstcancer. Uppdragets övergripande revisionsfråga är om landstinget i Uppsala har en ändamålsenlig organisation för omhändertagande av kvinnor som drabbats av bröstcancer med avgränsningen att granska hur gränssnittet fungerar mellan den upphandlande verksamheten och den därefter behandlande verksamheten. Mammografiscreening och klinisk mammografi har upphandlats och leverantören är Avesina Mammografi Uppsala. Avtalet gäller fram till och med Nedan sammanfattas granskningen utifrån de av revisorerna ställda frågorna och därefter ges en kortfattad samlad bedömning samt våra rekommendationer. Tiden från screening till att kvinnan ges besked om fortsatta åtgärder och överlämning sker till fortsatt vård. Denna tid ska bedömas ur såväl medicinsk som ur den enskilde individens aspekt. Granskningen visar att de krav som ställs med Avesina inte uppfylls fullt ut. Enligt avtalet skall svar erhållas inom två veckor efter undersökningstillfället. Under första halvåret 2011 uppnåddes detta för 54 procent av de undersökta kvinnorna. Andelen svar inom två veckor har ökat kraftigt under Kvinnor som selekteras till fortsatt undersökning skall enligt avtalet få den uppföljande undersökning utförd inom fyra veckor. Det uppnåddes under första halvåret 2011 för 53 % av kvinnorna. Andelen har ökat under höstmånaderna och är nu över 90 %. Omräknat till perioden januari - oktober 2011 betyder det att minst ¾ av kvinnorna som skall genomgå uppföljande undersökning får det gjort inom stipulerad tid. Även när det gäller väntetid till klinisk undersökning anges i avtalet att det skall ske inom en månad. Under första halvåret uppfylldes kravet för 42 % av de remitterade kvinnorna. För perioden från januari till oktober har andelen ökat till 58 %. Samtidigt konstateras att screeningsprogrammet avsevärt utökats under senare år. Vidare har de stipulerade kallelseintervallen nu kunnat infrias. Ledtiderna bör betraktas som acceptabla med tanke på dokumenterade störningar i produktionsförutsättningar och problem att avgränsa relevant population i statistiken. Av dessa skäl är siffrorna i praktiken högre. Hur upplever avlämnande part att samverkan/överlämnande fungerar och upplevs regler/rutiner/anvisningar tydliga då en kvinna behöver insats från vården? Det har varit omfattande diskussioner i samband med och efter att Avesina tog över uppdraget för mammografi i. Mammografifrågan har även diskuterats i lokala media. Granskning har inte kunnat påvisa några indikationer på att det funnits systematiska brister i hanteringen när en kvinna upptäcks behöva insatser från vården. Däremot kan påpekas att de beskrivna ledtiderna av den enskilde kan upplevas negativt. Samverkan upplevs från avlämnande part nu som väl fungerande efter vissa inledande oklarheter om ansvar och roller i vårdkedjan. Rutiner finns dokumenterade om samverkansformer. Ändamålsenliga arenor för kommunikation och dialog har tillskapats. Hur upplever mottagande part att samverkan/överlämnande fungerar och upplevs regler/rutiner/anvisningar tydliga då en kvinna behöver insats från vården? Den kritik som riktats har bland annat handlat om det initialt bristande kontinuitet avseende läkare vid mammografienheten. Det har nu avsevärt förbättrats och samma läkare deltar vid de ge- 1

9 mensamma genomgångar och ronder. Mottagande part anser att Avesina följer riktlinjer och övriga styrdokument för sin del av den samlade vårdkedjan. Hur upplevs den kliniska mammografin av remittenterna? Vi har inga indikationer att remittenterna har några negativa synpunkter på hur den kliniska mammografin fungerar. Stora insatser har gjorts för att komma till rätta med uppkomna köer inom området. Antalet undersökningar har stadigt ökat i absoluta tal och trots ökad screening har dess andel av den totala produktionen också ökat. Däremot är rutinen för den tioåriga uppföljningen med mammografi inte optimal och beskrivs som onödigt krånglig. Sker systematiserad uppföljning och avvikelsehantering och vad är resulterat? Landstingsledningen genomför årlig uppföljning av mammografiverksamheten. Dessutom har utredning initierats av politiken för att mer i detalj följa upp t.ex. väntetider för svar och uppföljande undersökningar. Avvikelserapporteringen har varit omfattande avseende tekniska problem. Framförallt har avvikelserapporteringen handlat om störningar och fel i den tekniska apparatur och IT-baserade stödsystem. Dessa störningar kan menligt ha påverkat möjligheterna att uppnå målen avseende väntetider fullt ut. Riskanalyser visar på stora brister i bild- och dokumentsystem. Insatser för utveckling och förbättring behövs för att säkra upp patientsäkerheten och förutsättningar för en effektiv produktion. Utveckling behövs av avvikelsehantering och återkoppling till berörda operativa enheter. Samlad bedömning och rekommendationer Väntetiderna enligt landstingets statistik uppfyller inte de krav som ställs i avtalet även om de markant förbättrats under Andelen undersökta inom stipulerade tidsramar är sannolikt högre med