Samverkan Närsjukvård-Försäkringskassa- Arbetsförmedling- Arbetsgivare/Företagshälsovård i sjukskrivnings och rehabiliteringsprocessen

Transkript

1 Samverkan Närsjukvård-Försäkringskassa- Arbetsförmedling- Arbetsgivare/Företagshälsovård i sjukskrivnings och rehabiliteringsprocessen Ett samverkansprojekt mellan Landstinget gm Anderstorps HC Försäkringskassan Arbetsförmedlingen Årsrapport Rapporten sammanställd av: Carina Ohlsson Projektledare På uppdrag av Samordningsförbundet Skellefteå 1

2 1. SAMMANFATTNING DELTAGARE Deltagarnas förutsättningar Genomförande och process Resultat och effekter PERSONALEN Personalens förutsättningar Genomförande och process Resultat och effekter DELTAGANDE ORGANISATIONER Deltagande organisationers förutsättningar Genomförande och process Resultat och effekter Förutsättningar för implementering AKTIVITETER FAKTARUTA SLUTSATSER/AVVIKELSER ORDFÖRKLARINGAR BILAGA BILAGA

3 1. Sammanfattning Långvarig smärta och psykiska/stressrelaterade besvär är de vanligaste diagnoserna vid långa sjukskrivningar. Individerna har ofta symtom av såväl somatisk som psykisk karaktär. Forskning visar att multidisciplinär bedömning och behandling bidrar till ökad arbetsförmåga. Adekvata och snabba åtgärder minskar konsumtionen av sjukvård, förkortar sjukskrivningar och ger en förbättrad livskvalitet för individen. För den professionelle hjälparen kan ett tydligt ledarskap och struktur samt ett multidisciplinärt arbetssätt ge stöd och avlastning i ett arbete som upplevs tungt och svårt. Syftet med projektet är att införa ett system för rehabilitering som avser ge varaktiga vinster för individer inom Anderstorps upptagningsområde genom att förebygga och förkorta sjukskrivningsperioder. Systemet ska vara lokalt förankrat, dokumenterat och välkänt i respektive organisation. Lokala rutiner ska vara framtagna och det dagliga arbetet ska i huvudsak följa de beskrivna rutinerna. Målet är att snabbt identifiera faktorer som påverkar individens rehabiliteringsförmåga. Genom en multidisciplinär bedömning och genom att kartlägga patientens egna hinder och resurser kan adekvata åtgärder tidigt initieras. Patienten ska vara aktiv i sin rehabilitering och delaktig i de åtgärder som planeras. Samverkan mellan berörda myndigheter ska ske systematiskt och leda till individuella handlingsplaner. Ökad kunskap om varandras regelverk ska leda till en ökad samsyn i sjukskrivningsprocessen. Sjukskrivningarna ska minska i antal, längd samt omfattning. Avstämningsmöten och utbetalning av sjukpenning ska ske inom utsatt tid. Personalen ska uppleva ökad kunskap och samsyn vilket gör att arbetet med dessa patienter känns lättare. Patienterna ska stöttas till arbetsåtergång men även till en känsla av sammanhang och hälsa. Målgruppen består av personer inom upptagningsområdet för Anderstorps Hälsocentral som riskerar sjukskrivning eller är inne i en sjukskrivning. Ungdomar i åldrarna år och nysjukskrivna som riskerar långtidssjukskrivning ska särskilt prioriteras. För genomförandet har en koordinator från landstinget anställts på 50 %, Försäkringskassan har avsatt 20 % och Arbetsförmedlingen 10 % för att delta i projektet. Patienterna har främst fångats upp vid läkarbesök men även via andra vårdgivare. Alla patienter kontaktas, men de som har en hög risk för långtidssjukskrivning bokas till ett personligt besök hos koordinatorn. Tider för bedömning hos kurator, sjukgymnast och/eller arbetsterapeut bokas, vid behov, om det inte redan finns en pågående kontakt. Sedan sker en individuell handläggning och stöttning utifrån patientens behov och önskemål. Samverkan med Försäkringskassa, Arbetsförmedling, Företagshälsovård, arbetsgivare samt andra verksamheter inom landstinget sker tidigt i processen. Resultatet så här långt är att 177 personer har deltagit i projektet. 88 kvinnor och 89 män, 32 personer var i åldrarna år. 130 personer är avslutade. Heltidssjukskrivningarna har minskat med 23 %, långtidssjukskrivningarna med 64 % och de korrigerade sjukdagarna har minskat med 83 %. Samverkan med Försäkringskassa och/eller Arbetsförmedling har skett i 54 fall. Företagshälsovården har kopplats in i 24 ärenden. Slutsatsen är att systemet att hitta de patienter som behöver mest stöttning, verkar fungera. Beslut kring sjukskrivning och övriga åtgärder underlättas för personalen tack vare den multidisciplinära bedömningen samt samverkan mellan myndigheterna. Patienterna blir tryggare och mer aktiva i sin rehabilitering i och med att läget utvärderas kontinuerligt. 3