tanke på avgränsningsproblem i statistiken. Det är betydligt fler kvinnor som mammograferas idag än innan Avesina tog över. Det finns inga indikationer på systematiska brister i vårdkedjan. Samverkansformerna har diskuterats men har under avtalsperioden successivt utvecklats och fungerar nu tillfredsställande för såväl avlämnande som mottagande part i vårdkedjan. Rutiner och samverkansformer behöver utvecklas och vårdas för framtiden. De diskussioner som förts inom professionen vid och efter Avesinas övertagande kan sannolikt ha tagit energi från grunduppdraget. Vi anser det rimligt att Avesina har samma röntgensystem som övriga delar av sjukvården, men samtidigt bör landstinget se till att verksamheten inom mammografin garanteras ett väl fungerande bild- och dokumenthanteringssystem. En förklaring till att det tagit tid att komma ikapp avseende kallelseintervall och ledtider beror sannolikt på de gemensamma tekniska och datasystemproblem inom landstinget. Översyn bör ske i syfte att skapa ett transparant statistik- och uppföljningssystem där alla aktörer har tillgång till samma basdata. Förbättringar i avvikelsehanteringen och rutiner för återkoppling av information till verksamheten bör ske. Vi instämmer med slutsatser i tidigare studier att den medicinska kvaliteten i granskningarna inom mammografi är tillfredsställande. 2

10 n KPMG AB har av revisionskontoret i (LUL) fått i uppdrag att genomföra projektet granskning av. Landstingets revisorer genomförde en granskning 2008 avseende hur de nationella riktlinjerna fört bröstcancervården följs. Härvid konstaterades bl.a. vikten av samverkan med den kliniska verksamheten dvs i gränssnittet mellan screening och klinisk mammografi och landstingets egna behandlande verksamheter. Avesina Mammografi Uppsala utför idag mammografi (screening och klinisk mammografi på remiss) på uppdrag av Uppsala läns landsting. Gällande avtalsperiod avser tiden I avtalet preciseras krav på väntetider, kvalitet mm samt också just hur kontakten ska ske till nästa led i vårdkedjan när en bröstcancer har upptäcks. I Uppsala finns ca kvinnor mellan år som erbjuds hälsokontrollmammografi i enlighet med avtalet. 1. Bakgrund 2. Syfte Den övergripande revisionsfrågan som anges i förfrågningsunderlaget är om Landstinget i Uppsala län har en ändamålsenlig organisation för omhändertagande av kvinnor som drabbats av bröstcancer. Frågan avgränsas att gälla hur gränssnittet fungerar mellan den upphandlande verksamheten (via Avesina) och den därefter behandlande verksamheten inom landstinget. Vidare ingår i granskning hur remittenterna upplever den kliniska mammografin som är upphandlad av Avesina. I uppdragsförfrågan finns följande specifika frågeställningar angivna: 3. Genomförande Tiden från screening till att kvinnan ges besked om fortsatta åtgärder och överlämning sker till fortsatt vård. Denna tid ska bedömas ur såväl medicinsk som ur den enskilde individens aspekt. Hur upplever avlämnande respektive mottagande part att samverkan/överlämnande fungerar och upplevs regler/rutiner/anvisningar tydliga då en kvinna behöver insats från vården? Hur upplevs den kliniska mammografin av remittenterna? Sker systematiserad uppföljning och avvikelsehantering och vad har den i så fall resulterat i? Granskningen omfattar: dokumentstudier av relevanta dokument som t.ex. uppdragsbeskrivningar, styrdokument, statistik, avtal och uppföljningar som har betydelse för granskningen i dess olika delar, och vi har också tagit del av aktuella nationella jämförelser, utvärderingar, forskning och kunskapssammanställningar som finns i ämnesområdet, samt 3

11 december ABCD genomfört intervjuer med företrädare för beställarna landstinget, verksamhetsansvariga inom avlämnande part, verksamhetsansvariga inom mottagande part, remittenter och företrädare för patientföreningar. Vi har genomfört enskilda eller gruppintervjuer, personliga eller per telefon med ett drygt 15-tal personer. Inom KPMG har seniorkonsulten Eric Rydén ansvarat för granskningen tillsammans med konsulten Örjan Garpenholt. Arbetet har ägt rum under oktober Rapporten har faktagranskats av hälso- och sjukvårdsdirektören Annika Brehmer och av affärsområdeschefen Eva Gummesson vid Avesina Mammografi. 4. Revisionskriterier Avtalet om drift av mammografiverksamhet i Nationella riktlinjer för bröstcancersjukvård Socialstyrelsen 2007 Vårdprogram för cancer mammae inom Uppsala/Örebroregionen Nationellt vårdprogram 2011 Omvårdnad vid bröstcancer Föreskrifter och allmänna råd från Socialstyrelsen om kvalitetssystem och kontinuer ligt utvecklingsarbete (SOSFS 2005:12) 5. Cancerprogram inom (LUL) fastställer i februari 2008 ett cancerprogram. Inriktningen kan för aktuell patientgrupp sammanfattas sålunda: Förbättrad tillgänglighet till besök och väntetider till behandling Aktivt bemötande innebärande kommunikation och information till patienten och anhöriga och att patienten har inflytande på sin vård och behandling Välfungerande kontinuitet avseende trygghet för patienten och ett väl fungerande omhändertagande Utöka och förbättra det psykosociala stödet till både patienter och anhöriga Anhöriga och närståendes roll och delaktighet poängteras Utveckla det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet varvid mammografi är en viktig screeningsverksamhet. 6. Allmänt om mammografi Cancerscreening innebär att man regelbundet kallar en grupp människor till en hälsoundersökning (test) för att förhindra cancersjukdom eller upptäcka den tidigt. Syftet är att minska risken att insjukna i eller dö i förtid av cancersjukdomen. Testmetoderna skall därvid kunna sålla ut vilka som har cancer respektiver är friska. Testerna ger sällan definitiva svar, utan det behövs vanligen ytterligare undersökning innan man kan ställa en definitiv diagnos. Med allmän screening menas att samtliga i en viss målgrupp inbjuds att delta i screeningen med jämna tidsintervaller. En hel del tester och undersökningar för att upptäcka cancer görs även utan 4

12 patientens eget initiativ eller på läkares rekommendationer. Screening för bröstcancer bygger på mammografiundersökningar, en röntgenmetod för att upptäcka små tumörer i bröstkörtlarna. Viss screeningsverksamhet startade redan på 60-talet i Gävleborgs län och har sedan utökats successivt till alla landsting. Mammografin har utvärderats i flera randomiserade försök med lite olika uppläggning. De diagnostiska metodernas tillförlitlighet kan bedömas utifrån deras sensitivitet och specificitet. Sensitivitet är ett mått på hur känslig metoden är när det gäller att upptäcka sjukdomstillstånd (får positivt testresultat). Specificitet är ett mått på vilken förmåga metoden har att identifiera friska personer, dvs. hur stor andel av de friska personerna som får rätt besked (får negativa testresultat). En amerikansk studie visar på stora variationer på diagnostisk tillförlitlighet. Bröstcancerscreeningen låg på en sensitivitet mellan % och specificiteten på mellan %. Den tekniska utrustningen, organisationen och läkarnas skicklighet påverkar självklart sensitivitet och specificitet. Hur vanlig sjukdomen är och hur urvalet sker påverkar förmågan till att förutsäga vilka som är sjuka (kallas positivt prediktionsvärde). Ett generellt problem med screening är att testmetoderna inte är hundraprocentigt säkra när det gäller att utesluta vilka som är friska. Ett antal kvinnor som anses friska i den slutliga bedömningen kan misstänkas ha cancer innan fortsatt utredning visar att det var falskt alarm. Dessa kvinnor är naturligtvis oroliga till dess cancer kan uteslutas. Behovet av bra och snabb information och väl utvecklade och snabba rutiner för uppföljande undersökningar är stort. Bröstcancer är den vanligaste formen av cancer hos medelålders kvinnor. Risken att insjukna har ökat de senaste åren. År 2009 fick nästan kvinnor diagnosen bröstcancer och i Sverige idag lever nästan kvinnor som har eller har haft bröstcancer. Genomsnittsåldern vid diagnos är 60 år avled nästan kvinnor i bröstcancer. Bland kvinnor mellan 40 och 50 år svarar bröstcancer för ca 15 % av alla dödsfall. Den relativa överlevnaden vid bröstcancer är hög och har varit det sedan början av 1990-talet. Överlevnadsprocenten har ökat från drygt 80 % till nästan 87 % under de senaste 20 åren. Enligt Öppna Jämförelser av cancersjukvårdens kvalitet och effektivitet 2011 är siffran för LUL 89 % avseende relativ 5-årsöverlevnad vid bröstcancer för patienter diagnostiserade Detta innebär att LUL ligger på 3:e plats av landets 21 landsting/regioner. Tidig upptäckt innebär större möjligheter till botande och mindre omfattande behandling. Med allmänna hälsokontroller kan i vissa fall bröstcancer diagnostiseras tidigt i sitt förlopp och prognosen förbättras. Mot de positiva effekterna av hälsokontroller med mammografi måste dock ställas den kumulerade stråldos som varje kvinna utsätts för. Riskerna ökar ju tätare undersökningsintervallerna är och ju flera bilder som måste tas. Socialstyrelsens samlade bedömning är att studier visat på att mammografiscreening minskar dödligheten i bröstcancer med åtminstone 20 % och att det inte finns några belägg för att dödlig- 5

13 heten ökar i andra sjukdomar eller skador. Det finns visserligen risker med screening, men bedömningen är att dessa är förhållandevis små i jämförelse med de vinster som kan uppnås. I de allmänna råden konstateras att vetenskapliga studier visat att allmänna hälsokontroller med mammografi kan minska risken för kvinnor att avlida till följd av bröstcancer. Sådana positiva effekter har påvisats för kvinnor som är äldre än 40 år och yngre än 75 år. Nackdelar som nämns är bl.a. begränsningar att upptäcka alla förändringar vilket i fåtal fall kan leda till falskt negativa undersökningsresultat samtidigt som risker finns med överdiagnostik. Problemen kan leda till negativa psykiska och psykosociala konsekvenser. Socialstyrelsen rekommenderar nu att mammografiundersökningar erbjuds för alla kvinnor i åldersgrupperna år. Rekommendationerna är starkast för kvinnor i åldrarna