4 2. Deltagare 2.1 Deltagarnas förutsättningar Deltagarna är boende på Anderstorps Hälsocentrals upptagningsområde eller listade på Hälsocentralen, men boende på annat område. Fokus är i första hand på dem som blir nysjukskrivna med riskfaktorer för långtidssjukskrivning, dem som riskerar att bli sjukskrivna samt de som är unga, mellan år. De personer som söker för akuta infektioner undantas. Deltagarna har fångats upp vid läkarbesök, vid besök hos sjukgymnast, kurator eller via sköterska som pratat med patienten i telefon. Det senare gäller framför allt patienter som riskerar sjukskrivning eller unga som varit sjukskrivna sedan tidigare. De kallas samtliga till ett personligt möte med koordinatorn. 2.2 Genomförande och process Utformning av sjukskrivningsblankett och val av instrument för screening, KASAM, har valts utifrån tidigare forskningsresultat och i samarbete mellan koordinatorena i Skellefteå och processledningen för sjukskrivningsprocessen i Västerbotten. I samråd med läkarna på Hälsocentralen bestämdes hur hanteringen av sjukskrivningsblanketter skulle ske. Processen startar vid läkarbesöket där sjukskrivningen initieras, patienterna får då fylla i en sjukskrivningsblankett. Den innehåller förutom personuppgifter även frågor om arbetsgivare, anställningsförhållanden, arbetsuppgifter och eventuell företagshälsovård, vilka arbetsuppgifter man kan utföra trots sin sjukdom, eventuell behandling eller utredning avseende de aktuella besvären och hur man ser på sin framtida arbetssituation, om individen fått någon diagnos, när besvären började, hur de yttrar sig, om de är i försämring eller förbättringsfas samt om patienten varit sjukskriven tidigare för samma besvär. Samtidigt med blanketten fyller patienten även i en KASAM enkät. Blanketterna lämnas i receptionen och hamnar hos koordinatorn för sammanställning och dokumentation i journalen. Alla patienter i processen projektmärks, för att uppmärksamma andra vårdgivare på att de är aktiva i processen samt för att underlätta vid utvärdering. Tillsammans med information ur patientens journal gör koordinatorn en bedömning om vilka som kan stöttas via telefonkontakt och vilka som man behöver samla mer information kring, vid en personlig intervju. Vid intervjun efterfrågas fysisk och psykisk funktion, stress, medicinering, kost och motionsvanor, alkohol, rökning, historik, sociala förhållanden, arbetsförhållanden, utbildning, fritidsintressen och annat patienten vill framföra. Koordinatorn försöker också få veta patientens egna tankar om vad som är orsak till problemen, frågeställningar som patienten inte fått svar på samt vad patienten själv tror måste förändras, för att hon ska börja må bättre och klara att återgå i arbete eller studier. Detta ger en ganska bra bild av vilka hinder och möjligheter patienten har. Patienten får fylla i SF 36, en hälsoenkät som även fylls i vid avslut i processen för utvärdera patientens upplevelse av hälsa. HAD skalan har ibland använts för att se om behov av samtalskontakt eller medicinering föreligger och Lintons frågeformulär för smärta för att upptäcka blivande kroniska 4

5 smärtpatienter. Utifrån patientens önskemål och behov bokas tid för kompletterande bedömningar eller behandlingar av övriga i teamet. Patientens egen roll i rehabiliteringen tydliggörs. Allt dokumenteras och återförs till ansvarig läkare. Kontakt med berörda aktörer på andra myndigheter tas vid behov efter samtycke från patienten. Koordinatorn jobbar aktivt för att avstämningsmöten och planeringsträffar med andra aktörer ska komma till stånd. Oftast sköts de uppföljande kontakterna med patienten via telefon, men de som behöver mycket stöttning kan bokas för nya besök. Tiden i processen följer inte sjukskrivningstiden, då en del inte blir sjukskrivna och andra behöver stöttning en längre period, även om de återgått i arbete. 2.3 Resultat och effekter Antal deltagare 177 personer totalt under perioden Avslutade deltagare 130 personer 85 har återgått i någon form av arbete 11 har återgått till att söka arbete på heltid Övriga 34 personer fördelar sig på exempelvis - övergått till sjukskrivning av annan enhet som till exempel Företagshälsovård, Psykiatriska kliniken - aktivitetsersättning via Arbetsförmedlingen - flyttat till annan ort - övergått till sjukersättning helt eller delvis, en del i kombination av arbete på deltid eller ersättning via Arbetslöshetskassan på deltid. - ersättning via CSN - försörjnings stöd Kön 88 kvinnor och 89 män Andel i åldrarna år 15 kvinnor och 17 män Andel heltidssjukskrivningar Har minskat från 69 % till 46 % det vill säga med 23 % Antal långtidssjukskrivningar över 90 dagar Har minskat med 64 % från 23,11 (per 1000 invånare i åldern år) till 8,22 Sjukskrivningarnas längd Det korrigerade sjuktalet, det vill säga, en summering av alla sjukskrivningsdagar, har sjunkit med 83 % från 2695,50 dagar till 462,75 dagar. Detta bör man kunna tolka som att de i ökad grad är på deltid men även att sjukskrivningarnas längd minskat. Samverkan med Försäkringskassa och /eller Arbetsförmedling Har skett i 54 ärenden 5

6 Kontakt med Företagshälsovård Har 25 av individerna haft Återkoppling från Försäkringskassan inom 3 dagar med synpunkter på underlaget 62 ärenden har påbörjats inom 3 dagar från det att begäran om sjukpenning inkommit. I 32 ärenden har det tagit längre tid än 3 dagar. Det har till största delen berott på att handläggaren har saknat antingen läkarintyget eller patientens begäran om ersättning. I endast 4 fall har patienten inte visat sig ha rätt till sjukpenning och dessa ärenden var i projektets start. Utbetalning av sjukpenning inom 30 dagar 122 individer har fått utbetalt i tid. 38 ärenden har inte varit aktuella för Försäkringskassan, ej blivit sjukskrivna, aktivitetsersättning från Arbetsförmedlingen, CSN m.m 12 ärenden är under utredning eller har ej påbörjats. Avstämningsmöten inom 90 dagar 24 avstämningsmöten sammanlagt varav 20 var inom 90 dagar (jämför med 5 avstämningsmöten totalt under 2006) 15 ärenden är äldre än 90 dagar men avstämningsmöte har inte genomförts. 52 ärenden är avslutade inom 90 dagar utan avstämningsmöte Det har även förekommit en handfull avstämningsmöten med Arbetsförmedling där inte Försäkringskassan varit med. Vid ett tillfälle var även Socialkontoret med och vid ett annat representanter från Utsikten. Patienterna har kontaktats av koordinatorn efter i snitt sex dagar. 94 av patienterna har koordinatorn träffat personligen. Bedömningar har då bokats hos sjukgymnast, kurator eller arbetsterapeut efter det individuella behovet. Gemensamma ärenden har diskuterats på teamtiden, en fastlagd timme varje tisdag, där alla läkare, sjukgymnaster, arbetsterapeuten samt kuratorn samlas. I första hand svårare ärenden där man kan ta hjälp av varandra, vilket också ger en ökad kompetens, i andra hand ärenden där det är många inblandade. De ärenden man vill ta upp bokas i förväg på koordinatorn så att alla har en möjlighet att förbereda sig. KASAMpoängen för de som kommit in i processen via flödet med sjukskrivningsblanketten, är i genomsnitt 64 poäng med en variation mellan 25 och personer hade 63 poäng eller lägre. Forskning visar att ett KASAM mellan är ett observandum. Vid 63 poäng och lägre är den troliga rehabiliteringspotentialen utan extra rehabiliteringsinsatser, mycket låg. 55 patienter har fyllt i hälsoenkäten SF 36 vid besöket hos koordinatorn. 29 uppföljande enkäter har lämnats in efter avslutning i projektet och de visar att patienterna då mår bättre ( bilaga 1). Alla sjukskrivna har inte fångats upp vid första sjukskrivningen, men har då fångats upp vid en förlängning. Det är till största delen patienter som sjukskrivs av stafett läkare. De läkarna är inte med på teamtiden varför de ibland glömmer bort rutinerna. Det framkommer också att läkarna ibland väljer att inte lämna ut sjukskrivningsblanketten, vid kortare sjukskrivningar på grund av enklare skador eller sjukdomar eftersom det bedöms att det inte blir någon långvarig sjukskrivning. 6