år där effekterna anses vara tydligast. Landstingen rekommenderas att kalla kvinnor med 18 månaders intervall om de är yngre än 55 år och med 2 års intervall om de är över 55 år. erbjuder alla kvinnor i länet mellan år screening inom angivna intervall i enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer vilket bland annat framgår av landstingsfullmäktiges beslut om cancerprogram den 11 februari Avtal mammografiverksamheten inom Landstinget i Uppsala län 2008 presenterades en revisionsrapport av hur de nationella riktlinjerna för bröstcancervården följs i landstinget. Rapporten Följsamhet till nationella riktlinjer är daterad i mars 2008 och landstingsstyrelsens yttrande över rapporten är daterad den 4 juli 2008 (CK ). Det noterades i rapporten att de nationella riktlinjerna var väl kända i verksamheten och att de fått genomslag i relevanta vårdprogram. LUL följde riktlinjerna enligt rapporten avseende samtal och skriftlig information, kontinuitet och trygghet för patienten, trippeldiagnostik, multidisciplinär handläggning, möjlighet till onkologisk utredning, användande av s.k. sentinel node teknik, läkemedel för att minska risken för återfall samt vad gäller rutiner för uppföljning. Vidare konstaterades att väntetiden från remiss till specialist till dess att operation genomfördes var ca 4-5 veckor vilket utredarna bedömde som en fungerande process. Som utvecklingsområde identifierades rekommendationer vad gäller tidig upptäckt (mammografi). Inom landstinget var det en tidsförskjutning vad gäller rekommenderade intervall för mammografi. Patientföreningen gav en positiv bild över bröstcancervården inom landstinget. Föreningen framhöll vikten av fortsatt fokus på att ha kort väntetid mellan undersökningstillfället och diagnos. Landstingsstyrelsen konstaterade i sitt yttrande att landstingets följsamhet till gällande riktlinjer var generellt mycket god. Den grundläggande vården ansågs vara bra eller mycket bra. Överlevnaden i Uppsala län var god för bröstcancerpatienter väl i paritet med de främsta centra i världen. Vidare slås fast att landstinget ämnade fortsätta att följa upp utvecklingen i enlighet med de nationella riktlinjerna. 6

14 bety Vid granskningstillfället pågick förberedelser för upphandling av mammografiverksamheten i länet. I rapporten och i efterföljande skrivelser från revisionen påtalades vikten av att det i upphandlingsunderlag och kommande avtal ställs krav på samverkan mellan anlitad entreprenör och landstingets egna kliniska verksamheter. Med detta menas främst den behandlande verksamheten efter att en bröstcancer har konstaterats i screening. I rapporten eten sägs att kravspecifikationen inför utan även den poängterades att kravspecifikationen för upphandling av mammografiscreening måste säkerställa rekommenderade intervall och att samverkan sker med den dagliga verksamheten. Mammografiscreeningen och klinisk mammografi är nu upphandlat av företaget Avesina Specialistvård AB och dess enhet i Avesina Mammografi Uppsala. Avtalet (HSS ) avser perioden En förlängningsklausul innefattar 24 månader. I avtalet preciseras krav på mammografiverksamheten om allmänna kvalitetskrav, väntetider, patientens ställning, tillgänglighet mm. Utgångspunkten för Avesinas uppdrag var en mammografiscreening omfattande inbjudna kvinnor per år. Avtalet omfattar hälsoundersökningar med mammografi inklusive vidare utredning av selekterade fall samt klinisk mammografi inklusive ultraljudsundersökningar, galaktografier och punktioner styrda manuellt, med ultraljud eller med stereotaxi samt preparatröntgen. Vidare sägs att ytterligare utredningar bör genomföras i direkt anslutning till det aktuella besöket om indikationer föreligger. För operationsfall skall entreprenören ombesörja att tid omgående bokas på kirurgisk mottagning. För remisspatienter skall entreprenören också boka tid på kirurgen om det bedöms vara brådskande. Väntetider för klinisk mammografi skall inte överstiga en månad i oprioriterade fall. Screeningsundersökningar skall utföras med 1- alternativt 2-bildsteknik. Vid undersökningstillfället skall kvinnan informeras om hur undersökningen går till. Senast första vardagen efter undersökningen skall bilderna finnas tillhands för granskning. Bedömningen av bilderna skall ske via s.k. dubbelgranskning dvs. alltid av två oberoende radiologer. Om inga fynd görs skall kvinna meddelas detta svar senast 14 veckodagar efter undersökningstillfället. Vid upptäckta förändringar eller vid tekniskt svårtydbara fall skall kvinnan erbjudas uppföljande undersökning snarast eller senast 14 veckodagar efter skriftligt svar om screeningens resultat. Klinisk mammografi på remiss omfattar bildtagning och vid behov kompletterad med t.ex. ultraljud, punktioner och galaktografi. Verksamheten bedrivs i av landstinget upplåtna lokaler vid Samariterhemmet i Uppsala, Dragarbrunnsgatan 70. Vidare stipuleras att entreprenören skall hyra den av landstinget erbjudna digitala utrustningen inklusive så kallade sjuksköterskearbetsstationer. Dessutom ingår hyra för tre granskningsstationer. I avtalet finns också överenskommelse om stöd runt medicinteknisk säkerhet, anskaffning, avveckling och beredskap för akuta åtgärder av mammografiutrustningen mellan 7