7 De patienter som träffat koordinatorn i samband med nysjukskrivning har sedan i höstas fått en enkät hemskickad, 90 dagar efter besöket, från utvärderingsgruppen inom sjukskrivningsprocessen. 13 enkäter har hittills kommit in. Patienterna fick kryssa i ett alternativ på en fem gradig skala där 1= stämmer inte alls, 2= stämmer i viss mån, 3= stämmer bra, 4= stämmer i hög grad, 5= stämmer helt. Nedanstående frågor har valts ut ur enkäten i samråd med projektets externa medbedömaren Karin Nilsson, för att utvärdera patientens delaktighet i processen och känsla av sammanhang vid valet av insatser. Jag kände mig delaktig i min egen vård och behandling. Två personer har svarat alternativ 2. Två personer har svarat alternativ 3. Fem personer har svarat alternativ 4. Fyra personer har varat alternativ 5. Jag känner tilltro till de insatser /åtgärder /den behandling /vård jag fått. Två personer har svarat alternativ 1. Två personer har svarat alternativ 2. Tre personer har svarat alternativ 3. Två personer har svarat alternativ 4. Fyra personer har svarat alternativ 5. Tio personer har svarat på följande frågor i en kompletterande enkät för utvärdering av Närsjukvårdsprojektet. Denna enkät har också skickats hem till patienten efter avslutad kontakt, tillsammans med hälsoenkäten SF 36. Frankosvar kuvert har bifogats. Av de tio som svarat har två personer bara svarat på fråga nr 1. Svaren angavs i en 5 gradig skala där 1= stämmer inte alls, 2= stämmer i viss mån, 3= stämmer bra, 4=stämmer i hög grad, 5= stämmer helt. Det stöd och de insatser jag har fått har getts effektivt och utan väntetid. Tre personer har svarat 2 En person har svarat 3 Tre personer har svarat 4 Tre personer har svarat 5 Vårdcentralen, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen har samsyn runt sjukskrivningsprocessen. En person har svarat 2 En person har svarat 3 Två personer har svarat 4 Fyra personer har svarat 5 Det finns en etablerad, systematisk samverkan mellan berörda myndigheter i projektet Två personer har svarat 2 Fyra personer har svarat 4 Två personer har svarat 5 Rundgången mellan olika instanser har minskat genom att berörda myndigheter i projektet samarbetar En person har svarat 2 En person har svarat 3 7

8 Tre personer har svarat 4 Tre personer har svarat 5 Vad gäller personalens syn på hur projektet ökat samsynen på sjukskrivningsprocessen, huruvida kompetensen att arbeta med målgruppen har ökat samt om man anser att det finns en etablerad, systematisk samverkan mellan myndigheterna så utvärderar vi inte detta ännu. Projektgruppen har i samråd med externa medbedömaren Karin Nilsson beslutat att de frågorna ska utvärderas till nästa halvårsrapport. Då har det gått tillräckligt lång tid för att parterna ska ha hunnit bilda sig en uppfattning och det finns tillräckligt med tid kvar av projektet för att informationen kan användas i implementeringsdiskussionen. 3. Personalen 3.1 Personalens förutsättningar Carina Ohlsson är legitimerad sjukgymnast och har arbetat 13 år på Anderstorps Hälsocentral. Hon är utbildad barnskötare och undersköterska på gymnasienivå. Har tidigare arbetat inom barnomsorgen samt som elevassistent, fritidsledare och teaterhandledare. Hon är som sjukgymnast väl insatt i problem relaterade till rörelseapparaten, har stor erfarenhet av arbete med kroniska smärtpatienter samt att inspirera och motivera patienter till beteendeförändring. Carina är dessutom intresserad av och har vidareutbildat sig inom området stress samt kognitivt förhållningssätt, hon har bland annat certifiering som kognitiv gruppledare. Hon är anställd i projektet som projektledare på 50 % och är lokaliserad i Hälsocentralens lokaler på Anderstorp. Marika Segerstedt-Holmgren är ny representant från Försäkringskassan sedan i december Hon är utbildad undersköterska med fil.kand i socialt arbete, är anställd på Försäkringskassan sedan 9 år och har arbetat inom hälsoprövning hela tiden. Har jobbat med PM skrivning, omprövningar av sjukersättning, sjukpenning och sedan september 2003 med samordnad rehabilitering. Arbetar för närvarande med långa sjukfall, de som insjuknat före Arbetar i projektet på 20 % och deltar i arbetet främst via telefon och mejl. Hjälper till att hitta rätt handläggare i patientärenden samt informerar kring Försäkringskassans regelverk. Maria Wiklund har kommit in projektet som Arbetsförmedlingens representant from 1 februari Hon har en gymnasieutbildning inom kontor och distribution. Har arbetat på Försäkringskassan med sjukpenning och livränteutredningar i 5 år. Är sedan 11 år anställd på Arbetsförmedlingen. Arbetat mestadels av tiden med personer som har svårt att komma ut på arbetsmarknaden. Arbetar nu i samverkan med sedan 2 år. Arbetar i projektet på 10% och fungerar främst som kontaktperson, med att hitta ansvarig handläggare i patient ärenden samt att informera om Arbetsförmedlingens regelverk. Marika och Maria sitter kvar på respektive myndighet. De kommer till Hälsocentralen vid projektträffar och för att vid behov informera teamet kring aktuella frågeställningar eller nyheter. 8