15 Avesina och avdelningen för Medicinsk Teknik inom LUL samt med verksamhetsområdet Sjukhusfysik vid Akademiska sjukhuset rörande sjukhusfysikaliskt stöd. Det finns villkorat att entreprenören skall följa bestämmelser i Lag om medicinsktekniska produkter (SFS 1993:584) och Strålskyddslagen. I avtalets avsnitt om samverkan ställs krav på entreprenören Avesina att samverka med andra vårdgivare inom och utanför LUL och med andra myndigheter delta i och vid behov initiera utvecklingsprojekt vara remissinstans för såväl primärvård som specialistvård ha ett nära samarbete med berörda kliniker främst kirurgi, onkologi och patologi och delta i ronder vid Akademiska sjukhuset, och på begäran medverka i framtida forskningsprojekt med Uppsala universitet samt ha ett strukturerat och regelbundet samarbete med patient-, anhörig och handikapporganisationerna. a- Svensk Förenings vtalet. Entreprenören skall också bereda utbildningsplats åt AT- och ST-läkare samt läkar- och för radiologisk Bröstdiagnostik har upprättat en PM sjuksköterskestuderande och andra yrkesgrupper. För Avesina gäller samma krav på rapportering och uppföljning till t.ex. patientnämnd, HSAN, kvalitetsuppföljning och kvalitetsregister. Krav finns också angivet om medverkan vid medicinsk respektive verksamhetsrevisioner. Kraven om sekretess och tystnadsplikt gäller på samma sätt som för landstingsdriven verksamhet. För den verksamhet som omfattas av avtalet inom mammografin gäller tryckfrihetsförordningens regler om meddelarfrihet i samma omfattning som för den offentligt drivna hälso- och sjukvården. Eftersom mammografiverksamheten är en integrerad del av hälso- och sjukvården i landstinget ställs krav att entreprenören skall använda det elektroniska journalsystemet Cosmic. Detta skall användas för såväl vårddokumentation som patientadministration och entreprenören skall använda de moduler som används av landstinget. När det gäller IT stipuleras att entreprenören skall använda RIS, PACS och ARKIV som är det system som landstinget idag använder för bildhantering och arkivering av bilder. Avtal är tecknat med Medicinisk Information och Teknik och landstingets IT-avdelning för drift, förvaltning och utveckling av infrastrukturen för IT. I avtalet finns á-priser angivna för aktuell åtaganden. Prisjustering sker på årsbasis from Entreprenören har fullt ansvar för krav av tredje man. Vidare finns i avtalet överenskommelser om hur ansvaret för informationen och marknadsföringen skall fördelas. Rent principiellt svarar Avesina för informationen till berörda om sin verksamhet och LUL svarar för information om vårdutbud och större förändringar i verksamheten. Patientinformationen skall innehålla information om utredning, vårdinsatser, behandlingsalternativ och hälsorådgivning. Marknadsföringsåtgärder skall godkännas av beställaren LUL. När det gäller väntrumsinformation skall entreprenören följa landstingets riktlinjer. 8

16 I speciell bilaga till avtalet finns kraven på uppföljning angivna. Här finns krav på fortlöpande statistisk inrapportering om t.ex. antalet kallade/undersökte i screeningen och antal kliniskt upptäckta cancerfall. I årsrapporteringen skall ackumulerad statistik lämnas samt en verksamhetsbeskrivning med uppgifter om kvalitet, patientsäkerhet, personaluppgifter inklusive kompetensutvecklingsinsatser, samverkans med berörda kliniska specialiteter samt resultat av/åtgärder med anledning av stipulerad patientenkät. Vidare skall årsrapporteringen innehålla uppgifter om strålskyddsverksamheten. När det gäller tillgänglighet finns i avtalet bestämmelser om öppethållandetider inklusive kraven på kvälls- och lördagsöppet samt telefontider. T.ex. sägs att väntetider/förseningar vid bokade besök inte bör överskrida 30 minuter. Ersättning utgår utöver enligt á-prislista även för måluppfyllelse enligt följande: Leverantören undersöker mer än 85 % av målgruppen Patientnöjdheten avseende bemötande och väntetider till undersökning är större än 70 % nöjda Leverantören har haft längre öppethållande än vad som krävs i avtalet (t.ex. kvällsöppet och/eller lördagsöppet fler gånger än vad avtalet anger) 8. Iakttagelser och kommentarer 8.1 Processbeskrivning Utredning och behandling av bröstcancer kan generellt indelas i tre olika faser 1. hälsoundersökning med mammografiscreening 2. klinisk mammografi 3. kirurgisk, medicinsk och radiologisk behandling Mammografiscreeningen sker och bilder granskas. Bilder dubbelgranskas av oberoende radiologer och efter s.k. konsensusmöte sker selektering för fortsatt utredning. Patienter utan symtom får besked om detta och återgår till normala intervaller inom screeningsprogrammet. För den kliniska mammografin finns två olika ingångar, antingen kvinnor som remitteras för bröstsymtom eller kvinnor som selekterats och återkallas från screeningsprogrammet. För dessa grupper ser vårdprocessen i stort likadant ut. Ny radiologisk undersökning genomförs som vanligtvis kompletteras med projektioner och ultraljud. För en stor majoritet av kvinnorna gäller att efter dessa undersökningar kan icke-malignitet konstateras och kvinnorna återgår därvid till screeningsprogrammet. 9