9 Projektet har tilldelats Karin Nilsson som extern medbedömare. Hon har deltagit vid projektträffarna och även varit tillgänglig som bollplank för projektledaren. Vi är väldigt nöjda med hennes insats och ser det som en stor fördel att hon har lång erfarenhet från vården bland annat som sjukvårdsdirektör. Hon har bidragit med värdefulla synpunkter, stöttat i motgång samtidigt som hon uppmuntrat i medgång. 3.2 Genomförande och process Riktlinjer för hur arbetet med patienter som riskerar eller som blir sjukskrivna ska löpa, finns nu dokumenterat på Hälsocentralen och har presenterats för all personal. Arbetet kring målgruppen följer de interna riktlinjer som skrevs under oktober 2007 ( bilaga 2). En ny anteckningstyp har införts i journalsystemet och kallas Rehabiliteringsanteckning. Där dokumenteras planeringen för sjukskrivningstiden och tidpunkt för uppföljning. Utbildning och information till personalen kring Socialstyrelsens Försäkringsmedicinska beslutsstöd har skett under hösten Koordinatorn identifierar tidigt patienter som löper risk för sjukskrivning/långtidssjukskrivning. Tillsammans med teamet på vårdcentralen ser koordinatorn till att de medicinska utredningar och åtgärder som erfordras för patientens tillfrisknande påbörjas så snart som möjligt. Under sjukskrivningstiden stöttas individen och koordinatorn håller regelbunden kontakt för att utvärdera den aktuella situationen. Efter samtycke från patienten tas ofta kontakt med ansvarig handläggare på Försäkringskassa och /eller Arbetsförmedling, för kunskapsutbyte och fortsatt gemensam planering. Avstämningsmöten är nu ofta förekommande och aktualiseras för nysjukskrivna oftast från Hälsocentralen. Vad det gäller längre sjukfall initieras avstämningsmöten även från Försäkringskassan. Läkarna vill nu ofta ta hjälp av dessa möten kring svårare patientfall som pågått en längre tid. Försäkringskassehandläggaren bidrar med kunskapsstöd runt arbetsförmågebedömningar och information kring försäkringskassespecifika frågeställningar, både i individärenden samt generellt. Arbetsförmedlingens handläggare informerar om de tjänster som motsvarar individens behov inom ramen för Arbetsförmedlingens regelverk och resurser, villkoren för rätt till ersättning från arbetslöshetsförsäkringen samt möjligheterna på arbetsmarknaden. Under fem veckor i höstas deltog kontaktpersonerna från Försäkringskassa och Arbetsförmedling på teamträffarna på Hälsocentralen. Syftet var att teamet skulle få information kring generella regler samt svar på frågeställningar som uppkommit. Efter fem veckor gjordes en utvärdering. Sju personer lämnade in utvärderingen. Det samlade intrycket från teamet var att det inte fanns behov av så frekvent deltagande av kontaktpersonerna från Försäkringskassa och Arbetsförmedling, vilket även upplevdes av kontaktpersonerna själva. Vi har därefter gjort så att uppkomna frågeställningar dokumenteras och samlas ihop, för att därefter mejlas till kontaktpersonen. Vi bestämmer så ett datum då hon kan komma och informera teamet, vilket känns mer tidseffektivt och meningsfullt. Inom projektgruppen är vi eniga om, att när det gäller individärenden, ska kontakt etableras med rätt handläggare. Vi ser därför ingen vinst med att det finns en utplacerad handläggare på Hälsocentralen en dag i 9

10 veckan. Det vore funktionellt om Försäkringskassans handläggare var uppdelade efter var patienterna bodde, vilket inte är fallet idag. Vi ser det som en framgångsfaktor att samverkan sker direkt mot patientens handläggare på Försäkringskassan och inte via kontaktpersonen, vilket även gäller gemensamma ärenden med Arbetsförmedlingens handläggare. Övrigt som framkom vid utvärderingen efter de fem första teamträffarna var att deltagarna tyckte att upplägget och innehållet var bra samt att deras kompetens togs till vara. Alla tyckte att tiden var väl använd och att det ledde till en samsyn på sjukskrivningarna. En person tyckte inte att teamträffen gav någon ny kunskap och en annan person kände sig inte delaktig i diskussionerna. Samarbetet med Företagshälsovården, framför allt Kommunhälsan har ökat. Vi har haft några träffar för att hitta sätt att samverka, men det är inte enkelt. Ett stort hinder är att de inte kan göra någonting innan arbetsledaren anmält ärendet till dem och då är det också beroende på vad arbetsledaren önskar för hjälp. Ett annat problem är informationsöverföring och tydlighet kring vad som de tar på sig att göra och vad som åligger Hälsocentralen. Vi testar nu i liten skala att Kommunhälsan ska försöka fånga upp om patienten har en koordinatorskontakt för att kunna ta kontakt med oss, vilket de tidigare inte gjort. Nu sker samverkan så att koordinatorn tar kontakt i patientärendet (med patientens tillåtelse, naturligtvis) för att få veta vad Kommunhälsan bedömt och planerat. Det är ofta så att de planerat åtgärder som Hälsocentralen ska göra och patienten förväntas förmedla detta till oss, vilket patienten inte alltid uppfattar. Vi har ännu inte hittat en fungerande struktur för kunskapsöverföring och ansvarsområden, men vi fortsättar arbeta mot detta. 3.3 Resultat och effekter Samarbetet kring målgruppen har ökat avsevärt, både mellan professionerna på Hälsocentralen men även mellan myndigheterna. De multidisciplinära bedömningarna gör att de medicinska underlagen blir mer kompletta samt att läkarna känner sig tryggare i sina beslut kring handläggning och eventuell sjukskrivning. Kunskapen om Försäkringskassans regelverk har ökat hos personalen på Hälsocentralen genom information av kontaktpersonen från Försäkringskassan men även genom gemensamma diskussioner i enskilda ärenden. Avstämningsmötena har en stor del i detta. Samtliga läkare och koordinatorn har deltagit i seminarium kring Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, som ska börja tillämpas Samarbetet kring tidiga sjukfall initieras nästan alltid av koordinatorn, då fördröjningen i administrationen gör att handläggarna på Försäkringskassan inte hunnit sätta sig in i ärendet så tidigt. Önskemål om samverkan kan också gälla fall där individen inte ännu blivit sjukskriven. Diskussionerna kan gälla tillämpning av regelverk eller andra ersättningsalternativ. Önskemål om samarbete tas numer emot med öppna armar av handläggarna på Försäkringskassan. De hör ofta av sig när det gäller sjukfall som pågått en längre tid, med önskemål om fortsatt gemensam planering. Samverkan genomsyrar även uppföljning och utvärdering av sjukskrivningstiden. Kunskapen om Arbetsförmedlingens organisation har också ökat. Då representanterna från Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen nyligen har bytts ut, kunde man befara att processen skulle tappa fart, med det känns inte så. De som överlämnat uppdraget har gjort ett gott arbete och man kan anta att det prioriterats av ledning inom respektive myndighet, då det inte uppstod någon tidsperiod med vakans, vilket känns glädjande. 10

11 4. Deltagande organisationer 4.1 Deltagande organisationers förutsättningar Beställare och finansiär av projektet är samordningsförbundet Skellefteå. Projektägare är Västerbottens läns landsting/närsjukvården genom Anderstorps Hälsocentral i Skellefteå. Styrgrupp för projektet är Lokala Samverkans Gruppen i Skellefteå (LSG) med representanter från de medverkande aktörerna i projektet (Försäkringskassan, Länsarbetsnämnden och Landstinget) samt beställaren. Projektgruppen består av koordinator från landstinget på 50 %, handläggare från Försäkringskassan på 20 % samt handläggare från Arbetsförmedlingen på 10 %. Vi sitter inte samlokaliserade utan arbetar från vår ordinarie arbetsplats på respektive myndighet, där vi har tillgång till administrativa stöd- och uppföljningssystem i den egna organisationen. Projektbudgeten uppgår till och löper under 24 månader med start Vid årsskiftet 07/08 kvarstod kronor i budgeten men då saknades lönekostnaderna från Arbetsförmedlingen för november och december. När det gäller projektets ekonomi så har vi hjälp av landstingets controller Britt-Inger Mattsson med budget och redovisning. 4.2 Genomförande och process I början av projektet fanns en väldig tröghet i samverkan som till stor del berodde på att uppdraget inte förankrats bland handläggarna, varken på Arbetsförmedlingen eller Försäkringskassan. Det kändes som att informationen stannat på chefsnivå och att projektet inte kom från ett upplevt behov av samarbete på handläggarnivå. På Hälsocentralen var alla i startgroparna sedan flera månader och vi rivstartade, med följd att vi inte var i takt i processen med de andra myndigheterna. Detta ledde till frustration och man kan säga att första halvåret gick åt till att informera och få handläggarna att börja agera. Nu har samarbetet kommit igång på allvar. Vi tar kontakt med varandra för information och diskussion under olika skeenden i ärendena. Alla är angelägna om att vara behjälpliga och vi arbetar tillsammans för att hitta lösningar. Vi sparar tid och kraft genom att hålla koll på varandras åtaganden och växeldra då det går trögt. Vi har också upplevt det som en fördel att kunna resonera kring vilket behov patienterna förmedlar till var och en av oss, då det inte alltid är samma sak vi uppfattar utifrån vår profession. Detta gör att vi tillsammans får en bra känsla för när det är dags för nya insatser. Samordningen kring avstämningsmötena tar väldigt mycket tid, då det är många inblandade. Bristen på läkare är i detta sammanhang tydlig. Det är inte så att läkarna inte vill närvara, tvärtom de är väldigt positiva. Svårigheten ligger i att frigöra tiden och att övriga verksamheten på Hälsocentralen ska rulla på ändå. Sedan ska handläggarna, arbetsgivare och andra inblandade kunna närvara och nu då mötena har blivit fler, är ju handläggarna mer uppbokade också. Behovet av avstämningsmöte kan ju uppkomma med ganska kort varsel och sedan tar ju uppföljningsmötena tid också. Detta har diskuterats i projektgruppen och med 11

12 medbedömaren Karin Nilsson, men vi har inte hittat nåt sätt som vi tror skulle fungera bättre än det sätt vi handhar det idag. Naturligtvis spelar omorganisationerna hos Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen in, men framför allt hos Försäkringskassan känns det att det finns en stor vilja att hitta lösningar för att samarbetet ska fortsätta att flyta på. 4.3 Resultat och effekter Redan nu kan man känna att kompetensen att arbeta med målgruppen har höjts. Känslan av arbetstyngd vad gäller målgruppen har minskat tack vare det ökade samarbetet och tydliga rutiner. De minskade sjuktalen talar för sig själva. Det är svårare att påvisa de ärenden då patienterna inte blev sjukskrivna, tack vare adekvata insatser i tid. Det finns också svårare/komplexa sjukfall främst bland de unga, som tack vare extra stöttning och samarbete mellan myndigheter återgått till arbete eller arbetssökande, mycket tidigare än man vågat hoppas. Rundgången har minskat. Idag jobbar vi med ärendet gemensamt, utifrån var och ens kunskap och befogenheter. Insatser sker parallellt för att göra sjukskrivningstiden så effektiv som möjligt. Genom att vi i projektgruppen finns kvar på respektive enhet så hålls kostnaderna nere. Då sjuktalen minskar, arbetsklimatet för personalen förbättrats och patienterna upplever en förbättrad hälsa måste verksamheten anses kostnadseffektiv. 4.4 Förutsättningar för implementering För att verksamheten ska kunna fortlöpa efter projekttiden slut, krävs att det finns en samordnare/koordinator och pådrivare av arbetet. Stor tillgänglighet är en nyckelfaktor. Samordningsfunktionen nyttjas bäst om den finns lokaliserad på Hälsocentralen, då det är där man ser behovet först. Om man ser till de arbetsuppgifter koordinatorn har idag så kan man se att de normalt sett, inte endast ligger inom landstingets ramar utan även under försäkringskassans. Ofta får patienten till exempel den första informationen om hur sjukförsäkringen fungerar redan vid besöket hos koordinatorn på Hälsocentralen. Detta relateras till patientens besvär och ger ett bra underlag för fortsatt planering. Patienten blir då på ett helt annat sätt engagerad i sin egen rehabilitering, för att hitta den bästa lösningen utifrån de regler som gäller. Förhoppningsvis kommer det vid utvärdering att visa sig att detta är ett kostnadseffektivt sätt att arbeta, vilket man redan nu kan se tendenser till. Kostnaden för samordningsfunktionen borde delas av myndigheterna med anledning av ovanstående. Arbetet som kontaktpersonerna på Arbetsförmedling och Försäkringskassa gör idag kommer att kunnas implementeras i ordinarie verksamhet framöver. När vi lärt oss hitta rätt handläggare direkt samt att kunskapen om regelverket ökar så kommer den slussfunktion kontaktpersonerna har haft, inte att behövas på samma sätt. Det extra arbetet som kommer att kvarstå blir att kontinuerligt informera teamet om förändringar i försäkringen och i organisationen. Det är en förutsättning att samarbetet prioriteras på ledningsnivå inom respektive organisationer då det inte finns någon som helst möjlighet att fortsätta verksamheten inom Hälsocentralens ordinarie budget. 12