17 För kvinnor där de radiologiska och andra undersökningar ger anledning till misstanke om malignitet sker sedan en trippeldiagnostik som kan sägas vara en kombination av radiologisk utredning, klinisk undersökning av bröstkirurg och vid behov också s.k. nålbiopsi. Vid en klinisk konferens diskuteras sedan de samlade resultaten av undersökningarna varefter patienten remitteras till fortsatt behandling eller återgår till screeningsprogrammet. Bland behandlingsmetoderna kan nämnas kirurgisk behandling, strålbehandling och kemoterapi. 8.2 Bröstcancerkirurgi Svensk Förening för Bröstkirurgi (SFBK) har tagit fram riktlinjer för bröstcancerkirurgi som innehåller både process- och resultatmål. I Öppna Jämförelser 2011 redovisa förutom överlevnadsfrekvens åtta olika indikatorer varav fyra berör kvaliteten vid operationer av bröstcancer, två handlar om frekvensen multidisciplinära konferenser och två gäller väntetider för patienterna. Uppgifterna som främst avser läget 2009 har hämtats från Nationella bröstcancerregistret. Vi kan konstatera att LUL klart ligger över rikssnittet vad avser frekvensen multidisciplinära konferenser inför beslut om behandling och efter operation för bröstcancer. Socialstyrelsen rekommenderar i de nationella riktlinjerna för bröstcancer att sådana konferenser sker både före och efter operation. Siffran för LUL år 2009 är 96 respektive 99 %. När det gäller väntetiden från första besöket hos specialist till operation samt väntetiden från operation till provsvar ligger LUL också bra till. SFBK anser att 90 % med verifierad bröstcancer ska erbjudas en operation inom 3 veckor och ingen bör vänta mer än fyra veckor. Medianvärdet för LUL är 13 dagar. SFBK har målsättningen att patienter bör få besked inom en vecka efter operation angående s.k. vävnads- och cellanalys. Medianvärdet för LUL är 20 dagar vilket är två mindre än snittet i riket. Elva landsting når SFBK:s ambitioner att minst 90 % av patienterna ska ha en fastställd diagnos innan de opereras. LUL når upp till andelen 86 %. För andelen kvinnor som opereras med sentinel node-teknik ligger LUL på drygt 80 %, vilket är strax över genomsnittet i landet. Andelen omoperationer på grund av tumördata ligger i LUL på drygt 14 %. Siffran överstiger rikssnittet med ca 2,5 %-enheter. Däremot ligger LUL under rikssnittet när det gäller andelen kvinnor med bröstcancer som opereras inom 30 dagar på grund av komplikationer. 8.3 Produktion mammografi Produktion Via landstingets ledningskontor har vi tagit fram statistik avseende produktionen inom mammografiverksamheten sedan 2003 och framåt. Vi redovisar detta i tablån nedan. 10

18 Tabell Statistik mammografi (Källa: LUL) År Antal screenade Antal kliniska Antal selekterade Under perioden , då verksamheten bedrivs i egen regi, ligger snittet screenade kvinnor i länet runt per verksamhetsår. Mammografi erbjuds då i Uppsala, Enköping, Tierp och Östhammar. Alla bilder framkallas och granskas i Uppsala. Verksamheten är inte digitaliserad. Verksamheten vid landstingets egenregiverksamhet har under årens lopp vissa produktionsproblem. Speciellt under 2008 finns stora problem med modaliteten framför allt i Enköping. I Östhammar finns problem med bemanningen. I Tierp sker upprustning av lokaler. Av dessa skäl kallas åtskilliga kvinnor istället till Uppsala. Under de tre första månaderna 2009 görs inga hälsoundersökningar vid Mammografienheten inom BFC (Bild- och funktionsmedicinskt centrum). Däremot utförs kliniska mammografiundersökningar. Skälet för detta anges vara flyttning till nya lokaler, byte till digital röntgenutrustning/-bilder, systembyte och att verksamheten skulle övergå till Avesina enligt upphandlingsbeslut från och med april På nio månader under 2009 producerar Avesina drygt hälsoundersökningar (antal kvinnor på vilka båda brösten undersöks). Detta är en klart lägre produktionsvolym jämfört med snittet för tidigare år. Däremot ligger antalet undersökningar inom den kliniska mammografin i paritet med tidigare volymer ökar sen produktionen påtagligt och uppgår till nästan screenade kvinnor. Samtidigt tredubblas antalet kliniska mammografier. Under 2010 sker extra insatser unders ex lördagar samt under alla vardagar under hela sommarperioden för att reducera uppkomna 11