13 5. Aktiviteter Aktivitet Start Slut Information till alla på Vårdcentralen om sjukskrivnings V 9 V 9 processen Träffat representanter från avd söder på psykiatriska V 9 V 9 kliniken Information till Kommunhälsan, Previa, Länshälsan, V 9 V 16 Meditec, Euscalapen Upp starts träff med kontaktpersonerna från AF och FK V 15 V 15 Föreläsning om ickefarmakologiska behandlingsmetoder V 17 V 17 vid depression Diskussion med läkargruppen på VC kring rehabilitering V 17 V 17 Introduktion i SASSAM av Curt Edlund från FK V 17 V 17 Föreläsning om fysisk aktivitet och avspänning vid V 18 V 18 depression Deltagit i utvecklingsarbete inom livskraftig enhet och V19 V19 pratat om arbetet med sjukskrivningsprocessen Försäkringskassans kontaktperson informerar teamet om V 19 V 19 sjustegsmodellen Information kring sjukskrivningsprocessen till V 21 V 21 handläggarna på Arbetsförmedlingen Uppföljning av Försäkringsmedicin V 21 V 21 Träffat Lokala Samverkans Gruppen V 22 V 22 Projektledarträff V V Utbildning i FK regelverk via kontaktpersonen V 22 V 22 Information kring AF handläggning i rehabiliteringsfrågor V 23 V 23 via kontaktpersonen Kontakt med chefen för kommunens försörjningsstöd V 23 V 23 Deltagit på samverkansmöte med FK, AF samt V 24 V 24 kommunens representant på familjecentralen Presentation av projektet för Samordningsförbundets V 24 V 24 styrelse Litteraturstudier i kognitiv beteendeterapi vid sömnstörningar och panik ångest V 10 V 24 Introduktionsträff med extern medbedömare Karin Nilsson Presentation av halvårsrapporten för Samordningsförbundets styrelse Uppstart av schemalagda team träffar varje vecka V 35 fortlöpande Samverkansträff med Smärtteamet i Skellefteå Föreläsning av Steven Linton i Luleå/information hur teamen i Norrbottens landsting arbetar med smärtpatienter Projektträff med extern medbedömare Projektledarträff inom Samordningsförbundet

14 Koordinatorsträff för länet i Umeå Planeringsdag med ledningsgruppen på vårdcentralen Koordinatorsträff angående samverkan med FHV Deltagit som diskussionspartner vid KASAM utbildning Kurs Att leda arbetsgruppen med Bertil Savert i Umeå Information/införandet av ny rehabiliteringsanteckning V 40 fortlöpande Dokumentation av riktlinjer för arbetet kring V 41 V 41 sjukskrivningar på Vårdcentralen samt information till medarbetarna Informerat om försäkringsmedicinska beslutstödet på distriktsträff för primärvårdens sjukgymnaster Projektträff med extern medbedömare Projektledarträff inom Samordningsförbundet Utvärdering av team träffarna V 43 V 43 Deltagit i utbildning i SF 36 för att berätta om erfarenheter av att använda instrumentet Samverkansträff med Kommunhälsan Projektledarträff inom Samordningsförbundet Studiebesök på Axbur i Gummark - information om program för utsatta kvinnor Koordinator träff i Skellefteå Verksamhetsplanering på Vårdcentralen Seminarium Försäkringsmedicinskt beslutsstöd Projektledarträff inom Samordningsförbundet Koordinator träff för länet i Umeå Introduktion av ny kontaktperson från FK i teamet på VC Samverkansträff med Kommunhälsan Projektträff med extern medbedömare Faktaruta Ålder Kön Beräknat Utfall Antal deltagare: Män Kvinnor Män Kvinnor Antal i arbetet Män Kvinnor Män Kvinnor Antal i studier Män Kvinnor Män Kvinnor Antal som avbrutit Män Kvinnor Män 14

15 31-65 Kvinnor Antal som upplevt att livssituationen Män förbättrats efter insatsen (Källa Sus) Kvinnor Män Kvinnor Antal som upplevt att insatsen har hållit god Män kvalité förbättrats efter insatsen (Källa Sus) Kvinnor Män Kvinnor Antal individer som ansett att de kunnat Män påverka insatsen. (Källa Sus) Kvinnor Män Kvinnor Ovanstående har inte fyllts i, då projektets målsättning inte primärt är att personerna i processen ska få ett arbete. SUS kommer ej att användas som utvärdering i detta projekt, enligt överenskommelse med Samordningsförbundets tjänsteman. 7. Slutsatser/Avvikelser Arbetet flyter nu bra och verkar ha avsedd effekt. Vi har ännu inte kommit dithän att vi kan säga att vi fångar upp ALLA som blir sjukskrivna, men vi är på god väg. De goda erfarenheter vi fått såhär långt motiverar verkligen till att vi tar hjälp av varandra och motivationen är hög. Det är fantastiskt roligt att kunna säga att vi på Hälsocentralen börjar bli bättre på att fånga upp personer som sviktar och kan jobba förebyggande, trots att alla inblandade har en enormt stor arbetsbelastning med redan sjuka. Då vi inte på något sätt kan styra inflödet i processen blir arbetsbelastningen tidvis mycket hög för koordinatorn, vilket innebär att alla patienter inte får samma stöttning, att kontakter med andra vårdgivare och myndigheter inte tas i den omfattning eller inom den tidsram som vore önskvärd, helt enkelt på grund av tidsbrist. Det är inte helt enkelt att prioritera vad som är viktigast att hinna med. Vi för en dialog kring detta i projektgruppen och med medbedömaren. Samarbetet mellan myndigheterna fungerar över förväntan. Inom Arbetsförmedlingen kan man tycka att det saknas resurser till extra stöttning av de som normalt sett är kompetenta men har sviktat, ofta mentalt, i det skedet då de ska börja söka arbete igen. I samarbetet med Företagshälsovården, framför allt Kommunhälsan, som är den vi haft mest kontakt med, finns fortfarande ingen tydlig struktur. Det gör samarbetet trögt och tar onödig kraft. Vi har dock inlett ett utvecklingsarbete tillsammans. Många av dem som nu blir sjukskrivna lider av depression, ångest, sömnstörning och utmattning. Ett hinder i processen är att det inte finns kuratorer eller psykologer i den omfattning det skulle behövas inom primärvården. Till psykiatrin är de inte välkomna, då de har fullt upp med dem som är ännu sjukare. Vi har på Anderstorp inte någon kurator sedan 15