19 köer. Tidigare har kutymen varit att endast göra kliniska undersökningar under sommarmånaderna. Angivna siffror för innevarande år 2011 omfattar 10 månaders produktions, dvs. tom oktober månad i år. Produktionsvolymen indikerar att volymen för 2011 också signifikant överstiger volymen då verksamheten bedrevs i landstingets regi. Samma tendens gäller för antalet genomförde kliniska undersökningar. Andelen kliniska undersökningar i förhållande till samtliga mammografiundersökningar pendlar mellan procent sedan Avesina tagit över verksamheten. Motsvarande andel under tidigare period ligger lägre. Snittsiffran för åren uppgår till strax under 27 %. Täckningsgrad Mammografistatistik i detalj efter Avesinas övertagande av verksamheten redovisas nedan för 9 månader 2009, hela 2010 och 6 månader I tabellen visar vi antal kallade och deltagande kvinnor, antal avbokade tider, antal uteblivna av de kallade samt täckningsgraden i procent (andel av de kallade som verkligen genomgår undersökningen). Produktionsstatistik Avesina (Källa: LUL) Antal kallade Antal deltagare Antal avbokade Antal uteblivna Täckningsgrad % Andelen avbokade tillsammans med uteblivna uppgår till mellan % av totala antalet kallade kvinnor. Vi kan konstatera att täckningsgraden var högre tidigare och pendlade under åren mellan %. En orsak som nämns i sammanhanget är konsekvenserna av att verksamheten nu är centraliserad till Uppsala istället för screening vid fyra olika enheter och orter i länet.! Uppföljning sker regelbundet och redovisning har skett fortlöpande i hälso- och sjukvårdsstyrelsen om Avesinas uppdrag, produktion och kvalitet och senast nu i oktober månad. Erfarenhetsmässigt ligger täckningsgraden inom mammografin runt 70 % i storstäder ntral screeningsenhet. Avsikten till förändringar var att öka effektiviteten, minska sårbarheten och 80 % och 12

20 förbättra kvaliteten. Denna förändring sker i samband med Avesinas övertagande. Vi bedömer det som sannolikt att situationen kan ha påverkat inledande attityder om verksamheten och även negativt påverkat utvecklingen avseende täckningsgraden främst under Mammografin har en hög prioritet i de nationella riktlinjerna. Av detta skäl är det fortsättningsvis väsentligt att följa utvecklingen vad gäller täckningsgraden inom verksamhetsområdet. Före 2009 var kallelseintervallen för mammografiscreening kraftigt förlängda. Situationen vid Avesinas övertagande förstärkte detta mindre tillfredsställande läge. Under 2010 utökas kallelseprogrammet med ca 25 % jämfört med volymen i uppdraget ( kvinnor per år). Av detta skäl ökar antalet återkallade kvinnor för vidare utredning och selektion och som konsekvens av detta ökar också antalet kliniska patienter och undersökningar. Samtidigt finns viss kapacitetsbrist vad avser ultraljud och tekniska driftsproblem i bildgranskningssystem vilket leder till ökande väntetider till undersökningar efter screening och remiss. I cancerprogrammet för landstinget poängteras att det finns många faktorer som påverkar befolkningen medverkan i och intresse för screeningsverksamhet. Här kan nämnas avgifter, tillgänglighet, geografisk närhet, mottagningstider och telefontider samt acceptans av testen (lätt, bekvämt och förståeligt). Vi menar att landstinget som beställare och Avesina som leverantör noga måste följa kvinnors deltagande i den regelbundna mammografiscreeningen. Om deltagandet minskar bör gemensamma åtgärder vidtas för att vända eventuell negativ trend. Vid behov kan med fördel riktade insatser genomföras för ökat deltagande i screeningsverksamheten. Enligt cancerprogrammet skall intervallerna i de nationella riktlinjerna tillämpas fullt ut inom mammografin. Inom LUL erbjuds hälsokontrollmammografi med 18 månaders intervall för kvinnor år och 24 månaders intervall för kvinnor mellan år. Kallelseintervallet är idag enligt riktlinjerna. Balans i kallelserna uppnås i april Tidigare genomförde studier bl.a. med anledning av den sjunkande andelen screeningsupptäckta bröstcancrar 2009 har visat att den medicinska kvaliteten varit god. Minskningen av andelen upptäckta cancrar ansågs bero på minskat antal kallade och screenade kvinnor under Enligt Socialstyrelsen är riktmåttet för granskningskvalitet en parameter innebärande att minst 0,3 % av antalet screenade kvinnor ska ha bröstcancer. Upptäcks färre finns det risk för medicinska kvalitetsbrister. Under 2009 och 2010 uppfyller LUL Socialstyrelsens riktmått med ett värde strax över 0,4 %. Uppföljning avtal Efter sommaren i år redovisas inför HSS en uppföljning av mammografiverksamheten. Slutsatsen är att vissa ledtider i avtalet inte uppnås, men att det inte går att peka på några brister avseende kvaliteten i screeningsverksamheten som genomförs av Avesina. 13