16 nyår, rekrytering av en psykolog eller annan likvärdig kompetens med kognitiv utbildning har påbörjats. Rehabiliteringstiderna för dessa patienter förlängs på grund av väntetid för samtalskontakt. Att helt tillskriva projektet den enormt förbättrade sjukskrivningsstatistiken vore inte trovärdigt. Det är helt klart att Försäkringskassans offensiv, bland annat med sin genomgång av gamla sjukfall har sin del i detta. Tyvärr far en del individer mycket illa i detta arbete. Naturligtvis har högkonjunkturen påverkat liksom diskussionerna i media. Nu kommer de nya Försäkringsmedicinska beslutsstödet att börja tillämpas och både Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen stramar åt sina försäkringar. För att inte patienter ska fara illa i onödan, att tillämpningar av regler ska kvalitetssäkras och att personalen ska orka arbete med dessa frågor ser jag inte att vi har nåt annat val än att ta hjälp av varandra för att klara av arbetet även fortsättningsvis. Den statistik kring sjukskrivningstalen som presenteras i rapporten är tagna ur Diverportalen. På grund av uppgradering av BMS rapport kan vi inte längre ta ut patientlistor på sjukskrivna som tidigare och det skulle inte heller finnas tid att gå igenom dessa. Under mars kommer koordinatorn att gå utbildning i ICF (Internationell Classification of Functioning, Disability and Health, översätts på svenska till Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. ICF kommer framledes att bli det gemensamma språk som vårdgivare ska kunna enas kring när det gäller rehabiliteringsfrågor. 8. Ordförklaringar Känsla Av SAMmanhang (KASAM) är ett begrepp som myntades av Aaron Antonovsky. Han var professor i medicinsk sociologi och studerade hur judiska kvinnor som överlevt koncentrationslägren, trots alla umbäranden förmått bevara sin hälsa. Antonovsky menade att en individ aldrig är antingen frisk eller sjuk utan att vi hela tiden rör oss mellan de två polerna frisk och sjuk. Enligt Antonovsky är det graden av KASAM som ligger till grund för var vi befinner oss mellan dessa poler. Begreppet KASAM har tre delkomponenter. En grundläggande upplevelse av att det som sker i och utanför individen är förutsägbara, begripliga och strukturerade (begriplighet) och att de resurser dessa skeenden kräver finns tillgängliga (hanterbarhet) samt att livets utmaningar är värda att investera sitt engagemang i (meningsfullhet). Antonovsky utvecklade ett formulär som mäter graden av KASAM. Höga värden innebär att individen har en stark känsla av sammanhang och därmed en hög förmåga att hantera utmaningar. HAD- Hospital Anxiety and Depression Scale Ett enkelt självskattningsformulär som visar ett mått på patientens sinnesstämning. Det viktigaste draget i HAD skalan är att man kan kontrollera om patienten lider av ångest eller depression i samma instrument, eftersom man får separata siffror för varje område. Formuläret ger ett underlag för diagnos och kan motivera patienten till behandling. SF-36 Hälsoenkät är ett vetenskapligt utprovat instrument för att mäta självrapporterad fysisk och psykisk hälsa. Hälsoenkäten kan användas generellt och har en stor internationell spridning. SF-36 omfattar såväl funktion som välbefinnande, ofta sammanfattat i begreppet hälsorelaterad livskvalitet. 16

17 Bilaga 1 Sammanställning av hälsoenkäten SF-36 för de 29 personer som hittills lämnat in även den uppföljande enkäten. Nybesök= Första enkäten som patienterna fyllt i efter besöket hos koordinatorn Återbesök= Andra enkäten som postats hem till patenten efter avslutad kontakt. Norm= Medelvärdet för Sveriges befolkning i samma åldersgrupp Ett skalsteg innebär signifikant förändring SSK, 2007, båda könen PF RP BP GH V SF RE MH Nybesök Återbesök Norm PF= Fysisk funktion RP= Rollfunktion, fysiska orsaker BP= Smärta GH= Allmän hälsa V= Vitalitet SF= Social funktion RE= Rollfunktion, emotionella orsaker MH= Psykiskt välbefinnande 17

18 Bilaga 2 Handlingsplan för sjukskrivningsprocessen på Anderstorp vårdcentral Ledning Verksamhetschefen ansvarar för att planera och organisera så att tid är avsatt för respektive profession för bedömning och deltagande i team arbetet runt sjukskrivningsprocessen. Medicinsk ledningsansvarig för sjukskrivningsprocessen är Maud Alvin, distriktsläkare. Louise Flodin ansvarar för statistikuttag rörande sjukskrivningsprocessen. Koordinatorn ansvarar för sjukskrivningsprocessens handlingsplan och att uppdatering görs årligen, eller när rutinerna i processen förändras samt informerar personalen på arbetsplatsträffarna. Koordinatorn ansvarar för att ny personal får introduktion och information om sjukskrivningsprocessen och handlingsplanen. Kompetens och utbildning Verksamhetschefen ansvarar för att inventera vad enheten har och vilka behov som finns av kunskaper inom Försäkringsmedicin Alla läkare är inplanerade på utbildningen under hösten SLU Kommentar: Vi har svårt att genomföra utbildningen för att vi har inte tillräckligt med läkarresurser. Intygen kräver en stor arbetsinsats. ICF - Metoder och bedömning hos medicinsk och paramedicinsk personal. Samverkan internt Förebyggande arbete - Alla vårdgivare ska vara observanta på patienter som tenderar att svikta i sina funktioner som man kan tänka sig riskerar att bli sjukskrivna. Sådana fall rapporteras till koordinatorn som då tar kontakt och träffar patienten för att se vad som går att göra för att undvika sjukskrivning. Detta påminner vi personalen om på arbetsplatsträffar där vi också lyfter vad som är aktuellt i sjukskrivningsprocessen regelbundet. Sjukskrivning - Den som blir sjukskriven för andra saker än infektion fyller i en sjukskrivningsblankett och KASAM enkät som delas ut av den sjukskrivande läkaren eller sjukgymnasten. Patienten fyller i den och lämnar in den i receptionen innan patienten får sjukskrivningsintyget i handen. Koordinatorn ringer därefter upp ALLA patienter. Koordinatorn kontrollerar att patienten har de behandlingskontakter den behöver, annars bokas tider in hos sjukgymnasten, arbetsterapeuten eller kuratorn. Kontakt med FHV 18

19 rekommenderas i vissa fall. Patienten får telefonnummer till koordinatorn om det uppkommer frågor eller problem. Har de en behandlande kontakt på vårdcentralen, får den personen fortsätta att följa patienten och koordinatorn bevakar bara återgången i arbetet. I annat fall gör koordinatorn uppföljning per telefon. Utifrån uppgifterna i sjukskrivningsblanketten, enkäten, uppgifter i journalen samt vad patienten förmedlar i telefon, gör koordinatorn en bedömning vilka patienter som bokas till ett personligt besök. Vid besöket får patienten fylla i SF 36 samt ett samtycke för samarbetet med FK och AF. Teamträffar tisdagar mellan klockan träffas resursteamet där sjukgymnaster, arbetsterapeuten, läkarna, kuratorn och koordinatorn ingår. Ärenden som ska tas upp bokas på koordinatorn som administrationstid och alla har ett ansvar att gå in och se vilka ärenden som ska upp den veckan. Aktuella ärenden tas upp. Svårare fall prioriteras för att nyttja den samlade kompetensen till nya idéer och kunskapsutveckling. Alla har möjlighet att lyfta ärenden. Koordinatorn leder mötet och dokumenterar i journalen om respektive patient. Förlängning av sjukskrivning Vid ställningstagande till förlängning av sjukskrivning bedömer den behandlande vårdgivaren patientens förmåga till återgång i arbetet och känns det adekvat tar vårdgivaren kontakt med ansvarig läkare på konsultationstiden, en tid som är avsatt för alla läkare varje dag mellan klockan , eller på teamträffen, för att förankra fortsatt omfattning av sjukskrivning och syftet med denna. Känns det oklart kan ärendet lyftas på teamträffen eller bokas på en läkartid hos ansvarig läkare. Har patienten ingen behandlingskontakt kan koordinatorn ta ställning enligt ovan. Återgång i arbete etc - Koordinatorn följer den sjukskrivne tills en återgång i, arbete/ studier/som arbetssökande eller till beslut om sjukersättning har skett. Upplevs patienten som sviktande även efter återgång i arbete kan koordinatorn stötta ytterligare en period, vilket även gäller för dem som inte blir sjukskrivna. Då kontakten avslutas får patienten fylla i SF 36 enkät som utvärdering. Samverkan externt Försäkringskassan Den största delen av extern samverkan sker mot Försäkringskassan. Vi har en kontaktperson på FK som jobbar 20 % mot vårdcentralen, (genom projektfinansiering via Samordningsförbundet). Hon nyttjas som resurs för att få tag på rätt handläggare inom FK, informerar om generella regler. Övrig samverkan sker mellan koordinatorn och respektive handläggare på individnivå oftast via telefon eller mail. Avstämningsmöte bokas in när någon av aktörerna känner ett behov av avstämningsmöte. Tid för avstämningsmöte samordnas när läkarplaneringen görs och tidböcker släpps. Koordinatorn meddelar FK och patienten. FK kallar arbetsgivaren. Arbetsförmedlingen - Vi har en kontaktperson på AF som jobbar 10 %. Hon hjälper till att vi får namn på rätt handläggare inom AF, informerar om generella regler och hjälper till så att patienterna får den hjälp de behöver från AF. 19

20 Psykiatriska kliniken En sjuksköterska från psykiatriska kliniken, södra avd tar emot våra patienter här på Hälsocentralen en eftermiddag varannan vecka. Koordinatorn tar kontakt med henne både i individärenden och generella ärenden vid behov. Kuratorn har också ett utvecklat samarbete med psykiatriska kliniken vad gäller individärenden. Samverkans forumpå chefsnivå På chefsnivå finns ett samverkans forum som förutom vårdcentralen involverar AF, FK och Soc. Kontakt med Sociala tas annars vid behov på individnivå av koordinatorn. Företagshälsovården Kontakter med FHV sker på individnivå vid behov. Alla FHV i Skellefteå har fått telefonlista till koordinatorn och information om arbetssättet kring sjukskrivningsprocessen på vårdcentralen. Arbetsgivare Kontakt med arbetsgivaren tar koordinatorn via telefon för att stötta individen, i vissa fall. Arbetsgivaren kallas till avstämningsmöte av FK. Specialistsjukvården Kontakter med andra kliniker tas vid behov. Utvärdering och uppföljning SF 36 Patientens upplevelse av hälsa utvärderas via SF 36 och gäller de patienter som koordinatorn träffar. Arbetsplatsträffar - Sjukskrivningsprocessen är en stående punkt på arbetsplatsträffens dagordning. Påminnelse om rutinerna kring sjukskrivningsarbetet samt nyheter i ämnet lyfts en gång i månaden i hela personalgruppen. Statistikuttag görs ur BMS rapport på sjukskrivna var tredje månad för att kontrollera att vi inte missat någon patient. Sjukskrivningstalet följs för Anderstorp vårdcentral två gånger per år via Diverportalen. I ö se flödesschemat för sjukskrivningsprocessen Åter i arbete Bedömning/behandling hos Sjg, AT, Q Ansökan om sjukersättning Åter i arbete Läkarbesök Sjukgymnastbesök * Sjukskrivningsblankett * KASAM Tfn-kontakt med koordinator Besök hos koordinatorn * SF36 * ev frågeformulär om smärta * ev HAD Teamträff Läk Sjg AT Q Koord. (FK) (AF) Avstämningsmöte Patienten Teamet FK AF Arbetsgiv Uppföljning/ utvärdering Utvärdering via tfn av koordinator * SF36 Risk för sjukskrivning? Lapp till koordinatorn Åter i arbete FK. AF. FHV. Arbetsgivare. Andra kliniker Identifiering av nya behov 20