21 Avtalet stipulerar att resultat av screeningen (vid ingen upptäckt malignitet) skriftligen skall meddelas kvinnan senast 14 dagar efter undersökningstillfället. Under årets första sex månader fick drygt hälften av kvinnorna (54 %) svar inom två veckor. Under denna period sker uppgradering av bildgranskningssystemet PACS med vissa kapacitets- och produktionsstörningar som följd. Frekvensen ökar kraftigt under maj-juni. Ny statistik som vi inhämtat visar att totalfrekvensen under årets 10 första månader nu uppgår till drygt 74 %. Olika åtgärder sker fortlöpande för att utveckla rutiner och processer och vi har anledning att förmoda ytterligare förbättringar vad gäller andelen screeningssvar inom avtalets ram om två veckor. Selekterade kvinnor får svar direkt och kallas till uppföljningsundersökning. I sammanhanget kan nämnas att behov ofta föreligger att studera äldre screeningsbilder. Det kan ta mellan 7-10 dagar att rekvirera dessa bilder från Vilhelmina, där de är arkiverade. Bilderna dubbelgranskas. Digitaliseringen kommer att successivt minska behoven av rekvirerade bilder. Detta kan sannolikt komma att reducera svarstiderna. Väntetiden mellan screeningstillfälle och uppföljande undersökning ska enligt avtalet inte överstiga fyra (4) veckor. Under januari till och med juni 2010 fick 53 % av kvinnorna uppföljningsbesök inom fyra veckor. Ny statistik visar en klart högre procentsiffra under hösten (över 90 %). Slår vi ut statistiken på årets 10 första månader slutar andelen på nästan ¾ av kvinnorna får uppföljningsundersökning inom en månad efter skriftligt svar om screeningsresultat. Även när det gäller detta mått har signifikant förbättring ägt rum under senare delen av verksamhetsåret. När det gäller väntetid för kliniska undersökningar gällande remisser som skickats till Avesina så säger avtalet att dessa inte skall överstiga en tidsutdräkt om en månad. I PM från augusti (Hälsooch sjukvårdsavdelningen) framgår att siffran under januari-juni uppgår till 42 %. Andelen ökade med ca 10 %-enheter under maj-juni. Ny statistik visar att andelen ökat markant räknat på 10 månader fram till och med oktober. Andelen kvinnor som har en väntetid under 4 veckor 2011 räknat på underlaget fram till och med oktober är 58 %. Det kan uppmärksammas att just detta statistikmått innebär vissa tolkningsproblem. Ur materialet går nämligen inte att urskilja akutbegärda remisser, remisser på operationskontroll (t.ex. halvårskontroller efter operation) samt remisser där patienten önskat ny tid (ombokning/patientvald väntan). Om detta skulle kunna särskiljas kommer sannolikt resultatet förändras på ett påtagligt sätt. Avtalskrav på s.k. ledtider följs kontinuerligt upp och uppföljningsmöten sker mellan Avesina, landstingets ledningskontor och i förekommande fall också med representanter från Akademiska sjukhuset. Härvid diskuteras troliga anledningar till konstaterade väntetider/ledtider och olika förbättringsförslag/åtgärder ventileras. Här kan nämnas orsaker som tekniska problem vid uppdateringar av system, konsekvenser av att inte alla bilder finns i det digitala bildhanteringssystemet och väntetider vid bildrekvisitioner, tid för dubbelgranskningar samt problem att hantera den ökande volymen kliniska fall med tanke på större screeningsproduktion. 14

22 Före sommaren sker ett möte mellan Avesina och hälso- och sjukvårdspolitiker tillsammans med tjänstemän från HSK för att diskutera bl.a. ledtider, produktion, kvalitet mm. Vi konstaterar att det finns vissa svårigheter att få fram uppgifter om patienternas väntetider och annan statistik inför besök och operation. Det finns fortfarande utrymme för förbättringar när det gäller bearbetning och analys av statistik från det patientadministrativa systemet. Med hänvisning till ovansagda gör vi bedömningen att tiden för screening till det att kvinnan ges besked om fortsatta åtgärder och överlämning sker till fortsatt vård kan betraktas som acceptabel och tillfredsställande såväl ur medicinsk som ur den enskilde individens perspektiv. Ledtiderna har avsevärt förbättrats under senare tid. Med hänvisning till ambitionen hos leverantören utgår vi ifrån att ytterligare förbättringar kan komma till stånd under den kvarvarande avtalsperioden. Måluppfyllelse I avtalet mellan Avesina och LUL finns beskrivet krav på måluppfyllelse som ger speciell ersättning. Detta gäller tre olika mål: undersökningsandel av hela målgruppen över angiven nivå, patientnöjdhet över en angiven nivå och längre öppethållande än avtalets miniminivåer. Vi har beskrivet modellen i kapitel 7. Vi konstaterar att Avesina inte erhöll ersättning för måluppfyllelsen under 2009 med tanke på initiala problem vid övertagandet däremot fick företaget ersättning för bättre måluppfyllelse än vad avtalet stipulerar vad avser öppethållande. Just nu pågår diskussioner om måluppfyllelse för Vi bedömer att ersättning kommer att i år utgå för såväl patientnöjdhet och öppethållande. Positivt resultat i patientenkät och extra öppethållande under året talar för detta. När det gäller måluppfyllelsen om andel undersökta i målgruppen torde det principiellt vara svårt att uppnå avtalets krav på ersättning (85 % eller mera). Här kan nämnas vissa statistiksvårigheter. Företagets egna manuella siffror tyder på en undersökningsandel om ca drygt 80 % av målgruppen. Landstingets statistik anger däremot 75 % för 2011 (se tidigare tabell sid 12). 8.4 Gränssnittet och samverkan Erfarenheter och synpunkter mera generellt Bakgrunden till att mammografiverksamheten konkurrensutsättas var enligt de intervjuade framför allt politisk. Ett uppdrag från politiken till landstingets tjänstemän var att identifiera områden 15